Opryszczkowate zapalenie skóry Dühringa

Zapalenie skóry opryszczkowate Dühringa (synonimy: choroba Dühringa, pemfigoid opryszczkowy itp.) należy do grupy dermatoz opryszczkowych.

Do tej grupy chorób zaliczają się dermatozy, które różnią się pod względem etiologii i patogenezy, ale są podobne pod względem objawów klinicznych i morfologicznych wysypek, które charakteryzują się opryszczkową grupą wysypek. Oprócz opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa, do tej grupy zalicza się również opryszczkę ciążową i podrogową ropowicę.

Nazwę tej choroby nadał dermatolog z Filadelfii Duhring w 1884 roku. Obecnie choroba nie jest rzadka i występuje u osób w każdej grupie wiekowej. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny i patogeneza opryszczkowego zapalenia skóry Duhring

Przyczyny i patogeneza choroby pozostają niejasne do dziś. Zapalenie skóry opryszczkowate Duhringa jest uważane za chorobę polisystemową o podłożu autoimmunologicznym. Polisystemowy charakter choroby potwierdza fakt, że objawy enteropatii są spowodowane zwiększoną wrażliwością na gluten, w szczególności na gluten występujący w białkach zbóż. W związku z tym przepisanie diety bezglutenowej w celach terapeutycznych prowadzi zarówno do poprawy klinicznej, jak i normalizacji błony śluzowej jelita cienkiego. Wykrycie przeciwciał IgA w warstwie brodawkowatej skóry właściwej lub wzdłuż błony podstawnej krążących kompleksów immunologicznych w surowicy krwi wskazuje na autoimmunologiczny charakter dermatozy. Niektórzy dermatolodzy uważają, że predyspozycje dziedziczne, zwiększona wrażliwość na jod, zmniejszona aktywność antyoksydacyjna, w szczególności grupy SH itp. mają duże znaczenie w rozwoju dermatozy. W niektórych przypadkach choroba Duhringa jest uważana za proces paraneoplastyczny.

Większość autorów klasyfikuje opryszczkowe zapalenie skóry Dühringa jako chorobę autoimmunologiczną z obecnością przeciwciał IgA przeciwko składnikom strukturalnym brodawek skórnych w pobliżu błony podstawnej. VV Serov (1982) uważa opryszczkowe zapalenie skóry za chorobę kompleksów immunologicznych wywołaną przez różne antygeny egzogenne. Pośrednio, charakter immunologiczny opryszczkowego zapalenia skóry potwierdza jego połączenie z innymi procesami autoimmunologicznymi. Wskazuje się na rolę enteropatii glutenowej w rozwoju choroby. W zależności od charakteru odkładania się IgA (ziarniste lub włókniste) na końcach brodawek skórnych lub liniowo wzdłuż błony podstawnej, rozróżnia się dwa warianty tej dermatozy. Przeważają odkładania się ziarniste, występujące w 85-95% przypadków. Według S. Jabłońskiej i T. Chorzelsky'ego (1979) ziarnisty typ odkładania się IgA jest charakterystyczny dla pacjentów cierpiących na enteropatię glutenową.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopatologia opryszczkowego zapalenia skóry Duhringa

Pod naskórkiem obserwuje się pęcherz, który powstaje w wyniku oddzielenia się naskórka od skóry właściwej pod wpływem obrzęku TSH w górnej części samej skóry. Naskórek nad pęcherzem pozostaje niezmieniony. Pęcherz jest zaokrąglony i zawiera znaczną liczbę eozynofilów. IgA wykrywa się w strefie skórno-naskórkowej lub w warstwie brodawkowatej skóry właściwej.

Patomorfologia opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa

Typowy obraz zapalenia skóry opryszczki obserwuje się w rumieniowych elementach wysypki na wczesnych etapach procesu, co wyraża się w gromadzeniu się granulocytów neutrofilowych z domieszką eozynofilowych w okolicy wierzchołka brodawek skórnych, przy czym wzrasta liczba, z których powstają mikroropnie. W tych ostatnich, oprócz granulocytów neutrofilowych i eozynofilowych, gromadzi się fibryna; tkanka brodawek w tych okolicach ulega martwicy. Interpapilarne wyrostki naskórka pozostają przyczepione do skóry właściwej, w wyniku czego pęcherze są wielokomorowe. Po kilku dniach połączenie wyrostków naskórkowych ze skórą właściwą zostaje zerwane, pęcherze powiększają się, stają się jednokomorowe i klinicznie wyraźne. Bardzo często charakterystyczne dla tej choroby mikroropnie brodawkowate można zobaczyć histologicznie wzdłuż obwodu pęcherza jednokomorowego. Czasami w długo istniejących ogniskach, wskutek regeneracji naskórka, stopniowo pokrywającego dno pęcherzy, unoszą się one wyżej, stając się śródnaskórkowe i mogą być zlokalizowane w warstwie kolczystej i rogowej. W podnaskórkowych częściach skóry właściwej widoczny jest umiarkowany naciek zapalny granulocytów obojętnochłonnych i eozynofilowych, wśród których znajduje się wiele zniszczonych jąder, tworzących tzw. pył jądrowy. W dolnych partiach skóry właściwej - nacieki okołonaczyniowe składające się z elementów jednojądrowych z domieszką granulocytów obojętnochłonnych. Wspomniane objawy nie zawsze są wykrywane w preparatach biopsyjnych. Tak więc, według B. Connora i in. (1972) ropnie brodawkowate występują w 50% przypadków, pęcherze podnaskórkowe - w 61%, „pył jądrowy” w górnych partiach skóry właściwej - w 77% przypadków.

