Mięsak prążkowanokomórkowy

Mięsak prążkowanokomórkowy to złośliwy nowotwór wywodzący się z mięśni szkieletowych (prążkowanych).

Kod ICD-10

• C48. Nowotwór złośliwy przestrzeni zaotrzewnowej i otrzewnej.
• C49. Nowotwór złośliwy innych tkanek łącznych i miękkich.

Epidemiologia

Mięsak prążkowanokomórkowy stanowi około połowę wszystkich przypadków mięsaków tkanek miękkich u dzieci. Stanowi 10% wszystkich patologii onkologicznych w dzieciństwie. Istnieją dwa szczyty wiekowe zapadalności na ten nowotwór - w wieku 1-7 i 15-20 lat. Pierwszy pokrywa się z okresem manifestacji wrodzonych nowotworów złośliwych wieku dziecięcego - neuroblastoma i nephroblastoma, drugi - z typowym wiekiem diagnozy złośliwych nowotworów kości.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mięsak prążkowanokomórkowy i zespoły dziedziczne

W około jednej trzeciej przypadków mięsak prążkowanokomórkowy jest łączony z różnymi wadami rozwojowymi: układu moczowo-płciowego (8%), ośrodkowego układu nerwowego (8%), układu pokarmowego (5%), układu sercowo-naczyniowego (4%). W 4% przypadków wykrywa się śledzionę dodatkową, w 1% - hemihipertrofię. Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy może występować w zespołach predysponujących do rozwoju nowotworów złośliwych - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (determinuje wysoką częstość występowania nowotworów złośliwych u członków rodziny: wiąże się z mutacją genu p53). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (połączenie karłowatości i upośledzenia umysłowego z hiperteloryzmem, asymetrią twarzy, nosem w kształcie dzioba, nieprawidłowym zgryzem, nadwzrocznością, astygmatyzmem, charakterystycznym skróceniem i pogrubieniem kciuków i palców rąk i nóg, a często także z innymi anomaliami szkieletu i narządów wewnętrznych).

Objawy mięsaków prążkowanokomórkowych

Mięsak prążkowanokomórkowy może być zlokalizowany w dowolnym obszarze ciała, w tym w miejscach, w których nie ma mięśni szkieletowych (na przykład pęcherz, drogi żółciowe). Nowotwór ten charakteryzuje się przerzutami limfogennymi i krwiotwórczymi (do płuc, kości, szpiku kostnego).

U dzieci poniżej 10. roku życia mięsaki prążkowanokomórkowe częściej lokalizują się w obrębie głowy i szyi oraz układu moczowo-płciowego, natomiast u nastolatków typowe są nowotwory kończyn, tułowia oraz mięsaki prążkowanokomórkowe zlokalizowane w okolicy jąder.

Klasyfikacja mięsaków prążkowanokomórkowych

Struktura histologiczna i histologiczne klimmification

Mięsak prążkowanokomórkowy rozwija się w tkance mięśni poprzecznie prążkowanych, a także w strukturach anatomicznych mięśni gładkich, takich jak pęcherz, pochwa, prostata i powrózek nasienny. Źródłem wzrostu mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego nie jest dojrzały mięsień szkieletowy, ale niedojrzała tkanka mezenchymalna, jego poprzedniczka. Warunki rozwoju mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego powstają na przykład w obszarze trójkąta pęcherza moczowego w wyniku wymieszania się tkanek mezodermy i ektodermy w tym obszarze lub w obszarze głowy i szyi, gdzie występują nieprawidłowości w rozwoju pochodnych łuków skrzelowych. Wyróżnia się kilka typów histologicznych mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego.

• Mięśniakomięsak embrionalny (57% wszystkich mięśniakomięsaków rabdomiolitycznych) histologicznie przypomina strukturę mięśni szkieletowych płodu w wieku 7-10 tygodni. Charakteryzuje się utratą heterozygotyczności locus 11p15, co prowadzi do utraty informacji genetycznej matki i duplikacji materiału genetycznego ojca. Ten wariant występuje głównie u pacjentów w wieku 3-12 lat. Mięśniakomięsak rabdomiolityczny atakuje głowę i szyję, oczodół i układ moczowo-płciowy.
• Wariant groniasty (6%) embrionalnego mięsaka prążkowanokomórkowego charakteryzuje się obecnością polipowatych lub „winokształtnych” mas zlokalizowanych wewnątrz narządów pokrytych błonami śluzowymi i w jamach ciała. Nowotwór ten występuje do 8 roku życia. Jest zlokalizowany w pęcherzu moczowym, pochwie, nosogardzieli.
• Mięsak prążkowanokomórkowy pęcherzykowy (9%) jest histologicznie podobny do komórek mięśni szkieletowych płodu w wieku 10–21 tygodni. Charakteryzuje się translokacją t(2; 13) (q3S; ql4). Nowotwór ten zwykle atakuje kończyny, tułów, a u nastolatków – krocze. Występuje w wieku od 5 do 21 lat.
• Mięsak prążkowanokomórkowy pleomorficzny (1%) jest histologicznie niepodobny do tkanki mięśniowej płodu, atakuje tułów i kończyny, rzadko występuje u dzieci.
• Niezróżnicowany mięsak prążkowanokomórkowy (10%) powstaje z komórek mezenchymalnych bez oznak różnicowania, lokalizuje się w kończynach i tułowiu, występuje u dzieci poniżej 1 roku życia.
• Mięśniakomięsaki prążkowanokomórkowe, których nie można przypisać do żadnego z wyżej wymienionych wariantów, stanowią 7%. Histologicznie nowotwory te są heterogeniczne. Są zlokalizowane w kończynach i tułowiu i występują u pacjentów w wieku od 6 do 21 lat.

