Ropne formacje jajowo-jajnikowe

Czynnik drobnoustrojowy: w przeciwieństwie do ropnego zapalenia jajowodów, które zwykle jest spowodowane specyficzną infekcją, pacjenci z ropnymi formacjami jajowo-jajnikowymi mają agresywną florę asocjacyjną.

Istnieją dwie główne opcje rozwoju ropnych formacji jajowo-jajnikowych:

1. może być wynikiem ostrego zapalenia jajowodów z opóźnioną lub niewystarczającą terapią (trzeci etap rozwoju procesu zapalnego według klasyfikacji G. Monifa (1982) - ostre zapalenie jajowodów z niedrożnością jajowodów i rozwojem jajowodów formacje jajnikowe);
2. powstają głównie, bez przechodzenia przez oczywiste stadia kliniczne ostrego ropnego zapalenia jajowodów.

Nagły początek choroby z wyraźnym obrazem klinicznym, zmianami ogólnymi i miejscowymi charakterystycznymi dla ostrego zapalenia wewnętrznych narządów płciowych występuje tylko u jednej na trzy kobiety, które zachorowały po raz pierwszy. Po raz pierwszy po pomoc medyczną zwraca się 30% kobiet, u których zapalenie przydatków przekształciło się już w postać przewlekłą.

W ostatnim dziesięcioleciu, według wielu autorów, odnotowano przewagę wymazanych postaci zapalenia przy braku klinicznych i laboratoryjnych objawów typowych dla ostrego zapalenia.

Przyczyny ropne formacje jajowo-jajnikowe

Czynnik drobnoustrojowy: w przeciwieństwie do ropnego zapalenia jajowodów, które zwykle jest spowodowane specyficzną infekcją, pacjenci z ropnymi formacjami jajowo-jajnikowymi mają agresywną florę asocjacyjną.

Czynniki ryzyka

Czynniki prowokujące to:

1. VMK.
2. Operacje poprzedzające.
3. Poród spontaniczny.

Patogeneza

Istnieją dwie główne opcje rozwoju ropnych formacji jajowo-jajnikowych:

1. może być wynikiem ostrego zapalenia jajowodów z opóźnioną lub niewystarczającą terapią (trzeci etap rozwoju procesu zapalnego według klasyfikacji G. Monifa (1982) - ostre zapalenie jajowodów z niedrożnością jajowodów i rozwojem jajowodów formacje jajnikowe);
2. powstają głównie, bez przechodzenia przez oczywiste stadia kliniczne ostrego ropnego zapalenia jajowodów.

Nagły początek choroby z wyraźnym obrazem klinicznym, zmianami ogólnymi i miejscowymi charakterystycznymi dla ostrego zapalenia wewnętrznych narządów płciowych występuje tylko u jednej na trzy kobiety, które zachorowały po raz pierwszy. Po raz pierwszy po pomoc medyczną zwraca się 30% kobiet, u których zapalenie przydatków przekształciło się już w postać przewlekłą.

W ostatnim dziesięcioleciu, według wielu autorów, odnotowano przewagę wymazanych postaci zapalenia przy braku klinicznych i laboratoryjnych objawów typowych dla ostrego zapalenia.

Choroby zapalne początkowo przebiegają jako pierwotne przewlekłe i charakteryzują się długim, nawracającym przebiegiem ze skrajną nieskutecznością terapii lekowej.

Objawy ropne formacje jajowo-jajnikowe

Głównym objawem klinicznym w tej grupie pacjentów, oprócz bólu i gorączki, są objawy początkowo ciężkiego zatrucia ropnego endogennego. Ropny upławy jest charakterystyczny dla pacjentów, u których przyczyną powstania ropni był poród, aborcja i wkładka domaciczna. Zwykle są one związane nie z opróżnianiem najądrza, ale z obecnością trwającego ropnego zapalenia błony śluzowej macicy.

Należy zauważyć obecność ciężkich zaburzeń nerwicowych, a wraz z objawami podniecenia (nasilonej drażliwości) na tle zatrucia pojawiają się objawy depresji OUN - osłabienie, zmęczenie, zaburzenia snu i apetytu.

Należy również zauważyć, że przebieg procesu ropnego na tle wkładki jest szczególnie ciężki, a leczenie zachowawcze (nawet intensywne) jest nieskuteczne. Usunięcie spirali, w tym na najwcześniejszych etapach rozwoju ropnego zapalenia przydatków macicy, nie tylko nie przyczyniło się do złagodzenia stanu zapalnego, ale często wręcz przeciwnie, pogorszyło ciężkość choroby.

Dla pacjentów z ropnymi powikłaniami po poprzednich operacjach typowe są następujące objawy kliniczne: obecność przemijającego niedowładu jelit, zachowanie lub nasilenie głównych objawów zatrucia na tle intensywnej terapii, a także ich wznowienie po krótkim „światło” interwał.

U pacjentek położniczych wraz ze zmianami w przydatkach macicy występują charakterystyczne objawy wskazujące na obecność ropnego zapalenia błony śluzowej macicy, panmetritis lub krwiaków (nacieków) w przymaciczu lub tkance torbielowatej tylnej. Przede wszystkim jest to obecność dużej macicy, która oczywiście nie odpowiada okresowi normalnej inwolucji poporodowej. Na uwagę zasługuje również brak tendencji do tworzenia szyjki macicy, ropny lub gnilny charakter lochia.

Jedną z charakterystycznych cech przebiegu klinicznego ropnych formacji jajowo-jajnikowych jest falowanie procesu związanego z leczeniem, zmiany natury, kształt patogenu drobnoustrojowego, współistniejąca flora, stan immunologiczny i wiele innych czynników.

Okresy zaostrzenia lub aktywacji procesu u takich pacjentów przeplatają się z okresami remisji.

W fazie remisji procesu zapalnego objawy kliniczne nie są wyraźne, ze wszystkich objawów praktycznie pozostaje tylko łagodne lub umiarkowane zatrucie.

W fazie zaostrzenia pojawiają się główne objawy ostrego ropnego zapalenia, często pojawiają się nowe powikłania.

Najczęściej zaostrzeniu towarzyszy ostre zapalenie otrzewnej miednicy, charakteryzujące się pogorszeniem samopoczucia i stanu ogólnego pacjenta, hipertermią, wzrostem zatrucia, pojawieniem się bólu w podbrzuszu, słabo pozytywnymi objawami podrażnienia otrzewnej i innymi specyficznymi oznaki zapalenia otrzewnej miednicy.

Ostre zapalenie miednicy i otrzewnej u pacjentów z ropnymi formacjami jajowo-jajnikowymi może w każdej chwili prowadzić do dalszych poważnych powikłań, takich jak perforacja ropnia do sąsiednich narządów lub wstrząs bakteryjny.

Rozlane ropne zapalenie otrzewnej u takich pacjentów rozwija się niezwykle rzadko, ponieważ przewlekły proces ropny z reguły ogranicza się do jamy miednicy z powodu licznych gęstych zrostów, otrzewnej i więzadeł miednicy małej, sieci i sąsiednich narządów.

W przypadku ropnych przydatków zawsze występują charakterystyczne zmiany w sąsiednich częściach jelita (obrzęk i przekrwienie błony śluzowej, punktowe krwotoki, czasem w połączeniu z nadżerkami), a już we wczesnych stadiach choroby normalne funkcjonowanie różnych części jelita są zakłócone. Charakter i głębokość zmian jelitowych (aż do zwężenia światła) są wprost proporcjonalne do wieku i nasilenia głównego procesu zapalnego w przydatkach macicy.

Dlatego jedną z najważniejszych cech przebiegu ostrego zapalenia otrzewnej miednicy w obecności procesu ropnego w przydatkach jest możliwość rozwoju ciężkich powikłań w postaci perforacji ropnia w narządach pustych z powstawaniem przetok. Obecnie prawie jedna trzecia pacjentów z powikłanymi postaciami HVRPM ma pojedynczą lub wielokrotną perforację ropni miednicy. Jednorazowa perforacja ropnia do jelita z reguły nie prowadzi do powstania czynnej przetoki i określana jest podczas operacji jako „ropno-martwicze włókniste zmiany destrukcyjne w ścianie jelita”.

