Objawy uszkodzenia nerwu promieniowego i jego gałęzi

Nerw promieniowy powstaje z tylnego sznura splotu ramiennego i jest pochodną gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych CV - CVIII. Nerw ten przebiega wzdłuż tylnej ściany dołu pachowego, znajdując się za tętnicą pachową i kolejno na brzuszku mięśnia podłopatkowego oraz na ścięgnach mięśni najszerszego grzbietu i obłego większego. Po osiągnięciu kąta ramienno-mięśniowego między wewnętrzną częścią barku a dolną krawędzią tylnej ściany dołu pachowego nerw promieniowy przylega do gęstego pasma tkanki łącznej utworzonego przez połączenie dolnej krawędzi najszerszego grzbietu i tylnej części ścięgnistej głowy długiej mięśnia trójgłowego ramienia. Tutaj znajduje się miejsce możliwego, zwłaszcza zewnętrznego, ucisku nerwu promieniowego. Ponadto nerw ten leży bezpośrednio na kości ramiennej w rowku nerwu promieniowego, inaczej zwanym rowkiem spiralnym. Ten rowek jest ograniczony miejscami przyczepu zewnętrznej i wewnętrznej głowy mięśnia trójgłowego ramienia do kości. Tworzy to kanał nerwu promieniowego, zwany także spiralnym, brachioradialis lub brachiomuscular canal. W nim nerw opisuje spiralę wokół kości ramiennej, przechodząc od wewnątrz i z powrotem w kierunku przednio-bocznym. Kanał spiralny jest drugim miejscem potencjalnego ucisku nerwu promieniowego. Od niego gałęzie zbliżają się do mięśnia trójgłowego ramienia i mięśnia łokciowego na ramieniu. Te mięśnie rozciągają kończynę górną w stawie łokciowym.

Test sprawdzający siłę mięśni: badany jest proszony o wyprostowanie kończyny, która została lekko zgięta w stawie łokciowym; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpuje napięty mięsień.

Nerw promieniowy na poziomie zewnętrznej krawędzi barku na granicy środkowej i dolnej trzeciej części barku zmienia kierunek swojego przebiegu, skręca do przodu i przebija zewnętrzną przegrodę międzymięśniową, przechodząc do przedniej komory barku. Tutaj nerw jest szczególnie podatny na ucisk. Poniżej nerw przechodzi przez początkową część mięśnia ramienno-promieniowego: unerwia go i długi prostownik promieniowy nadgarstka i schodzi między nim a mięśniem ramienno-promieniowym.

Mięsień ramienno-promieniowy (unerwiony przez segment CV - CVII) zgina kończynę górną w stawie łokciowym i odwraca przedramię z pozycji supinacji do pozycji linii środkowej.

Test mający na celu określenie stopnia nasilenia schorzenia: badany ma zgiąć kończynę w stawie łokciowym i jednocześnie wykonać pronację przedramienia z pozycji supinacji do pozycji środkowej między supinacją i pronacją; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie bada przykurczony mięsień.

Mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka (unerwiony przez segment CV - CVII) prostuje i odwodzi nadgarstek.

Test sprawdzający siłę mięśni: nadgarstek zostaje poproszony o wyprost i odwodzenie; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i bada palpacyjnie skurczony mięsień. Po przejściu mięśnia ramiennego nerw promieniowy przechodzi przez torebkę stawu łokciowego i zbliża się do mięśnia odwracacza. W okolicy łokcia, na poziomie nadkłykcia bocznego kości ramiennej lub kilka centymetrów powyżej lub poniżej niego, główny pień nerwu promieniowego dzieli się na gałąź powierzchowną i głęboką. Gałąź powierzchowna biegnie wzdłuż mięśnia podramiennego do przedramienia. W górnej jednej trzeciej nerw znajduje się na zewnątrz tętnicy promieniowej i powyżej wyrostka rylcowatego promienia przechodzi przez przestrzeń między kością a ścięgnem mięśnia ramienno-promieniowego do grzbietowej powierzchni dolnego końca przedramienia. Tutaj gałąź ta dzieli się na pięć grzbietowych nerwów palców (nn. Digitales dorsales). Ten ostatni rozgałęzia się w promieniowej połowie grzbietowej powierzchni dłoni od paliczka paznokciowego pierwszego palca, środkowego paliczka drugiego palca i promieniowej połowy trzeciego palca.

