Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CVD) - symetryczna polineuropatia lub poliradikuloneuropatia, objawiająca się osłabieniem mięśni, zmniejszoną wrażliwością i parestezją.

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna występuje stosunkowo rzadko w dzieciństwie. W jednym z badań opisano 13 pacjentów w wieku od 1,5 do 16 lat, z których 3 miało 23% choroby jednofazowej, 4 (30%) miało pojedynczy epizod, 6 (46%) miało wiele epizodów zaostrzenia. U dzieci początek objawów rzadko jest poprzedzony infekcją, początek jest często stopniowy, a zmiany chodu często są debiutem.

[1], [2], [3],

Patogeneza

Podobnie jak w przypadku zespołu Guillain-Barre'a, zapalenie i demielinizacja korzeni i nerwów proksymalnych wskazują, że cechy przebiegu choroby i zmiany patomorfologiczne najlepiej tłumaczyć można szeregiem procesów immunologicznych. W związku z tym ważne mogą być limfocyty T i B, specyficzne przeciwciała przeciwko antygenom nerwowym, aktywowane makrofagi, cytokiny (takie jak TNF-a) i składniki dopełniacza. W przypadku przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej kaskada immunologiczna jest jeszcze gorsza niż w zespole Guillain-Barre. Szczególnie niejasne jest to, że dzięki temu specyficzne mechanizmy immunologiczne w CVD obserwuje się przedłużony przebieg i spontaniczne remisje występują rzadziej niż w przypadku zespołu Guillain-Barre. Znalezienie odpowiedzi na to pytanie może prowadzić do odkrycia, że zespół Guillain-Barre i przewlekła zapalna polekropatia demielinizacyjna są ostrymi i przewlekłymi wariantami tego samego procesu, różniącymi się pewnymi specyficznymi mechanizmami odpornościowymi.

Doświadczalne alergiczne zapalenie nerwów (EAP) służy jako dowód na znaczenie mechanizmów immunologicznych w patogenezie przewlekłej zapalnej demielinizacyjnej polineuropatii i ewentualnego związku ostrego i przewlekłego stanu zapalnego poliradikuloneuropatia demielinizacyjna. U królików immunizowanych pojedynczą dużą dawką mieliny obwodowej eksperymentalne alergiczne zapalenie nerwu rozwija się z przewlekłym postępującym lub nawracającym przebiegiem. Kliniczne, elektrofizjologiczne i patomorfologiczne cechy tego schorzenia i CVD u ludzi są podobne. Chociaż zidentyfikowano przeciwciała antyimielinowe, nie zidentyfikowano specyficznych odpowiedzi limfocytów T. Zapoznanie szczurów Lewisa mieliny lub mielinowe białko P2 i PO jest bardziej ostry wersja EAP, które mogą być przeniesione do syngenicznych zwierząt przy użyciu antygenu (P2 i PO) - specyficznych komórek T. Mechanizmy humoralne mogą również mieć znaczenie, jeśli przeciwciała są w stanie przeniknąć przez barierę hematonową. Bariera może powodować naruszenie gematonevralnogo aktywowanych limfocytów doświadczalnie wprowadzenie owoalbuminę T specyficznych następnie intraneural wstrzyknięcia owalbuminy. Następnie tworzy endoneurial perivenous nacieku zapalnego limfocytów T i makrofagów do jednostki rozwoju światła i demielinizacji, która może być znacznie zwiększona przez jednoczesne podawanie antimielinovyh immunoglobulin. Zatem, w tym modelu doświadczalnym limfocytów T gromadzić nerwów obwodowych, zmieniając przepuszczalność bariery gematonevralnogo i wraz z antimielinovymi przeciwciała spowodować pierwotne demielinizacji, a ich działanie jest zależne od dawki.

Elementy ataku immunologicznego prowadzące do rozwoju przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej u ludzi nie są znane tak dobrze jak w przypadku zespołu Guillain-Barre'a lub modeli eksperymentalnych. W przypadku biopsji mięśnia brzuchatego łydki u pacjentów z CVD,  limfocyty T CD3 ⁺ infiltrują w 10 z 13 przypadków, komórki T znaleziono w epinurii w 11 z 13 przypadków. Ponadto często spotyka się śródmięśniowe skupiska  makrofagów CD68 ⁺. W przeciwieństwie do zespołu Guillain-Barre, przewlekłą zapalną demielinizacyjną polineuropatię w płynie mózgowo-rdzeniowego nie jest podwyższony poziom cytokin i surowicy - poziom TNF-alfa cytokiny.