Histogeneza

Mechanizm powstawania pęcherzy jest niejasny. Bezpośredni test immunofluorescencji w tej chorobie ujawnia złogi IgA w połączeniu skórno-naskórkowym skóry niezajętej chorobą oraz w ogniskach rumieniowych na początku procesu, głównie na szczycie brodawek skórnych, a także wewnątrz nich. W niektórych przypadkach obserwuje się odkładanie IgG, rzadziej - IgM. Wykryto również przeciwciała przeciwtarczycowe, przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka i nefropatię IgA. W ostatnich latach badano znaczenie przeciwciał przeciwko gliadynie, siateczce i śródmięśniówce gładkiej. Wykazano swoistość IgA wobec gliadyny, jednak ich częstość w opryszczkowym zapaleniu skóry jest niska, dlatego nie mają wartości diagnostycznej. Określono czułość i swoistość przeciwciał przeciwsiateczkinowych i przeciwciał przeciwko śródmięśniówce. U większości pacjentów produkcję przeciwciał (IgA) wywołuje antygen glutenu, który jest zawarty w glutenie mąki i produktów zbożowych, dodawanym do pożywienia; powoduje on również enteropatię charakterystyczną dla tej choroby. Istnieje związek choroby z niektórymi antygenami układu HLA: HLA-B8, DR3 itp. Haplotyp HLA-B8/D3 występuje u pacjentów z opryszczkowym zapaleniem skóry Duhringa kilkakrotnie częściej niż w grupie kontrolnej.

U 25-35% chorych na opryszczkowe zapalenie skóry Dühringa stwierdza się obecność krążących kompleksów immunologicznych, co pozwala zakwalifikować tę chorobę jako chorobę kompleksów immunologicznych.

Objawy opryszczkowego zapalenia skóry Duhring

Najczęściej chorują ludzie w średnim i starszym wieku, rzadziej dzieci.

Objawy kliniczne choroby są polimorficzne, występują rumieniowo-obrzękowe (pokrzywkowe), grudkowe, grudkowo-pęcherzykowe, pęcherzykowe i rzadziej (głównie u osób starszych) wysypki pęcherzowe z towarzyszącym pieczeniem i świądem. Wysypka często jest zlokalizowana symetrycznie na skórze kończyn, głównie w okolicy dużych stawów, ramion i pośladków. Charakterystyczna jest tendencja do grupowania się, typowy jest rozwój przebarwień w miejscach cofniętej wysypki. Opisano atypowe (wypryskowe, trichophytoidalne, strophuloidowe itp.), mieszane (mające objawy opryszczkowego zapalenia skóry Duhringa i pemfigoidu), możliwa jest również plamica wybroczynowo-krwawa zlokalizowana na skórze dłoni. W przypadkach atypowych, a także gdy proces rozwija się u osób starszych, należy wykluczyć paraneoplazję. Objaw Nikolskiego jest ujemny, zwiększona jest wrażliwość na preparaty jodowe. We krwi i zawartości pęcherzy stwierdza się wiele eozynofilów. Przebieg choroby jest długi, cykliczny, z okresami remisji i napadowymi zaostrzeniami. Błony śluzowe są zajęte rzadziej niż w pęcherzycy, głównie w IgA-linijnym pęcherzowym zapaleniu skóry, które jest uważane za proces podobny do klasycznego opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa. Cechą przypadków z liniowym układem IgA jest obecność klinicznych i morfologicznych objawów opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa i pemfigoidu pęcherzowego. U dzieci podobne objawy określa się jako młodzieńczą postać IgA-linijnej dermatozy, która według M. Meurera i in. (1984) jest prawdopodobnie identyczna z wcześniej opisaną łagodną pęcherzową dermatozą dziecięcą.

Przed wystąpieniem wysypki niektórzy pacjenci doświadczają objawów prodromalnych (ogólne złe samopoczucie, gorączka, mrowienie skóry). Choroba charakteryzuje się prawdziwym polimorfizmem i jest reprezentowana przez rumieniowe plamy, pokrzywkowe grudki, pęcherzyki, pęcherze i krostki. W zależności od przewagi elementów w zmianach wyróżnia się pęcherzykowe, rumieniowe, pęcherzowe i krostkowe typy przebiegu klinicznego opryszczkowego zapalenia skóry Duhringa. Ale czasami wysypka jest monomorficzna.

