Objawy uszkodzenia nerwu łokciowego i jego gałęzi

Nerw łokciowy (n. ulnaris). Nerw łokciowy powstaje z włókien CVIII - T: nerwów rdzeniowych, które przebiegają nadobojczykowo jako część pierwotnego dolnego pnia splotu ramiennego i podobojczykowo - jako część jego wtórnego pasma przyśrodkowego. Rzadziej nerw łokciowy obejmuje dodatkowo włókna z korzenia CVII.

Nerw ten początkowo znajduje się przyśrodkowo od pachowej i górnej części tętnicy ramiennej. Następnie na poziomie środkowej trzeciej części ramienia nerw łokciowy odchodzi od tętnicy ramiennej. Poniżej środka ramienia nerw przechodzi ku tyłowi przez otwór w przyśrodkowej przegrodzie międzymięśniowej ramienia i, znajdujący się między nią a przyśrodkową głową mięśnia trójgłowego ramienia, przesuwa się w dół, docierając do przestrzeni między przyśrodkowym nadkłykciem kości ramiennej a wyrostkiem łokciowym kości łokciowej. Odcinek powięzi rzucony między te dwie formacje nazywa się więzadłem nadkłykciowym, a w dolnym kanale kostno-włóknistym - bruzdą nadkłykciowo-łokciową. Grubość i konsystencja odcinka powięzi w tym miejscu wahają się od cienkiej i pajęczynowatej do gęstej i więzadłowej. W tym kanale nerw zwykle leży naprzeciw okostnej nadkłykcia przyśrodkowego w bruździe nerwu łokciowego i towarzyszy mu tętnica łokciowa wsteczna. Tutaj znajduje się górny poziom możliwego ucisku nerwu w okolicy łokciowej. Kontynuacją bruzdy nadkłykciowo-łokciowej jest rozszczep mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. Znajduje się on na poziomie górnego miejsca przyczepu tego mięśnia. To drugie możliwe miejsce ucisku nerwu łokciowego nazywa się tunelem łokciowym. Ściany tego kanału są ograniczone zewnętrznie przez wyrostek łokciowy i staw łokciowy, wewnętrznie przez nadkłykieć przyśrodkowy i więzadło poboczne łokciowe, częściowo przylegające do wewnętrznego obrąbka bloczka kości ramiennej. Dach tunelu łokciowego tworzy pasmo powięziowe, które rozciąga się od wyrostka łokciowego do nadkłykcia wewnętrznego, pokrywając pęczki łokciowe i ramienno-mięśniowe zginacza łokciowego nadgarstka i przestrzeń między nimi. To włókniste pasmo, które ma kształt trójkąta, nazywa się rozcięgnem mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka, a jego szczególnie pogrubiona podstawa bliższa nazywa się więzadłem łukowatym. Nerw łokciowy wychodzi z kanału łokciowego i znajduje się na przedramieniu między mięśniem zginacza łokciowego nadgarstka a mięśniem zginacza głębokiego palców. Od przedramienia do ręki nerw przechodzi przez włóknisto-kostny kanał Guyona. Jego długość wynosi 1-1,5 cm. Jest to trzeci kanał, w którym nerw łokciowy może zostać ściśnięty. Dno i dach kanału Guyona to twory tkanki łącznej. Górny nazywa się więzadłem grzbietowym nadgarstka, które jest przedłużeniem powierzchownej powięzi przedramienia. Więzadło to jest wzmocnione włóknami ścięgnistymi mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka i mięśnia dłoniowego krótkiego. Dno kanału Guyona tworzy głównie przedłużenie troczka zginaczy, które w części promieniowej pokrywa kanał nadgarstka. W części dystalnej kanału Guyona jego dno obejmuje, oprócz troczka zginaczy, także więzadło grochowato-nieogoniaste i grochowato-śródręczne.

Następnym poziomem możliwego ucisku głębokiej gałęzi nerwu łokciowego jest krótki tunel, przez który ta gałąź i tętnica łokciowa przechodzą z kanału Guyona do głębokiej przestrzeni dłoni. Ten tunel nazywa się tunelem grochowato-haczykowatym. Dach wejścia do tego kanału tworzy tkanka łączna znajdująca się między kością grochowatą a haczykiem kości haczykowatej. Ten gęsty wypukły łuk ścięgnisty jest początkiem mięśnia - krótkiego zginacza małego palca. Dnem wejścia do tego tunelu jest więzadło grochowato-haczykowate. Przechodząc między tymi dwoma formacjami, nerw łokciowy skręca następnie na zewnątrz wokół haczyka kości haczykowatej i przechodzi pod początkiem krótkiego zginacza małego palca i mięśnia przeciwstawnego małemu palcu. Na poziomie kanału grochowato-haczykowatego i dystalnie od niego włókna odchodzą od głębokiej gałęzi do wszystkich właściwych mięśni dłoni zaopatrywanych przez nerw łokciowy, z wyjątkiem mięśnia odwodzącego mały palec. Gałąź odchodząca od niego zwykle odchodzi od wspólnego pnia nerwu łokciowego.