Głęboka gałąź nerwu promieniowego wchodzi w szczelinę między pęczkami powierzchownymi i głębokimi mięśnia odwracacza i jest skierowana na grzbietową powierzchnię przedramienia. Gęsta włóknista górna krawędź pęczka powierzchownego mięśnia odwracacza nazywana jest arkadą Froese'a. Najbardziej prawdopodobne miejsce występowania zespołu cieśni nerwu promieniowego znajduje się również pod arkadą Froese'a. Przechodząc przez kanał mięśnia odwracacza, nerw ten przylega do szyjki i trzonu kości promieniowej, a następnie wychodzi na grzbietową powierzchnię przedramienia, pod krótkimi i długimi prostownikami powierzchownymi nadgarstka i palców. Przed wyjściem na grzbiet przedramienia ta gałąź nerwu promieniowego zaopatruje następujące mięśnie.

1. Mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka (unerwiony przez segment CV-CVII) bierze udział w prostowaniu nadgarstka.
2. Mięsień odwracacz (unerwiony przez segment CV-CVIII) obraca i odwraca przedramię.

Test sprawdzający siłę tego mięśnia: badany jest proszony o wykonanie supinacji wyprostowanej w stawie łokciowym kończyny z pozycji pronacyjnej; osoba badająca stawia opór temu ruchowi.

Na grzbietowej powierzchni przedramienia głęboka gałąź nerwu promieniowego unerwia następujące mięśnie.

Mięsień prostownik palców nadgarstka (unerwiony przez segment CV - CVIII) prostuje główne paliczki palców II - V i jednocześnie prostuje dłoń.

Test sprawdzający siłę tego ruchu: badanemu polecono wyprostować główne paliczki palców II-V, gdy środkowy i paznokciowy są zgięte; badany stawia opór temu ruchowi.

Mięsień prostownik łokciowy nadgarstka (unerwiony przez segment CVI - CVIII) prostuje i przywodzi nadgarstek.

Test sprawdzający siłę: badany jest proszony o wyprostowanie i przywodzenie nadgarstka; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i bada palpacyjnie skurczony mięsień. Przedłużeniem głębokiej gałęzi nerwu promieniowego jest grzbietowy nerw międzykostny przedramienia. Przechodzi on między prostownikami kciuka do stawu nadgarstka i wysyła gałęzie do następujących mięśni.

Długi mięsień odwodzący mięsień kciuka długiego (unerwiony przez segment CVI - CVIII) odwodzi palec wskazujący.

Test sprawdzający siłę ruchu: osoba badana zostaje poproszona o odsunięcie palca i lekkie wyprostowanie go; osoba badająca stawia opór temu ruchowi.

Krótki prostownik kciuka (unerwiony przez segment CVI-CVIII) prostuje paliczek bliższy palca wskazującego i odwodzi go.

Test sprawdzający siłę mięśnia: badany ma za zadanie wyprostować bliższy paliczek palca wskazującego; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i bada palpacyjnie napięte ścięgno mięśnia.

Długi prostownik kciuka (unerwiony przez segment CVII-C VIII) prostuje paliczek dalszy palca pierwszego.

Test sprawdzający siłę mięśnia: badany ma za zadanie wyprostować paliczek paznokciowy palca wskazującego; osoba badana stawia opór temu ruchowi i bada palpacyjnie napięte ścięgno mięśnia.

Mięsień prostownik palca wskazującego (unerwiony przez odcinek CVII-CVIII) prostuje palec wskazujący.

Test sprawdzający siłę tego ruchu: osoba badana jest proszona o wyprostowanie drugiego palca; osoba badana stawia opór temu ruchowi.

Mięsień prostownik małego palca (unerwiony przez segment CVI - CVII) prostuje palec V.

Test sprawdzający siłę tego ruchu: osoba badana jest proszona o wyprostowanie piątego palca; osoba badana stawia opór temu ruchowi.

Nerw międzykostny tylny przedramienia oddaje również cienkie gałęzie czuciowe do przegrody międzykostnej, okostnej kości promieniowej i łokciowej oraz tylnej powierzchni nadgarstka i stawów nadgarstkowo-śródręcznych.

Nerw promieniowy pełni głównie funkcję ruchową i unerwia przede wszystkim mięśnie prostujące przedramię, dłoń i palce.

