Rak cewki moczowej (rak cewki moczowej)

Rak cewki moczowej (rak cewki moczowej) jest rzadkim nowotworem, stanowiącym mniej niż 1% wszystkich nowotworów dróg moczowych. Niski wskaźnik zapadalności oznacza, że nie ma znormalizowanego podejścia do leczenia pacjentów z rakiem cewki moczowej.

Pod tym względem wyniki leczenia tej choroby pozostają niezadowalające.

Epidemiologia

Pierwotny rak cewki moczowej u mężczyzn jest niezwykle rzadki. W literaturze opisano około 600 przypadków. Guz diagnozuje się w każdym wieku, chociaż częściej chorują mężczyźni po 50. roku życia. U kobiet rak cewki moczowej stanowi 0,02–0,5% nowotworów złośliwych żeńskiego układu moczowo-płciowego. Choroba rozwija się zwykle po menopauzie. 75% pacjentów z rakiem cewki moczowej ma ponad 50 lat.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny rak cewki moczowej (rak cewki moczowej)

Etiologia raka cewki moczowej jest nieznana. Opcjonalnym stanem przednowotworowym jest leukoplakia. Czynniki ryzyka obejmują raka pęcherza moczowego, przewlekłe zakażenie dróg moczowych i długotrwały uraz błony śluzowej cewki moczowej.

Histogeneza

Histogeneza raka cewki moczowej zależy od rodzaju nabłonka pokrywającego obszar cewki moczowej, w którym zlokalizowany jest guz. Dystalna część cewki moczowej jest wyścielona nabłonkiem płaskonabłonkowym, który jest źródłem raka płaskonabłonkowego, część proksymalna jest pokryta nabłonkiem przejściowym, z którego wywodzą się guzy komórek przejściowych.

Gruczolakorak powstaje z tkanki gruczołowej prostaty u mężczyzn i gruczołów przycewkowych u kobiet. U kobiet rak płaskonabłonkowy stanowi 60%, rak przejściowokomórkowy - 20%. Gruczolakorak - 10%. Czerniak - 2%. Rzadkie nowotwory (mięsaki, guz neuroendokrynny, plazmocytoma, przerzuty innych nowotworów) stanowią 8% wszystkich przypadków. U mężczyzn nowotwory cewki moczowej są reprezentowane przez raka płaskonabłonkowego u byka, raka przejściowokomórkowego - w 15%, gruczolakoraka, czerniaka i mięsaki w 5% przypadków.

[ 3 ], [ 4 ]

Wzrost i przerzuty

Rak cewki moczowej, zwłaszcza gdy zajęte są jego części proksymalne, ma tendencję do wzrostu miejscowego inwazyjnego. U mężczyzn może naciekać gąbczaste i jamiste ciała prącia, przeponę moczowo-płciową, prostatę, krocze i skórę moszny. U kobiet guz ma tendencję do naciekania tkanek podskórnych i rozprzestrzeniania się na przednią ścianę pochwy, pęcherza moczowego i szyjki macicy.

Rak cewki moczowej charakteryzuje się przerzutami limfogennymi do węzłów chłonnych pachwinowych i biodrowych. Powiększone węzły chłonne pachwinowe wykrywa się u 1/3 pacjentów z rakiem cewki moczowej, a obecność przerzutów potwierdza się w 90% przypadków. W momencie rozpoznania u 20% pacjentów występują przerzuty do węzłów chłonnych biodrowych. Następnie u 15% pacjentów stwierdza się pojawienie się przerzutów w węzłach chłonnych miednicy. Przerzuty do odległych grup węzłów chłonnych są rzadkie.

Przerzuty krwiopochodne do narządów miąższowych pojawiają się późno. Opisano przypadki uszkodzenia płuc, opłucnej, wątroby, kości, nadnerczy, mózgu, gruczołów ślinowych i główki prącia.

Objawy rak cewki moczowej (rak cewki moczowej)

Objawy raka cewki moczowej są zmienne, niepatognomoniczne i w dużej mierze zależą od choroby, przeciwko której rozwija się proces złośliwy. Objawy męskiego raka cewki moczowej obejmują upławy, ból, trudności w oddawaniu moczu aż do jego zatrzymania, wyczuwalne zagęszczenie, ropnie okołocewkowe i przetoki, złośliwy priapizm. Objawy raka cewki moczowej u kobiet obejmują upławy, obecność wolumetrycznego tworu w okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej, trudności w oddawaniu moczu, ból w cewce moczowej i kroczu, nietrzymanie moczu, przetokę cewkowo-pochwową (krwawienie z pochwy).

U jednej trzeciej pacjentów podczas palpacji okolic pachwinowych wykrywa się powiększone węzły chłonne. Zakrzepica nowotworowa naczyń limfatycznych miednicy i okolicy pachwinowej może prowadzić do pojawienia się obrzęku dolnej połowy ciała.