W górnej jednej trzeciej przedramienia gałęzie nerwu łokciowego rozchodzą się do następujących mięśni.

Mięsień zginacz łokciowy nadgarstka (unerwiony przez segment CIII-TX) zgina i przywodzi nadgarstek.

Test sprawdzający siłę skurczu: badany jest proszony o zgięcie i przywodzenie nadgarstka; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpuje przykurczony mięsień.

Głęboki zginacz palców; jego część łokciowa (unerwiona przez segment CVIII - TI) zgina paliczek dalszy palców IV - V.

Badania mające na celu określenie czynności części łokciowej tego mięśnia:

• dłoń badanego jest skierowana wnętrzem do dołu i mocno dociskana do twardej powierzchni (stół, książka), po czym proszony jest o wykonywanie paznokciem ruchów drapiących;
• Badanemu zaleca się zaciśnięcie palców w pięść; jeśli mięsień ten jest sparaliżowany, palce składa się w pięść bez udziału palca czwartego i piątego.

Test sprawdzający siłę tego mięśnia: należy zgiąć paliczki dalsze palców IV-V; osoba badająca utrzymuje paliczki bliższe i środkowe w pozycji wyprostowanej i opiera się zginaniu paliczków dalszych.

Na poziomie środkowej trzeciej części przedramienia od nerwu łokciowego odchodzi wrażliwa gałąź dłoniowa, która unerwia skórę okolicy wyniosłości małego palca i nieco wyżej. Poniżej (wzdłuż granicy z dolną trzecią częścią przedramienia, 3-10 cm nad nadgarstkiem) odchodzi inna wrażliwa gałąź grzbietowa ręki. Ta gałąź nie jest dotknięta patologią w kanale Guyona. Przechodzi między ścięgnem zginacza łokciowego ręki a kością łokciową do tyłu ręki i dzieli się na pięć nerwów grzbietowych palców, które kończą się w skórze tylnej strony palca V, IV i łokciowej strony palca III. W tym przypadku nerw palca V jest najdłuższy i sięga paliczka paznokciowego, pozostałe sięgają tylko paliczków środkowych.

Przedłużenie głównego pnia nerwu łokciowego nazywa się jego gałęzią dłoniową. Wchodzi ona do kanału Guyona i w nim, 4-20 mm poniżej wyrostka rylcowatego kości promieniowej, dzieli się na dwie gałęzie: powierzchowną (głównie czuciową) i głęboką (głównie ruchową).

Gałąź powierzchowna przechodzi pod więzadłem poprzecznym nadgarstka i unerwia mięsień dłoniowy krótki. Mięsień ten ciągnie skórę do rozcięgna dłoniowego (unerwionego przez segment CVIII - TI).

Poniżej gałęzi powierzchownej dzieli się na dwie gałęzie: właściwy nerw dłoniowy palców (zaopatruje powierzchnię dłoniową strony łokciowej piątego palca) i wspólny nerw dłoniowy palców. Ten ostatni biegnie w kierunku czwartej przestrzeni międzypalcowej i dzieli się na dwa kolejne właściwe nerwy palców, które biegną wzdłuż powierzchni dłoniowej strony promieniowej i łokciowej czwartego palca. Ponadto te nerwy palców wysyłają gałęzie do tylnej części paliczka paznokciowego piątego palca i łokciowej połowy paliczka środkowego i paznokciowego czwartego palca.

Gałąź głęboka wnika do wnętrza dłoni przez przestrzeń między zginaczem piątego palca a mięśniem odwodzącym palec mały. Gałąź ta wygina się w stronę promieniową dłoni i zaopatruje następujące mięśnie.

Mięsień przywodzący kciuk (unerwiony przez segment CVIII).

Testy mające na celu określenie jego wytrzymałości:

• osoba badana zostaje poproszona o poruszenie palcem wskazującym; osoba badająca stawia opór temu ruchowi;
• Badanemu zaleca się dociśnięcie przedmiotu (paska grubego papieru, taśmy) bliższym paliczkiem palca wskazującego do kości śródręcza palca wskazującego; badający wyciąga ten przedmiot.