Aby określić stopień uszkodzenia nerwu promieniowego, należy wiedzieć, gdzie i jak odchodzą od niego gałęzie ruchowe i czuciowe. Nerw skórny tylny ramienia rozgałęzia się w okolicy wyjścia pachowego. Zaopatruje powierzchnię grzbietową ramienia prawie do wyrostka łokciowego. Nerw skórny tylny przedramienia oddziela się od głównego pnia nerwu w kącie ramiennym lub w kanale spiralnym. Niezależnie od miejsca rozgałęzienia gałąź ta zawsze przechodzi przez kanał spiralny, unerwiając skórę tylnej części przedramienia. Gałęzie do trzech głów mięśnia trójgłowego ramienia odchodzą w okolicy dołu pachowego, kąta ramiennego i kanału spiralnego. Gałęzie do mięśnia ramienno-promieniowego z reguły odchodzą poniżej kanału spiralnego i powyżej nadkłykcia bocznego ramienia. Gałęzie do długiego prostownika promieniowego nadgarstka zwykle odchodzą od głównego pnia nerwu, chociaż poniżej gałęzi do poprzedniego mięśnia, ale powyżej mięśnia odwracacza. Gałęzie do mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka mogą odchodzić od nerwu promieniowego, jego powierzchownych lub głębokich gałęzi, ale również zwykle powyżej wejścia do kanału mięśnia odwracacza. Nerwy do mięśnia odwracacza mogą rozgałęziać się powyżej lub na poziomie tego mięśnia. W każdym razie przynajmniej część z nich przechodzi przez kanał mięśnia odwracacza.

Rozważmy poziomy uszkodzenia nerwu promieniowego. Na poziomie kąta pachowego ramiennego nerw promieniowy i gałęzie, które odchodzą od niego w dole pachowym do mięśnia trójgłowego ramienia, mogą być dociskane do gęstych ścięgien mięśni najszerszego grzbietu i mięśnia piersiowego większego w kącie ścięgnistym okolicy wyjścia pachowego. Kąt ten jest ograniczony przez ścięgna dwóch wymienionych mięśni i długą głowę mięśnia trójgłowego ramienia. Tutaj może wystąpić zewnętrzny ucisk nerwu, na przykład z powodu niewłaściwego używania kuli - tzw. paraliż „kuli”. Nerw może być również uciskany przez oparcie krzesła u pracowników biurowych lub krawędź stołu operacyjnego, nad którą wisi ramię podczas operacji. Wiadomo, że ucisk tego nerwu jest spowodowany rozrusznikiem serca wszczepionym pod skórę klatki piersiowej. Wewnętrzny ucisk nerwu na tym poziomie występuje w przypadku złamań górnej jednej trzeciej barku. Objawy uszkodzenia nerwu promieniowego na tym poziomie wyróżniają się przede wszystkim obecnością niedoczulicy na tylnej powierzchni barku, w mniejszym stopniu osłabieniem wyprostu przedramienia, a także brakiem lub osłabieniem odruchu z mięśnia trójgłowego ramienia. Przy wyciąganiu kończyn górnych do przodu do linii poziomej ujawnia się „opadająca lub opadająca ręka” – konsekwencja niedowładu wyprostu ręki w stawie nadgarstkowym i palcach II – V w stawach śródręczno-paliczkowych.