W mięsakach prążkowanokomórkowych wykrywa się również nieprawidłowości chromosomowe, takie jak 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): i hiperdiploidia z wieloma kopiami 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Jednocześnie rokowanie w przypadku guzów diploidalnych jest gorsze w porównaniu z hiperdiploidalnymi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stadiacja kliniczna

W przypadku mięsaków prążkowanokomórkowych i innych mięsaków tkanek miękkich, klasyfikację stopnia zaawansowania według systemu TNM stosuje się na etapie przedoperacyjnym (Tabela 66-20).

Klasyfikacja TNM nie przewiduje przydziału kategorii T3 i T4. Obecność więcej niż jednego nowotworu jest uznawana za guz pierwotny i jego odległe przerzuty. We współczesnych protokołach leczenia mięsaków tkanek miękkich do ich oceny w stadium po radykalnej operacji lub biopsji stosuje się klasyfikację IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) i pooperacyjną ocenę pT.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rozpoznanie mięsaków prążkowanokomórkowych

Objawy mięsaków prążkowanokomórkowych i innych mięsaków tkanek miękkich zależą w dużym stopniu od ich lokalizacji.

• Gdy nowotwór jest zlokalizowany w kończynach, charakterystyczna jest obecność wyczuwalnego guza, który powoduje deformację kończyny i zaburza jej funkcje. Guz jest zazwyczaj dość gęsty, jego palpacja nie powoduje odczuwalnego bólu.
• Gdy nowotwór zlokalizowany jest w przestrzeni zaotrzewnowej, pojawiają się bóle brzucha, jego powiększenie i asymetria, a także objawy ucisku jelit i dróg moczowych.
• W przypadku lokalizacji nowotworu w okolicy tułowia, głowy, szyi, nowotwór może być wykryty podczas badania fizykalnego: deformacja dotkniętej części ciała, ograniczenie ruchów w tej okolicy. W tym przypadku rabdomiosarcoma szyi może być połączona z chropowatością głosu i dysfagią, nowotwory nosogardła - z miejscowym bólem, krwawieniami z nosa, dysfagią, guzy zatok przynosowych z miejscowym bólem i obrzękiem, zapalenie zatok, jednostronny wyciek i krwawienie z przewodów nosowych, rabdomiosarcoma ucha środkowego - z przewlekłym zapaleniem ucha z ropną i krwotoczną wydzieliną, obecnością mas polipowatych w przewodzie słuchowym zewnętrznym, obwodowym porażeniem nerwu twarzowego, rabdomiosarcoma oczodołu - z opadaniem powieki, zezem, zmniejszoną ostrością wzroku.
• Nowotworom o lokalizacji parameningalnej towarzyszą porażenie nerwów twarzowych, objawy oponowe i niewydolność oddechowa spowodowana naciekaniem guza do pnia mózgu.
• Nowotworom miednicy małej towarzyszy niedrożność jelit i dróg moczowo-płciowych. W przypadku guzów dróg moczowych obserwuje się zaburzenie przepływu moczu, aż do jego ostrego zatrzymania; powyżej spojenia łonowego można wyczuć gęstą formację. W przypadku nowotworów pęcherza moczowego i prostaty w niektórych przypadkach występuje krwiomocz. Krwawienie z pochwy i obecność w pochwie mas guzowatych przypominających winogrona są charakterystyczne dla guzów pochwy i macicy. W przypadku nowotworów najądrza obserwuje się jego powiększenie i bolesność. Badania laboratoryjne i instrumentalne wykazały, że najądrza są powiększone i bolesne.