Obecność i rola dominującej grupy krążących przeciwciał w przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej były badane gorzej niż z zespołem Guillain-Barre. Przeciwciała skierowane przeciwko gliangliozydowi GM1, związane z IgM, wykrywane są tylko u 15% pacjentów z CVD i u żadnego pacjenta nie wykryto przeciwciał IgG przeciwko GM1. Co więcej, tylko 10% pacjentów z CVD wykazuje serologiczne objawy zakażenia S. Jejuni. Przeciwciała IgG i IgM przeciwko innym gangliozydom, siarczanowi chondroityny, sulfatydom lub białkom mielinowym występują w mniej niż 10% przypadków. Kilku pacjentom z wolno postępującym przebiegiem i elektrofizjologicznymi objawami demielinizacji zdiagnozowano przeciwciała monoklonalne IgM, które były związane z ludzką tubuliną w mózgu. Jednak w większej grupie pacjentów z CVD przeciwciała przeciwko beta-tubulinie wykryto metodą immunoblot tylko w 10,5% przypadków. Tak więc, w przeciwieństwie do zespołu Guillain-Barre, nie przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna związane z konkretnych infekcji i zwiększone miana przeciwciał wobec autoantygenów mieliny lub glyukokonyugatam. Konieczne są dalsze badania w celu zidentyfikowania czynników, które powodują rozwój przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej i określenia sekwencji patogenetycznych reakcji prowadzących do rozwoju choroby.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Objawy przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna

Zwykle symptomy wzrastają przez co najmniej 2 miesiące, ze stałym postępem, stopniowym lub powtarzającym się schematem przepływu. U niektórych pacjentów objawy mogą urosnąć do śmiertelnego wyniku, inne mają charakter długookresowy z wieloma zaostrzeniami i remisjami. Słabość można zaobserwować zarówno w mięśniach proksymalnych, jak i bocznych. Odruchy ścięgna są osłabione lub zanikają. Jest to rzadkie, ale możliwe jest zaangażowanie nerwów czaszkowych - okulomotorycznych, blokujących, drenujących nerwy.

Jedno z badań, które objęło 67 pacjentów, którzy spełnili kryteria kliniczne i elektrofizjologiczne przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej, 51% z nich tych lub innych odchyleń od klasycznego obrazu przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacji zostały zidentyfikowane, w tym 10% - zaburzenia ruchowe czyste, 12% - zespół ataksja sensoryczne, 9% - wielokrotność obraz zapalenie pojedynczego nerwu, 4% - zespół dolnych, 16% - nawracające oczywiście z powtarzających się odcinków, które przypominały syn drążenie Guillain-Barre. W tej samej serii 42% pacjentów miało zespół bólowy - częściej niż we wcześniejszych obserwacjach. U pacjentów z cukrzycą może rozwija się postępująca umiarkowanej ekspresji głównie polineuropatię silnika obejmującą dolne kończyny, która spełnia zarówno elektrofizjologicznych i kryteria kliniczne przewlekłej zapalnej demielinizacyjnej polineuropatii.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostyka przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna

W przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej, jak w zespole Guillain-Barre, EMG, pomiar prędkości przewodzenia nerwu i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego mają wielkie znaczenie diagnostyczne. Biochemiczne badania krwi pomagają wykluczyć polineuropatie metaboliczne, które mogą mieć podobne objawy (np. Polineuropatie w cukrzycy, mocznica, uszkodzenie wątroby i niedoczynność tarczycy). Ważne jest również, aby wykluczyć polineuropatie związane z zakażeniem HIV i chorobą z Lyme. Elektroforeza białek pozwala wykluczyć gammapatię monoklonalną, która może wystąpić ze szpiczakiem lub gammapatią monoklonalną o nieznanym pochodzeniu. Wykrywanie gammopatii monoklonalnej jest wskazaniem do poszukiwania szpiczaka mnogiego lub izolowanej plazmocytomy za pomocą radiografii kości. Ponadto w tym przypadku konieczne jest również zbadanie moczu na białko monoklonalne, a czasami przeprowadzenie badań szpiku kostnego.