Dodatkowo występuje osłabienie wyprostu i odwodzenia palca wskazującego. Niemożliwa jest również supinacja wyprostowanej kończyny górnej, natomiast przy wstępnym zgięciu w stawie łokciowym supinacja jest możliwa dzięki mięśniowi dwugłowemu. Zgięcie łokcia i pronacja kończyny górnej są niemożliwe z powodu porażenia mięśnia ramienno-promieniowego. Można wykryć hipotrofię mięśni grzbietowej powierzchni barku i przedramienia. Strefa niedoczulicy obejmuje oprócz tylnej powierzchni barku i przedramienia, zewnętrzną połowę grzbietowej powierzchni dłoni i palca wskazującego, a także główne paliczki drugiego i promieniową połowę trzeciego palca. Uszkodzenie uciskowe nerwu promieniowego w kanale spiralnym jest zwykle konsekwencją złamania kości ramiennej w środkowej tercji. Ucisk nerwu może wystąpić wkrótce po złamaniu z powodu obrzęku tkanek i zwiększonego ciśnienia w kanale. Później nerw cierpi, gdy jest uciskany przez tkankę bliznowatą lub zrogowaciałą tkankę kostną. W zespole kanału spiralnego nie występuje niedoczulica w ramieniu. Z reguły mięsień trójgłowy ramienia również nie jest dotknięty, ponieważ jego gałąź znajduje się bardziej powierzchownie - między boczną i przyśrodkową głową tego mięśnia - i nie przylega bezpośrednio do kości. W tym kanale nerw promieniowy jest przemieszczany wzdłuż długiej osi kości ramiennej podczas skurczu mięśnia trójgłowego. Zgrubienie kostne powstałe po złamaniu kości ramiennej może zapobiegać takim ruchom nerwu podczas skurczu mięśnia i tym samym przyczyniać się do jego tarcia i ucisku. Wyjaśnia to występowanie bólu i parestezji na grzbietowej powierzchni kończyny górnej podczas prostowania w stawie łokciowym wbrew działaniu siły oporu przez 1 minutę przy niepełnym pourazowym uszkodzeniu nerwu promieniowego. Bolesne odczucia mogą być również wywołane przez ucisk palcem przez 1 minutę lub opukiwanie nerwu na poziomie ucisku. W przeciwnym razie ujawniają się objawy podobne do tych obserwowanych przy uszkodzeniu nerwu promieniowego w okolicy kąta ramienno-pachowego.

Na poziomie zewnętrznej przegrody międzymięśniowej barku nerw jest stosunkowo nieruchomy. Jest to miejsce najczęstszego i najprostszego ucisku nerwu promieniowego. Łatwo ulega on uciskowi na zewnętrzną krawędź kości promieniowej podczas głębokiego snu na twardej powierzchni (stół, ławka), zwłaszcza jeśli głowa naciska na bark. Z powodu zmęczenia, a częściej w stanie upojenia alkoholowego, człowiek nie budzi się na czas, a funkcja nerwu promieniowego jest wyłączona („senność”, paraliż, „paraliż ławki ogrodowej”). Przy „paraliżu sennym” zawsze występują ubytki ruchowe, ale jednocześnie nigdy nie występuje osłabienie mięśnia trójgłowego ramienia, tj. niedowład wyprostu przedramienia i zmniejszenie odruchu z mięśnia trójgłowego ramienia. U niektórych pacjentów może wystąpić utrata nie tylko funkcji ruchowych, ale także czuciowych, ale strefa niedoczulicy nie rozciąga się na tył barku.

W dolnej trzeciej części ramienia, powyżej nadkłykcia bocznego, nerw promieniowy jest pokryty mięśniem ramienno-promieniowym. Tutaj nerw może być również uciskany przez złamania dolnej trzeciej części kości ramiennej lub przez przemieszczenie głowy kości promieniowej.

Objawy uszkodzenia nerwu promieniowego w okolicy nadkłykciowej mogą być podobne do „paraliżu sennego”. Jednak w przypadku nerwicy nie występują izolowane ubytki funkcji ruchowych bez czuciowych. Mechanizmy występowania tych typów neuropatii uciskowych są również różne. Stopień ucisku nerwu w przybliżeniu pokrywa się z miejscem ucisku barku. W diagnostyce różnicowej pomocne jest również określenie górnego poziomu prowokacji bolesnych odczuć na grzbiecie przedramienia i dłoni przy opukiwaniu i ucisku palców wzdłuż projekcji nerwu.

W niektórych przypadkach można stwierdzić ucisk nerwu promieniowego przez włóknisty łuk bocznej głowy m. tricepsa. Obraz kliniczny odpowiada powyższemu. Ból i drętwienie na grzbiecie dłoni w okolicy unerwienia nerwu promieniowego mogą okresowo nasilać się przy intensywnej pracy manualnej, podczas biegania na długie dystanse, przy ostrym zginaniu kończyn górnych w stawie łokciowym. W takim przypadku dochodzi do ucisku nerwu między kością ramienną a mięśniem trójgłowym ramienia. Takim pacjentom zaleca się zwracanie uwagi na kąt zgięcia w stawie łokciowym podczas biegania i zaprzestanie pracy manualnej.

Dość powszechną przyczyną uszkodzenia głębokiej gałęzi nerwu promieniowego w stawie łokciowym i górnej części przedramienia jest ucisk przez tłuszczaka lub włókniaka. Zazwyczaj można je wyczuć palpacyjnie. Usunięcie guza zwykle skutkuje wyzdrowieniem.