Diagnostyka mięsaków tkanek miękkich opiera się na morfologicznej weryfikacji rozpoznania. Jednak przed jej wykonaniem konieczna jest ocena ogniska pierwotnego nowotworu i lokalizacji ewentualnych przerzutów. Podczas diagnozowania ogniska pierwotnego nowotworu plan diagnostyczny obejmuje badania odnoszące się do danej lokalizacji mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego: radiografię, USG, TK i MRI, urografię wydalniczą, histografię itp. Diagnozę ewentualnych przerzutów przeprowadza się według standardowego planu, w oparciu o lokalizacje przerzutów charakterystyczne dla mięsaków tkanek miękkich. Wykonuje się radiografię i TK klatki piersiowej, badanie radioizotopowe szkieletu, badanie mielograficzne. USG regionalnych węzłów chłonnych.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Badania obowiązkowe i dodatkowe chorych na nowotwory złośliwe tkanek miękkich

Obowiązkowe badania diagnostyczne

• Pełne badanie fizykalne z oceną stanu miejscowego
• Badanie krwi klinicznej
• Analiza kliniczna moczu
• Biochemia krwi (elektrolity, białko całkowite, próby wątrobowe, kreatyna, mocznik, dehydrogenaza mleczanowa, fosforan alkaliczny, metabolizm fosforowo-wapniowy)
• Koagulogram
• USG okolicy objętej zabiegiem
• Zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w pięciu projekcjach (prostej, dwóch bocznych, dwóch skośnych)
• USG narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej
• Punkcja szpiku kostnego z dwóch punktów
• Scyntygrafia (RID) układu kostnego
• EKG
• EchoCG
• Ostatnim etapem jest biopsja (lub całkowite usunięcie) w celu potwierdzenia diagnozy gastologicznej. Wskazane jest wykonanie odbitek z biopsji do badania cytologicznego.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dodatkowe badania diagnostyczne

• W przypadku podejrzenia przerzutów do płuc
• Tomografia komputerowa narządów klatki piersiowej
• W przypadku podejrzenia zaangażowania struktur kostnych w proces, wykonuje się zdjęcie rentgenowskie kości tej okolicy anatomicznej w dwóch projekcjach (bezpośredniej i bocznej, obejmującej stawy położone powyżej i poniżej).
• Jeżeli na podstawie danych zostaną wykryte przerzuty do innych kości
• Radiografia ukierunkowana na RID obszarów dotkniętych chorobą lub tomografia komputerowa określonych obszarów
• W przypadku podejrzenia przerzutów do mózgu - EchoEG i TK mózgu
• USG węzłów chłonnych regionalnych w przypadku podejrzenia zmian przerzutowych
• Scyntygrafia nerek w przypadku wykrycia dysfunkcji nerek
• Jeżeli mięsak prążkowanokomórkowy zlokalizowany jest w tkankach miękkich kończyny – MRI kończyny dotkniętej chorobą
• Badanie angiograficzno-obrazowe naczyń kończyny chorej metodą kolorowego dupleksu w ultrasonografii
• Angiografia kończyny (według wskazań)
• Gdy zlokalizowane jest w pęcherzu:
  • cystoskopia z ewentualną biopsją;
  • urografia wydalnicza;
  • uroflowmetria
• W lokalizacjach parameningalnych:
  • Badanie laryngologiczne;
  • badanie okulistyczne;
  • badanie cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego;
  • TK/MRI mózgu

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Leczenie mięsaków prążkowanokomórkowych

Leczenie mięsaków prążkowanokomórkowych jest złożone. Obejmuje chemioterapię, radykalną operację i radioterapię. Nowoczesne programy chemioterapii obejmują stosowanie cytostatyków, takich jak środki alkilujące (ifosfamid, cyklofosfamid), alkaloidy barwinka (winkrystyna), antybiotyki antranilinowe (doksorubicyna), aktynomycyna-D, inhibitory topoizokerazy (etopozyd), preparaty platyny (karboplatyna).

Leczenie chirurgiczne mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego powinno być przeprowadzone zgodnie z ogólną zasadą radykalności chirurgicznej. W przypadku nowotworów początkowo nieoperacyjnych, pierwszym etapem powinna być biopsja. Pozwala to następnie uniknąć ponownego miejscowego wzrostu guza z jego makro- lub mikroskopowych pozostałości, co jest szczególnie ważne w przypadku lokalizacji w obrębie głowy, szyi, oczodołu. W niektórych przypadkach, nawet po skutecznej polichemioterapii, mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy może pozostać nieoperacyjny (nowotwory nosogardła, lokalizacje parameningalne). W takim przypadku leczenie chirurgiczne nie jest wskazane, kontrolę miejscową przeprowadza się za pomocą zachowawczej chemioradioterapii.