Po wykryciu zmiany jednostka napędowa EMG potencjały są typowe odnerwienie i migotania o różnej ciężkości, w zależności od czasu trwania i stopnia nasilenia zmian. Prędkość silnika i włókien czuciowych w górnych i dolnych zazwyczaj hamuje więcej niż 20% (gdy proces demielinizacyjną nie jest ograniczone do rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych proksymalnych nerwów). Mogą być wykrywane w różnych stopniach nasilenia bloków i dyspersji całkowitego czasu potencjału czynnościowego mięśnia lub potencjałem działania włókien nerwowych. Odległe opóźnienia z tą chorobą są zwykle wydłużone. Szybkość proksymalnych odcinków nerwu jest spowolniony w większym stopniu niż w dalszym. Elektrofizjologiczne kryteria bloku częściowego przewodzenia przewlekłej zapalnej demielinizacyjnej polineuropatii więcej niż 20% spadek całkowitej amplitudę potencjału czynnościowego mięśnia na stymulację nerwu bliższego do dalszego w stosunku (na przykład w łokciu i nadgarstka). Multifokalna neuropatia ruchowa jest uważana za osobną chorobę, niezwiązaną z CVD. Jednakże obecność częściowych pakietów włókien ruchowych w przewlekłej zapalnej demielinizacyjnej polineuropatii wykazuje pewien nakładających klinicznych i elektrofizjologicznych danych z wieloogniskową neuropatię ruchową i przewlekłej zapalnej demielinizacyjnej polineuropatii.

W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego poziom białka zwykle przekracza 0,6 g / l, a cytoza pozostaje prawidłowa (nie więcej niż 5 komórek). Lokalna synteza IgG może zostać zwiększona. Możliwe jest również zwiększenie poziomu Q-albuminy, co wskazuje na uszkodzenie bariery krew-mózg lub krew-mózg.

Biopsja nerwu łydkowego może mieć pewną wartość diagnostyczną, ujawniającą oznaki stanu zapalnego i demielinizację, a czasami wyraźny obrzęk osłonki mielinowej. W badaniu włókien nerwowych można wykryć objawy segmentacji demielinizacyjnej, ale w niektórych przypadkach przeważa zwyrodnienie aksonalne.

W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień na temat zdolności MRI do identyfikowania objawów obecnego procesu zapalnego w przewlekłej zapalnej polekropatii demielinizacyjnej. Przy MRI splotu ramiennego wykryto symetryczny wzrost intensywności sygnału na obrazach ważonych T2. Ostre zgrubienie korzeni ogona konia można również wykryć za pomocą MRI regionu lędźwiowo-krzyżowego. Ponadto, w przypadku CVD możliwe jest pogrubienie pni nerwowych wraz ze wzrostem intensywności sygnału w reżimach gęstości protonu i T2 w strefach demielinizacji ustalonych elektrofizjologicznie. Fakt jest interesujący, że po poprawie klinicznej zmiany przestają kumulować kontrast po wprowadzeniu gadolinu. Wskazuje to, że ogniskowe zakłócenie przewodzenia może odpowiadać strefom zmian zapalnych z naruszeniem bariery hematonowej.

[15]

Leczenie przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna

Terapia immunosupresyjna pozostaje jedną z głównych metod leczenia przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej. Do niedawna kortykosteroidy uznawano za leki z wyboru. Ich skuteczność została wykazana w randomizowanych kontrolowanych badaniach. Leczenie rozpoczyna się zwykle prednizon w dawce 60-80 mg / dobę, co pacjent przyjmuje raz rano przez 8 tygodni, a następnie powoli zmniejszać dawkę do 10 mg na miesiąc, a w kolejnym ruchu do stosowania leku co drugi dzień. Wzrost siły mięśni zwykle rozpoczyna się po kilku miesiącach leczenia i trwa przez 6-8 miesięcy, osiągając w tym czasie maksymalną możliwą wartość. Gdy dawka zostanie obniżona lub kortykosteroidy zostaną zniesione, mogą wystąpić nawroty, które wymagają powrotu do wyższej dawki leku lub innego leczenia. Głównym problemem z długim recepcji kortikosteroidrv - przyrost masy ciała, występowanie Kushingoid udar, nadciśnienie, zaburzenia tolerancji glukozy, pobudzenie lub drażliwość, bezsenność, osteoporoza, martwica aseptyczna biodra, zaćma. Te działania niepożądane mogą być bardzo poważnym problemem klinicznym, zwłaszcza jeśli lek należy przyjmować w dużych dawkach. Czasami zmuszają do przejścia na inną metodę leczenia.

