Przewlekła niewydolność serca w ciąży

Zgodnie z definicją WHO, niewydolność serca w czasie ciąży jest niezdolnością serca do dostarczania krwi do tkanek ciała w zależności od potrzeb metabolicznych w spoczynku i / lub przy umiarkowanym wysiłku fizycznym. Głównymi objawami niewydolności serca są zmniejszenie tolerancji aktywności fizycznej i opóźnienia w ciele płynów.

niewydolność serca (HF) - regularna i najbardziej powikłaniem różnych chorób układu sercowo-naczyniowego (wrodzonych i nabytych chorób serca, choroba niedokrwienna serca, zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatii, zapalenie wsierdzia, nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa).

Na samym początku i rozwoju niewydolności serca podczas ciąży są dwa współzależne patofizjologiczny mechanizm - przebudowy serca (określony zestaw zmiany kształtu i wielkości zagłębienia i masą komory, jak również konstrukcja, ultrastruktury i metabolizmu mięśnia sercowego) i aktywacji układów neurohormonalnych, a przede wszystkim współczulnego (NAC), układ renina-angiotensyna (RAS), wazopresyna i endoteliny.

Ciąża sprzyja rozwojowi i progresji niewydolności serca z powodu istotnych zmian w hemodynamiki (BCC wzrost częstości akcji serca, całkowity opór obwodowy, pojawienie się dodatkowego łożyska obiegu), przyspieszenie metabolizmu, wymawiane endokrynnych i neurohumoralnych zmianowym. Najczęściej wystąpienie i wzrost niewydolności serca występują w okresie 26-32 tygodni. Ciąża, to znaczy w okresie maksymalnego obciążenia hemodynamicznego, a także w okresie poporodowym.

[1], [2], [3], [4]

Objawy niewydolności serca w czasie ciąży

Objawy kliniczne niewydolności serca u kobiet w ciąży są różne i obejmują objawy wskazujące na zmniejszenie tolerancji wysiłku i zatrzymanie płynów w organizmie. O stagnacji w małym okręgu krążenia krwi wskazuje skrócenie oddechu, akrocyanoza, astma serca; w dużym kole - wzrost wątroby, obrzęk i pulsacja żył szyjnych, wodobrzusze, obrzęki, nokturia.

Ostra zastoinowa niewydolność serca - obrzęk płuc

Ostra niewydolność serca podczas ciąży stanowi poważne zagrożenie dla życia kobiety w ciąży i matki podczas porodu. Najczęściej rozwija się w zależności od rodzaju niewydolności lewej komory - astmy lub obrzęku płuc.

Obrzęk płuc jest ostrym wzrostem nawodnienia płuc z powodu przenikania płynu z naczyń włosowatych do tkanki śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych, prowadząc do zaburzenia ich wentylacji.

Patofizjologiczne mechanizmy rozwoju obrzęku płuc:

• nagromadzenie się ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach płucnych;
• zmniejszone ciśnienie krwi onkotycznej;
• zwiększona przepuszczalność pęcherzykowo-kapilarnych błon;
• naruszenie drenażu limfatycznego w tkance płucnej.

Zgodnie z pierwszym mechanizmem rozwija się kardiogenny obrzęk płuc (to znaczy niewydolność lewej komory), trzy inne są charakterystyczne dla niekardiogennego obrzęku płuc.

Ciąży u pacjentek znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku płuc, która ze względu na specyfikę hemodynamiki (znaczny wzrost w CBV) oraz mechanizmów neuro-humoralnej regulacji tendencja do zatrzymywania płynu i sodu, zaburzenia błon komórkowych, stałą stres, względem hipoproteinemii, co prowadzi do spadku onkotyczne ciśnienie krwi i niewystarczające drenaż limfatyczny związane z czynnikami mechanicznymi, w szczególności wysoki stałego membrany.

Kardiogenny obrzęk płuc - najczęściej wariant wynikający z ostrą niewydolnością lewego serca, występujące w różnych zaburzeń serca, nabyte i wrodzone wady serca, ostrego zapalenia mięśnia sercowego, kardiomiopatię macrofocal cardiosclerosis nadciśnienie itp W większości ciąży obrzęku płuc rozwija mitralnej. Zwężenie, głównym czynnikiem patogennym w rozwoju, który jest hiperwolemii.

