Ropne guzy jajowodów

Czynnik mikrobiologiczny: w przeciwieństwie do ropnego zapalenia jajowodów, które zwykle jest wywołane przez konkretną infekcję, u pacjentek z ropnymi tworami jajowodowo-jajnikowymi uwalniana jest agresywna flora asocjacyjna.

Wyróżnia się dwa główne warianty rozwoju ropnych tworów jajowodowo-jajnikowych:

1. może być wynikiem ostrego zapalenia jajowodów przy opóźnionym lub niewystarczającym leczeniu (trzecie stadium rozwoju procesu zapalnego według klasyfikacji G. Monif (1982) - ostre zapalenie jajowodów i jajowodów z niedrożnością jajowodów i rozwojem formacji jajowodowo-jajnikowych);
2. powstają pierwotnie, bez przechodzenia przez oczywiste stadia kliniczne ostrego ropnego zapalenia jajowodów.

Nagłe wystąpienie chorób o wyraźnym obrazie klinicznym, ogólnych i miejscowych zmianach charakterystycznych dla ostrego zapalenia wewnętrznych narządów płciowych, występuje tylko u jednej na trzy kobiety, które chorują po raz pierwszy. 30% kobiet, u których zapalenie przydatków przeszło już w postać przewlekłą, po raz pierwszy szuka pomocy lekarskiej.

W ostatniej dekadzie, według licznych autorów, zauważono przewagę utajonych postaci zapalenia przy braku objawów klinicznych i laboratoryjnych typowych dla ostrego stanu zapalnego.

Przyczyny ropne masy jajowodowo-jajnikowe

Czynnik mikrobiologiczny: w przeciwieństwie do ropnego zapalenia jajowodów, które zwykle jest wywołane przez konkretną infekcję, u pacjentek z ropnymi tworami jajowodowo-jajnikowymi uwalniana jest agresywna flora asocjacyjna.

Czynniki ryzyka

Czynnikami prowokującymi są:

1. WMC.
2. Poprzednie operacje.
3. Poród spontaniczny.

Patogeneza

Wyróżnia się dwa główne warianty rozwoju ropnych tworów jajowodowo-jajnikowych:

1. może być wynikiem ostrego zapalenia jajowodów przy opóźnionym lub niewystarczającym leczeniu (trzecie stadium rozwoju procesu zapalnego według klasyfikacji G. Monif (1982) - ostre zapalenie jajowodów i jajowodów z niedrożnością jajowodów i rozwojem formacji jajowodowo-jajnikowych);
2. powstają pierwotnie, bez przechodzenia przez oczywiste stadia kliniczne ostrego ropnego zapalenia jajowodów.

Nagłe wystąpienie chorób o wyraźnym obrazie klinicznym, ogólnych i miejscowych zmianach charakterystycznych dla ostrego zapalenia wewnętrznych narządów płciowych, występuje tylko u jednej na trzy kobiety, które chorują po raz pierwszy. 30% kobiet, u których zapalenie przydatków przeszło już w postać przewlekłą, po raz pierwszy szuka pomocy lekarskiej.

W ostatniej dekadzie, według licznych autorów, zauważono przewagę utajonych postaci zapalenia przy braku objawów klinicznych i laboratoryjnych typowych dla ostrego stanu zapalnego.

Choroby zapalne mają początkowo charakter przewlekły i charakteryzują się długim, nawracającym przebiegiem, przy skrajnej nieskuteczności leczenia farmakologicznego.

Objawy ropne masy jajowodowo-jajnikowe

Głównym objawem klinicznym w tej grupie chorych, oprócz bólu i temperatury, jest obecność objawów początkowo ciężkiego ropnego zatrucia endogennego. Ropne upławy są typowe dla pacjentek, u których ropnie powstały w wyniku porodu, poronienia i wewnątrzmacicznej menstruacji. Zazwyczaj są one związane nie z opróżnianiem przydatka, ale z obecnością trwającego ropnego zapalenia błony śluzowej macicy.

