Przewlekła białaczka szpikowa

Przewlekłej białaczki szpikowej (przewlekłej białaczki granulocytowej, przewlekła białaczka szpikowa, przewlekła białaczka szpikowa), rozwija się w wyniku transformacji nowotworowej i sklonowane mieloproliferatsii pluripotencjalnych komórek macierzystych rozpoczyna się znaczne nadprodukcji niedojrzałych granulocytów.

Choroba początkowo przebiega bezobjawowo. Pregressirovanie myelosis wpływy ukryte niespecyficzne „łagodnym” stadium choroby (złe samopoczucie, brak apetytu, spadek wagi) i stopniowo przechodzi w fazie przyspieszania i mocny kryzysu z bardziej poważnych objawów chorobowych, takich kaksplenomegaliya, bladość, krwawienie, podatność na krwawienia podskórnego, gorączka , limfadenopatia i zmiany skórne. Aby ustalić diagnozę, należy zbadać rozmaz krwi obwodowej, odessać szpik kostny i określić chromosom Philadelphia. Zastosowanie imatynibu znacząco poprawiło odpowiedź na leczenie i przeżycie pacjentów. Badana jest zdolność imatynibu do wywoływania wyleczenia. Do leczenia stosuje się również leki mielosupresyjne (np. Hydroksymocznik), przeszczep komórek macierzystych, interferon a.

Przewlekła białaczka szpikowa stanowi około 15% wszystkich białaczek u dorosłych. Występuje w każdym wieku, ale rzadko rozwija się do 10 lat, mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 45-55 lat. Jest równie powszechne u mężczyzn i kobiet.

[1], [2], [3], [4], [5],

Patofizjologia przewlekłej białaczki szpikowej

W większości przypadków przewlekłej białaczki szpikowej, wyraźnie indukowana translokacji zwane chromosomu Philadelphia, który znajduje się u 95% pacjentów. Jest to odwrotność translokacja t (9; 22), przy czym część chromosomu 9 zawierającej onkogenu c-Abl, na chromosomie 22 jest przemieszczany i łączy się z genu BCR. Wspólny ABL BCR odgrywa ważną rolę w patogenezie przewlekłej białaczki szpikowej i powoduje powstanie szczególnego tirozinkinazy.Hronichesky białaczki wynika z nadprodukcją granulocytów nienormalna pluripotencjalnych krwiotwórczych komórek jest najpierw w szpiku kostnym i pozaszpikowa i (na przykład wątroba, śledziona). Chociaż zdominowane przez wytwarzanie granulocytów nowotworowy klon zawiera erytrocytów, megakariocyty, monocyty, a nawet z limfocytów T i B-limfocyty. Normalne komórki macierzyste utrzymywać i mogą wykazywać aktywność po inhibicji lekiem klonu przewlekłej białaczki szpikowej.

Przewlekła białaczka szpikowa najpierw przejawia się nieaktywny, przewlekłą fazę, który może trwać od kilku miesięcy do kilku lat. W niektórych przypadkach, to rozwija się w fazie akceleracji, ujawnia brak efektu terapeutycznego coraz niedokrwistości i postępującego małopłytkowość, po której następuje w fazie końcowej, kryzy blastycznej gdy komórki nowotworowe wielkopiecowy rozwijać się w strefach pozaszpikowych (na przykład kości, centralnego układu nerwowego, węzłów chłonnych, skóra ). Progresji choroby, jak również w ostrej białaczce, powoduje szybki rozwój powikłań, w tym krwawienia i posocznicy. U niektórych pacjentów faza chroniczna przechodzi bezpośrednio w fazę kryzysu podmuchowego.

Objawy przewlekłej białaczki szpikowej

Choroba często pierwszy pojawia się w tajemnicy ze stopniowym rozwojem niespecyficznych objawów (np, zmęczenie, osłabienie, brak łaknienia, utrata masy ciała, gorączka, nocne poty, uczucie pełności w jamie brzusznej), co może przyczynić się do początku badania. Na początek choroby nie charakteryzuje się bladości, krwawienie, obić łatwo formować i limfadenopatia, ale powszechne umiarkowane lub ciężkie śledziony (występują u 60-70% pacjentów). Wraz z postępem choroby powiększenie śledziony może wzrosnąć, pojawiają się bladość i krwawienie. Gorączka, zauważalna limfadenopatia i wysypka skórna to potężne zwiastuny.

Rozpoznanie przewlekłej białaczki szpikowej

Przewlekła białaczka szpikowa jest często diagnozowana na podstawie ogólnego klinicznego badania krwi wykonanego losowo lub podczas badania na powiększenie śledziony. Poziom granulocytów jest podwyższony, zwykle mniejszy niż 50 000 / μl u pacjentów bezobjawowych i 200 000-1 000 000 / μl u pacjentów z objawami objawów choroby; liczba płytek krwi jest normalna lub nieznacznie podwyższona; poziom hemoglobiny zwykle przekracza 100 g / l.

Rozmaz krwi obwodowej może pomóc w diagnostyce różnicowej przewlekłej białaczki szpikowej z leukocytozy o innej etiologii. W przewlekłej białaczce szpikowej w rozmazie głównie niedojrzałych granulocytów, eozynofili i bazofili, chociaż pacjenci bezwzględnej liczby leukocytów z mniejszym niż 50 000 / liczba mkl niedojrzałych granulocytów może być mała. Leukocytozie u pacjentów z mielofibrozą zwykle towarzyszy obecność jąder erytrocytów, erytrocytów o kształcie kropli, niedokrwistości i trombocytopenii. Reakcji białaczki szpikowej wywołanej przez raka lub infekcje rzadko towarzyszy bezwzględna eozynofilia i bazofilia.

