Operacja usunięcia tętniaka mózgu

Patologicznego wybrzuszenia w ścianie tętnicy mózgowej praktycznie nie da się wyciąć, a w neurochirurgii operacja tętniaka mózgu polega na jego chirurgicznym leczeniu poprzez zaciskanie (zaciskanie) tętniaka, jego embolizację naczyniową i założenie stentu. [ 1 ]

Wskazania do zabiegu

Leczenie chirurgiczne tętniaków tętnic mózgowych i tętnic szyjnych wewnętrznych wskazane jest w przypadku nasilonej deformacji ściany tętnicy, nasilenia objawów neurologicznych, pęknięcia tętniaka lub jego wysokiego ryzyka.

Jednocześnie termin operacji i jej rodzaj są determinowane obecnością/brakiem skurczu naczyń, obrzęku mózgu, krwiaka, wodogłowia i krwotoku do przestrzeni podpajęczynówkowej - krwotok podpajęczynówkowy, którego ciężkość kliniczna i rokownicze przeżycie pacjentów oceniane są według skali Hunta i Hessa (Hunt&Hess lub HH). Maksymalny wskaźnik przeżycia u pacjentów z 1-2-3 stopniem ciężkości (odpowiednio 70%, 60% i 50%), więc wskaźnik powodzenia operacji jest dość wysoki.

Jeżeli pacjenci mają IV stopień (stupor, niepełny paraliż lub wzmożone napięcie wszystkich mięśni - sztywność demózgowa, a także dysfunkcje układu autonomicznego), wskaźnik przeżycia szacuje się na 20%. Natomiast w stanie śpiączki (V stopień ciężkości) występuje narastające niedotlenienie tkanki mózgowej, a prawdopodobieństwo przeżycia nie przekracza 10%. W takich przypadkach interwencja jest możliwa dopiero po wybudzeniu pacjenta ze stuporu/śpiączki.

Przeczytaj także - operacje tętniaków tętniczych i tętniczo-żylnych malformacji mózgu

Przygotowanie

Jeśli operacja tętniaka mózgu jest przeprowadzana w trybie nagłym, przygotowanie jest następujące:

• Cyfrowa angiografia subtraktywna mózgu;
• Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska naczyń mózgowych;
• Tomografia komputerowa (TK) lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu i jego naczyń krwionośnych.

W przypadku wykrycia tętniaka zanim zabieg stanie się pilny, należy wykonać wyżej wymienioną diagnostykę instrumentalną oraz wykonać: badania krwi (ogólne, na obecność płytek krwi i fibrynogenu, trombiny i czasu protrombinowego) oraz analizę płynu mózgowo-rdzeniowego.

Kilka dni przed zabiegiem należy odstawić wszelkie leki, w tym aspirynę i NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne); pacjent nie powinien jeść ani pić niczego przez osiem godzin przed zabiegiem. Anestezjolog ustala również z wyprzedzeniem środek znieczulający.

Technika Operacja usunięcia tętniaka mózgu

Metody stosowane przez neurochirurgów zależą od lokalizacji, wielkości i kształtu tętniaka (worek lub wrzeciono), a także od stopnia zaawansowania stanu pacjenta, jego wieku i ogólnej historii choroby.

Chirurgiczne klipsowanie tętniaka mózgu jest tradycyjne i wymaga odsłonięcia kości czaszki i zrobienia w niej otworu, tj. kraniotomii (trepanacji) na skórze głowy i otwartej operacji mózgu przy użyciu technik mikrochirurgicznych. Po uzyskaniu dostępu do dotkniętego naczynia szyjka tętniaka jest zaciskana - za pomocą małego tytanowego klipsa - i izolowana od tętnicy, odcinając dopływ krwi do niej, a tym samym zapobiegając dalszemu wzrostowi lub pęknięciu nieprawidłowego wybrzuszenia w ścianie naczynia.

Miejsce trepanacji zamyka się usuniętymi płatami kości i tkanek miękkich, a następnie mocuje szwami i opatrunkiem.

Operacja wewnątrznaczyniowa lub wewnątrznaczyniowa tętniaka mózgu - małoinwazyjne umieszczenie spirali wewnątrz tętnicy - jest nowszą metodą leczenia tętniaków mózgu; nazywa się ją również spiralizacją wewnątrznaczyniową, a zagraniczni specjaliści nazywają ją zwijaniem. Zabieg ten, nie naruszając integralności czaszki, pozwala zablokować przepływ krwi do tętniaka mózgu i zapobiec jego pęknięciu. [ 2 ]

Technika polega na wprowadzeniu cewnika prowadzącego do tętnicy udowej (przez nakłucie skóry i ściany naczynia w okolicy pachwiny) oraz mikrocewnika, który jest przesuwany w górę pod kontrolą wizualizacji radiologicznej, aby dotrzeć do tętnicy mózgowej, w której zlokalizowany jest tętniak. Cewnik jest doprowadzany do obszaru tętniaka, a przez jego otwór uwalniana jest mikroskopijna spirala (platyna lub pokryta platyną), która powoduje tworzenie się skrzepu i zamknięcie tętniaka. Dlatego też procedurę tę definiuje się jako embolizację wewnątrznaczyniową lub wewnątrznaczyniową okluzję tętniaków mózgu.