Należy zauważyć, że występują wyraźne zaburzenia nerwicowe, a wraz z objawami pobudzenia (zwiększonej drażliwości) na tle zatrucia pojawiają się także objawy depresji ośrodkowego układu nerwowego - osłabienie, szybkie męczenie się, zaburzenia snu i apetytu.

Należy również zauważyć, że przebieg procesu ropnego na tle wkładki wewnątrzmacicznej jest szczególnie ciężki, a leczenie zachowawcze (nawet intensywne) jest nieskuteczne. Usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej, w tym na najwcześniejszych etapach rozwoju ropnego zapalenia przydatków macicy, nie tylko nie przyczyniło się do złagodzenia stanu zapalnego, ale często wręcz przeciwnie, zaostrzyło ciężkość choroby.

U chorych z powikłaniami ropnymi po wcześniejszych zabiegach typowe są następujące objawy kliniczne: obecność przemijającego niedowładu jelit, utrzymywanie się lub nasilenie głównych objawów zatrucia na tle intensywnej terapii, a także ich nawrót po krótkim okresie „czystości”.

Pacjentki położnicze, oprócz zmian w przydatkach macicy, charakteryzują się objawami wskazującymi na obecność ropnego zapalenia błony śluzowej macicy, panmetritis lub krwiaków (nacieków) w przymaciczu lub tkance zapęcherzowej. Przede wszystkim jest to obecność dużej macicy, której moment wystąpienia wyraźnie nie odpowiada okresowi normalnej inwolucji poporodowej. Na uwagę zasługuje również brak tendencji do tworzenia szyjki macicy oraz ropny lub gnilny charakter odchodów poporodowych.

Jedną z charakterystycznych cech przebiegu klinicznego ropnych tworów jajowodowo-jajnikowych jest falistość procesu, związana ze stosowanym leczeniem, zmianami charakteru, formy drobnoustroju chorobotwórczego, flory towarzyszącej, stanu odpornościowego i wielu innych czynników.

U takich chorych okresy zaostrzenia lub aktywacji procesu przeplatają się z okresami remisji.

W fazie remisji procesu zapalnego objawy kliniczne nie są wyraźnie wyrażone, a spośród wszystkich symptomów pozostaje jedynie łagodne lub umiarkowane zatrucie.

W fazie ostrej pojawiają się główne objawy ostrego zapalenia ropnego, często pojawiają się nowe powikłania.

Najczęściej zaostrzeniu towarzyszy ostre zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej, charakteryzujące się pogorszeniem samopoczucia i stanu ogólnego chorego, hipertermią, nasileniem objawów zatrucia, pojawieniem się bólu w podbrzuszu, słabo dodatnimi objawami podrażnienia otrzewnej i innymi specyficznymi objawami zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej.

Ostre zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej u chorych z ropnym sformowaniem jajowodowo-jajnikowym może w każdej chwili doprowadzić do dalszych poważnych powikłań, takich jak przebicie ropnia do sąsiednich narządów lub wstrząs bakteryjny.

Rozlane ropne zapalenie otrzewnej u takich pacjentów rozwija się niezwykle rzadko, gdyż przewlekły proces ropny z reguły ograniczony jest do jamy miednicy mniejszej ze względu na liczne gęste zrosty, otrzewnej i więzadeł miednicy mniejszej, sieci naczyniowej i przyległych narządów.

W ropnych formacjach przydatków zawsze występują charakterystyczne zmiany w sąsiednich odcinkach jelita (obrzęk i przekrwienie błony śluzowej, punktowe krwawienia, czasami w połączeniu z nadżerkami), a już we wczesnych stadiach choroby dochodzi do zaburzenia prawidłowej funkcji różnych odcinków jelita. Charakter i głębokość zmian w jelicie (aż do zwężenia światła) zależą bezpośrednio od czasu trwania i nasilenia leżącego u podłoża procesu zapalnego w przydatkach macicy.