Poziom fosfatazy alkalicznej w przewlekłej białaczce szpikowej jest zwykle niski i wzrasta w reakcjach białaczkowych. Badanie szpiku kostnego powinno być wykonane w celu oceny kariotypu, komórkowości (z reguły zwiększonej) i stopnia ekspresji mielofibrozy.

Diagnoza jest potwierdzona, gdy Ph-chromosom znajduje się w badaniu cytogenetycznym lub molekularnym, chociaż nie występuje u 5% pacjentów.

Podczas fazy przyspieszania zwykle rozwija się niedokrwistość i małopłytkowość. Poziom bazofilów może się zwiększać, a dojrzewanie granulocytów może być zaburzone. Wzrasta udział niedojrzałych komórek i poziomu zasadowej fosfatazy leukocytów. W szpiku kostnym może rozwinąć się zwłóknienie szpiku, a za pomocą mikroskopii można zauważyć sideroblasty. Ewolucja klonu nowotworowego może towarzyszyć pojawieniu się nowych nieprawidłowych kariotypów, często identyfikuje się dodatkowy chromosom 8 lub izochromosom 17.

Dalsza progresja może prowadzić do rozwoju przełomu blastycznego z pojawieniem się mieloblastów (u 60% pacjentów), limfoblastów (30%) i megakarioblastów (10%). U 80% pacjentów określa się dodatkowe nieprawidłowości chromosomalne.

[6], [7]

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej

Z wyjątkiem niektórych przypadków, w których z powodzeniem zastosowano przeszczep komórek macierzystych, leczenie nie prowadzi do wyleczenia, ale przeżycie może być przedłużone w przypadku leczenia imatynibem.

Imatynib hamuje swoiste kinazy tyrozynowej gen syntetyzowane BcrAbl lek bardzo skutecznie osiągnąć pełne kliniczne i cytogenetycznych remisji Ph, przewlekłą białaczkę szpikową, i lepszy od innych sposobów (na przykład, interferon ± arabinozyd cytozyny). Imatinib jest również lepszy od innych form terapii w fazie akceleracji i kryzy blastycznej. Połączenie chemioterapii z imatinibem kryzy blastycznej mają wyższą odpowiedź niż albo samo podejście leczenia. Zabieg ma doskonałą tolerancję. Czas trwania wysokiego poziomu całkowitej remisji imatynibem daje nadzieję na możliwość wyleczenia choroby.

Starsze schematy chemioterapii stosuje się w leczeniu pacjentów z BCR-ABL z nawrotem po leczeniu imatynibem i pacjentami z gwałtownym kryzysem. Głównymi lekami są busulfan, hydroksymocznik i interferon. Terapia hydroksymocznikiem jest najłatwiejsza do kontrolowania i charakteryzuje się tylko niewielką liczbą działań niepożądanych. Początkowa dawka wynosi zwykle od 500 do 1000 mg doustnie 2 razy dziennie. Kontrolę ogólnego klinicznego badania krwi przeprowadza się co 1 lub 2 tygodnie, odpowiednio dostosowując dawkę. Busulfan często powoduje nieprzewidywalną ogólną mielosupresję, interferon powoduje zespół grypopodobny, często źle tolerowany przez pacjentów. Główną zaletą tych leków jest zmniejszenie splenomegalii i adenopatii oraz kontrola obciążenia nowotworem, co prowadzi do zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia masywnej lizy guza i dny moczanowej. Żaden z tych leków nie wydłuża medianowego czasu przeżycia o ponad rok w porównaniu z nieleczonymi pacjentami. Zatem głównym celem terapii jest zmniejszenie objawów choroby, a leczenie nie jest kontynuowane w obecności poważnej toksyczności.

Chociaż napromieniowanie śledziony jest rzadko stosowane, metoda ta może być użyteczna w przypadkach opornej przewlekłej białaczki szpikowej lub w końcowych stadiach choroby u pacjentów z ciężką splenomegalią. Całkowita dawka zazwyczaj waha się od 6 do 10 Gy z frakcjonowaniem od 0,25 do 2 Gy / dzień. Leczenie należy rozpocząć od bardzo niskich dawek i dokładnie monitorować poziom białych krwinek. Wydajność jest zwykle niska.

Splenektomii może złagodzić dyskomfort w jamie brzusznej, zmniejszenie małopłytkowość i zmniejszyć potrzebę transfuzji krwi w przypadkach, gdy śledziony nie mogą być kontrolowane przez chemioterapię lub radioterapię. Splenektomia odgrywa ważną rolę w przewlekłej fazie przewlekłej białaczki szpikowej.

Rokowanie w przewlekłej białaczce szpikowej

Przed imatynibem 5 do 10% pacjentów zmarło w ciągu 2 lat od rozpoznania; 10-15% pacjentów umierało co roku. Średni czas trwania życia wahał się od 4 do 7 lat. Większość pacjentów umiera w czasie kryzysu wybuchowego lub podczas fazy przyspieszania. Mediana przeżycia po wystąpieniu przełomu blastycznego wynosi od 3 do 6 miesięcy, ale po remisji może wzrosnąć do 12 miesięcy.

Z przewlekłą białaczką szpikową i przewlekłą białaczką mielomonocytową za pomocą f-ujemnej przewlekłej białaczki szpikowej jest rokowanie mniej korzystne niż w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej z dodatnim wynikiem testu Ph. Według cech klinicznych są one podobne do zespołu mielodysplastycznego.