Wielokrotna perforacja do sąsiedniego jelita prowadzi do powstania przetok narządów płciowych. Należy podkreślić, że perforację ropnia do narządów miednicy obserwuje się u pacjentek z przedłużonym i nawracającym przebiegiem procesu ropnego w przydatkach macicy. Z naszych obserwacji wynika, że przetoki powstają najczęściej w różnych częściach okrężnicy, częściej w górnej części brodawkowej lub kącie odbytniczo-esiczkowatym, rzadziej w kątnicy i esicy. Ścisłe przyleganie tych części jelita bezpośrednio do torebki ropnia jajowo-jajnikowego oraz brak warstwy błonnika między nimi prowadzi do szybszego zniszczenia ściany jelita i powstania przetok.

Przetoki przydatkowo-pęcherzykowe są znacznie rzadsze, ponieważ otrzewna fałdu pęcherzowo-macicznego i tkanki przedpęcherzowej topią się znacznie wolniej. Takie przetoki są częściej diagnozowane na etapie ich powstawania (tzw. Groźba perforacji pęcherza).

Przetoki przydatkowo-pochwowe u wszystkich pacjentów powstają wyłącznie w wyniku zabiegów instrumentalnych przeprowadzonych w leczeniu HVPM (wielokrotne nakłucia ropni miednicy, kolpotomie).

Przetoki Priatkowo-brzuszne z reguły tworzą się u pacjentów z ropniami miednicy w obecności blizny na przedniej ścianie brzucha (w wyniku wcześniejszej nieradykalnej operacji u pacjentów z SHRP lub rozwojem ropnych powikłań innych operacji ).

Przebicie ropnia do narządu pustego poprzedzone jest stanem tzw. „perforacji wstępnej”. Charakteryzuje się pojawieniem się następujących objawów klinicznych:

• pogorszenie stanu ogólnego na tle remisji istniejącego ropnego procesu zapalnego;
• wzrost temperatury do 38-39 ° С;
• pojawienie się dreszczy;
• pojawienie się bólów w podbrzuszu o charakterze „pulsującym”, „szarpującym”, których intensywność znacznie wzrasta z czasem i przechodzą od pulsowania do trwałego;
• pojawienie się parcia, luźnych stolców (zagrożenie perforacją w dystalnej części jelita, rzadziej w jelicie cienkim sąsiadującym z ropniem);
• pojawienie się częstego oddawania moczu, mikrohematurii lub ropomoczu (zagrożenie perforacją pęcherza);
• pojawienie się nacieku i bólu w okolicy szwu pooperacyjnego.

Z groźbą perforacji w dowolnej lokalizacji ropnia, testy laboratoryjne odzwierciedlają nasilenie infekcji i ostre zaostrzenie procesu zapalnego, z perforacją - przewlekłym zatruciem ropnym.

Na obecność zapalenia przymacicza u pacjentów z ropnymi formacjami jajowo-jajnikowymi mogą wskazywać następujące objawy kliniczne:

• ból podczas oddawania moczu, ropomocz (przednie zapalenie przymacicza);
• zaparcia, trudności w wypróżnianiu (zapalenie przymacicza tylnego);
• zaburzenia czynności nerek - pojawienie się zespołu moczowego, obrzęk, zmniejszenie wydalania moczu (zapalenie przymacicza bocznego);
• pojawienie się nacieku i przekrwienia skóry nad więzadłem poczwarkowym (zapalenie przymacicza przedniego);
• zapalenie żyły biodrowej zewnętrznej, objawiające się obrzękiem i sinicą skóry uda, rozrywającym bólem nogi (zapalenie przymacicza górno-bocznego);
• zapalenie przynerkowe, klinicznie we wczesnych stadiach, charakteryzujące się zjawiskami zapalenia lędźwiowego - wymuszona pozycja pacjenta z przywiedzioną nogą (zapalenie przymacicza górnego bocznego);
• ropowica tkanki okołonerkowej - wysoka hipertermia, dreszcze, ciężkie zatrucie, pojawienie się obrzęku w okolicy nerek, wygładzenie konturów talii (górne boczne zapalenie przymacicza).

Pojawienie się bólu w mezogastrycznych częściach jamy brzusznej, któremu towarzyszą zjawiska przemijającego niedowładu jelit lub częściowej niedrożności jelit (nudności, wymioty, zatrzymanie stolca), może pośrednio wskazywać na obecność ropni międzyjelitowych.

Pojawienie się po stronie zmiany bólu w klatce piersiowej, bólu łuku żebrowego i szyi w miejscu projekcji nerwu przeponowego może świadczyć pośrednio o powstawaniu ropnia podprzeponowego.

Wskaźniki krwi obwodowej odzwierciedlają etap procesu zapalnego i głębokość zatrucia. Tak więc, jeśli na etapie ostrego zapalenia charakterystycznymi zmianami są leukocytoza (głównie z powodu kłutych i młodych postaci neutrofili), wzrost ESR i obecność wyraźnie dodatniego białka C-reaktywnego, to w remisji procesu zapalnego Zwrócono uwagę przede wszystkim na zmniejszenie liczby erytrocytów i hemoglobiny, limfopenię przy prawidłowych parametrach wzoru neutrofilowego oraz podwyższony OB.

Cechy kliniczne ropnych przydatków w różnym wieku

• U młodzieży:

Uważa się, że ropnie jajowo-jajnikowe rozwijają się jako powikłanie ropnego zapalenia jajowodów u aktywnych seksualnie nastolatków. Zespół bólu nie zawsze jest wyrażany, dane palpacyjne i laboratoryjne są skąpe (nie ma leukocytozy). Podwyższony ESR i dane echoskopowe mogą pomóc w diagnozie. U nastolatków z uformowanymi ropniami jajowo-jajnikowymi objawy ostrego zapalenia są rzadsze niż w przypadku braku zapalnych formacji przydatków macicy (ropne zapalenie jajowodów). Choroba często ma nietypowy przebieg, co prowadzi do rozwoju ciężkich powikłań.

• Podczas ciąży:

N.Sukcharoen i in. (1992) opisali przypadek prawostronnej ropnej guzowo-jajnikowej masy o dużych rozmiarach podczas 40-tygodniowej ciąży u kobiety, która wcześniej używała wkładki wewnątrzmacicznej przez 2 lata. W badaniu mikrobiologicznym stwierdzono promienicę.

P. Laohaburanakit i P. Trevijitsilp (1999) opisali przypadek zapalenia otrzewnej z powodu pęknięcia ropnia jajowo-jajnikowego w 32. Tygodniu ciąży. Wykonano ekstyrpację macicy z przydatkami. Noworodek i matka nie mieli powikłań pooperacyjnych.

• Po menopauzie:

GHlipscomb i FWLing (1992) opisali 20 przypadków ropni jajowo-jajnikowych u kobiet po menopauzie. 45% pacjentek miało wcześniejsze interwencje wewnątrzmaciczne, 40% pacjentek miało połączenie procesów nowotworowych i ropnych. U 60% pacjentów ropnie były jednostronne, u 55% wyraźny proces adhezyjny. Co trzeci pacjent (35%) miał pęknięcie ropnia. Na podstawie obserwacji autorzy doszli do wniosku, że rozpoznanie ropni jajowo-jajnikowych u kobiet po menopauzie wymaga dużego doświadczenia klinicznego, gdyż nawet pęknięciu ropnia i rozwojowi zapalenia otrzewnej nie towarzyszą typowe objawy kliniczne, a jedynie badanie liczby leukocytów w dynamice umożliwia postawienie diagnozy. Ponadto myślenie kliniczne tradycyjnie nie ma na celu identyfikacji chorób ropnych u pacjentów po menopauzie, ponieważ są one uważane za prerogatywy okresu rozrodczego.

Przedłużonemu przebiegowi procesu ropnego zawsze towarzyszy dysfunkcja prawie wszystkich narządów, tj. Niewydolność wielonarządowa. Dotyczy to przede wszystkim narządów miąższowych.

Najczęściej cierpi na funkcję białkootwórczą wątroby. Wraz z przedłużającym się istnieniem ropnych formacji jajowo-jajnikowych rozwija się ciężka dysproteinemia z niedoborem albuminy, wzrostem frakcji globulinowej białka, wzrostem ilości haptoglobiny (białko będące produktem depolimeryzacji substancji podstawowej tkanki łącznej) i gwałtowny spadek stosunku albuminy do globulin (wartości te wynosiły 0,8 przed operacją, 0,72 po operacji i 0,87 przy wypisie ze wskaźnikiem co najmniej 1,6).