Istnieją cztery etapy rozwoju obrzęku płuc:

• I etap - jest tylko obrzęk okołooskrzelowy;
• II etap - ciecz gromadzi się w przegrodzie międzypęcherzykowej;
• II (etap - płyn wpływa do pęcherzyków;
• Etap IV (końcowy) - objętość płynu śródmiąższowego zwiększa się o ponad 30% początkowego poziomu i pojawia się w dużych oskrzeli i tchawicy.

Zgodnie z tymi etapami diagnozuje się śródmiąższowe (objawiające się klinicznie przez astmę sercową) i obrzęk pęcherzyków płucnych. Szybkie i masowe pocenie się płynu w pęcherzykach prowadzi do "piorunowego" obrzęku płuc, któremu towarzyszy uduszenie i często kończy się śmiercią. Etiologia odróżnia reumatyczne i niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego; ten ostatni może być zakaźny - bakteryjny, wirusowy, pasożytniczy i w innych chorobach.

Niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego jest konsekwencją bezpośredniego lub pośredniego wpływu infekcji na mechanizm alergii lub autoimmunizacji czynnika zakaźnego lub niezakaźnego (lek, surowica, pokarm itp.) Na mięśniu sercowym.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - jest ostatecznym etapem różnych chorobach serca, zapaleniu mięśnia sercowego (myocarditic kardiosklerosis), miażdżycę tętnic, chorobę miażdżycową tętnic wieńcowych (kardio), zawał mięśnia sercowego (zawał mięśnia sercowego). W ciąży zachodzi głównie myocarditic sercowo (miokardiofibroz).

Rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego u kobiet w ciąży ustalono na podstawie danych klinicznych (duszność, kołatanie serca, ból w sercu, ograniczenie aktywności fizycznej, arytmia, rozpoznawanie CH), badania elektro- i echokardiograficzne.

Wskazaniami do aborcji są:

• ostre zapalenie mięśnia sercowego;
• miażdżyca z ciężkimi zaburzeniami rytmu;
• Etapy CH IIA i wyższe;
• III-IV FK;
• objawy choroby wieńcowej.

Przemieszczenie środków terapeutycznych zapaleniem: korekcja ognisk chronicznych zakażeń, niesterydowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, steroidy (bez wpływu na NLPZ), środki odczulające, działania metabolizmu leków, beta-blokery.

[5], [6], [7]

Klasyfikacja niewydolności serca w ciąży

Klasyfikacja niewydolności serca u kobiet w ciąży, zatwierdzona przez VI Ogólnopolski Kongres Kardiologów Ukrainy (2000), obejmuje definicję stadium klinicznego, klasę czynnościową i opcję.

Kliniczne etapy niewydolności serca (odpowiada stadium przewlekłej niewydolności krążenia według klasyfikacji ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - utajony lub początkowy;
• CH II - wyrażone (podzielone na IIA - początek długiego etapu i IIB - koniec tego etapu);
• CH III - ostateczny, dystroficzny.

Stopień niewydolności serca podczas ciąży odzwierciedla etap klinicznej ewolucji tego procesu, podczas gdy klasa funkcjonalna pacjenta jest cechą dynamiczną, która może zmieniać się pod wpływem leczenia.

Według kryteriów NYHA rozróżnia się cztery klasy funkcjonalne (FC) pacjenta:

• I FC - pacjent z chorobą serca cierpi na zwykły wysiłek fizyczny bez duszności, zmęczenie zwłok lub kołatanie serca;
• II FK - pacjent z umiarkowanym ograniczeniem aktywności fizycznej, w którym obserwuje się duszność, zmęczenie, kołatanie serca podczas wykonywania normalnego wysiłku fizycznego;
• III FC - istnieje znaczne ograniczenie aktywności fizycznej, nie ma dolegliwości w spoczynku, ale nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym, duszności, zmęczeniu, kołataniu serca;
• IV FC - na każdym poziomie aktywności fizycznej iw spoczynku występują te subiektywne objawy.

Większość kobiet w ciąży z patologią serca należy do I i II FK, mniej niż 20% pacjentów - III i IV FC.