Gdy guz jest zlokalizowany w tkankach miękkich kończyn, możliwa jest znaczna objętość uszkodzeń i zaangażowanie pęczka naczyniowo-nerwowego w nowotwór. W takich przypadkach, pomimo braku oznak rozprzestrzeniania się procesu złośliwego do struktur kostnych, jedyną radykalną opcją jest operacja oszczędzająca narząd. Operacje oszczędzające kończynę przeprowadza się albo po zmniejszeniu rozmiaru guza w wyniku chemioterapii, albo początkowo w przypadku małych nowotworów, które mają wyraźne granice w badaniu USG i CT-MRI.

W przypadku izolowanego uszkodzenia mięśniakomięsaka dna pęcherza moczowego (pozostałe części są wolne od guza) przy dobrej odpowiedzi na chemioterapię możliwa jest resekcja ściany pęcherza moczowego. W większości przypadków pęcherz jest albo całkowicie dotknięty, albo mięśniakomięsak zlokalizowany jest w okolicy trójkąta pęcherzowego, dlatego istnieje potrzeba ekstyrpacji pęcherza moczowego z późniejszą chirurgiczną rekonstrukcją drogi odpływu moczu. Optymalną taktyką jednoetapowego leczenia chirurgicznego w praktyce onkologii dziecięcej należy rozważyć ureterosigmoidostomię, w przeciwieństwie do zarówno ureterocutaneostomii, jak i jednoetapowego tworzenia złożonych sztucznych zbiorników moczowych z różnych części przewodu pokarmowego. Na tle chemioterapii w pierwszym przypadku istnieje wysokie ryzyko wstępującego zakażenia dróg moczowych z rozwojem obustronnego odmiedniczkowego zapalenia nerek, a w drugim - niewydolności utworzonego zbiornika z powodu zmniejszenia zdolności regeneracyjnych tkanek na tle działania cytostatyków. Alternatywą jest taktyka z wstępną ureterocutaneostomią i późniejszym (kilka miesięcy po zakończeniu chemioradioterapii) etapem utworzenia sztucznego zbiornika moczowego.

Nowotwory przyjądrowe usuwa się wraz z jądrem i powrózkiem nasiennym z dostępu pachwinowego (orchofuniculectomia). W przypadku mięsaków prążkowanokomórkowych macicy wskazane jest ich wycięcie, w przypadku guza pochwy - usunięcie pochwy. W przypadku nowotworów obejmujących oba te narządy, macicę i pochwę usuwa się jako jeden blok wraz z guzem.

Przerzuty do płuc, jeśli są resekcyjne, podlegają chirurgicznemu usunięciu. Przerzuty do kości, ze względu na ich śmiertelność, nie powinny być usuwane w celu prognozowania.

Radioterapia mięsaków prążkowanokomórkowych jest przeprowadzana zgodnie z kryteriami określonymi przez konkretny program leczenia. Dawka promieniowania zależy od lokalizacji lub przerzutów.

Chemioterapia wysokodawkowa z przeszczepem szpiku kostnego jest przepisywana pacjentom z mięsakami prążkowanokomórkowymi z grupy wysokiego ryzyka, w stadium IV.

Jakie są rokowania w przypadku mięsaków prążkowanokomórkowych?

Mięsak prążkowanokomórkowy wiąże się ze stosunkowo korzystnym rokowaniem: w stadium I przeżywa do 80% pacjentów, w stadium II - do 65%, w stadium III - do 40%. Stadium IV wiąże się z reguły ze śmiertelnym rokowaniem. Rokowanie jest lepsze dla typu embrionalnego (do 70%) w porównaniu do typu pęcherzykowego i innych typów (50-60%). Rokowanie pogarsza się wraz ze wzrostem rozmiaru nowotworu w momencie rozpoznania (zwykle bierze się pod uwagę: więcej lub mniej niż 5 cm to rozmiar guza w największym wymiarze). W zależności od umiejscowienia mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego rozróżnia się korzystne i niekorzystne lokalizacje. Rokowanie dla niekorzystnych lokalizacji jest gorsze niż dla korzystnych; nie jest jednak śmiertelne. Korzystne lokalizacje obejmują oczodół, okolicę przyjądrową, powierzchniowe obszary głowy i szyi, srom, pochwę, macicę. Niekorzystne miejsca obejmują tułów, kończyny, pęcherz, prostatę, klatkę piersiową i jamę brzuszną, głębokie obszary głowy i szyi. Lepsze wyniki obserwuje się u dzieci poniżej 7 roku życia w porównaniu ze starszymi dziećmi. Jest to związane zarówno ze spadkiem częstości występowania embrionalnego typu mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego, jak i wzrostem częstości występowania powszechnych form wraz z wiekiem pacjentów. Rokowanie w przypadku nawrotu miejscowego po leczeniu programowym, w tym po radykalnej operacji, jest zazwyczaj śmiertelne.