Metalowe stenty siatkowe służą do utrzymania spiral wewnątrz tętniaka – otwierane są za pomocą balonika lub samoistnie się rozszerzają, jednocześnie umieszczając stent w chorej tętnicy. Dzięki temu zabieg może być jednoetapowy.

Stentowanie tętniaków mózgu jest zabiegiem wewnątrznaczyniowym (endoluminalnym), którego technika jest podobna do embolizacji wewnątrznaczyniowej i również jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym.

W przypadku tętniaków wrzecionowatych umieszczenie stentu może zapewnić całkowite zamknięcie tętniaka i zachować drożność głównego naczynia. Stenty FD (flow diverter) są stosowane w przypadku dużych tętniaków i szerokich szyjek, które przywracają chorą tętnicę i blokują przepływ krwi do tętniaka z powodu utworzenia włóknistej bariery.

Zabiegi wewnątrznaczyniowego zamknięcia tętniaków mózgu (spiralizacji wewnątrznaczyniowej) i stentowania tętniaków mózgu można wykonać w dwóch etapach: najpierw zakłada się stent, który w ciągu 6-12 tygodni zrasta się ze ścianą naczynia (następuje proces jego endotelializacji), a następnie do wnętrza naczynia wszczepia się spiralę. [ 3 ]

Przeciwwskazania do zabiegu

Przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego tętniaków tętnic mózgowych są: ostry okres z obrzękiem i postępującym niedotlenieniem mózgu - udar niedokrwienny; zakrzepica tętnicy mózgowej; utrata przytomności (stupor) lub stan śpiączki pacjenta; okres zaostrzenia przewlekłych chorób somatycznych; ostre infekcje; ciąża.

Konsekwencje po procedurze

Operacja tętniaka mózgu może wiązać się z następującymi konsekwencjami i powikłaniami:

• Siniaki, krwiaki i krwawienia związane z uszkodzeniem naczynia krwionośnego;
• Zakrzepica i zatorowość (z upośledzeniem dopływu tlenu do tkanek);
• Skurcz naczyń mózgowych – zwężenie światła tętnic mózgowych;
• Obrzęk mózgu;
• wodogłowie
• Udar niedokrwienny;
• Rozwój zakażenia (w tym płata kostnego);
• Napady padaczkowe;
• Zawroty głowy, dezorientacja;
• Uszkodzenie nerwów czaszkowych powodujące rozwój ogniskowych objawów neurologicznych (problemy z koordynacją, wzrokiem, mową, pamięcią itp.).

Najczęstsze powikłania po embolizacji tętniaka mózgu to perforacja naczynia, przemieszczenie się stentu, jatrogenne (śródzabiegowe) pęknięcie tętniaka – stent, spirala, cewnik prowadzący lub mikrocewnik, powikłania zakrzepowo-zatorowe (w tym zakrzepica stentu) i powikłania niedokrwienne.

Duże tętniaki mózgu (jak również olbrzymie tętniaki workowate o szerokiej szyi) mogą czasami nawracać po zastosowaniu techniki spiralizacji wewnątrznaczyniowej.

Opieka po zabiegu

Po zabiegu klipsowania (który może trwać od trzech do pięciu godzin) pacjenci po raz pierwszy pozostają na oddziale intensywnej terapii – z ciągłym monitorowaniem elektrofizjologicznym i odpowiednią opieką medyczną. Całkowity powrót do zdrowia po złamaniu czaszki i otwartej operacji mózgu trwa średnio od trzech do sześciu tygodni, ale w przypadku krwawienia z tętniaka może trwać trzy miesiące lub dłużej.

Jeżeli wykonano embolizację tętniaka metodą wewnątrznaczyniową i przed operacją nie stwierdzono krwotoku mózgowego, pobyt w szpitalu może trwać zaledwie kilka dni, w przypadku wystąpienia powikłań leczenie szpitalne może się wydłużyć.

Po wszczepieniu stentu konieczne jest długotrwałe leczenie przeciwagregacyjne: pacjentom przepisuje się aspirynę (200 mg na dobę) oraz inhibitor agregacji płytek krwi, klopidogrel (75 mg na dobę) przez 3 miesiące.

Bóle głowy występujące po spiralizacji tętniaka u połowy pacjentów zwykle ustępują po kilku dniach. Jednak w przypadku pęknięcia tętniaka, po zabiegu mogą wystąpić łagodne nudności i stany podgorączkowe, a bóle głowy mogą trwać do sześciu miesięcy. W celu ich złagodzenia stosuje się paracetamol i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Czas trwania rekonwalescencji i rehabilitacji po operacji tętniaka mózgu zależy od pacjenta i stopnia uszkodzenia mózgu, obecności lub braku pęknięcia tętniaka i krwawienia. A czas trwania tego okresu waha się od dwóch tygodni do kilku miesięcy. A w pierwszych dwóch do trzech tygodni aktywność fizyczna powinna być ograniczona tak bardzo, jak to możliwe.

Życie po embolizacji tętniaka mózgu wymaga szeregu zmian, w szczególności: należy rzucić palenie, stosować zbilansowaną dietę z ograniczeniem spożycia tłuszczu i zwiększeniem udziału produktów pełnoziarnistych, świeżych warzyw i owoców w diecie. I koniecznie podjąć działania w celu obniżenia wysokiego ciśnienia krwi.