Opisthorchiasis zapalenie wątroby

Opisthorchiasis to choroba pasożytnicza wywoływana przez przywry wątrobowe, które atakują układ wątrobowo-żółciowy i trzustkę. Charakteryzuje się polimorfizmem objawów klinicznych i przewlekłym przebiegiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jak rozwija się przywrowe zapalenie wątroby?

Po przedostaniu się do ludzkiego przewodu pokarmowego metacerkarie penetrują do dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i przewodów trzustkowych. Opisthorchiasis występuje w wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych u 100% zakażonych osób, w pęcherzyku żółciowym u 60%, a w trzustce u 36%.

Metacerkarie, które przedostały się do układu wątrobowo-żółciowego, osiągają dojrzałość płciową po 3–4 tygodniach i zaczynają składać jaja.

Rozróżnia się ostrą przywrchę (trwającą od kilku dni do 4-8 tygodni), związaną z migracją larw pasożyta i rozwojem zespołu toksyczno-alergicznego na metabolity wytwarzane przez larwy, oraz przewlekłą przywrchę (trwającą 15-25 lat).

Wiodącym czynnikiem patogenezy w ostrej fazie opisthorchiosis jest zespół rozwijających się reakcji alergicznych typu natychmiastowego i opóźnionego, powstających w wyniku uczulenia organizmu człowieka produktami metabolizmu i rozpadu przywr oraz uszkodzenia własnych tkanek pasożyta. Ponadto przywr mechanicznie uszkadza ściany dróg żółciowych i przewodów trzustkowych. Nagromadzenie się pasożytów, ich jaj, śluzu i złuszczonego nabłonka w przewodach układu wątrobowo-trzustkowego tworzy przeszkodę w odpływie żółci i wydzieliny trzustkowej. Zastój żółci przyczynia się do rozwoju zakażenia wtórnego, którego patogeny wnikają do organizmu drogą wstępującą (przez przewody żółciowe) i zstępującą (krwiopochodną).

Morfologia zapalenia wątroby typu przywr

Najbardziej widoczne zmiany morfologiczne w przywr występują w wątrobie i wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych.

Makroskopowo: wątroba jest powiększona, z skórzastą przednią krawędzią, występują zrosty z przeponą i podtorebkowe rozszerzenie dróg żółciowych.

Mikroskopowo ujawniają się różne zmiany dystroficzne, zanikowe w miąższu, sporadycznie - ogniska martwicy. Najbardziej dotknięte są hepatocyty zlokalizowane w pobliżu dróg żółciowych. Zaburzenia w aparacie jądrowym i organellach hepatocytów są wykrywane na poziomie ultramikroskopowym i cytogenetycznym w postaci dużych zmian destrukcyjnych w organellach, aż do lizy i martwicy. Drogi żółciowe mają pogrubione ściany i nierównomiernie szerokie światła, zawierają opisthorchiasis; charakterystyczne są cylindryczne lub workowate cholangioectasis, produktywne zapalenie dróg żółciowych z proliferacją nabłonka przewodów, któremu towarzyszy powstawanie struktur pęcherzykowo-cewkowych, których komórki są bogate w śluz o wysokiej zawartości mukopolisacharydów. Równolegle z proliferacją komórek nabłonka przewodów żółciowych rozrasta się otaczająca tkanka łączna, co prowadzi do znacznego pogrubienia ścian przewodów.

Cholangioektazja wewnątrzwątrobowa najczęściej lokalizuje się na powierzchni trzewnej lewego płata wątroby, pod torebką, i jest widoczna w postaci białawych, poskręcanych pasków.

Procesy hiperplastyczne w przewlekłej opisthorchiosis dotyczą całego układu dróg żółciowych, łącznie z drogami żółciowymi zewnątrzwątrobowymi, co prowadzi do powstawania różnego rodzaju zwężeń przewodu żółciowego wspólnego i przewodu pęcherzykowego.

Objawy zapalenia wątroby typu przywr

Okres inkubacji opisthorchiasis wynosi od 4 do 35 dni. Choroba zaczyna się ostro, wzrostem temperatury ciała do wartości gorączkowych, gorączka trwa od kilku dni do 2 miesięcy; występuje zatrucie, wyrażające się złym samopoczuciem i osłabieniem.