Dlatego jedną z najważniejszych cech przebiegu ostrego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej przy obecności procesu ropnego w przydatkach jest możliwość rozwoju poważnych powikłań w postaci perforacji ropnia do narządów pustych z utworzeniem przetok. Obecnie prawie jedna trzecia pacjentów z powikłanymi postaciami zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej ma pojedyncze lub wielokrotne perforacje ropni miednicy mniejszej. Pojedyncza perforacja ropnia do jelita z reguły nie prowadzi do powstania funkcjonującej przetoki i jest określana podczas operacji jako „ropno-martwicze włókniste zmiany destrukcyjne w ścianie jelita”.

Wielokrotne perforacje do sąsiedniego odcinka jelita prowadzą do powstania przetok narządów płciowych. Należy podkreślić, że perforacja ropnia do narządów miednicy mniejszej jest obserwowana u chorych z długotrwałym i nawracającym przebiegiem procesu ropnego w przydatkach macicy. Według naszych obserwacji przetoki najczęściej tworzą się w różnych odcinkach jelita grubego, częściej w górnym odcinku bańki lub kącie odbytniczo-esiczym, rzadziej w kątnicy i esicy. Bliskie sąsiedztwo tych odcinków jelita bezpośrednio z torebką ropnia jajowodowo-jajnikowego i brak warstwy celulozy między nimi prowadzi do szybszego niszczenia ściany jelita i powstawania przetok.

Przetoki przypęcherzowe występują znacznie rzadziej, ponieważ otrzewna fałdu pęcherzowo-macicznego i tkanka przedpęcherzowa ulegają rozpuszczeniu znacznie wolniej. Takie przetoki są często diagnozowane na etapie ich powstawania (tzw. groźba perforacji do pęcherza moczowego).

U wszystkich pacjentów przetoki wyrostkowo-pochwowe powstają wyłącznie w wyniku zabiegów instrumentalnych wykonywanych w celu leczenia przetok pochwy miednicy mniejszej (wielokrotne nakłucia ropni miednicy mniejszej, kolpotomia).

Z reguły przetoki ścienno-brzuszne tworzą się u chorych z ropniami miednicy mniejszej w przypadku obecności blizny na przedniej ścianie jamy brzusznej (w wyniku wcześniejszego zabiegu operacyjnego nieradykalnego u chorych z ropniami miednicy mniejszej lub w wyniku rozwoju powikłań ropnych po innych zabiegach operacyjnych).

Przebicie się ropnia do narządu pustego poprzedza tzw. stan „przedperforacyjny”. Charakteryzuje się on pojawieniem się następujących objawów klinicznych:

• pogorszenie stanu ogólnego na tle ustąpienia istniejącego procesu zapalnego o charakterze ropnym;
• wzrost temperatury do 38-39°C;
• pojawienie się dreszczy;
• pojawienie się bólów w dolnej części brzucha o charakterze „pulsującym”, „drgającym”, których intensywność znacznie wzrasta z czasem i zmieniają się z pulsujących na stałe;
• pojawienie się parcia na stolec, luźnych stolców (zagrożenie perforacją w dystalnych odcinkach jelita, rzadziej w sąsiadujących z ropniem odcinkach jelita cienkiego);
• występowanie częstego oddawania moczu, mikrohematurii lub ropomoczu (zagrożenia perforacją pęcherza moczowego);
• pojawienie się nacieku i bólu w okolicy szwu pooperacyjnego.

W przypadku zagrożenia perforacją w dowolnym miejscu ropnia, badania laboratoryjne świadczą o aktywacji zakażenia i gwałtownym zaostrzeniu procesu zapalnego; w przypadku perforacji dokonanej – o przewlekłym zatruciu ropnym.