W przypadku przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej wykazano również skuteczność plazmaferezy. We wczesnym prospektywnym, podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniu, plazmafereza spowodowała znaczną poprawę u około jednej trzeciej pacjentów z CVD. W niedawnym podwójnie ślepym badaniu 18 wcześniej nieleczonych pacjentów przydzielono losowo do dwóch grup: wodę z grup przez 10 tygodni przeprowadzono 10 sesji plazmaferezy, w innej symulowano tę procedurę. Wyniki wykazały, że plazmafereza spowodowała znaczną poprawę wszystkich ocenianych parametrów u 80% pacjentów. Po zakończeniu plazmaferezy 66% pacjentów miało nawrót, który ustępował po wznowieniu plazmaferezy w procedurze otwartej. Niemniej jednak zauważono, że terapia immunosupresyjna jest konieczna, aby ustabilizować efekt. U pacjentów, którzy nie reagowali na leczenie plazmaferezą, prednizolon był skuteczny. W związku z tym przedstawione dane wskazują na skuteczność plazmaferezy w przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej. Jest to jednak droga metoda wymagająca wielu procedur, samodzielnie lub w połączeniu ze środkami immunosupresyjnymi, takimi jak prednizolon. Ponieważ nie przeprowadzono żadnych badań kontrolowanych, które pozwoliłyby na ustalenie optymalnej częstotliwości sesji plazmaferezy w zastosowaniu izolowanym lub w połączeniu z prednizolonem, opracowano empirycznie różne schematy. Niektórzy autorzy zalecają przeprowadzanie 2-3 sesji plazmaferezy tygodniowo przez 6 tygodni, inni zalecają 2 sesje plazmaferezy tygodniowo przez 3 tygodnie, a następnie 1 sesję tygodniowo przez kolejne trzy tygodnie. Po uzyskaniu poprawy w danych klinicznych i elektrofizjologicznych leczenie można przerwać, a pacjenta należy badać raz na 1-2 tygodnie. Czasami zaleca się, aby nie przerywać leczenia, ale nadal prowadzić sesje plazmaferezy, ale rzadziej. Jeśli poprawa zostanie osiągnięta, ale konieczne są częste sesje plazmaferezy w celu jej utrzymania, dodanie 50 mg prednizonu na dobę może zmniejszyć potrzebę plazmaferezy. W dalszej części, częstotliwość sesji plazmaferezy może zostać zmniejszona i przełączona na przyjmowanie prednizolonu co drugi dzień. Jeśli plazmafereza jest nieskuteczna, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych środków immunosupresyjnych.

Dożylna immunoglobulina w przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej, jak wykazano w badaniach klinicznych, jest tak samo skuteczna jak plazmafereza. W podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo prospektywnym badaniu krzyżowym 25 pacjentów konsekwentnie przyjmowało immunoglobulinę (400 mg / kg) lub placebo przez 5 kolejnych dni. Przy użyciu immunoglobuliny wszystkie oceniane parametry były znacznie lepsze niż w przypadku placebo. Zauważono również, że działanie immunoglobuliny było większe u pacjentów z czasem trwania choroby nieprzekraczającym 1 roku. U 10 pacjentów z nawracającym przebiegiem przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej odpowiadającej na immunoglobulinę, poprawa widzenia utrzymywała się średnio około 6 tygodni. W tym przypadku u wszystkich 10 pacjentów efekt utrzymywał się i stabilizowano za pomocą pulsacyjnej terapii immunoglobuliną, którą podawano w dawce 1 g / kg. Tak więc skuteczność immunoglobuliny w przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej z grubsza odpowiada skuteczności plazmaferezy. Jak już wspomniano, immunoglobulina jest drogim lekiem, ale jej skutki uboczne są stosunkowo łatwe. W jednym z badań podjęto próbę porównania wszystkich trzech metod leczenia u 67 pacjentów z CVD. W rezultacie okazało się, że plazmafereza, dożylna immunoglobulina i kortykosteroidy spowodowały poprawę w przybliżeniu o tę samą częstość, ale zauważono bardziej znaczącą poprawę funkcjonalną przy zastosowaniu plazmaferezy. Spośród 26 pacjentów, którzy nie zareagowali na początkowe leczenie, 9 pacjentów (35%) zgłosiło poprawę w stosowaniu alternatywnej metody leczenia, a spośród 11 osób, które wymagały zastosowania trzeciej metody leczenia, poprawę odnotowano tylko u 3 pacjentów (27%). W sumie w tej serii 66% pacjentów odpowiedziało pozytywnie na jeden z trzech głównych sposobów leczenia przewlekłej zapalnej polekropatii demielinizacyjnej. Podobnie jak w przypadku zespołu Guillaina-Barre'a, istnieje potrzeba oceny skuteczności różnych kombinacji trzech głównych terapii w prospektywnym, kontrolowanym badaniu klinicznym.