Przedłużony przebieg procesu ropnego znacząco wpływa na pracę nerek i układu moczowego. Głównymi czynnikami powodującymi zaburzenia czynności nerek są zaburzenia oddawania moczu, gdy dolna jedna trzecia moczowodu jest zaangażowana w proces zapalny, zatrucie organizmu produktami ropnego rozpadu tkanek oraz masywna terapia antybioskopowa w celu zatrzymania procesu zapalnego bez uwzględnienia nefrotoksyczne działanie leków. Struktura moczowodów pochodzenia zapalnego, według badań (1992), występuje u 34% pacjentów z powikłanymi postaciami ropnych chorób zapalnych narządów wewnętrznych.

Aby ocenić początkowe upośledzenie czynności nerek, uważamy za właściwe zastosowanie takiego pojęcia, jak „zespół izolowanego moczu” lub „zespół moczu”. Termin ten jest szeroko stosowany przez terapeutów, oznaczający początkowe objawy patologii nerek. Zespół izolowanego układu moczowego, według niektórych lekarzy, objawia się najczęściej białkomoczem, czasem w połączeniu z mikrohematurią, cylindrurią lub leukocyturią i może być „… debiutem ciężkiego uszkodzenia nerek z późniejszym nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek”. Jednak z reguły tego rodzaju uszkodzenie nerek przebiega korzystnie, bez tendencji do szybkiej progresji, a po wyeliminowaniu choroby podstawowej całkowicie znikają. Jednocześnie nawet amyloidoza nerek, która rozwija się podczas infekcji septycznej, może przez długi czas objawiać się tylko jako zespół moczowy i prawie zawsze przebiega bez wzrostu ciśnienia krwi. Ta ostatnia okoliczność tłumaczy się działaniem takich czynników hipotensyjnych, jak infekcja, zatrucie i gorączka.

Zespół moczowy u pacjentów z ropnymi chorobami zapalnymi przydatków macicy wyraża się białkomoczem do 1% (1 g / l), leukocyturią - ponad 20 w polu widzenia, erytrocyturią (ponad 5 erytrocytów w polu widzenia) i cylindrycznuria (1-2 ziarniste i hialinowe cylindry w zasięgu wzroku). Częstość występowania zespołu moczowego u kobiet z ropnymi zmianami przydatków macicy waha się według naszych danych od 55,4 do 64%. Do tego należy dodać, że bardziej szczegółowe badanie czynności nerek (USG nerek, testy Zimnickiego, Roberta-Tarejewa, renografia radioizotopowa) pozwala ujawnić jej początkowe i utajone formy. U 77,6% pacjentów z powikłanymi postaciami ropnego zapalenia ujawniliśmy naruszenie zdolności czynnościowej nerek.

Na podstawie powyższego można stwierdzić, że choroby ropne przydatków macicy są chorobą polietiologiczną, która powoduje ciężkie zaburzenia układu homeostazy i narządów miąższowych.

[1], [2]

Diagnostyka ropne formacje jajowo-jajnikowe

U pacjentek z uformowanymi otorbionymi ropniami przydatków macicy podczas badania przezpochwowego należy zwrócić szczególną uwagę na takie objawy choroby jak kontury nacieku zapalnego, jego konsystencję, ruchomość, ból i umiejscowienie w jamie miednicy. Ropne tworzenie przydatków w ostrym procesie zapalnym podczas badania pochwy charakteryzuje się rozmytymi konturami, nierówną konsystencją, całkowitym unieruchomieniem i silnym bólem. Co więcej, jest zawsze w jednym konglomeracie z macicą, którą z dużym trudem określa się i wyczuwa. Rozmiary ropnych formacji przydatków są bardzo zmienne, ale w ostrej fazie zapalenia są zawsze nieco większe niż prawdziwe.

W fazie remisji konglomerat ma wyraźniejsze zarysy, choć pozostaje nierówna konsystencja i całkowity bezruch.

Przy współistniejącym zapaleniu przymacicza u pacjentów określa się nacieki o różnej konsystencji w zależności od etapu procesu - od gęstości zdrewniałej na etapie naciekania po nierówne z obszarami zmiękczenia podczas ropienia; nacieki mogą mieć różne rozmiary (w ciężkich przypadkach docierają nie tylko do bocznych ścian miednicy małej, kości krzyżowej i macicy, ale także rozprzestrzeniają się na przednią ścianę brzucha i tkankę okołonerkową).

Klęska przymacicza, głównie jego tylnych części, jest szczególnie dobrze wykrywana podczas badania odbytniczo-pochwowego, natomiast stopień zajęcia odbytnicy w procesie ocenia się pośrednio (błona śluzowa jest ruchoma, ruchoma ograniczona, nieruchoma).

Główną dodatkową metodą diagnostyczną jest echografia. Obecnie ropnie są identyfikowane echograficznie wcześniej niż klinicznie. Dla pacjentów z ropnymi formacjami jajowo-jajnikowymi charakterystyczne są następujące objawy echograficzne:

1. Współistniejące zapalenie błony śluzowej macicy, objawiające się obecnością wielu niejednorodnych struktur echo-dodatnich w jamie macicy, obecnością struktur echo-dodatnich o grubości powyżej 0,5 cm na ścianach jamy macicy, rozlaną zmianą struktury miometrium w jamie macicy forma wielokrotnych wtrąceń o zmniejszonej echogeniczności z rozmytymi konturami (co odzwierciedla obecność ropnego zapalenia błony śluzowej macicy z obszarami mikroabsorpcji)... Jeśli zapalenie błony śluzowej macicy rozwinęło się w wyniku noszenia wkładki, środek antykoncepcyjny jest wyraźnie zdefiniowany w jamie macicy.
2. Wyraźny proces adhezyjny określa się w jamie miednicy. We wszystkich przypadkach patologiczne przydatki są przymocowane do żebra i tylnej ściany macicy. U 77,4% pacjentów w jamie miednicy określa się pojedynczy konglomerat bez wyraźnych konturów, składający się z macicy, formacji patologicznej (formacji), pętli jelitowych i przyspawanej do nich sieci.
3. Forma nacieków zapalnych o skomplikowanym przebiegu jest często nieprawidłowa, choć zbliża się do jajowatego.
4. Wymiary formacji w przedziale od 5 do 18 cm, w obszarze, odpowiednio, od 20 do 270 cm ².
5. Wewnętrzna struktura ropnych formacji zapalnych charakteryzuje się polimorfizmem - jest niejednorodna i jest reprezentowana przez średnio rozproszoną zawiesinę echa-pozytywną na tle zwiększonego poziomu przewodności dźwięku. W żadnym przypadku nie udało się echoskopowo jednoznacznie odróżnić jajowodu od jajnika w strukturze formacji jajowo-jajnikowej, jedynie u 3 pacjentek (8,1%) stwierdzono fragmenty tkanki przypominające tkankę jajnikową.
6. Kontury GVZPM można przedstawić za pomocą następujących opcji:
   • pozytywna gruba (do 1 cm) kapsułka o wyraźnych konturach;
   • kapsuła echopozytywna z obszarami o nierównej grubości;
   • kapsuła echo-pozytywna z obszarami ostrego przerzedzania;
   • edukacja bez wyraźnych konturów (kapsuła nie może być wyraźnie prześledzona na całej długości).
7. Badanie dopływu krwi do ropnych formacji jajowo-jajnikowych wykazało brak sieci naczyniowej w obrębie formacji. Wskaźniki przepływu krwi w tętnicy jajnikowej miały następujące wartości liczbowe oporu naczyniowego: C/D - 5,9 +/- 0,7 i IR - 0,79 +/- 0,08. Ponadto nie stwierdzono istotnych różnic w tych wskaźnikach w grupach pacjentek z formacjami jajowo-jajnikowymi z perforacją i bez ropnia do sąsiednich narządów.