Na obecność zapalenia przymacicz u pacjentek z ropnymi tworami jajowodowo-jajnikowymi mogą wskazywać następujące objawy kliniczne:

• ból przy oddawaniu moczu, ropomocz (przednie zapalenie przymaciczy);
• zaparcia, trudności z wypróżnianiem (zapalenie przymacicza tylnego);
• dysfunkcja nerek - pojawienie się zespołu moczowego, obrzęków, zmniejszonej diurezy (zapalenie przymacicza bocznego);
• pojawienie się nacieku i przekrwienia skóry powyżej więzadła pachwinowego (zapalenie przymaciczy przednie);
• zapalenie żyły biodrowej zewnętrznej, objawiające się obrzękiem i sinicą skóry uda, bólem rozciągającym nogę (zapalenie przymacicza górno-bocznego);
• zapalenie przynerczyc, którego objawy kliniczne w początkowym okresie to zjawisko psoitis – wymuszona pozycja chorego z przywiedzioną kończyną (zapalenie przynerczyc górno-boczne);
• ropowica tkanki przynerkowej - wysoka hipertermia, dreszcze, silne zatrucie, pojawienie się obrzęku w okolicy nerek, wygładzenie konturów talii (zapalenie przymacicza górno-bocznego).

Pojawienie się bólu w okolicy śródbrzusza jamy brzusznej, któremu towarzyszą zjawiska przejściowego niedowładu jelit lub częściowej niedrożności jelit (nudności, wymioty, zaparcia), może pośrednio wskazywać na obecność ropni międzyjelitowych.

Wystąpienie bólu w klatce piersiowej po stronie chorej, bolesności w okolicy łuku żebrowego oraz szyi w okolicy projekcji nerwu przeponowego może być pośrednim dowodem na tworzenie się ropnia podprzeponowego.

Wskaźniki krwi obwodowej odzwierciedlają stopień zaawansowania procesu zapalnego i głębokość zatrucia. Tak więc, jeśli w fazie ostrego zapalenia charakterystycznymi zmianami są leukocytoza (głównie z powodu pasmowych i młodych form neutrofili), podwyższone OB i obecność ostro dodatniego białka C-reaktywnego, to w remisji procesu zapalnego jako pierwsze zauważa się spadek liczby erytrocytów i hemoglobiny, limfopenię z prawidłowymi wskaźnikami wzoru neutrofilowego i podwyższone OB.

Cechy kliniczne ropnych formacji przydatków w różnych okresach wiekowych

• U nastolatków:

Ropnie jajowodowo-jajnikowe uważa się za powikłanie ropnego zapalenia jajowodów u aktywnych seksualnie nastolatek. Zespół bólowy nie zawsze jest wyrażony, palpacyjne i laboratoryjne dane są skąpe (brak leukocytozy). Podwyższone OB i dane echoskopowe mogą pomóc w ustaleniu diagnozy. U pacjentek w okresie dojrzewania z uformowanymi ropniami jajowodowo-jajnikowymi objawy ostrego stanu zapalnego są rzadsze niż w przypadku braku formacji zapalnych przydatków macicy (ropne zapalenie jajowodów). Choroba często ma nietypowy przebieg, co prowadzi do rozwoju ciężkich powikłań.

• W czasie ciąży:

N. Sukcharoen i in. (1992) opisali przypadek dużej, ropnej, prawej formacji jajowodowo-jajnikowej w 40. tygodniu ciąży u kobiety, która wcześniej przez 2 lata stosowała wkładkę wewnątrzmaciczną. Badanie mikrobiologiczne wykazało promienicę.

P. Laohaburanakit i P. Treevijitsilp (1999) opisali przypadek zapalenia otrzewnej z powodu pęknięcia ropnia jajowodowo-jajnikowego w 32. tygodniu ciąży. Wykonano ekstyrpację macicy z przydatkami. U noworodka i matki nie wystąpiły żadne powikłania pooperacyjne.