Pojawienie się przerzutów w narządach miąższowych powoduje rozwój odpowiednich objawów.

Formularze

Klasyfikacja TNM raka cewki moczowej (rak cewki moczowej).

Guz pierwotny (mężczyźni i kobiety)

• Tx - nie można ocenić guza pierwotnego.
• T0 - brak oznak guza pierwotnego.
• Ta jest nieinwazyjnym nowotworem brodawkowatym, polipowatym lub brodawkowatym.
• Tis - rak in situ (przedinwazyjny).
• Guz T1 rozprzestrzenia się do tkanki łącznej podnabłonkowej.
• T2 – guz nacieka na ciało gąbczaste prącia lub prostatę, ewentualnie na mięsień okołocewkowy.
• T3 – guz nacieka do ciał jamistych lub poza torebkę prostaty, albo do przedniej ściany pochwy, albo do szyi pęcherza moczowego.
• T4 – guz rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy.

[ 5 ], [ 6 ]

Węzły chłonne regionalne

• Nx - nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.
• N0 - nie stwierdzono przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
• N1 - przerzut do jednego węzła chłonnego, którego największy wymiar nie przekracza 2 cm.
• N2 – przerzuty w jednym węźle chłonnym, których największy wymiar przekracza dwa lub liczne przerzuty w węzłach chłonnych.

Przerzuty odległe

• Mx - nie można ocenić przerzutów odległych.
• M0 - brak przerzutów odległych.
• Ml - przerzuty odległe.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasyfikacja patologiczna pTNM

Kategorie pT, pN, pM odpowiadają kategoriom T, N, M, G - gradacji histopatologicznej.

• Gx - nie można ocenić stopnia zróżnicowania.
• G1 - nowotwór wysoce zróżnicowany.
• G2 - nowotwór średnio zróżnicowany.
• G3-4 – nowotwór słabo zróżnicowany/niezróżnicowany.

Diagnostyka rak cewki moczowej (rak cewki moczowej)

Dokładne badanie, palpacja zewnętrznych narządów płciowych, krocza i palpacja bimanualna są niezbędne do oceny miejscowego rozpowszechnienia guza. Główną metodą diagnostyczną jest uretrocystoskopia, która pozwala określić lokalizację, wielkość, kolor, charakter powierzchni guza i stan otaczającej błony śluzowej. Rak cewki moczowej (rak cewki moczowej) charakteryzuje się obecnością litego guza na szerokiej podstawie, z łatwo krwawiącą i często owrzodziałą powierzchnią. Przy znacznym zwężeniu cewki moczowej przez guz, obecność ubytku wypełnienia w cewce moczowej na wstępujących i mikcyjnych uretrogramach pozwala pośrednio ocenić lokalizację, kształt i wielkość nowotworu. Stopień miejscowego rozpowszechnienia procesu nowotworowego i stan regionalnych węzłów chłonnych ocenia się za pomocą przezbrzusznego i przezpochwowego USG, TK i MRI. W celu wykrycia przerzutów odległych u wszystkich pacjentów wykonuje się zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne (USG) oraz tomografię komputerową narządów jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy.

Skanowanie kości wykonuje się tylko u pacjentów, którzy zgłaszają odpowiednie dolegliwości. Morfologiczne potwierdzenie rozpoznania uzyskuje się poprzez badanie histologiczne wycinka guza. Możliwe jest badanie cytologiczne rozmazów, zeskrobiny z nowotworu, wydzieliny z cewki moczowej.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka różnicowa

Błędy w diagnostyce raka cewki moczowej występują w 10% przypadków. U mężczyzn diagnostykę różnicową raka cewki moczowej należy przeprowadzić z łagodnymi guzami, zwężeniem, przewlekłym zapaleniem cewki moczowej, gruźlicą, rakiem prostaty i kamicą. U kobiet raka cewki moczowej należy odróżnić od guzów sromu i pochwy, łagodnych nowotworów i chorób zapalnych cewki moczowej, torbieli przycewkowych, a także wypadania błony śluzowej cewki moczowej, połączonego z pokwitaniem ścian pochwy. Jedynym wiarygodnym kryterium pozwalającym wykluczyć raka cewki moczowej (raka cewki moczowej) jest morfologiczna weryfikacja rozpoznania.

[ 13 ]

Leczenie rak cewki moczowej (rak cewki moczowej)

Leczenie raka cewki moczowej zależy od stopnia zaawansowania i umiejscowienia guza. Ze względu na niewielką liczbę obserwacji nie opracowano standardowej metody leczenia pacjentów z tą chorobą.

Poniżej przedstawiono najpopularniejsze podejścia.