W przypadku niedowładu tego mięśnia, pacjent odruchowo uciska przedmiot paznokciem palca wskazującego, czyli używa długiego zginacza palca wskazującego, unerwionego przez nerw pośrodkowy.

Mięsień odwodziciel palca małego (unerwiony przez segment CVIII - TI).

Test sprawdzający siłę ruchu: osoba badana zostaje poproszona o poruszenie piątym palcem; osoba badana stawia opór temu ruchowi.

Mięsień zginacz palca małego krótki (unerwiony przez segment CVIII) zgina paliczek piątego palca.

Test sprawdzający siłę ruchu: badanemu polecono zgiąć bliższy paliczek piątego palca i wyprostować pozostałe palce. Badany stawiał opór temu ruchowi.

Przeciwstawny mięsień małego palca (unerwiony przez segment CVII - CVIII) przyciąga piąty palec do linii środkowej dłoni i przeciwstawia mu się.

Test mający na celu określenie działania tego mięśnia: sugerują przyciągnięcie wyprostowanego palca V do palca I. Gdy mięsień jest niedowładny, nie ma ruchu piątej kości śródręcza.

Mięsień zginacz kciuka krótki; jego głowa głęboka (unerwiona przez odcinek CVII - TI) unerwiana jest wspólnie z nerwem pośrodkowym.

Mięśnie glistowate (unerwione przez odcinek CVIII - TI) zginają bliższe i prostują środkowe i dalsze paliczki palców II - V (mięśnie glistowate I i II mm unerwiane są przez nerw pośrodkowy).

Mięśnie międzykostne (grzbietowe i dłoniowe) zginają główne paliczki i jednocześnie prostują środkowe paliczki paznokciowe palców II-V. Ponadto mięśnie międzykostne grzbietowe odwodzą palce II i IV od palca III; mięśnie dłoniowe przywodzą palce II, IV i V do palca III.

Test sprawdzający czynność mięśni glistowatych i międzykostnych: polega na zgięciu głównych paliczków palców II - V i jednoczesnym wyprostowaniu paliczków środkowego i paznokciowego.

Gdy mięśnie te są sparaliżowane, palce przybierają kształt szponów.

Testy mające na celu określenie siły tych myszy:

• badanemu zaleca się zgięcie głównych paliczków palców II-III, przy wyprostowanym środkowym i paznokciowym; badający stawia opór temu ruchowi;
• to samo zaleca się zrobić dla palców IV - V;
• następnie proszą o wyprostowanie środkowych paliczków palców II-III przy zgiętych palcach głównych; badający opiera się temu ruchowi; d) badany wykonuje to samo dla palców IV-V.

Test sprawdzający czynność mięśni międzykostnych grzbietowych: badanemu zaleca się rozłożenie palców w dłoni w pozycji poziomej.

Testy mające na celu sprawdzenie siły mięśni: proszą o odsunięcie drugiego palca od trzeciego; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpuje skurczony mięsień; to samo wykonuje się w przypadku czwartego palca.

Test mający na celu sprawdzenie czynności mięśni międzykostnych dłoniowych: osoba badana ma za zadanie połączyć palce dłoni w pozycji poziomej.

Badania mające na celu określenie siły mięśni międzykostnych dłoniowych:

• osoba badana zostaje poproszona o trzymanie płaskiego przedmiotu (wstążki, kawałka papieru) między drugim i trzecim palcem; badający próbuje go wyciągnąć;
• Lekarz sugeruje przyłożenie drugiego palca do trzeciego; osoba badająca opiera się temu ruchowi i palpuje skurczony mięsień.

Objawy uszkodzenia nerwu łokciowego obejmują zaburzenia ruchowe, czuciowe, naczynioruchowe i troficzne. Z powodu niedowładu m. flexoris carpi ulnaris i przewagi działania mięśni antagonistycznych, ręka zbacza w stronę promieniową. Z powodu niedowładu mm. adductoris pollicis i antagonistycznego działania m. abductoris pollicis longus et brevis, palec wskazujący jest odwiedziony na zewnątrz; trzymanie przedmiotów między palcem pierwszym i drugim jest utrudnione. Palec piąty jest również nieznacznie odwiedziony od palca czwartego. Przewaga funkcji prostowników prowadzi do nadmiernego wyprostu głównej i zgiętej pozycji paliczków dalszych palców - rozwija się „ręka w kształcie pazura” typowa dla uszkodzenia nerwu łokciowego. Charakter pazura jest bardziej wyraźny w palcach czwartym i piątym. Przywodzenie i odwodzenie palców jest upośledzone, pacjent nie może chwytać i trzymać przedmiotów między palcami. Dochodzi do zaniku mięśni pierwszej przestrzeni grzbietowej, mięśni kłębikowatych i międzykostnych.