Metoda dodatkowego kontrastowania odbytnicy znacznie ułatwia diagnozowanie ropni miednicy i zmian dystalnych jelit. Dodatkowe kontrastowanie odbytnicy podczas badania USG wykonuje się za pomocą cienkościennego balonika (prezerwatywy) przymocowanego do polietylenowej sondy doodbytniczej. Bezpośrednio przed badaniem sondę wprowadza się do odbytnicy i pod kontrolą USG przesuwa się w „strefę zainteresowania” – najczęściej górny odcinek odbytnicy lub odbytnicy. Następnie za pomocą strzykawki balon napełnia się płynem (350-400 ml). Pojawienie się (wraz z pęcherzem) drugiego okna akustycznego (odbytnica kontrastowa) pozwala wyraźniej orientować się w zmienionych stosunkach anatomicznych i określić położenie ściany ropnia miednicy i dystalnej części jelita.

Możliwości diagnostyczne tomografii komputerowej u pacjentów z ropnymi chorobami narządów płciowych są najwyższe spośród wszystkich nieinwazyjnych metod badawczych, zawartość informacyjna metody CT w diagnostyce ropni przydatków macicy jest bliska 100%. Jednak ze względu na małą dostępność i wysoki koszt badanie jest wskazane dla ograniczonej liczby najcięższych pacjentów - po przebytych operacjach lub interwencjach paliatywnych, a także przy obecności klinicznych objawów preperforacji lub perforacji.

Na tomogramie formacje tubowo-jajnikowe definiuje się jako jedno- lub dwustronne wolumetryczne struktury patologiczne, których kształt zbliża się do owalu lub okrągłego. Formacje przylegają do macicy i ją przemieszczają, mają rozmyte kontury, niejednorodną strukturę i gęstość (od 16 do 40 jednostek Hounsfielda). Zawierają ubytki o zmniejszonej gęstości, wizualnie i według analizy densytometrycznej odpowiadające zawartości ropnej. W naszych badaniach 16,7% pacjentów miało pęcherzyki gazu w strukturze formacji. Liczba jam ropnych wahała się od 1 do 5, w niektórych przypadkach ubytki miały charakter komunikacyjny. Grubość kapsułki wahała się od mocno pogrubionej (do 1 cm) do pocienionej. U 92,7% pacjentów zaobserwowano zapalenie okołoogniskowe – naciekanie błonnika (cellulitis) i zajęcie sąsiednich narządów w procesie. U jednej czwartej (24,4%) pacjentek w przestrzeni maciczno-odbytniczej wykryto niewielką ilość płynu. Powiększenie węzłów chłonnych, dobrze wykryte za pomocą CT, stwierdzono u prawie połowy pacjentów (41,5%).

W przeciwieństwie do ostrego ropnego zapalenia jajowodów z ropnymi formacjami jajowo-jajnikowymi, inwazyjne metody diagnostyczne nie dostarczają wystarczających informacji i mają wiele przeciwwskazań. Pojedyncze nakłucie, a następnie kolpotomia i drenaż aspiracyjny-płukanie jest wskazane tylko w kompleksie przygotowania przedoperacyjnego w celu wyjaśnienia charakteru wysięku, zmniejszenia zatrucia i zapobiegania powstawaniu ropnych przetok narządów płciowych.

To samo dotyczy laparoskopii, która w niektórych przypadkach ma przeciwwskazania i ma niską wartość diagnostyczną ze względu na wyraźny proces naciekania zrostów.

Trudności spowodowane zajęciem różnych narządów miednicy w chorobach zapalnych przydatków macicy lub powikłania związane z wykonaniem samej laparoskopii u tych pacjentek, zmuszają w niektórych przypadkach ginekologów do przejścia na pilną laparotomię, co oczywiście ogranicza zastosowanie laparoskopii. Tak więc AA Yovseev i in. (1998) przytaczają następujące dane: u 7 z 18 pacjentów (38,9%) laparoskopia „przełączyła się” na laparotomię z powodu nasilenia procesu adhezyjnego i niemożności zbadania narządów miednicy.

Diagnostyka różnicowa

Przy prawostronnej lokalizacji ropnej formacji jajowo-jajnikowej konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z naciekiem wyrostka robaczkowego. Tak więc, według badań, ropień wyrostka robaczkowego stwierdzono u 15% pacjentek operowanych z powodu chorób ginekologicznych. Dokładne zebranie wywiadu pozwala podejrzewać przed operacją możliwość choroby chirurgicznej, jednak nawet w przypadku celiakii w zaawansowanych przypadkach trudno jest ustalić przyczynę (prawostronny guz jajowo-jajnikowy z wtórnym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub odwrotnie ). Taktycznie nie ma to fundamentalnego znaczenia, gdyż odpowiednią objętością operacji w obu przypadkach jest wycięcie wyrostka robaczkowego i odpowiadająca mu objętość interwencji ginekologicznej, a następnie drenaż jamy brzusznej.

Przy głównie lewostronnej lokalizacji procesu należy wziąć pod uwagę możliwość zapalenia uchyłków. Zapalenie uchyłka Meckela jest rzadką chorobą u młodych kobiet, która jest prawie nierozpoznana, dopóki nie zostanie powikłana perforacją lub powstaniem przetoki. Ze względu na bliskość lewego jajnika do esicy możliwa jest perforacja uchyłka do jajnika z wytworzeniem ropnia jajowo-jajnikowego, który trudno odróżnić od „zwykłego”. W diagnozie może pomóc obecność objawu „drażliwej” okrężnicy i uchyłkowatości.

Przy diagnostyce różnicowej należy zawsze pamiętać o pierwotnym raku jajowodu, zwłaszcza w przypadku gruźlicy narządów płciowych.

Zaangażowaniu jelita w proces zapalny często towarzyszy powstawanie zrostów i zwężeń zapalnych z częściową lub (rzadziej) całkowitą niedrożnością jelit, natomiast ropnie jajowo-jajnikowe są trudne do odróżnienia od raka jajnika czy endometriozy.

[3], [4], [5], [6], [7],

Leczenie ropne formacje jajowo-jajnikowe

Leczenie pacjentek z powikłanymi postaciami chorób ropnych również składa się z trzech głównych elementów, jednak w obecności zamkniętej ropnej formacji przydatków macicy podstawowym elementem decydującym o wyniku choroby jest leczenie chirurgiczne.

W większości przypadków antybiotykoterapia nie jest wskazana u pacjentów o skomplikowanych postaciach (przewlekły proces ropno-produkcyjny). Wyjątkiem od tej reguły jest obecność u pacjentów oczywistych klinicznych i laboratoryjnych objawów nasilenia zakażenia, w tym obecność klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych objawów preperforacji ropni lub uogólnienia zakażenia.

W takich przypadkach antybiotykoterapia jest przepisywana natychmiast, trwa śródoperacyjnie (zapobieganie wstrząsowi bakteryjnemu i powikłaniom pooperacyjnym) oraz w okresie pooperacyjnym.

Stosowane są następujące leki:

• kombinacje antybiotyków beta-laktamowych z inhibitorami beta-laktamazy - tikarcylina / kwas klawulonowy (tymentyna) w pojedynczej dawce 3,1 g, dzienna dawka 12,4 g i dawka oczywiście 62 g;
• kombinacje linkozamin i aminoglikozydów, na przykład linkomycyna + gentamycyna (netromycyna) lub klindamycyna + gentamycyna (netromycyna) (linkomycyna w pojedynczej dawce 0,6 g, dzienna dawka 2,4 g, oczywiście dawka 12 g, klindamycyna w pojedynczej dawce 0,15 g, dzienna dawka 0,6 g, oczywiście dawka 3 g, gentamycyna w pojedynczej dawce 0,08 g, dzienna dawka 0,24 g, oczywiście dawka 1,2 g), netromycyna w dziennej dawce 0,3-0,4 g iv v; połączenie linkozaminy i netromycyny jest bardziej skuteczne, ma mniej skutków ubocznych i jest dobrze tolerowane przez pacjentów;
• Cefalosporyny III generacji lub ich kombinacje z nitro-imidazolami, na przykład cefotaksym (klaforan) + metronidazol lub ceftazydym (fortum) + metronidazol (cefotaksym w pojedynczej dawce 1 g, dzienna dawka 3 g, dawka oczywiście 15 g ceftazydym w pojedynczej dawce 1 g dzienna dawka 3 g kursowa dawka 15 g metronidazol (metrogil) jednorazowa dawka 0,5 g dzienna dawka 1,5 g kursowa dawka 4,5 g);
• monoterapia meropenemami, na przykład meronem w pojedynczej dawce 1 g, dzienna dawka 3 g, dawka oczywiście 15 g.

