Przyczyny i patogeneza przewlekłego zapalenia migdałków

Migdałki podniebienne są częścią układu odpornościowego, który składa się z trzech barier: limfo-krwi (szpik kostny), limfo-śródmiąższowej (węzły chłonne) i limfo-elitalnej (skupiska limfoidalne, w tym migdałki, w błonie śluzowej różnych narządów: gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli, jelit). Masa migdałków podniebiennych stanowi nieznaczną część (około 0,01) aparatu limfoidalnego układu odpornościowego.

Przyczyną przewlekłego zapalenia migdałków jest patologiczna transformacja (rozwój przewlekłego stanu zapalnego) fizjologicznego procesu powstawania odporności w tkance migdałków podniebiennych, gdzie normalnie ograniczony proces zapalny stymuluje produkcję przeciwciał.

Przyczyny przewlekłego zapalenia migdałków

W migdałkach podniebiennych zakażenie styka się z komórkami immunokompetentnymi, które produkują przeciwciała. Tkanka limfoidalna jest przeniknięta licznymi szczelinami - kryptami, których ściany pokryte są 3-4 warstwami nabłonka, w wielu miejscach nabłonek jest nieobecny w postaci wysp (obszarów tzw. kątowania fizjologicznego). Poprzez te odnabłonkowane wyspy mikroorganizmy wnikają do krypt i stykają się z komórkami migdałków. Każdy migdałek podniebienne zawiera 18-20 krypt, które wnikają w jego miąższ i dodatkowo rozgałęziają się w sposób przypominający drzewo. Powierzchnia ścian wszystkich krypt jest ogromna: około 300 cm2 ⁽ powierzchnia gardła na przykład wynosi 90 cm2 ⁾. Mikroflora z jamy ustnej i gardła wnika do krypt, a limfocyty z miąższu migdałków. Mikroorganizmy dostają się do migdałków nie tylko przez odnabłonkowane wysepki, ale także przez nabłonek ścian krypt, tworząc ograniczone, tzw. fizjologiczne, zapalenie w okolicy ściennej. Żywe mikroorganizmy, ich martwe ciała i toksyny są antygenami, które stymulują powstawanie przeciwciał. Tak więc w ścianach krypt i tkance limfatycznej migdałków (wraz z całą masą układu odpornościowego) powstają normalne mechanizmy odpornościowe. Procesy te są najbardziej aktywne w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Układ odpornościowy organizmu normalnie utrzymuje aktywność fizjologicznego zapalenia w migdałkach na poziomie nie większym niż wystarczający do wytworzenia przeciwciał przeciwko różnym czynnikom mikrobiologicznym wnikającym do krypt. Z powodu pewnych przyczyn lokalnych lub ogólnych, takich jak hipotermia, choroby wirusowe i inne (zwłaszcza nawracające zapalenie migdałków), osłabienie układu odpornościowego, fizjologiczne zapalenie w migdałkach jest aktywowane, wzrasta wirulencja i agresywność drobnoustrojów w kryptach migdałków. Mikroorganizmy pokonują ochronną barierę immunologiczną, ograniczone fizjologiczne zapalenie w kryptach staje się patologiczne, rozprzestrzeniając się na miąższ migdałków. Badanie autoradiograficzne migdałków u osoby zdrowej i u pacjenta z przewlekłym zapaleniem migdałków potwierdza powstawanie ogniska zakażenia w trakcie rozwoju choroby.

Wśród flory bakteryjnej, która stale wegetuje w migdałkach podniebiennych i powoduje, w pewnych warunkach, występowanie i rozwój przewlekłego zapalenia migdałków, mogą znajdować się paciorkowce, gronkowce i ich związki, a także pneumokoki, pałeczki grypy itp. Mikroorganizmy te zaczynają kolonizować migdałki natychmiast po urodzeniu dziecka, nosicielstwo poszczególnych szczepów może być różne: od 1 miesiąca do 1 roku.

W rozwoju przewlekłego zapalenia migdałków i jego powikłań znaczącą rolę odgrywają paciorkowce beta-hemolizujące grupy A i paciorkowce viridans. Udział paciorkowców jako czynnika etiologicznego przewlekłego zapalenia migdałków u dzieci wynosi 30%, u dorosłych - do 15%. Rzadziej wykrywane są paciorkowce grup serologicznych C i J.