• W okresie postmenopauzy:

GHLipscomb i FWLing (1992) opisali 20 przypadków ropni jajowodowo-jajnikowych w okresie pomenopauzalnym. 45% pacjentek miało wcześniejsze interwencje wewnątrzmaciczne, 40% pacjentek miało połączenie procesów złośliwych i ropnych. U 60% pacjentek ropnie były jednostronne, a u 55% występował wyraźny proces zrostowy. Co trzecia pacjentka (35%) miała pęknięcie ropnia. Na podstawie swoich obserwacji autorzy doszli do wniosku, że diagnostyka ropni jajowodowo-jajnikowych w okresie pomenopauzalnym wymaga dużego doświadczenia klinicznego, ponieważ nawet pęknięcie ropnia i rozwój zapalenia otrzewnej nie towarzyszą typowym objawom klinicznym, a jedynie badanie liczby leukocytów w dynamice pozwala na postawienie diagnozy. Ponadto myślenie kliniczne tradycyjnie nie jest ukierunkowane na identyfikację chorób ropnych u pacjentek pomenopauzalnych, ponieważ są one uważane za prerogatywę okresu rozrodczego.

Długotrwałemu procesowi ropnemu zawsze towarzyszy dysfunkcja niemal wszystkich narządów, czyli niewydolność wielu narządów. Dotyczy to przede wszystkim narządów miąższowych.

Najczęściej cierpi funkcja białkowa wątroby. Przy długotrwałym istnieniu ropnych formacji jajowodowo-jajnikowych rozwija się ciężka dysproteinemia z niedoborem albumin, wzrostem frakcji globulinowej białka, wzrostem ilości haptoglobiny (białka, które jest produktem depolimeryzacji głównej substancji tkanki łącznej) i gwałtownym spadkiem współczynnika albumina/globulina (wskaźniki te wynosiły 0,8 przed operacją, 0,72 po operacji i 0,87 przy wypisie ze szpitala przy normie co najmniej 1,6).

Długotrwały przebieg procesu ropnego znacząco wpływa na funkcję nerek i układu moczowego. Głównymi czynnikami powodującymi dysfunkcję nerek są zaburzenia odpływu moczu, gdy dolna trzecia część moczowodu jest zaangażowana w proces zapalny, zatrucie organizmu produktami rozpadu tkanki ropnej i masywna antybiotykoterapia w celu zatrzymania procesu zapalnego bez uwzględnienia nefrotoksycznego działania leków. Struktura moczowodów o genezie zapalnej, według danych badawczych (1992), występuje u 34% pacjentów ze skomplikowanymi postaciami ropnych chorób zapalnych narządów płciowych wewnętrznych.

Aby ocenić początkową dysfunkcję nerek, uważamy za stosowne użycie terminu „izolowany zespół moczowy” lub „zespół moczowy”. Termin ten jest szeroko stosowany przez terapeutów do określenia początkowych objawów patologii nerek. Według niektórych lekarzy izolowany zespół moczowy najczęściej objawia się białkomoczem, czasami w połączeniu z mikrohematurią, cylindrurią lub leukocyturią i może być „... debiutem ciężkiego uszkodzenia nerek z późniejszym nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek”. Jednak z reguły takie uszkodzenie nerek przebiega korzystnie, bez tendencji do szybkiego postępu i całkowicie zanika, gdy choroba podstawowa zostanie wyeliminowana. Jednocześnie nawet amyloidoza nerek, która rozwija się wraz z zakażeniem septycznym, może przez długi czas objawiać się tylko zespołem moczowym i prawie zawsze przebiega bez wzrostu ciśnienia tętniczego. Ta ostatnia okoliczność jest tłumaczona działaniem takich czynników hipotensyjnych, jak infekcja, zatrucie i gorączka.