Należy pamiętać, że linkozaminy (bakteriostatyki) i zminoglikozydy (tworzą blok kompetycyjny ze środkami zwiotczającymi mięśnie) nie mogą być podawane śródoperacyjnie.

Terapia detoksykacyjna za pomocą mediów infuzyjnych ma ogromne znaczenie w przygotowaniu przedoperacyjnym.

1. W przypadku ciężkiego zatrucia zaleca się prowadzenie transfuzji przez 7-10 dni (pierwsze trzy dni codziennie, a następnie co drugi dzień) w objętości 1500-2000 ml dziennie. Przy średnim stopniu zatrucia objętość codziennych transfuzji zmniejsza się o połowę (do 500-1000 ml dziennie).

Terapia infuzyjna powinna obejmować:

• krystaloidy - 5 i 10% roztwory glukozy i substytutów, przyczyniające się do przywrócenia zasobów energetycznych, a także korektory metabolizmu elektrolitów - izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera-Locke'a, laktazol, jonosteryl;
• koloidy zastępujące osocze - reopolyglucyna, hemodez, żelatynol. W ramach terapii infuzyjnej zaleca się stosowanie 6% roztworu skrobi ołowiowej HAES-STERIL - 6 w objętości 500 ml / co drugi dzień;
• preparaty białkowe - świeżo mrożone osocze; Roztwory albumin 5, 10 i 20%.

2. Poprawę właściwości reologicznych krwi ułatwia stosowanie antyagregantów (trental, courantil). Te ostatnie dodaje się odpowiednio w ilości 10 lub 4 ml IV w pożywce infuzyjnej.
3. Uzasadniono powołanie leków przeciwhistaminowych w połączeniu ze środkami uspokajającymi.
4. Wskazane jest stosowanie immunomodulatorów: tymaliny lub T-aktywiny, 10 mg dziennie przez 10 dni (dla przebiegu 100 mg).
5. Zgodnie z odpowiednimi wskazaniami przepisywane są środki nasercowe, hepatotropowe, a także leki poprawiające czynność mózgu (glikozydy nasercowe w indywidualnej dawce, Essentiale 5-10 ml IV i Nootropil 5-10 ml IV).

Efekt detoksykacji i przygotowania pacjentów do zabiegu znacznie się zwiększa wraz z opróżnieniem wysięku ropnego. Drenaż należy traktować jedynie jako element kompleksowego przygotowania przedoperacyjnego, pozwalającego na wykonanie operacji w warunkach remisji procesu zapalnego. Wskazaniami do drenażu operacji paliatywnych (nakłucia lub kolpotomii) u pacjentów z powikłanymi postaciami ropnego zapalenia są groźba perforacji ropnia do jamy brzusznej lub narządu pustego, ciężkie zatrucie oraz obecność ostrego zapalenia miedniczki otrzewnowej, wobec której leczenie chirurgiczne jest najmniej korzystne.

Wskazane jest wykonanie kolpotomii tylko w przypadku przewidywanego późniejszego drenażu aspirująco-płukanego.

Czas trwania przygotowania przedoperacyjnego powinien być czysto indywidualny. Etap remisji procesu ropnego jest uważany za optymalny dla operacji. W przypadku powstania ropnia w miednicy małej intensywne leczenie zachowawcze powinno trwać nie dłużej niż 10 dni, a jeśli rozwinie się klinika zagrożenia perforacją, nie dłużej niż 12-24 godziny, jeśli nie można wykonać interwencji paliatywnej w celu wyeliminowania groźba perforacji.

W przypadku nagłych wskazań do zabiegu przygotowanie przedoperacyjne przeprowadza się w ciągu 1,5-2 godzin. Obejmuje cewnikowanie żyły podobojczykowej oraz transfuzję pod kontrolą CVP w objętości co najmniej 3200 ml koloidów, białek i krystaloidów w stosunku 1:1:1.

Wskazania do interwencji w nagłych wypadkach to:

• perforacja ropnia do jamy brzusznej z rozwojem rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej (zdjęcie 3 na kolor włącznie);
• perforacja ropnia do pęcherza lub jego zagrożenie;
• wstrząs septyczny.

We wszystkich pozostałych przypadkach planowana operacja jest wykonywana po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym w całości. Pokazano laparotomię. Optymalną metodą znieczulenia, która zapewnia całkowitą analgezję z niezawodną ochroną neurowegetatywną, a także wystarczającą relaksacją, jest znieczulenie łączone - połączenie znieczulenia intubacyjnego z przedłużonym znieczuleniem zewnątrzoponowym.

Objętość interwencji chirurgicznej zależy od cech inicjacji procesu ropnego (niekorzystnym czynnikiem jest rozwój stanu zapalnego na tle wkładki, po aborcji i porodzie z powodu ropnego zapalenia błony śluzowej macicy lub panmetritis, które utrzymuje się nawet na tle intensywnego leczenie przedoperacyjne), jego nasilenie (niekorzystnymi czynnikami są obecność obustronnych ropnych ropni jajowo-jajnikowych, a także powikłania w postaci wyraźnego rozległego procesu ropno-destrukcyjnego w miednicy małej z licznymi ropniami i naciekami tkanki miednicy i przymacicza, przetoki, ogniska ropne na zewnątrz narządów płciowych) i wiek pacjentów.

W przypadku braku czynników obciążających wykonywane są operacje oszczędzające narządy.

Jeśli niemożliwe jest zachowanie funkcji menstruacyjnych i rozrodczych, należy „walczyć” o zachowanie funkcji hormonalnej pacjentki - należy przeprowadzić ekstyrpację macicy, pozostawiając, jeśli to możliwe, przynajmniej część niezmienionej jajnik.

Cechy techniczne wykonywania operacji w warunkach procesu iglasto-infiltracyjnego.

1. Metodą wyboru nacięcia ściany jamy brzusznej jest laparotomia dolna pośrodkowa, ponieważ zapewnia ona nie tylko odpowiedni dostęp do rewizji i interwencji chirurgicznej, ale także możliwość (np. W przypadku konieczności opróżnienia ropni międzyjelitowych i podprzeponowych, intubacji). Jelita cienkiego, rozpoznać patologię chirurgiczną), aby swobodnie kontynuować nacięcie.
2. Pierwszym i obowiązkowym etapem każdej operacji dla zapalnych formacji przydatków macicy jest przywrócenie normalnych relacji anatomicznych między narządami jamy brzusznej i miednicy. Wskazane jest rozpoczęcie oddzielania zrostów od całkowitego uwolnienia wolnego brzegu sieci większej, na który prawie zawsze wpływa proces zapalny. Aby to zrobić, należy najpierw za pomocą ruchów piłowania ręką, a następnie ostrym torem, pod kontrolą wzroku, oddzielić sieć od otrzewnej ciemieniowej i trzewnej, a następnie od dotkniętych przydatków. Oddzielona sieć jest często naciekana w mniejszym lub większym stopniu, dlatego jej wycięcie w obrębie zdrowych tkanek należy uznać za uzasadnione. W przypadku ropno-naciekowego zapalenia sieci z utworzeniem ropnia konieczna jest resekcja sieci w obrębie „zdrowej” tkanki. Należy zwrócić uwagę na konieczność starannej hemostazy podczas resekcji sieci. Wskazane jest podwiązanie kikutów z ich wstępnym szwem, ponieważ po wyeliminowaniu obrzęku nici mogą się ześlizgnąć lub osłabić, co doprowadzi do poważnych powikłań pooperacyjnych w postaci krwawienia w jamie brzusznej.
3. Kolejnym krokiem jest uwolnienie formacji zapalnych z przyspawanych do nich pętli jelita grubego i cienkiego. Pragniemy zwrócić szczególną uwagę chirurgów ginekologów na konieczność rozdzielenia ewentualnych zrostów tylko w sposób doraźny. Stosowanie tamponów z gazy i tupferów w takich przypadkach w celu uwolnienia zrostów ze zrostów jest główną przyczyną urazu ściany jelita: jej wyniszczenia, a czasem otwarcia światła. Stosowanie cienkich, długich nożyczek preparacyjnych pozwala uniknąć urazów jelit u tych pacjentów. Należy podkreślić, że nie można ograniczać się tylko do oddzielenia pętli jelitowych od formacji zapalnych. Aby upewnić się, że nie ma międzypętelkowych ropni jelita grubego i małego, konieczne jest zrewidowanie całego jelita cienkiego. Podczas operacji wymagana jest rewizja dodatku.
4. Izolacja ropnej formacji przydatków macicy od zrostów powinna rozpocząć się, jeśli to możliwe, od tylnej ściany macicy. Należy pamiętać, że w większości przypadków ropne formacje przydatków macicy „owijają się” w tylny liść szerokiego więzadła macicy, oddzielając w ten sposób od reszty miednicy małej i jamy brzusznej. Takie rozgraniczenie występuje po prawej stronie przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, a po lewej - zgodnie z ruchem wskazówek zegara. W rezultacie formacja zapalna jest pseudo-śródwięzadłowa. W związku z tym przydział ropnych formacji zapalnych powinien rozpoczynać się od tylnej powierzchni macicy, jakby wirował formację tępym sposobem w przeciwnym kierunku. Powstawanie zapalne prawych przydatków należy rozdzielić zgodnie z ruchem wskazówek zegara (od prawej do lewej), a lewe - przeciwnie do ruchu wskazówek zegara (od lewej do prawej).
5. Kolejnym etapem operacji jest określenie topografii moczowodów. Podczas wykonywania ekstyrpacji macicy w warunkach zmienionych stosunków anatomicznych (endometrioza, formacje jajowo-jajnikowe, atypowe mięśniaki macicy) moczowody są uszkodzone w 1,5% przypadków (od uszkodzenia ciemieniowego do całkowitego przecięcia lub podwiązania). Częściej uszkadza się lewy moczowód, stosunek urazów jednostronnych do obustronnych wynosi 1:6. Śródoperacyjnie rozpoznaje się nie więcej niż jedną trzecią wszystkich urazów.