Za ważny czynnik rozwoju przewlekłego zapalenia migdałków uważa się predyspozycję do tej choroby w rodzinach, w których częstość występowania paciorkowców i przewlekłego zapalenia migdałków jest wyższa niż w populacji. Znaczenie zakażenia paciorkowcami w rozwoju przewlekłego zapalenia migdałków jest zmniejszone przez fakt, że zakażenie to często staje się przyczyną towarzyszących chorób ogólnych, wśród których najczęstsze to reumatyzm z uszkodzeniem serca i stawów, kłębuszkowe zapalenie nerek i wiele innych. W związku z tym X Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób wyróżnia „paciorkowcowe zapalenie migdałków” (kod według ICD-10 - J03.0).

Gronkowiec, który często występuje w przewlekłym zapaleniu migdałków, należy traktować jako zakażenie towarzyszące, a nie jako czynnik etiologiczny w procesie rozwoju ogniskowego zakażenia. W przewlekłym zapaleniu migdałków wykrywa się również obligatoryjne mikroorganizmy beztlenowe, a także pasożyty wewnątrzkomórkowe i błonowe: chlamydie i mykoplazmy, które czasami mogą uczestniczyć w powstawaniu przewlekłego zapalenia migdałków w postaci powiązań mikrobiologicznych z „tradycyjnymi” patogenami.

Udział wirusów w rozwoju przewlekłego zapalenia migdałków jest uwarunkowany tym, że pod ich wpływem następuje restrukturyzacja metabolizmu komórkowego, syntetyzowane są specyficzne enzymy, kwasy nukleinowe i składniki białkowe wirusa, podczas których niszczona jest bariera ochronna i otwiera się droga do penetracji flory bakteryjnej, która stanowi ognisko przewlekłego zapalenia. Tak więc wirusy nie są bezpośrednią przyczyną rozwoju zapalenia migdałków, osłabiają one ochronę przeciwdrobnoustrojową, a stan zapalny występuje pod wpływem flory bakteryjnej.

Najczęstszymi przyczynami przewlekłego zapalenia migdałków są adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, wirus Epsteina-Barr, wirus opryszczki, enterowirusy serotypów I, II i V. We wczesnym dzieciństwie zakażenia wirusowe obserwuje się częściej - nawet 4-6 razy w roku.

W większości przypadków początek przewlekłego zapalenia migdałków wiąże się z jednym lub kilkoma zapaleniami migdałków, po czym ostre zapalenie migdałków podniebiennych staje się przewlekłe. Podczas zapalenia migdałków następuje aktywacja warunkowo patogennej przejściowej mikroflory, wegetującej na błonie śluzowej, w tym w kryptach migdałków, jej wirulencja wzrasta i przenika do miąższu migdałków, powodując proces zakaźny i zapalny. W tym przypadku zarówno swoiste, jak i nieswoiste czynniki naturalnej odporności makroorganizmu są tłumione. Lokalne krążenie krwi jest upośledzone, wzrasta przepuszczalność ściany naczyniowej, zmniejsza się poziom neutrofili i komórek fagocytujących, występuje miejscowa immunodepresja, w wyniku czego następuje aktywacja przejściowej mikroflory, rozwija się ostry, a następnie przewlekły stan zapalny.

Gdy w migdałkach rozwija się przewlekły stan zapalny, mikroorganizmy wegetatywne zwiększają swoją wirulencję i agresywność, produkując egzo- i endotoksyny, powodując w ten sposób reakcje toksyczno-alergiczne. Mikroflora w przewlekłym zapaleniu migdałków wnika głęboko do miąższu migdałków, naczyń limfatycznych i krwionośnych. Autoradiografia wykazała, że w toksyczno-alergicznej postaci przewlekłego zapalenia migdałków żywa i rozmnażająca się mikroflora wnika do miąższu migdałków, do ścian i światła naczyń. Te cechy patogenetyczne wyjaśniają wzorce występowania powszechnych reakcji toksyczno-alergicznych i chorób związanych z przewlekłym zapaleniem migdałków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza przewlekłego zapalenia migdałków

