Priapizm

Priapizm to przedłużająca się patologiczna erekcja, która nie jest związana z podnieceniem seksualnym i trwa dłużej niż 4 godziny, nieustępująca po stosunku płciowym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Częstość występowania priapizmu wśród pacjentów klinik urologicznych wynosi 0,11-0,40%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy priapizm

Objawy priapizmu są różne i zależą od typu patogenetycznego.

Priapizm niedokrwienny

Wariant niedokrwienny (żylno-okluzyjny, niskoprzepływowy) stanowi 95% przypadków priapizmu. Jest to zazwyczaj sztywna, bolesna erekcja, która występuje w wyniku zastoju krwi i zmniejszonego ciśnienia parcjalnego tlenu w ciałach jamistych prącia (pO2 <30 mm Hg. pCO2 >60 mm Hg. pH <7,3). Ten typ priapizmu charakteryzuje się minimalną prędkością przepływu krwi w ciałach jamistych lub jej całkowitym ustaniem. W przypadku rozwoju tej choroby należy udzielić pomocy doraźnej. Bez leczenia wynikiem niedokrwiennego priapizmu jest zwłóknienie tkanki jamistej prącia, które występuje z obrazem klinicznym zaburzeń erekcji (impotencji).

Zmiany ultrastrukturalne w tkance jamistej prącia rozwijają się po 12 godzinach, a po 24 godzinach uszkodzenia stają się nieodwracalne. Jeśli priapizm trwa dłużej niż 24 godziny, w 89% przypadków rozwija się dysfunkcja erekcji.

Priapizm niedokrwienny może być spowodowany różnymi chorobami krwi ( białaczka, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, erytrocytoza), procesami nowotworowymi ośrodkowego układu nerwowego, zatruciem lekami i alkoholem. Priapizm rozwija się u 30% pacjentów z rakiem prostaty, 30% z rakiem pęcherza moczowego i 11% pacjentów z rakiem nerki. Czasami priapizm występuje przy malarii i wściekliźnie, częściej w okresie ostrym. Priapizm może być również wywołany przyjmowaniem różnych leków (leków psychotropowych, androgenów, leków przeciwdepresyjnych, alfa-blokerów, leków przeciwnadciśnieniowych, leków przeciwzakrzepowych), w tym podawanych do ciał jamistych (priapizm farmakologiczny).

Priapizm nieischemiczny

Priapizm nieischemiczny (tętniczy, wysokoprzepływowy) rozwija się zwykle w wyniku uszkodzenia tętnic jamistych prącia lub w wyniku urazu krocza lub prącia, co prowadzi do powstania przetoki tętniczo-lakunarnej. Ten typ priapizmu nie wiąże się z kwasicą i nie wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Rokowanie pod względem zachowania funkcji erekcji jest korzystne. Objawy priapizmu nieischemicznego obejmują utrzymującą się częściową sztywność prącia, która zwykle rozwija się kilka godzin po urazie. Pełna sztywna erekcja rozwija się na tle stymulacji seksualnej lub genitalnej. Nie występuje ból. W niektórych przypadkach spontaniczne ustąpienie priapizmu jest możliwe kilka dni lub miesięcy po jego wystąpieniu.

W wielu przypadkach nie można ustalić czynnika etiologicznego w rozwoju priapizmu zarówno niedokrwiennego, jak i nieischemicznego. Wówczas mówimy o idiopatycznej postaci priapizmu.

Nawracający priapizm

Priapizm nawracający (nawracający, nocny, przerywany) jest rodzajem priapizmu niedokrwiennego. W przypadku tego typu priapizmu bolesne, długie erekcje występują naprzemiennie z krótkimi okresami detumescencji. Ten typ priapizmu jest mało zbadany, występuje w chorobach ośrodkowego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego, chorobach krwi, a także może mieć podłoże psychogenne.

Diagnostyka priapizm

Rozpoznanie priapizmu nie jest trudne i opiera się na danych z wywiadu, badania i palpacji prącia.

W przypadku priapizmu okresowego konieczna jest kompleksowa diagnostyka obejmująca badanie ośrodkowego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego.

Diagnostyka laboratoryjna

• Badanie kliniczne krwi.
• Określenie składu gazowego krwi w ciałach jamistych prącia.
• Dopplerografia naczyń prącia, która w przypadku priapizmu nieischemicznego pozwala na wykrycie obecności przetoki tętniczej.