Przetoki moczowodowo-płciowe mają zawsze pochodzenie traumatyczne, tj. We wszystkich przypadkach możemy mówić o naruszeniu techniki operacyjnej, jako jedynej przyczynie tej patologii.

Jak wiadomo, moczowody brzuszne znajdują się zaotrzewnowo.

Moczowody przecinają wspólne naczynia biodrowe w pobliżu ich odgałęzień, a następnie przemieszczają się do tyłu i na boki wzdłuż ściany miednicy w dół do pęcherza. Tutaj moczowody znajdują się u podstawy szerokich więzadeł macicy za jajnikami i rurkami, następnie przechodzą pod naczyniami macicy i znajdują się w odległości 1,5-2 cm od szyjki macicy. Następnie idą równolegle do tętnicy macicznej, przejść przez nią i iść do przodu i do góry, a na przecięciu z naczyniami i przed wpłynięciem do pęcherza moczowody znajdują się zaledwie 0,8-2,5 cm od szyi, a ponadto moczowody na krótko przylegają do przedniej ściany pochwy. Odległość, a następnie wnikają do pęcherza w ukośnym kierunku i otwierają się w rogach trójkąta Lietota. Oczywiście w warunkach procesu ropno-naciekowego wielokrotnie wzrasta ryzyko urazu lub podwiązania moczowodu.

Niebezpieczeństwo zranienia moczowodu jest reprezentowane przez następujące manipulacje:

• ubieranie podbrzusze,
• podwiązanie więzadła lejkowo-miednicznego,
• podwiązanie naczyń macicznych,
• manipulacje w parametryzacji,
• oddzielenie ścian pochwy i pęcherza.

Nigdy nie należy wymuszać realizacji głównych etapów operacji bez obowiązkowej wstępnej rewizji, a czasem uwolnienia moczowodu po stronie zmiany. W takich przypadkach operację należy rozpocząć od rozwarstwienia więzadła okrągłego macicy po stronie dotkniętych przydatków (najlepiej dalej od macicy) i szerokiego rozwarstwienia przymacicza aż do więzadła lejkowo-miednicznego. W razie potrzeby więzadło należy skrzyżować i zawiązać. Za więzadłem lejkowo-miednicznym znajduje się moczowód, który określa się palpacją lub wizualnie. Moczowód stopniowo oddziela się od tylnego płatka szerokiego więzadła macicy w kierunku pęcherza moczowego. Moczowód powinien być oddzielony tylko w obrębie wyczuwalnej namacalnej formacji zapalnej, co całkowicie wyklucza jego uraz podczas późniejszego oddzielania się zrostów.

Jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie uszkodzenia moczowodu, operacja nie powinna być kontynuowana bez upewnienia się, że moczowód celu jest wolny. Aby to zrobić, należy wstrzyknąć do żyły roztwór błękitu metylenowego. Jeśli moczowód jest uszkodzony, w ranie pojawi się barwnik. Powikłanie jest korygowane śródoperacyjnie.

• W przypadku nakłucia moczowodu igłą następuje drenaż przymacicza.
• Przy ranie ciemieniowej zakłada się poprzecznie szwy za pomocą cienkiego katgutu, do moczowodu wprowadza się cewnik lub stent w celu odprowadzenia moczu i drenuje przymacicz.
• Przy krótkotrwałym podwiązaniu lub ucisku klamrą (do 10 minut) po zdjęciu podwiązania do moczowodu wprowadza się cewnik lub stent w celu odprowadzenia moczu. Parametr jest osuszony. Przy dłuższym ucisku ranny obszar jest wycinany i ureterocystoanastomoza jest stosowana zgodnie z techniką przeciwrefluksową V.I. Krasnopolskiego.
• W przypadku przekroczenia moczowodu stosuje się ureterocystozestomozę za pomocą techniki antyrefluksowej V.I. Krasnopolski.

6. Ponadto operacja usuwania wyrostków jest wykonywana typowo. Jedną z głównych jest zasada obowiązkowego całkowitego usunięcia skupienia zniszczenia, czyli najbardziej zapalna formacja. Bez względu na to, jak delikatna jest operacja u tych pacjentów, zawsze konieczne jest całkowite usunięcie wszystkich tkanek z formacji zapalnej. Zachowanie nawet niewielkiej części torebki często prowadzi do poważnych powikłań w okresie pooperacyjnym, nawrotu procesu zapalnego i powstania złożonych przetok. W stanach ropnego zapalenia wskazane jest izolowane podwiązanie więzadeł z „obrotem” i ich wstępne zszycie wchłanialnym materiałem szwowym.
7. Lepiej przeprowadzić peritonizację oddzielnymi szwami katgutowymi lub wikrylowymi z pełnym zanurzeniem kikutów więzadłowych.

Wytępienie macicy u pacjentek z ropnymi zmianami jej przydatków wiąże się z dużymi trudnościami technicznymi. Są one spowodowane silnym obrzękiem i naciekiem lub odwrotnie, ciężkimi destrukcyjnymi zmianami w tkankach, które prowadzą do nietypowego umiejscowienia wiązek naczyniowych, splotów żylnych, deformacji i przemieszczeń pęcherza moczowego i moczowodów.

Cechy wykonywania ekstyrpacji macicy w procesie ropno-naciekowym.

1. Oddzielenie zrostów i mobilizację macicy i przydatków przeprowadza się zgodnie z opisanymi powyżej zasadami.
2. Wskazane jest wykonanie ekstyrpacji macicy bez wstępnej preparacji i podwiązania więzadeł krzyżowo-macicznych i naczyń macicznych. Aby to zrobić, po rozcięciu więzadeł okrągłych odpowiadających więzadłu lejkowo-miednicowemu, własne więzadło jajnika i rurki (i, jeśli to konieczne, dwa więzadła lejkowo-miedniczne) oraz oddzielenie i przemieszczenie pęcherza wzdłuż szyjki macicy jak najbliżej niego, nakładane są bezpośrednie długie zaciski Kochera, więzadła kardynalne, a następnie zszywa się i podwiązuje tkankę. Manipulacja odbywa się przy ścisłej kontroli topografii pęcherza. Dodatkowe zapobieganie urazom pęcherza i moczowodów oraz rozwarstwienie powięzi przedpęcherzowej (najczęściej naciekanej) na poziomie podwiązanych więzadeł kardynalnych i jej przemieszczenie wraz z pęcherzem. Manipulacja trwa do momentu odsłonięcia obu lub jednej z bocznych ścian pochwy, po otwarciu której nie jest trudno odciąć i usunąć macicę.
3. Kwestia celowości wydalania moczowodu jest kontrowersyjna.