Przewlekłe zapalenie migdałków jest klasycznym przykładem ogniskowej infekcji, która opiera się na rozwoju czynnika zakaźnego w migdałkach podniebiennych i reakcjach na niego w odległych narządach i układach organizmu. Należy wziąć pod uwagę, że migdałki podniebienne nie mają izolowanych funkcji właściwych tylko im, uczestniczą jedynie w pracy układu limfatyczno-nabłonkowego wraz z innymi licznymi identycznymi formacjami limfatycznymi organizmu. Z tej pozycji, znając podstawowe wzorce patogenezy przewlekłego zapalenia migdałków, łatwo zrozumieć powstawanie głównych objawów choroby.

Patogenezę ogniskowego zakażenia migdałków rozpatruje się w trzech kierunkach: lokalizacji ogniska, charakteru zakażenia i stanu zapalnego oraz mechanizmów obronnych. Jednym z wyjaśnień wyjątkowej aktywności przerzutów zakażenia z przewlekłego ogniska migdałków (w porównaniu z innymi lokalizacjami ogniskowego zakażenia) jest obecność szerokich połączeń limfatycznych migdałków z głównymi narządami podtrzymywania życia, przez które bezpośrednio rozprowadzane są produkty zakaźne, toksyczne, immunoaktywne, metaboliczne i inne patogenne z ogniska zakażenia. W patogenezie przewlekłego zapalenia migdałków szczególnie ważne są połączenia limfatyczne z okolicą serca; ich obecność została ustalona w badaniach anatomicznych i patofizjologicznych. Mogą to również potwierdzić dane embriologiczne dotyczące bliskości zawiązków serca i gardła w zarodku. Rzuca to światło na zrozumienie mechanizmu powstawania połączeń migdałkowo-sercowych w powstawaniu patologii.

Połączenia limfatyczne migdałków i ośrodków mózgowych są bardzo ważne dla zrozumienia patologii: przysadki mózgowej, zwojów nerwu błędnego i autonomicznego układu nerwowego, co potwierdzają badania eksperymentalne. W praktyce klinicznej powszechnie wiadomo, że po zaostrzeniu przewlekłego zapalenia migdałków często występują zmiany w unerwieniu serca, a zaburzenia regulacji pozasercowej są często obserwowane poza zaostrzeniem w ognisku zakażenia. Takie zaburzenia czynnościowe stwarzają przesłanki do głębszych organicznych uszkodzeń serca z powodu wpływu patogennych czynników paciorkowców lub innych składników z ogniska zakażenia w migdałkach.

Porównanie z innymi lokalizacjami przewlekłego ogniskowego zakażenia pokazuje, że nie ma innych podobnych do przewlekłego zapalenia migdałków pod względem szerokości i liczby połączeń anatomicznych z narządami życiowymi oraz pod względem przewlekłego „wylęgania” mikroflory w organizmie. Znane przewlekłe ogniska zakażenia w zębach, kościach skroniowych, narządach wewnętrznych mają znaną ciężkość przebiegu, ale nie powodują takiego rozprzestrzeniania się zakażenia w całym organizmie.

Interesujące jest rozprzestrzenianie się procesu patologicznego na narządy, które nie mają bezpośrednich połączeń limfatycznych z migdałkami, takie jak nerki. Częstotliwość powikłań migdałkowo-nerkowych jest setki razy niższa niż powikłań kardiologicznych lub reumatycznych w ogóle. Jednak nawet w tym przypadku niektóre wzorce patogenezy są charakterystyczne dla zmian z bezpośrednimi połączeniami limfatycznymi. W szczególności eksperymenty na psach wykazały, że wystąpieniu stanu zapalnego migdałków (zarówno zakaźnego, jak i niezakaźnego) towarzyszą zmiany zarówno w sercu, jak i w nerkach, gdzie efektywny przepływ krwi jest upośledzony (spowolniony) w różnym stopniu. Jednocześnie obserwuje się podobieństwa w tym, że nawrotom ostrego stanu zapalnego migdałków towarzyszą zaburzenia czynnościowe nerek w postaci spowolnienia przepływu krwi: stwarza to warunki do pojawienia się zespołu nerczycowego - zapalenia kłębuszków nerkowych. Badania przepływu krwi przez nerki po podaniu domięśniowym u chorych na przewlekłe zapalenie migdałków, zwłaszcza po przebytym zapaleniu migdałków, pozwoliły na identyfikację zaburzeń czynnościowych pochodzenia migdałkowego.