U dzieci początek choroby ma w większości przypadków charakter podostry, z towarzyszącymi objawami: gorączką, bólem brzucha, zwykle w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, oraz złym samopoczuciem.

U dorosłych i dzieci w ostrej fazie opisthorchiasis wątroba jest powiększona, bolesna przy palpacji, śledziona może być wyczuwalna z podżebrza. W niektórych przypadkach pojawia się żółtaczka, od łagodnej do intensywnej, która często jest związana z przekrwieniem: w drogach żółciowych.

Objawy alergiczne w postaci różnych wysypek skórnych, świądu i obrzęku typu Quinckego są bardzo charakterystyczne dla ostrej przywr.

Oprócz uszkodzeń układu wątrobowo-żółciowego można zaobserwować także inne procesy patologiczne (ze strony przewodu pokarmowego, nerek itp.).

Badanie biochemiczne krwi wykazuje wzrost aktywności aminotransferazy 2-7 razy w stosunku do normy, wzrost poziomu bilirubiny, często sprzężonej.

W obrazie klinicznym krwi stwierdza się leukocytozę, eozynofilię (od 20 do 60%) i przyspieszone OB.

Przebieg zapalenia wątroby typu przywr

Ostra faza opisthorchiasis z reguły nie ustępuje, proces staje się przewlekły. W miejscowej populacji, w ogniskach opisthorchiasis, obserwuje się pierwotną przewlekłą postać opisthorchiasis. Czas trwania choroby wynosi od 2 do 20 lat i więcej. Przy łączonym przebiegu opisthorchiasis i wirusowego zapalenia wątroby, odnotowuje się wzrost częstości występowania umiarkowanych i ciężkich postaci choroby, znaczne nasilenie zespołów bólowych ze strony wątroby i pęcherzyka żółciowego. Przy występowaniu zapalenia wątroby typu B, C i D u dzieci z opisthorchiasis, wzrasta częstość zgonów, podczas gdy przy monoinwazji opisthorchiasis, zgonów u dzieci nie obserwuje się.

Jeżeli opistorchiaza trwa dłużej niż 5 lat, pojawiają się poważne powikłania w postaci zwężenia przewodu pęcherzykowego, zwężenia dużej brodawki dwunastnicy, przewlekłego cholestatycznego zapalenia wątroby, torbieli i ropni wątroby itp.

Klasyfikacja kliniczna

Istnieją ostre i przewlekłe przywr. Ostre przywr dzieli się na larwalne (larwalne) i pasożytnicze w postaci następujących zespołów: gorączkowego, duru brzusznego, artralgicznego, wątrobowo-trzustkowego, oskrzelowo-płucnego i mieszanego.

Przewlekła opisthorchiasis występuje w następujących wariantach: utajonym, subklinicznym. angiocholecystitis, hepatocholecystitis, gastroangiocholecystitis, hepatocholecystopancreatitis, skojarzonym. Przewlekła opisthorchiasis klinicznie objawia się głównie objawami przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki. Wariant cholecystopatyczny choroby ma obraz przewlekłego nawracającego zapalenia pęcherzyka żółciowego, cholangiocholecystitis, cholestatycznego zapalenia wątroby.

Wiodącymi zespołami klinicznymi są bóle brzucha i dyspeptyczne. U zdecydowanej większości pacjentów ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i nadbrzuszu. Ból jest stały, charakteryzuje się jako parcie, tępy, o zmiennym natężeniu. Hepatomegalia jest stałym objawem; śledziona może być jednocześnie powiększona. Objawy dyspeptyczne wyrażają się utratą apetytu, odbijaniem, wymiotami, nietolerancją tłustych pokarmów i niestabilnością stolca.

Prawie wszyscy pacjenci z przewlekłą opisthorchiazą mają wyraźny zespół asgenowegetatywny w postaci osłabienia, letargu, bólów głowy, zawrotów głowy,

Obecność zjawisk zapalnych i dyskinetycznych w układzie żółciowym rejestruje się w badaniach instrumentalnych: USG wątroby i pęcherzyka żółciowego, frakcyjnym sondowaniu chromatycznym dwunastnicy, scyntygrafii dróg żółciowych.