Inne przyczyny uszkodzeń gałęzi nerwu promieniowego obejmują zapalenie kaletki maziowej i błony maziowej stawu łokciowego, zwłaszcza u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem wielostawowym, złamanie bliższej głowy kości promieniowej, pourazowe tętniaki naczyń, przeciążenia zawodowe z powtarzającymi się ruchami obrotowymi przedramienia (przewodzącymi itp.). Najczęściej uszkodzenie nerwu następuje w kanale powięzi odwracacza. Rzadziej występuje na poziomie stawu łokciowego (od miejsca, w którym nerw promieniowy przechodzi między mięśniami ramienno-ramiennym i ramienno-promieniowym do głowy kości promieniowej i długiego zginacza promieniowego nadgarstka), co nazywa się zespołem cieśni nerwu promieniowego. Przyczyną uszkodzenia kompresyjno-niedokrwiennego nerwu może być włókniste pasmo przed głową kości promieniowej, gęste ścięgniste brzegi krótkiego prostownika promieniowego nadgarstka lub arkada Froese'a.

Zespół mięśnia supinatora rozwija się wraz z uszkodzeniem tylnego nerwu międzykostnego w okolicy łuku Froese’a. Charakteryzuje się nocnym bólem w zewnętrznych częściach okolicy łokcia, na tylnej stronie przedramienia, a często także na tylnej stronie nadgarstka i dłoni. Ból w ciągu dnia występuje zazwyczaj podczas pracy manualnej. Do pojawienia się bólu przyczyniają się szczególnie ruchy obrotowe przedramienia (supinacja i pronacja). Pacjenci często zauważają osłabienie ręki, które pojawia się podczas pracy. Może temu towarzyszyć upośledzona koordynacja ruchów dłoni i palców. Miejscowy ból jest wykrywany podczas palpacji w punkcie położonym 4-5 cm poniżej bocznego nadkłykcia kości ramiennej w bruździe promieniowej do długiego prostownika promieniowego nadgarstka.

Stosuje się testy, które powodują lub zwiększają ból ramienia, takie jak test supinacji: obie dłonie badanego są mocno unieruchomione na stole, przedramię jest zgięte pod kątem 45° i ustawione w pozycji maksymalnej supinacji; badający próbuje przesunąć przedramię do pozycji pronacji. Test ten wykonuje się przez 1 minutę, uważa się go za pozytywny, jeśli w tym czasie pojawi się ból po stronie prostownika przedramienia.

Test wyprostu palca środkowego: ból w dłoni może być spowodowany długotrwałym (do 1 minuty) wyprostem palca trzeciego i stawianiem oporu przy wyprostowaniu.

Występuje osłabienie supinacji przedramienia, wyprost głównych paliczków palców, czasami nie występuje wyprost w stawach śródręczno-paliczkowych. Występuje również niedowład odwodzenia palca wskazującego, ale wyprost paliczka końcowego tego palca jest zachowany. Wraz z utratą funkcji mięśnia prostownika krótkiego i odwodziciela długiego kciuka, odwodzenie promieniowe ręki w płaszczyźnie dłoni staje się niemożliwe. Przy wyprostowanym nadgarstku występuje odchylenie ręki w stronę promieniową z powodu utraty funkcji mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka z zachowaniem długich i krótkich prostowników promieniowych nadgarstka.

Nerw międzykostny tylny może być uciskany na poziomie środkowej lub dolnej części mięśnia odwracacza przez gęstą tkankę łączną. W przeciwieństwie do „klasycznego” zespołu mięśnia odwracacza spowodowanego uciskiem nerwu w okolicy łuku Froese’a, w tym drugim przypadku objaw ucisku palca jest dodatni na poziomie dolnej krawędzi mięśnia, a nie górnej. Ponadto niedowład wyprostu palca w „zespole dolnego mięśnia odwracacza” nie łączy się z osłabieniem supinacji przedramienia.

Powierzchowne gałęzie nerwu promieniowego na poziomie dolnego przedramienia i nadgarstka mogą zostać ściśnięte przez ciasny pasek zegarka lub kajdanki („paraliż więźnia”). Jednak najczęstszą przyczyną uszkodzenia nerwu jest uraz nadgarstka i dolnej trzeciej części przedramienia.