Wyładowanie moczowodu uważa się za uzasadnione w opisanych poniżej sytuacjach klinicznych.

• W obecności ciężkich procesów naciekowych w przymaciczu z upośledzonym oddawaniem moczu i rozwojem wodonercza i moczowodu (zgodnie z danymi z badania przedoperacyjnego lub rewizji śródoperacyjnej). Wczesne przywrócenie oddawania moczu w okresie pooperacyjnym służy jako zapobieganie procesom zapalnym w układzie kielichowo-miedniczym, a także przyczynia się do pełniejszego odprowadzania toksycznych produktów z organizmu pacjenta.
• Z wysokim ryzykiem urazu moczowodu w przypadkach, gdy naciek zapalny jest „podciągnięty” i znajduje się w strefie interwencji (przede wszystkim na poziomie skrzyżowania z naczyniami macicy). Podczas wykonywania radykalnych operacji raka narządów płciowych, gdy występuje również proces naciekowy w przymaciczu, śródoperacyjny uraz moczowodów sięga 3%. Wskazane jest, aby izolację moczowodu od nacieku rozpocząć po wypreparowaniu i podwiązaniu więzadła lejkowo-miednicznego prawie w miejscu jego wyładowania. To tutaj najłatwiej znaleźć niezmienioną część moczowodu, gdyż zazwyczaj nacieki parametryczne, które uciskają moczowód, znajdują się w dolnej, a niezwykle rzadko w jego środkowej trzeciej części. Ponadto moczowód należy oddzielić od tylnego płatka więzadła szerokiego macicy, po czym granice nacieku i moczowodu stają się wyraźnie widoczne, a uwolnienie tego ostatniego nie jest już trudne.

4. Poszycie kopuły pochwy wykonuje się oddzielnymi lub w kształcie litery Z szwami katgutowymi lub wikrylowymi z wychwytywaniem fałdy pęcherzowo-macicznej w szwach przednich oraz fałdowych więzadeł prosto- i krzyżowo-macicznych w szwach tylnych, jeśli te ostatnie nie są całkowicie zniszczone. Nie należy dopuszczać do zwężenia rurki pochwowej szwami zaciskającymi, ponieważ otwarta kopuła pochwy jest doskonałym naturalnym kolektorem i odsysaczem patologicznego wysięku z jamy brzusznej i parametrów w dowolnej pozycji pacjentki.
5. W stanach obrzęku, naciekania i zmian zapalnych tkanek nie zalecamy zakładania ciągłego szwu otrzewnowego. Taki szew często pęka, uszkadza otrzewną, nie zapewnia ciasnego dopasowania i całkowitego odizolowania rany operacyjnej. W związku z tym do otrzewnej należy założyć oddzielne szwy, a jako materiał na szew należy zastosować wchłanialne ligatury. Tylko przymacicze są otrzewnowe, rurka pochwowa powinna pozostać otwarta w każdych warunkach.
6. Szczególną uwagę należy zwrócić na zszycie przedniej ściany brzucha. W przypadku chorób ropnych, w większym lub mniejszym stopniu, procesy regeneracji i gojenia są zawsze zaburzone, dlatego istnieje niebezpieczeństwo częściowej, a czasem całkowitej rozbieżności szwów, a następnie powstania przepuklin pooperacyjnych przedniej ściany brzucha. W celu skutecznego zapobiegania wytrzeszczom pooperacyjnym we wczesnej i pooperacyjnej przepuklinach w późnym okresie pooperacyjnym, wskazane jest zszycie przedniej ściany jamy brzusznej oddzielnymi szwami nylonowymi lub caproag przez wszystkie warstwy na dwóch poziomach (rozcięgna otrzewnej i tkanka podskórna-skóra). W przypadkach, gdy możliwe jest wykonanie szwów warstwa po warstwie, na rozcięgno należy zakładać tylko oddzielne szwy nylonowe, a na skórę osobne szwy jedwabne.

W celu zapobiegania bakteryjnemu wstrząsowi toksycznemu podczas operacji wszystkim pacjentom pokazano jednoczesne podawanie antybiotyków działających na główne patogeny.

• Połączenia penicylin z inhibitorami beta-laktamazy – np. Tymentin, który jest połączeniem tikarcyliny z kwasem klawulanowym w dawce 3,1 g.

Lub

• Cefalosporyny trzeciej generacji - na przykład cefotaksym (klaforan) w dawce 2 g lub ceftazydym (fortum) w tej samej ilości w połączeniu z metronidazolem (metrogil) - 0,5 g.

Lub

• Meropenemy (meronemy) w dawce 1 g (w zakażeniach uogólnionych).

Odpowiedni drenaż powinien zapewnić całkowite usunięcie patologicznego podłoża z jamy brzusznej. Stosowane są następujące metody wprowadzania rur drenażowych:

• przezpochwowy przez otwartą kopułę pochwy po wycięciu macicy (drenaż o średnicy 11 mm);
• przezpochwowe za pomocą kolpotomii tylnej z zachowaną macicą (wskazane jest stosowanie drenów o średnicy 11 mm).

Optymalny tryb wyładowania w urządzeniu podczas drenażu brzucha to 30-40 cm aq. Sztuka. Średni czas trwania drenażu u pacjentów z zapaleniem otrzewnej wynosi 3 dni. Kryteriami przerwania drenażu są poprawa stanu pacjenta, przywrócenie funkcji jelit, złagodzenie procesu zapalnego w jamie brzusznej, tendencja do normalizacji klinicznych badań krwi i temperatury ciała. Drenaż można zatrzymać, gdy woda do mycia jest całkowicie czysta, lekka i wolna od osadów.

Zasady intensywnej opieki w okresie pooperacyjnym.

1. Terapia antybiotykowa. Ponieważ czynnikami sprawczymi zakażenia ropno-septycznego są związki drobnoustrojów z przewagą flory kolibowo-paliczkowej, beztlenowców nie tworzących przetrwalników i drobnoustrojów Gram-dodatnich, antybiotyki z wyboru są lekami o szerokim spektrum działania lub kombinacjami leków, które wpływają na główne patogeny. W zależności od ciężkości choroby leczenie prowadzi się średnimi lub maksymalnymi dopuszczalnymi dawkami pojedynczymi i dziennymi przy ścisłym przestrzeganiu częstotliwości podawania przez 5-7 dni.

Zaleca się stosowanie następujących leków przeciwbakteryjnych lub ich kombinacji:

• kombinacje antybiotyków beta-laktamowych z inhibitorami beta-laktamazy - tikarcylina / kwas klawulonowy (tymentyna) w pojedynczej dawce 3,1 g, dzienna dawka 12,4 g i dawka oczywiście 62 g;
• kombinacje linkozamin i aminoglikozydów, na przykład: linkomycyna + gentamycyna (netromycyna) lub klindamycyna + gentamycyna (netromycyna);
  • linkomycyna w pojedynczej dawce 0,6 g, dzienna dawka 2,4 g, dawka oczywiście 12 g;
  • chlindamycyna w pojedynczej dawce 0,15 g, dzienna dawka 0,6 g, dawka oczywiście 3 g;
  • gentamycyna w pojedynczej dawce 0,08 g, dzienna dawka 0,24 g, dawka oczywiście 1,2 g;
  • netromycyna w pojedynczej dziennej dawce 0,3-0,4 g, dawka oczywiście 1,5-2,0 g dożylnie;
  • połączenie leków przeciwbakteryjnych z netylmycyną jest wysoce skuteczne, mniej toksyczne i wygodniej tolerowane przez pacjentów;
• Cefalosporyny III generacji lub ich kombinacje z nitroimidazolami, np.:
  • cefotaksym (klaforan) + clion (metronidazol) lub ceftazydym (fortum) + clion (metronidazol);
  • cefotaksym (klaforan) w pojedynczej dawce 1 g, dzienna dawka 3 g, dawka oczywiście 15 g;
  • ceftazydym (fortum) w pojedynczej dawce 1 g, dzienna dawka 3 g, dawka oczywiście 15 g;
  • clion (metronidazol) w pojedynczej dawce 0,5 g, dzienna dawka 1,5 g, dawka oczywiście 4,5 g;
• monoterapia meropenemami, np.:
  • meronem w pojedynczej dawce 1 g, dzienna dawka 3 g, oczywiście dawka 15 g.