Ważnym ogniwem w patogenezie przewlekłego zapalenia migdałków (ściśle związanym z lokalizacją miejsca zakażenia) jest specyficzny obraz przewlekłego stanu zapalnego w okolicy migdałków z udziałem paciorkowca beta-hemolizującego, który wyróżnia się wyjątkową agresywnością w organizmie, niespotykaną u innych mikroorganizmów.

Cechą charakterystyczną przewlekłego zapalenia w porównaniu do ostrego zapalenia jest czas jego trwania, który nie jest ograniczony do określonego przedziału czasu. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia, przewlekłe zapalenie nie ma stadiów, a granica oddzielająca proces ostry od przewlekłego jest niejasna i jest wyznaczana przez taką cechę, jak zmniejszenie nasilenia zapalenia. W tym przypadku ostatnie stadium - wyzdrowienie - nie występuje. Za przyczynę takiej niekompletności ostrego zapalenia uważa się niedobór (osłabienie) objawów w ognisku zapalenia o właściwościach ochronnych. Przewlekły ogniskowy stan zapalny staje się źródłem ciągłego rozprzestrzeniania się produktów zakaźnych, toksycznych i metabolicznych do krwiobiegu regionalnego i ogólnego, co powoduje reakcję ogólną i przekształca proces lokalny w chorobę ogólną.

Za kolejną cechę ogniskowego zakażenia migdałków uważa się właściwości mikroflory ogniska, które odgrywają decydującą rolę w zatruciu i powstawaniu reakcji toksyczno-alergicznej w organizmie, co ostatecznie determinuje charakter i ciężkość powikłań przewlekłego zapalenia migdałków. Spośród wszystkich mikroorganizmów znajdujących się w migdałkach w przewlekłym zapaleniu migdałków i wegetujących w kryptach, tylko paciorkowce beta-hemolizujące i w pewnym stopniu zieleniejące są zdolne do tworzenia agresywnego ogniska zakażenia w stosunku do odległych narządów, paciorkowce beta-hemolizujące i produkty ich żywotnej aktywności są tropowe dla poszczególnych narządów: serca, stawów, opon mózgowych i są ściśle związane z całym układem odpornościowym organizmu. Inna mikroflora w kryptach migdałków jest uważana za współistniejącą.

W patogenezie przewlekłego zapalenia migdałków istotną rolę odgrywają naruszenia mechanizmu ochronnego ograniczania ogniska zapalnego. Istotą funkcji barierowej jest miejscowe tłumienie czynników zakaźnych i ograniczenie ogniska zakażenia przez ochronny trzon komórkowo-naczyniowy. Ta właściwość ochronna jest tracona wraz z kolejnymi powtórzeniami ostrego zapalenia, zmniejszoną reaktywnością organizmu, agresywną infekcją itp. Gdy funkcja barierowa jest częściowo lub całkowicie utracona, ognisko zapalenia zamienia się w bramę wejściową dla zakażenia, a wówczas uszkodzenie poszczególnych narządów i układów jest determinowane przez reaktywne właściwości całego organizmu oraz poszczególnych narządów i układów. W tych warunkach powikłania migdałkowe występują częściej podczas zaostrzeń przewlekłego zapalenia migdałków, chociaż mogą również występować w okresie między zaostrzeniami w ognisku zapalnym.

Mówiąc o patogenezie przewlekłego zapalenia migdałków, należy również zauważyć, że naturalna rola migdałków podniebiennych w kształtowaniu odporności jest całkowicie zaburzona, ponieważ podczas przewlekłego zapalenia migdałków pod wpływem patologicznych kompleksów białkowych (złośliwych drobnoustrojów, endo- i egzotoksyn, produktów niszczenia tkanek i komórek drobnoustrojów itp.) powstają nowe antygeny, co powoduje powstawanie autoprzeciwciał przeciwko własnym tkankom.