Zaburzenia czuciowe obejmują część łokciową dłoni po stronie dłoniowej, okolicę palca V i łokciowego IV, a po stronie grzbietowej – okolicę palca V, IV i połowy palca III. Głęboka wrażliwość jest upośledzona w stawach palca V.

Często obserwuje się sinicę, oziębienie wewnętrznej krawędzi dłoni, a zwłaszcza małego palca, a także ścieńczenie i suchość skóry.

Gdy nerw łokciowy ulega uszkodzeniu na różnych poziomach, pojawiają się poniższe zespoły chorobowe.

Zespół łokciowy nerwu łokciowego rozwija się w reumatoidalnym zapaleniu stawów, w osteofitach końca dalszego kości ramiennej, w złamaniach nadkłykcia kości ramiennej i kości tworzących staw łokciowy. W tym przypadku kąt ruchu nerwu łokciowego zwiększa się, a jego droga na ramieniu i przedramieniu ulega wydłużeniu, co jest zauważalne przy zginaniu przedramienia. Dochodzi do mikrourazów nerwu łokciowego, który jest dotknięty mechanizmem uciskowo-niedokrwiennym (zespół tunelowy).

Czasami dochodzi do nawykowego przemieszczenia nerwu łokciowego (zwichnięcia), któremu sprzyjają czynniki wrodzone (tylne położenie nadkłykcia przyśrodkowego, wąska i płytka bruzda nadkłykciowo-łokciowa, osłabienie głębokiej powięzi i tworów więzadłowych powyżej tej bruzdy) oraz nabyte (osłabienie po urazie). Gdy przedramię jest zgięte, nerw łokciowy przemieszcza się na przednią powierzchnię nadkłykcia przyśrodkowego i powraca na tylną powierzchnię nadkłykcia podczas prostowania. Zewnętrzny ucisk nerwu występuje u osób, które pozostają w jednej pozycji przez długi czas (przy biurku, stole do pisania).

Subiektywne objawy sensoryczne zwykle pojawiają się przed objawami motorycznymi. Parestezje i drętwienie są zlokalizowane w strefie unerwiającej nerw łokciowy. Po kilku miesiącach lub latach dołączają się osłabienie i hipotrofia odpowiednich mięśni dłoni. W ostrym zespole łokciowym spowodowanym uciskiem nerwu podczas operacji, drętwienie występuje natychmiast po wybudzeniu ze znieczulenia. Niedowład długich mięśni (np. zginacza łokciowego nadgarstka) jest wykrywany rzadziej niż niedowład mięśni dłoni. Niedowład czuciowy jest zlokalizowany na powierzchniach dłoniowej i grzbietowej dłoni, piątego palca i łokciowej stronie czwartego palca.

Uszkodzenie nerwu łokciowego w dłoni występuje w następujących wariantach:

1. z wrażliwymi wypadnięciami i osłabieniem mięśni własnej ręki;
2. bez utraty czucia, ale z niedowładem wszystkich mięśni ręki unerwianych przez nerw łokciowy;
3. bez utraty czucia, ale z osłabieniem mięśni unerwianych przez nerw łokciowy, z wyłączeniem mięśni kłębikowych;
4. tylko ze stratą czuciową, przy braku utraty motorycznej.

Istnieją trzy typy zespołów, łączące izolowane uszkodzenia głębokiej gałęzi ruchowej w jedną grupę. Pierwszy typ zespołu obejmuje niedowład wszystkich mięśni ręki unerwianych przez nerw łokciowy, a także utratę czucia wzdłuż powierzchni dłoniowej palców kłębika, czwartego i piątego. Objawy te mogą być spowodowane uciskiem nerwu nieco powyżej kanału Guyona lub w samym kanale. W drugim typie zespołu występuje osłabienie mięśni unerwianych przez głęboką gałąź nerwu łokciowego. Powierzchniowa czuciowość w dłoni nie jest zaburzona. Nerw może być uciskany w okolicy haczyka kości haczykowatej między przyczepem mięśnia odwodziciela a zginacza małego palca, gdy nerw łokciowy przechodzi przez przeciwległy mięsień małego palca i rzadziej w przypadkach, gdy nerw przechodzi przez dłoń za ścięgnami zginaczy palców i przed kośćmi śródręcza. Liczba dotkniętych mięśni zależy od miejsca ucisku wzdłuż głębokiej gałęzi nerwu łokciowego. Przy złamaniach kości przedramienia mogą wystąpić jednocześnie zespoły cieśniowe oraz ucisk nerwów pośrodkowego i łokciowego w obrębie nadgarstka – jest to trzeci typ zespołu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]