Pod koniec terapii przeciwbakteryjnej u wszystkich pacjentów należy skorygować terapeutycznymi dawkami probiotyków: laktobakteryną lub acylaktem, 10 dawek 3 razy w połączeniu ze stymulatorami wzrostu prawidłowej mikroflory jelitowej, np. Khilak forte 40-60 kropli 3 razy dziennie oraz enzymy (festal, mezym forte) 1-2 tabletki do każdego posiłku.

2. Odpowiednia ulga w bólu. Optymalną metodą jest zastosowanie długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego. Jeśli z jakiegoś powodu, niezwiązanego z obecnością przeciwwskazań, podczas operacji nie wykonano znieczulenia skojarzonego, to ta metoda znieczulenia i leczenia powinna być stosowana w okresie pooperacyjnym.

Jeżeli istnieją przeciwwskazania do stosowania metody DEA, w ciągu pierwszych trzech dni należy przeprowadzić znieczulenie narkotycznymi lekami przeciwbólowymi z ich wprowadzeniem w odpowiednich odstępach (4-6-8-12 godzin). Aby wzmocnić działanie i zmniejszyć zapotrzebowanie na leki, należy je łączyć z lekami przeciwhistaminowymi i uspokajającymi.

Niewłaściwe jest wspólne przepisywanie narkotycznych i nienarkotycznych środków przeciwbólowych, ponieważ działanie przeciwbólowe leków na tle stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest znacznie zmniejszone.

3. Terapia infuzyjna. W korekcji zaburzeń wielonarządowych w okresie pooperacyjnym ważna jest zarówno jakość mediów infuzyjnych, jak i objętość wlewów.

Wprowadzenie koloidów (400-1000 ml / dzień), preparaty białkowe pokazano w ilości 1-1,5 g białka natywnego / 1 kg masy ciała (w przypadku ciężkiego przebiegu procesu dawka białka może zwiększyć do 150-200 g / dzień); resztę objętości zastępują krystaloidy.

Ilość wstrzykiwanego płynu, pod warunkiem zachowania czynności nerek, powinna wynosić 35-40 ml/kg masy ciała na dobę.

Wraz ze wzrostem temperatury ciała o 1 stopień ilość wstrzykiwanego płynu dziennie należy zwiększyć o 5 ml / kg masy ciała. Tak więc całkowita ilość wstrzykiwanego płynu dziennie przy normalnym oddawaniu moczu co najmniej 50 ml / h wynosi średnio 2,5-3 litry.

W ciężkich postaciach powikłań (zapalenie otrzewnej, posocznica) ilość wstrzykiwanego płynu można zwiększyć do 4-6 litrów (tryb hiperwolemiczny) z regulacją oddawania moczu (diureza wymuszona). W przypadku wstrząsu septycznego ilość wstrzykiwanego płynu nie powinna przekraczać ilości wydalanego moczu o więcej niż 800-1000 ml.

Charakter podłoży infuzyjnych jest podobny do tych stosowanych w okresie przedoperacyjnym, z wyjątkiem dominującego zastosowania w grupie koloidów skrobi etylowanych, które mają działanie normowolemiczne i przeciwwstrząsowe.

W ramach terapii infuzyjnej zaleca się stosowanie 6 i 10% roztworu skrobi ołowiowej: HAES-CTERIL-6 lub HAES-STERIL-10 (koloid zastępujący osocze) w objętości 500 ml/dobę.

W celu normalizacji mikrokrążenia w mediach infuzyjnych wskazane jest dodanie środków przeciwpłytkowych (trental, courantil).

4. Stymulacja jelit. Odpowiednia jest „miękka”, fizjologiczna stymulacja jelit dzięki zastosowaniu przede wszystkim blokady zewnątrzoponowej, po drugie – odpowiedniej terapii infuzyjnej w ilości normo – lub niewielkiej hiperwolemii, po trzecie – ze względu na dominującą stosowanie preparatów metoklopramidowych (cerukal, raglan), które mają działanie regulacyjne na motorykę przewodu pokarmowego.

Ważną rolę w leczeniu niedowładu jelit odgrywa również korekcja hipokaliemii. Preparaty potasu należy wstrzykiwać pod kontrolą jego zawartości w surowicy krwi powoli, w postaci rozcieńczonej, najlepiej do osobnej żyły. Średnio dziennie wstrzykuje się 6-8 g potasu, biorąc pod uwagę jego zawartość w innych roztworach (świeżo mrożone osocze, hemodez itp.).

5. Inhibitory proteazy. Wskazane jest stosowanie 100 000 j gordoksu, 75 000 j trasilolu lub 30 000 j contrikal, co poprawia aktywność proteolityczną krwi i wzmacnia działanie antybiotyków.
6. Terapia heparyną. U wszystkich pacjentów, przy braku przeciwwskazań, heparynę należy stosować w średniej dziennej dawce 10 tys. Jednostek. (2,5 tysiąca jednostek pod skórą brzucha w okolicy pępkowej) ze stopniowym zmniejszaniem dawki i odstawaniem leku z poprawą stanu i wskaźników koagulogramu.
7. Leczenie glikokortykosteroidami jest kwestią kontrowersyjną. Wiadomo, że prednizolon i jego analogi mają szereg pozytywnych właściwości:
   • hamują nadmierne tworzenie kompleksów immunologicznych z endotoksyną;
   • działają detoksykująco na endotoksyny;
   • wykazują działanie przeciwhistaminowe;
   • stabilizują błony komórkowe;
   • mieć pozytywny wpływ na mięsień sercowy;
   • zmniejszyć nasilenie zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Ponadto prednizolon ma działanie apirogenne i w mniejszym stopniu niż inne hormony steroidowe hamuje aktywność funkcjonalną neutrofili. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że wyznaczenie prednizolonu w dziennej dawce 60-90 mg ze stopniowym spadkiem i odstawieniem leku po 5-7 dniach znacznie poprawia przebieg okresu pooperacyjnego.

8. ... Uzasadnione jest patogenetycznie stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwagregacyjnym. Leki są przepisywane po zniesieniu antybiotyków i heparyny. Zaleca się stosowanie diklofenaku (woltarenu), 3 ml / m dziennie lub co drugi dzień (w ciągu 5 zastrzyków).

Jednocześnie wskazane jest przepisywanie leków przyspieszających procesy naprawcze: Actovegin 5-10 ml IV lub Solcoseryl 4-6 ml kroplówki IV, następnie 4 ml IM dziennie.

9. Terapia zaburzeń narządowych środkami hepatotropowymi (podstawowymi, przeciwskurczowymi) i kardiologicznymi prowadzona jest zgodnie ze wskazaniami.

Zapobieganie

Jak już wspomniano, przytłaczająca większość skomplikowanych postaci ropnych chorób narządów wewnętrznych narządów płciowych powstaje na tle noszenia wkładki, dlatego uważamy pracę w tym kierunku za główną rezerwę w celu zmniejszenia zachorowalności, a w szczególności:

• rozszerzenie zastosowania antykoncepcji hormonalnej i barierowej;
• rozsądną ocenę ryzyka używania wkładki;
• ograniczenie stosowania wkładek wewnątrzmacicznych u młodych i nieródek;
• ograniczenie używania wkładki po porodzie i aborcji;
• odmowa stosowania wkładki domacicznej w przewlekłych chorobach zapalnych narządów płciowych, chorobach przenoszonych drogą płciową;
• zgodność z warunkami noszenia wkładki;
• ekstrakcja wkładki bez skrobania jamy macicy;
• wraz z rozwojem procesu zapalnego, usunięcie wkładki na tle terapii przeciwbakteryjnej bez skrobania jamy macicy (w szpitalu).