Anatomia patologiczna

Zmiany morfologiczne migdałków podniebiennych w przewlekłym zapaleniu migdałków są tak różnorodne jak jego mechanizmy patogenetyczne i pozostają w bezpośredniej korelacji z tymi ostatnimi. Głównym patologicznym makro-objawem anatomicznym przewlekłego zapalenia migdałków jest tzw. twardy przerost, spowodowany rozwojem tkanki łącznej między płatami zarażonych migdałków, przez co odczuwa się je jako gęste, zrośnięte blizny z otaczającymi tkankami, których nie można „wysunąć” ze swoich nisz. „Miękki” przerost należy odróżnić od „twardego” przerostu, gdy migdałki podniebienne są powiększone, ale nie ma w nich zmian zapalnych, a obserwowany przerost odnosi się do stanu normogenetycznego, zapewniając liczne funkcje fizjologiczne i immunologiczne migdałków. Jednakże przewlekłemu zapaleniu migdałków może towarzyszyć również zanik migdałków podniebiennych, spowodowany toksycznym zahamowaniem lub całkowitym zanikiem procesu regeneracyjnego ich miąższu, który zostaje zastąpiony przez stwardnienie i bliznowacenie w miejscach obumierających mieszków i granulek. Jak zauważa BS Preobrazhensky (1963), wielkość migdałków podniebiennych nie jest bezwzględnym objawem przewlekłego zapalenia migdałków, ponieważ w wielu przypadkach można zaobserwować zwiększenie ich wielkości, zwłaszcza u dzieci z skazą limfatyczno-hipoplastyczną.

Zmiany patologiczne w migdałkach podniebiennych w przewlekłym zapaleniu migdałków rozwijają się stopniowo i najczęściej zaczynają się od ich powierzchniowych tkanek, które mają kontakt z zewnętrznymi czynnikami chorobotwórczymi. Jednak bez wątpienia decydującym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju zmian patologicznych w migdałkach podniebiennych jest budowa i głębokość luk, zwłaszcza ich nadmierne rozgałęzienie w miąższu migdałka. W niektórych przypadkach luki są szczególnie głębokie, sięgając torebki migdałka. W takich przypadkach szczególnie intensywnie rozwija się tkanka bliznowata w okolicy okołomigdałkowej, która zakłóca dopływ krwi do migdałków i odpływ chłonki z nich, tym samym zaostrzając zachodzący w nich proces zapalny.

Duże znaczenie kliniczne i diagnostyczne ma patologiczna klasyfikacja zmian morfologicznych zachodzących w migdałkach podniebiennych w przewlekłym zapaleniu migdałków, podana przez B. S. Preobrażenskiego (1963), która może służyć jako przykład metodyki dydaktycznej w opracowywaniu przez młodych specjalistów organicznych podstaw różnych postaci przewlekłego zapalenia migdałków.

Według tej klasyfikacji przewlekłe zapalenie migdałków może występować w następujących postaciach:

1. przewlekłe zapalenie migdałków, lakunarne lub kryptogenne, charakteryzujące się przewlekłym zapaleniem błony śluzowej lakun i przyległego miąższu; objawiające się objawem Zacha;
2. przewlekłe zapalenie migdałków miąższowych, w którym główne zmiany rozwijają się w miąższu migdałków z tworzeniem się małych lub większych ropni, które następnie przekształcają się w tkankę bliznowatą. Czasami przy przewlekłym zapaleniu migdałków rozwija się przewlekły ropień w grubości migdałka, który jest z reguły kryptą wypełnioną ropą i masami serowatymi z zatartym ujściem na powierzchni migdałka - ropień śródmigdałkowy;
3. przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych lakunarno-miąższowe (całkowite) obserwuje się z jednakowymi objawami patomorfologicznymi postaci „a” i „b”; należy zauważyć, że najczęściej przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych rozpoczyna się od wyrostka lakunarnego, który następnie przechodzi do miąższu migdałka, dlatego postać 3 kończy się zawsze całkowitym uszkodzeniem migdałków podniebiennych, które pod względem patogenetycznym i patomorfologicznym przyjmuje postać gąbki, której podścielisko stanowi tkanka łączna, a zawartość stanowi ropa, detrytus, kazeoza, ciała martwych i aktywnych mikroorganizmów, które uwalniają do środowiska swoje endo- i egzotoksyny;
4. Przewlekłe stwardnieniowe zapalenie migdałków jest szczególną postacią stanu patologicznego migdałków podniebiennych, która jest ostatnim etapem rozwoju przewlekłego zapalenia w miąższu migdałka, charakteryzującym się licznymi bliznowaciejącymi zmianami jego miąższu i torebki z licznymi małymi i dużymi otoczonymi torebką „zimnymi” ropniami; jako niezależną postać, która nie ma nic wspólnego z przewlekłym zapaleniem migdałków, stwardniający zanik migdałków podniebiennych obserwuje się w podeszłym wieku jako jeden z inwolucyjnych, związanych z wiekiem objawów tkanki limfadenoidalnej w organizmie; charakteryzuje się zastąpieniem miąższu migdałka tkanką łączną, znacznym zmniejszeniem wielkości aż do całkowitego zaniku migdałków podniebiennych, ogólnym zanikiem błony śluzowej gardła i szeregiem objawów opisanych powyżej.

Powyższe można uzupełnić o pewne informacje o tym, jak mogą rozwijać się opisane powyżej patologiczne formy przewlekłego zapalenia migdałków i jakie są niektóre kliniczne objawy powstających zmian. Tak więc, gdy ujście krypty jest zablokowane w kryptogennym przewlekłym zapaleniu migdałków, nie obserwuje się żadnych istotnych ogólnych ani miejscowych zaburzeń. Ta forma zapalenia migdałków jest bardzo powszechna. Jedynymi skargami pacjentów z tą formą są cuchnący zapach z ust i okresowo występujące ropnie w migdałkach z zastojem mas serowatych w szczelinach. Może wystąpić łagodna chrypka głosu lub zapalenie monochorditis po stronie bardziej wyraźnych patologicznych objawów przewlekłego kryptogennego serowatego zapalenia migdałków. Po usunięciu mas serowatych z zastoju krypty powyższe objawy znikają bez śladu, aż do ponownego nagromadzenia się tych mas. W przypadku tej formy przewlekłego zapalenia migdałków leczenie niechirurgiczne lub „półchirurgiczne” jest zwykle ograniczone do. Jednak to właśnie ta forma przewlekłego zapalenia migdałków jest często powikłana występowaniem torbieli migdałków zatrzymanych, które powstają w głębi krypty, odizolowanej od gardła włóknistą przeponą. W miarę gromadzenia się szczątków w krypcie torbiele te zwiększają swój rozmiar (od ziarenka ryżu do orzecha laskowego), docierając do powierzchni migdałka w postaci gładkiej kulistej formacji pokrytej błyszczącą błoną śluzową o biało-niebieskim kolorze. Taka torbiel (zwykle pojedyncza) może przetrwać przez lata, nie powodując żadnego szczególnego dyskomfortu u „właściciela”. Z czasem zawartość torbieli migdałków zatrzymanych ulega odwodnieniu i impregnacji solami wapnia i powoli zwiększając się do wielkości orzecha laskowego lub więcej, przekształca się w kamień migdałkowy, wyczuwalny przy palpacji jako gęste ciało obce. Po dotarciu do powierzchni błony śluzowej, zwapnienie to owrzodzi ją i wypadnie do jamy gardłowej.

Przewlekłe zapalenie migdałków miąższowych charakteryzuje się okresowymi zaostrzeniami występującymi w postaci ostrego zapalenia migdałków wirusowego, bakteryjnego lub ropnego. Ta sama postać, po osiągnięciu stanu zdekompensowanego przewlekłego zapalenia migdałków, najczęściej odgrywa rolę ogniskowego zakażenia w różnych powikłaniach metatonsilalnych.