Ucisk powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego ze złamaniem dolnego końca kości promieniowej jest znany jako „zespół Turnera”, a uszkodzenie gałęzi nerwu promieniowego w okolicy tabakierki anatomicznej nazywa się zespołem kanału nadgarstka. Ucisk tej gałęzi jest częstym powikłaniem choroby de Quervaina (zapalenie więzadeł pierwszego kanału więzadła grzbietowego nadgarstka). Przez ten kanał przechodzą krótkie mięśnie prostowniki i długie mięśnie odwodziciele palca pierwszego.

Gdy uszkodzona jest powierzchowna gałąź nerwu promieniowego, pacjenci często odczuwają drętwienie na grzbiecie dłoni i palców; czasami odczuwa się palący ból na grzbiecie pierwszego palca. Ból może rozprzestrzeniać się na przedramię, a nawet na ramię. W literaturze zespół ten nazywany jest neuralgią parestezyjną Wartenberga. Utrata czucia często ogranicza się do ścieżki niedoczulicy na wewnętrznej tylnej stronie pierwszego palca. Często niedoczulica może rozciągać się poza pierwszy palec do bliższych paliczków drugiego palca, a nawet do tylnej części bliższych i środkowych paliczków trzeciego i czwartego palca.

Czasami powierzchowna gałąź nerwu promieniowego pogrubia się w okolicy nadgarstka. Ucisk palca na taki „pseudoneuroma” powoduje ból. Objaw opukiwania jest również pozytywny podczas opukiwania wzdłuż nerwu promieniowego na poziomie anatomicznej tabakierki lub wyrostka rylcowatego kości promieniowej.

Diagnostykę różnicową uszkodzeń nerwu promieniowego przeprowadza się w zespole korzeni rdzeniowych CVII, w którym oprócz osłabienia wyprostu przedramienia i ręki występuje niedowład przywodzenia barku i zgięcia ręki. Jeśli nie ma deficytów ruchowych, należy wziąć pod uwagę lokalizację bólu. W przypadku uszkodzenia korzenia CVII ból odczuwany jest nie tylko w dłoni, ale także na grzbietowej powierzchni przedramienia, co nie jest typowe dla uszkodzenia nerwu promieniowego. Ponadto ból korzeniowy jest wywoływany przez ruchy głowy, kichanie i kaszel.

Zespoły ujścia klatki piersiowej charakteryzują się występowaniem lub nasileniem bolesnych doznań w ramieniu podczas odwracania głowy na zdrową stronę, a także podczas wykonywania niektórych innych specyficznych testów. Jednocześnie tętno na tętnicy promieniowej może zwolnić. Należy również wziąć pod uwagę, że jeśli na poziomie ujścia klatki piersiowej przeważa część splotu ramiennego odpowiadająca korzeniowi CVII, wówczas powstaje obraz podobny do uszkodzenia tego korzenia opisanego powyżej.