Badania biochemiczne krwi często wykazują podwyższony poziom bilirubiny, głównie sprzężonej, zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej i GGT, przy prawidłowej aktywności ALT i AST.

W badaniu klinicznym krwi, podobnie jak w ostrej fazie opistorchozy, ujawnia się eozynofilia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka zapalenia wątroby typu przywr

W diagnostyce opisthorchiasis bardzo ważne są informacje o przebywaniu w ognisku opisthorchiasis i spożywaniu surowych karpi. Spośród objawów klinicznych zwraca się uwagę na ostry początek choroby z gorączką, wysypką alergiczną i bólem brzucha głównie w prawym podżebrzu; spośród badań laboratoryjnych - na zmiany we krwi obwodowej w postaci leukocytozy i wyraźnej eozynofilii.

Diagnostyka parazytologiczna ostrej przywr jest niemożliwa, ponieważ robaki zaczynają uwalniać jaja dopiero 6 tygodni po inwazji. Zaleca się wykonanie badań serologicznych w celu wykrycia przeciwciał przeciwko przywr za pomocą testów RIGA i ELISA.

Głównym kryterium diagnozy opisthorchiozy jest wykrycie jaj opisthorchis w kale i treści dwunastnicy. Zazwyczaj jaja robaków są wykrywane nie wcześniej niż 1 miesiąc po wystąpieniu choroby i dopiero po przeprowadzeniu wielu badań.

Diagnostyka różnicowa opistorchozy z wirusowym zapaleniem wątroby musi być przeprowadzona ze względu na znaczne podobieństwo obrazu klinicznego tych chorób,

Na wirusowe zapalenie wątroby wskazuje gorączka lub długotrwała temperatura podgorączkowa wraz z ciężkim zatruciem, bardzo umiarkowana aktywność aminotransferaz, uszkodzenie dróg żółciowych potwierdzone badaniem ultrasonograficznym oraz nasilenie bólu w prawym podżebrzu.

Jeśli z przywrą nie wiąże się wirusowe zapalenie wątroby, wówczas markery serologiczne w kierunku wirusów zapalenia wątroby będą ujemne.

[ 10 ], [ 11 ]

Leczenie zapalenia wątroby typu przywr

W leczeniu chorych na opistorchiozę należy stosować zasadę leczenia etapowego, terapii patogenetycznej (ursosan), leczenia swoistego (prazikwantel (biltricid, azinox)) oraz terapii rehabilitacyjnej mającej na celu przywrócenie zaburzonych funkcji układu wątrobowo-żółciowego, trzustki i przewodu pokarmowego.

Terapia specyficzna jest prowadzona przy użyciu prazikwantelu (biltricide). Biltricide jest stosowany w ostrych i przewlekłych stadiach choroby. Lek jest aktywny wobec dojrzałych i niedojrzałych form pasożyta. Biltricide jest przepisywany w dawce 60-75 mg na 1 kg masy ciała pacjenta na cykl leczenia.

Krajowy lek Azinox nie ustępuje skutecznością Biltricidowi; przepisuje się go w dawce 30-40 mg na 1 kg masy ciała.

Wskazane leki powodują całkowite odrobaczenie u 86,2% chorych na opisgorchiozę.

Skuteczność konkretnego leczenia ocenia się 3 miesiące po zakończeniu kursu i kolejne 6-12 miesięcy później. Kryteriami wolności od pasożyta są negatywne wyniki potrójnej koproowoskopii i pojedynczego sondowania dwunastnicy.

Zapobieganie opistorchiozy zapalenia wątroby

Profilaktyka przywr obejmuje kilka obszarów. Należy identyfikować ogniska przywr i leczyć chorych na przywr w ogniskach; prowadzić prace sanitarno-edukacyjne wśród ludności w naturalnych ogniskach; odrobaczać domowe zwierzęta mięsożerne; zwalczać żywicieli pośrednich przywr. Dezynfekcję karpia zarażonego metacerkariami pasożyta w warunkach domowych przeprowadza się przez 32 godziny w temperaturze -28°C, solenie 20% roztworem soli - przez 10 dni, gotowanie - co najmniej 20 minut od momentu zagotowania.

Nie ma konkretnych środków zapobiegawczych.