Dermatoza charakteryzuje się występowaniem wysypek na tle rumieniowym, ale czasami na klinicznie niezmienionej skórze. Elementy wysypki (plamki, grudki pokrzywkowe, pęcherzyki, pęcherze i krostki) różnią się od podobnych wysypek w innych dermatozach. Okrągłe plamy rumieniowe są niewielkich rozmiarów, mają gładką powierzchnię i wyraźne granice. Elementy pokrzywkowe i grudki mają dziwaczne i faliste kontury z wyraźnymi granicami w kolorze różowo-czerwonym. Na powierzchni plam, elementów pokrzywkowych i grudek widoczne są przetarcia, krwotoczne strupy i łuski. Na obrzękowo-rumieniowej podstawie pojawiają się małe pęcherze (o średnicy 0,2-0,5 cm) i mają wyraźną tendencję do opryszczkowego układu (druga charakterystyczna cecha), napiętą pokrywę i przezroczystą zawartość, która z czasem staje się mętna i może stać się ropna. Istnieje pęcherzykowa postać dermatozy. Wielkość pęcherzy wynosi od 0,5 do 2 cm lub więcej. Osłona pęcherzy jest gęsta i gruba, dzięki czemu nie pękają tak szybko. Zwykle pojawiają się na rumieniowym, lekko obrzękłym tle, ale mogą rozwijać się na skórze niezmienionej zewnętrznie. Zawartość pęcherzy jest zwykle przezroczysta, rzadko krwotoczna, a w przypadku zakażenia ropna. Często obserwuje się połączenie postaci pęcherzowej i pęcherzykowej choroby. Podczas otwierania pęcherze tworzą nadżerki o sączącej się powierzchni, wzdłuż których widoczne są strzępy osłon pęcherzy i pęcherzy. Pęcherze zwykle nie mają tendencji do wzrostu obwodowego. Na powierzchni nadżerki tworzą się strupy, pod którymi szybko zachodzi epitelializacja, pozostawiając obszary hiperpigmentacji. Objaw Nikolskiego jest ujemny.

Trzecią charakterystyczną cechą opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa jest występowanie intensywnego świądu i pieczenia, zwłaszcza na początku choroby.

Choroba występuje w postaci ataków, tzn. nawraca w różnych odstępach czasu. Czasami, w najcięższych przypadkach, wysypki utrzymują się przez długi czas, nie znikając nawet pod wpływem terapii. Dominującą lokalizacją wysypki są powierzchnie wyprostne kończyn, okolice łopatek, pośladki, kość krzyżowa, ale proces ten może dotyczyć również dowolnej części ciała.

Zmiany błony śluzowej nie są typowe. W rzadkich przypadkach obserwuje się elementy pęcherzykowo-pęcherzowe. W tym przypadku widoczne są powierzchowne nadżerki o nieregularnym kształcie, na obwodzie których znajdują się fragmenty osłonek pęcherzykowych.

W przypadku choroby Duhringa bardzo wartościowe diagnostycznie są skórne i wewnętrzne testy z jodkiem potasu (test Jaddasona). Eozynofilia jest wykrywana we krwi i płynie torbielowatym. Komórki akantolityczne są zawsze nieobecne.

Zapalenie skóry opryszczkowe u kobiet w ciąży (herpes gestationis, herpes of pregnant) zwykle rozpoczyna się w 3-4 miesiącu ciąży, ale czasami po porodzie. Na skórze tułowia i kończyn na tle rumieniowo-pokrzywkowych plam pojawiają się małe, stożkowate pęcherzykowe lub krostkowe elementy. Zwykle obserwuje się uogólniony świąd i rozległe rumieniowo-pęcherzykowe wysypki, którym towarzyszą mniej lub bardziej wyraźne objawy ogólne. Pęcherze zlewają się ze sobą, otwierają, a ich zawartość wysycha w strupy. Czasami można znaleźć pęcherze o gęstej osłonie. Błony śluzowe są rzadko dotknięte. Nawrót choroby obserwuje się w czasie kolejnej ciąży.

W praktyce klinicznej rzadko obserwuje się miejscowe opryszczkowe zapalenie skóry lub opryszczkowe zapalenie skóry typu Cottiniego. Proces patologiczny skóry jest zlokalizowany w okolicy łokci i kolan, czasami w okolicy krzyżowej.

Diagnoza opryszczkowego zapalenia skóry Duhringa

Chorobę tę należy odróżnić od pęcherzowej postaci rumienia wielopostaciowego wysiękowego, pemfigoidu pęcherzowego, różnych postaci pęcherzycy akantolitycznej, toksykodermii pęcherzowej, pęcherzykowej postaci rumienia odśrodkowego Dariera itp.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie opryszczkowego zapalenia skóry Duhring

Po pierwsze, konieczne jest przestrzeganie diety: wykluczenie z diety produktów bogatych w gluten. Leczenie zależy od ciężkości choroby. Diamino-difenylosulfon (dapson, diucifon) przepisuje się doustnie w dawce 0,05-0,1 g 2 razy dziennie przez 5-6 dni z przerwą trzydniową. W ciężkich przypadkach zaleca się doustne stosowanie glikokortykosteroidów. Dawka zależy od stanu pacjenta i obrazu klinicznego dermatozy (średnio przepisuje się 40-60 mg/dobę). Zewnętrznie stosuje się barwniki anilinowe i maści kortykosteroidowe.