Diagnostykę różnicową priapizmu przeprowadza się na podstawie wywiadu, danych klinicznych (badanie zewnętrznych narządów płciowych), badań instrumentalnych i laboratoryjnych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie priapizm

Leczenie priapizmu (postać nieischemiczna) może być wyczekujące lub obejmować selektywną arteriografię z embolizacją przetoki tętniczej. Następnie wybór leczenia zależy od stanu funkcji erekcji.

Leczenie priapizmu (postaci niedokrwiennej) polega na stosowaniu złożonych środków doraźnych, w tym przede wszystkim terapii aspiracyjno-płuczącej z dożylnym podawaniem agonistów alfa-adrenergicznych (epinefryny, fenylefryny, noradrenaliny), które zwiększają prawdopodobieństwo zatrzymania priapizmu w 43-81% przypadków. Wskazane jest skojarzone stosowanie leków przeciwzakrzepowych i uspokajających. Priapizm, który rozwinął się na tle chorób krwi, często zatrzymuje się przy aktywnym leczeniu choroby podstawowej. Przez cały okres zachowawczego leczenia priapizmu konieczne jest monitorowanie ciśnienia krwi, tętna, w niektórych przypadkach wskazane jest ciągłe EKG. Próby zatrzymania priapizmu za pomocą terapii aspiracyjno-płuczącej należy podejmować przez co najmniej 1 godzinę.

Oczywiście, należy wziąć pod uwagę czas trwania priapizmu - skuteczność środków zachowawczych jest minimalna po upływie 48 i więcej godzin od wystąpienia choroby.

Leczenie chirurgiczne priapizmu

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wskazane jest leczenie chirurgiczne priapizmu, którego zasada polega na wytworzeniu odpowiedniego drenażu żylnego z ciał jamistych prącia. Najczęściej drenaż wykonuje się przez nienaruszone ciała gąbczaste z zachowanym odpływem żylnym.

• Przezskórne zespolenie (distal shunt). Istotą tej metody jest utworzenie przetoki między ciałami jamistymi a ciałem gąbczastym. Zabieg chirurgiczny przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Igłą biopsyjną (metoda Wintera) lub skalpelem (metoda Ebbehoja) wykonuje się nakłucie w strefie wierzchołkowej ciał jamistych.
• Otwarty bypass (dystalny bypass) - technika Al-Ghoraba. W istocie jest to modyfikacja operacji Wintera. W znieczuleniu ogólnym, równolegle do bruzdy wieńcowej na grzbietowej powierzchni żołędzi prącia, uzyskuje się dostęp do szczytowych części ciał jamistych. Otwory o średnicy 5 mm formuje się ostro. Ciała jamiste przemywa się roztworem heparyny sodowej.
• Shunt proksymalny - technika Quackles. Ten typ shuntingu wykonuje się, gdy dystalna przetoka gąbczasto-jamista jest nieskuteczna. W znieczuleniu ogólnym z wstępnym założeniem cewnika cewkowego, błona biała ciał jamistych jest izolowana przez nacięcie w linii środkowej (poprzeczne mosznowe lub kroczowe). Eliptyczne okna są formowane obustronnie w błonie białawej ciał jamistych. Podobne okno jest formowane w ciele gąbczastym cewki moczowej. Ciała jamiste są płukane roztworem heparyny sodowej i formowana jest przetoka gąbczasto-jamista.
• Anastomoza saphenocavernous - technika Grayhacka. Stosowana dość rzadko, gdy proksymalny shunt jest nieskuteczny.

Dalsze leczenie priapizmu

W okresie pooperacyjnym pacjentom z priapizmem należy przepisać leczenie przeciwzapalne i przeciwzakrzepowe z aktywnym monitorowaniem parametrów krzepnięcia krwi w ciągu dnia. W późnym okresie pooperacyjnym wskazane jest przeprowadzenie kompleksowych działań rehabilitacyjnych mających na celu poprawę ukrwienia ciał jamistych w celu zapobiegania rozwojowi zaburzeń erekcji (impotencji).

Leczenie priapizmu (postaci przerywanej) jest złożonym zadaniem, ponieważ priapizm i jego aspekty etiologiczne i patogenetyczne nie zostały wystarczająco zbadane. Istnieją dane na temat skutecznego stosowania terapeutycznych dawek digoksyny i hormonów gonadotropowych. W niektórych przypadkach złożone leczenie priapizmu, w tym leczenie psychofarmakologiczne i fizjoterapeutyczne oraz psychoterapia, nie jest pozbawione sukcesu.