Leczenie raka cewki moczowej u kobiet

W przypadku małych powierzchownych guzów dystalnej części cewki moczowej T0/Tis, Ta możliwe jest wykonanie TUR lub otwartej resekcji, fulguracji, zniszczenia za pomocą lasera neodymowego Nd:YAG lub węglowego CO2. Wykrycie dużych powierzchownych (Ta-T1) i inwazyjnych (T2) nowotworów jest wskazaniem do śródmiąższowej lub łączonej (śródmiąższowej i zewnętrznej wiązki) radioterapii. W przypadku raka dystalnej części cewki moczowej żeńskiej w stadium T3, a także w przypadku nawrotów po leczeniu chirurgicznym lub napromieniowaniu tego obszaru, wykonuje się przednie wytrzewienie miednicy z lub bez przedoperacyjnej radioterapii. Wyczuwalne węzły chłonne pachwinowe są wskazaniem do ich usunięcia z pilnym badaniem histologicznym. W przypadkach potwierdzenia ich przerzutów wykonuje się ipsilateralną limfadenektomię. Rutynowa dyssekcja węzłów chłonnych w przypadku niepowiększonych regionalnych węzłów chłonnych nie jest wskazana.

Rak proksymalnej części cewki moczowej u kobiet jest wskazaniem do neoadjuwantowej radioterapii i przedniej eksenteracji miednicy z obustronną limfadenektomią miednicy. Jednostronna dyssekcja węzłów chłonnych pachwinowych jest wykonywana przy dodatnich wynikach cytologicznych lub histologicznych biopsji powiększonych węzłów chłonnych w tej lokalizacji.

Masywne nowotwory mogą również wymagać resekcji spojenia łonowego i dolnych gałęzi kości łonowych z rekonstrukcją krocza płatem skórno-mięśniowym. W przypadku guzów proksymalnej części cewki moczowej o największym wymiarze mniejszym niż 2 cm, możliwa jest próba oszczędzającego narząd leczenia radioterapią, chirurgią lub leczeniem skojarzonym.

Leczenie raka cewki moczowej u mężczyzn

Powierzchowny rak dystalnej części cewki moczowej T0/Tis-Tl można skutecznie leczyć przez TUR lub otwartą resekcję, fulgurację, zniszczenie laserem neodymowym Nd:YAG lub laserem węglowym CO2. Inwazyjne guzy dołu łódeczkowatego są wskazaniem do amputacji żołędzi, nowotwory naciekające (T1-3), zlokalizowane bardziej proksymalnie, do amputacji prącia, cofając się o 2 cm proksymalnie od brzegu guza. Radioterapia guzów dystalnej męskiej cewki moczowej jest uważana za wymuszoną alternatywę dla leczenia operacyjnego u pacjentów, którzy odmawiają penektomii.

Rak cewki moczowej opuszkowo-błoniastej i prostaty u mężczyzn jest wskazaniem do neoadjuwantowej radioterapii z następową cystoprostatektomią z odprowadzeniem moczu, penektomią, obustronnym wycięciem węzłów chłonnych miednicy z ipsilateralnym wycięciem węzłów chłonnych pachwinowych (lub bez niego) w przypadku obecności potwierdzonych przerzutów w powiększonych węzłach chłonnych pachwinowych. W przypadku guzów miejscowo zaawansowanych usuwa się spojenie łonowe i dolne gałęzie kości łonowych, aby zwiększyć radykalizm interwencji.

Rozsiany rak cewki moczowej jest wskazaniem do chemioradioterapii. Jeśli uzyskano wyraźną odpowiedź kliniczną na terapię, można podjąć próbę radykalnej interwencji. Schemat chemioterapii jest określany na podstawie histogenezy guza.

• W przypadku raka przejściowokomórkowego stosuje się schemat M-VAC (metotreksat 30 mg/m2 – dni 1., 15., 22.; winblastyna 3 mg/m2 – dni 2., 15., 22.; adriamycyna 30 mg/m2 – dzień 2.; cisplatyna 70 mg/m2 – dzień 2.).
• W przypadku raka płaskonabłonkowego – chemioterapia obejmująca 5-FU (375 mg/m2 – dni 1-3), cisplatynę (100 mg/m2 – dzień 1) i folinian wapnia (20 mg/m2 – dni 1-3).
• W przypadku gruczolakoraka - schematy leczenia oparte na 5-FU (375 mg/mg - dni 1-3), cisplatynie (100 mg/m2 - dzień 1).

Połączone leczenie raka cewki moczowej (rak cewki moczowej) i chemioterapia zapobiegają naprawie komórek po subletalnych dawkach promieniowania. Operację wykonuje się 4-6 tygodni po zakończeniu leczenia neoadjuwantowego.

Prognoza

Pięcioletni wskaźnik przeżycia u chorych na raka cewki moczowej wynosi 35–40%. Czynnikami sprzyjającymi rokowaniu co do przeżycia są wczesne stadium choroby, powierzchowny wzrost guza, kategoria N0, uszkodzenie dalszego odcinka cewki moczowej i leczenie skojarzone.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]