Elektroneuromiografia pomaga określić stopień uszkodzenia nerwu promieniowego. Możliwe jest ograniczenie badania do stosowania elektrod igłowych mięśnia trójgłowego ramienia, ramienno-promieniowego, prostownika palców i prostownika palca wskazującego. W zespole mięśnia odwracającego zachowane zostaną dwa pierwsze mięśnie, a w dwóch ostatnich, podczas ich całkowitego dobrowolnego rozluźnienia, można wykryć spontaniczną (odnerwienie) aktywność w postaci potencjałów migotania i dodatnich fal ostrych, a przy maksymalnym dowolnym napięciu mięśni - brak lub spowolnienie potencjałów jednostek ruchowych. Gdy stymulowany jest nerw promieniowy na ramieniu, amplituda potencjału czynnościowego mięśnia z palca wskazującego prostownika jest znacznie niższa niż przy elektrycznej stymulacji nerwu poniżej kanału odwracającego na przedramieniu. Badanie okresów utajonych - czasu przewodzenia impulsu nerwowego i szybkości propagacji pobudzenia wzdłuż nerwu - może również pomóc w ustaleniu stopnia uszkodzenia nerwu promieniowego. Aby określić szybkość rozprzestrzeniania się pobudzenia, wykonuje się stymulację elektryczną wzdłuż włókien ruchowych nerwu promieniowego w różnych punktach. Najwyższy poziom podrażnienia występuje w punkcie Botkina-Erba, zlokalizowanym kilka centymetrów nad obojczykiem w tylnym trójkącie szyi, między tylną krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego a obojczykiem. Poniżej nerw promieniowy drażniony jest przy wyjściu z dołu pachowego w bruździe między mięśniem kruczo-ramiennym a tylnym brzegiem mięśnia trójgłowego ramienia, w bruździe spiralnej na wysokości środkowej części ramienia, a także na granicy dolnej i środkowej 1/3 części ramienia, gdzie nerw przechodzi przez przegrodę międzymięśniową, jeszcze bardziej dystalnie - 5-6 cm nad nadkłykciem bocznym kości ramiennej, na wysokości stawu łokciowego (ramieniowo-promieniowego), na tylnej stronie przedramienia 8-10 cm nad nadgarstkiem lub 8 cm nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej. Elektrody rejestrujące (zwykle koncentryczne elektrody igłowe) są wprowadzane w miejsce maksymalnej odpowiedzi na stymulację nerwu trójgłowego ramienia, ramiennego, ramienno-promieniowego, prostownika palców, prostownika palca wskazującego, długiego prostownika kciuka, długiego odwodziciela lub krótkiego prostownika kciuka. Pomimo pewnych różnic w punktach stymulacji nerwu i miejscach rejestracji odpowiedzi mięśniowej, w warunkach normalnych uzyskuje się zbliżone wartości prędkości propagacji pobudzenia wzdłuż nerwu. Jej dolna granica dla odcinka „dolna szyjka-dół pachowy” wynosi 66,5 m/s. Na długim odcinku od nadobojczykowego punktu Botkina-Erba do dolnej 1/3 barku średnia prędkość wynosi 68-76 m/s. W obszarze „dolna pachowa - 6 cm nad bocznym nadkłykciem kości ramiennej” prędkość propagacji pobudzenia wynosi średnio 69 m/s,i w obszarze „6 cm nad bocznym nadkłykciem kości ramiennej – przedramię 8 cm nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej” – 62 m/s przy odwodzeniu potencjału mięśniowego od prostownika palca wskazującego. Z tego wynika, że prędkość propagacji pobudzenia wzdłuż włókien ruchowych nerwu promieniowego na ramieniu jest o około 10% większa niż na przedramieniu. Średnie wartości na przedramieniu wynoszą 58,4 m/s (wahania wynoszą od 45,4 do 82,5 m/s). Ponieważ uszkodzenia nerwu promieniowego są zwykle jednostronne, biorąc pod uwagę indywidualne różnice w prędkości propagacji pobudzenia wzdłuż nerwu, zaleca się porównanie wskaźników po stronie chorej i zdrowej. Badając prędkość i czas przewodzenia impulsu nerwowego począwszy od szyi, a kończąc na różnych mięśniach unerwionych przez nerw promieniowy, można odróżnić patologię splotu i różne stopnie uszkodzenia nerwu. Łatwo odróżnić uszkodzenia głębokich i powierzchniowych gałęzi nerwu promieniowego. W pierwszym przypadku występuje jedynie ból w kończynie górnej i można stwierdzić utratę motoryki, a powierzchowna wrażliwość nie jest upośledzona.

W drugim przypadku odczuwany jest nie tylko ból, ale także parestezje, nie ma deficytów ruchowych, natomiast upośledzona jest czuciowość powierzchniowa.

Należy odróżnić ucisk gałęzi powierzchownej w okolicy łokcia od jej zaangażowania na poziomie nadgarstka lub dolnej trzeciej części przedramienia. Strefa bolesnych doznań i utraty czucia może być taka sama. Jednak test dobrowolnego wymuszonego wyprostu nadgarstka będzie pozytywny, jeśli gałąź powierzchowna zostanie uciśnięta tylko na poziomie proksymalnym podczas przechodzenia przez krótki prostownik promieniowy mięśnia promieniowego nadgarstka. Należy również przeprowadzić testy z uciskiem opukiwania lub palcami wzdłuż projekcji gałęzi powierzchownej. Górny poziom, na którym te efekty powodują parestezje na grzbiecie dłoni i palcach, jest prawdopodobnym miejscem ucisku tej gałęzi. Ostatecznie poziom uszkodzenia nerwu można określić, wprowadzając do tego miejsca 2-5 ml 1% roztworu nowokainy lub 25 mg hydrokortyzonu, co prowadzi do tymczasowego ustania bólu i/lub parestezji. Jeśli blokada nerwu zostanie wykonana poniżej miejsca jego ucisku, intensywność bolesnych doznań nie ulegnie zmianie. Naturalnie, możliwe jest tymczasowe złagodzenie bólu poprzez zablokowanie nerwu nie tylko na poziomie ucisku, ale również powyżej niego. Aby odróżnić dystalne i proksymalne uszkodzenie gałęzi powierzchownej, najpierw wstrzykuje się 5 ml 1% roztworu nowokainy na granicy środkowej i dolnej trzeciej części przedramienia na jego zewnętrznej krawędzi. Jeśli blokada jest skuteczna, wskazuje to na niższy poziom neuropatii. Jeśli nie ma efektu, wykonuje się powtórną blokadę, ale tym razem w okolicy stawu łokciowego, co łagodzi ból i wskazuje na górny poziom uszkodzenia gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego.