Przykłady wykonania: niewydolność serca, skurczową - skurczowa niewydolność serca (frakcja wyrzutowa EF <40%), z prawidłową czynnością skurczową niewydolność serca, rozkurczową - (EF> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Rozpoznanie niewydolności serca u kobiet w ciąży

Diagnozy niewydolności serca podczas ciąży na podstawie objawów klinicznych metod dane narzędzie poszukiwania zobiektywizować dysfunkcji mięśnia sercowego i przebudowy serca (echokardiografia z efektu Dopplera, EKG i X-ray), jak również pozytywne wyniki traktowania mającego na celu wyeliminowanie zaburzeń krążenia.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Poród kobiet w ciąży z niewydolnością serca

Mając powyższe czynności CH IIA, III i IV FC, niezależnie od charakteru choroby serca wymaga delikatnego sposobu dostarczania W przypadku nieskomplikowanych - próba zamykania przez kleszczy chirurgicznych, a przy niekorzystnych sytuacji, położniczych (położenia miednicowego wąskie miednicy) - dostawa przez cesarskie cięcie.

W stadium CH IIB i CH III zaprzestanie laktacji jest obowiązkowe, a CH IIA zwykle wyklucza karmienie nocne.

[19], [20]

Leczenie niewydolności serca u kobiet w ciąży

Leczenie przewlekłej niewydolności serca u kobiet ciężarnych zapewnia:

• ograniczenie obciążenia: z CH IIA - reżim pół-pocztowy i umiarkowana aktywność fizyczna ("wygodne" reżimy ruchowe); z CH IIB i CH III - odpoczynek w łóżku i gimnastyka oddechowa w łóżku;
• terapia choroby podstawowej, która spowodowała CH;
• dieta z ograniczonym spożyciem płynu i chlorku sodu (mniej niż 3 g / dzień w I-II FC i mniej niż 1,5 g / dzień w III-IV FC).

Terapia lekami

W czasie ciąży najczęściej stosowanymi w poradni kardiologicznej w leczeniu niewydolności serca są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Preparaty z tej grupy powodują opóźnienie wzrostu płodu, przykurcze kończyn, deformację czaszki i litha, niedorozwój płuc, niedorozwinięcie, a nawet śmierć przedporodową. Oprócz bezpośredniego negatywnego wpływu na płód, prowadzą one do skurczu naczyń basenu maciczno-łożyskowego, dodatkowo pogarszając cierpienie płodu.

Również blokery receptorów angiotensyny II są kategorycznie przeciwwskazane w czasie ciąży.

W leczeniu CHF u kobiet w ciąży stosować leki z różnych grup:

• diuretyki z oczywistymi klinicznymi objawami zatrzymania płynów w organizmie; lekiem z wyboru jest furosemid (40 mg / dawkę 2-3 razy w tygodniu);
• glikozydy nasercowe (digoksyna 0,25-0,50 mg / dobę) są przepisywane w postaci migotania przedsionków z postacią tachystoliczną. CH IIA i powyżej etapów, III-IV FC;
• obwodowe środki rozszerzające naczynia krwionośne stosuje się w CH z objawami zatory płucnej: molsydomina 3-8 mg 3 razy dziennie (przeciwwskazana w I trymestrze);
• Beta-blokery są przewidziane dla wszystkich pacjentów z CHF FC II-IV, wychodząc z minimalną dawkę stopniowo zwiększono do docelowej dawki tygodniowej: metoprolol i atenolol (6,25 do 50 mg), karwedilol (od 3,125 do 25 mg), bisoprolol ( od 1,25 do 10 mg), nebiwolol (od 1,25 do 10 mg). W powołaniu beta-blokery powinny mieć świadomość, że zwiększają one ton macicy i groźbę przerwania ciąży może spowodować poronienie; zmniejszają również maciczno-łożyskowy przepływ krwi. Jedną z udowodnionych negatywnych konsekwencji stosowania beta-blokerów podczas ciąży jest opóźnienie wzrostu płodu. Biorąc pod uwagę, że beta-blokery mogą powodować bradykardię i niedociśnienie tętnicze u noworodka, należy przerywać im 48 godzin przed dostawą;
• Oznacza normalizacji metabolizmu mięśnia sercowego: Riboxinum (0,2 g, 3 razy dziennie), witaminy, Orotowej potasu (0,25 g -0.5 3 razy dziennie), trimetazydyny (20 mg, 3 razy dziennie).

W leczeniu zastoinowej niewydolności serca u kobiet w ciąży z dysfunkcji rozkurczowej lewej komory jest stosowany werapamil, beta-blokery, powinny być usunięte (lub bardzo ograniczone wykorzystanie) glikozydy nasercowe, leki moczopędne, azotany (oznaczony skurczowe CH przykład wykonania).