Badanie propagacji pobudzenia wzdłuż włókien czuciowych nerwu promieniowego może również pomóc w diagnozie miejsca ucisku gałęzi powierzchownej. Przewodzenie impulsu nerwowego wzdłuż nich jest całkowicie lub częściowo zablokowane na poziomie ucisku gałęzi powierzchownej. Przy częściowej blokadzie czas i prędkość propagacji pobudzenia wzdłuż włókien nerwu czuciowego ulegają spowolnieniu. Stosuje się różne metody badawcze. W metodzie ortodromicznej pobudzenie wzdłuż włókien czuciowych rozprzestrzenia się w kierunku przewodzenia impulsu czuciowego. W tym celu elektrody pobudzające umieszcza się na kończynie bardziej dystalnie niż mięsień odwodzący. W metodzie antydromicznej rejestruje się propagację pobudzenia wzdłuż włókien w kierunku przeciwnym - od środka do obwodu. W tym przypadku elektrody położone proksymalnie na kończynie są używane jako pobudzające, a elektrody dystalne - jako odwodzące. Wadą metody ortodromicznej w porównaniu z antydromiczną jest to, że pierwsza rejestruje niższe potencjały (do 3 - 5 μV), które mogą mieścić się w granicach szumów elektromiografu. Dlatego metoda antydromiczna jest uważana za bardziej preferowaną.

Najbardziej dystalną elektrodę (stymulującą w metodzie ortodromowej i odwodzącą w metodzie antydromowej) najlepiej umieścić nie na powierzchni grzbietowej palca pierwszego, ale w okolicy tabakierki anatomicznej, około 3 cm poniżej wyrostka rylcowatego, gdzie gałąź gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego przechodzi nad ścięgnem prostownika długiego kciuka. W tym przypadku amplituda odpowiedzi jest nie tylko wyższa, ale i podlega mniejszym indywidualnym wahaniom. Te same korzyści uzyskuje się umieszczając elektrodę dystalną nie na palcu pierwszym, ale w przestrzeni między kośćmi śródstopia pierwszej i drugiej. Średnie prędkości propagacji wzbudzenia wzdłuż włókien czuciowych nerwu promieniowego w obszarze od elektrod liściowych do dolnych części przedramienia w kierunku ortodromowym i antydromowym wynoszą 55-66 m/s. Mimo indywidualnych wahań, prędkość propagacji pobudzenia wzdłuż symetrycznych obszarów nerwów kończyn u osób po obu stronach jest mniej więcej taka sama. Dlatego łatwo jest wykryć spowolnienie prędkości propagacji pobudzenia wzdłuż włókien gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego w przypadku jego jednostronnego uszkodzenia. Prędkość propagacji pobudzenia wzdłuż włókien czuciowych nerwu promieniowego jest nieznacznie różna w poszczególnych obszarach: od bruzdy spiralnej do okolicy łokcia - 77 m/s, od okolicy łokcia do środka przedramienia - 61,5 m/s, od środka przedramienia do nadgarstka - 65 m/s, od bruzdy spiralnej do środka przedramienia - 65,7 m/s, od łokcia do nadgarstka - 62,1 m/s, od bruzdy spiralnej do nadgarstka - 65,9 m/s. Znaczne spowolnienie szybkości propagacji pobudzenia wzdłuż włókien czuciowych nerwu promieniowego w jego dwóch górnych odcinkach będzie wskazywać na proksymalny poziom neuropatii. Dystalny poziom uszkodzenia gałęzi powierzchownej można wykryć w podobny sposób.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]