Zespół moczowy u chorych na ropne choroby zapalne przydatków macicy wyraża się białkomoczem do 1% (1 g/l), leukocyturią - powyżej 20 w polu widzenia, erytrocyturią (ponad 5 erytrocytów w polu widzenia) i cylindrurią (1-2 ziarniste i szkliste cylindry w polu widzenia). Częstość występowania zespołu moczowego u kobiet z ropnymi zmianami przydatków macicy obecnie waha się, według naszych danych, od 55,4 do 64%. Należy dodać, że bardziej szczegółowe badanie czynności nerek (USG nerek, testy Zimnitsky'ego, Roberga-Tarejewa, renografia radioizotopowa) pozwala nam zidentyfikować jej formy początkowe i utajone. U 77,6% chorych ze skomplikowanymi postaciami zapalenia ropnego stwierdziliśmy naruszenie wydolności czynnościowej nerek.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, można stwierdzić, że choroby ropne przydatków macicy są chorobą polietiologiczną, powodującą poważne zaburzenia w układzie homeostazy i narządach miąższowych.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostyka ropne masy jajowodowo-jajnikowe

U pacjentek z uformowanymi otorbionymi ropniami przydatków macicy, podczas badania pochwy, szczególną uwagę należy zwrócić na takie objawy choroby, jak kontury formacji zapalnej, jej konsystencję, ruchomość, bolesność i umiejscowienie w jamie miednicy. Ropne tworzenie przydatków w ostrym procesie zapalnym podczas badania pochwy charakteryzuje się niejasnymi konturami, nierównomierną konsystencją, całkowitym unieruchomieniem i silną bolesnością. Jednocześnie zawsze znajduje się w jednym konglomeracie z macicą, którą określa się i wyczuwa z wielkim trudem. Wielkość ropnych formacji przydatków jest bardzo zmienna, ale w ostrej fazie zapalenia są one zawsze nieco większe od prawdziwych.

W fazie remisji konglomerat ma wyraźniejsze kontury, chociaż nierównomierna konsystencja i całkowita nieruchomość pozostają.

W przypadku współistniejącego zapalenia przymaciczy u pacjentów stwierdza się nacieki o różnej konsystencji, w zależności od stadium procesu – od zdrewniałych w stadium nacieku do nierównomiernych z obszarami mięknięcia w fazie ropienia; nacieki mogą mieć różne rozmiary (w cięższych przypadkach obejmują nie tylko ściany boczne miednicy mniejszej, kość krzyżową i wzgórek łonowy, ale także przednią ścianę jamy brzusznej i tkankę okołonerkową).

Uszkodzenia przymacicza, przede wszystkim jego tylnych odcinków, są szczególnie dobrze widoczne podczas badania odbytniczo-pochwowego, które pośrednio ocenia stopień zaangażowania odbytnicy w proces (błona śluzowa ruchoma, mało ruchoma, nieruchoma).

Główną dodatkową metodą diagnostyczną jest echografia. Obecnie ropnie są identyfikowane echograficznie wcześniej niż klinicznie. Następujące objawy echograficznie są charakterystyczne dla pacjentów z ropnymi formacjami jajowodowo-jajnikowymi:

1. Współistniejące zapalenie mięśnia macicy, objawiające się obecnością wielu heterogenicznych struktur echo-pozytywnych w jamie macicy, obecnością struktur echo-pozytywnych na ścianach jamy macicy o grubości większej niż 0,5 cm, rozproszonymi zmianami w strukturze mięśnia macicy w postaci licznych wtrąceń o obniżonej echogeniczności i niewyraźnych konturach (co odzwierciedla obecność ropnego zapalenia mięśnia macicy z obszarami mikroropni). Jeśli zapalenie mięśnia macicy rozwinęło się w wyniku noszenia wkładki wewnątrzmacicznej, środek antykoncepcyjny jest wyraźnie widoczny w jamie macicy.
2. W jamie miednicy stwierdza się wyraźny proces adhezyjny. We wszystkich przypadkach patologiczne formacje przydatków są przymocowane do żebra i tylnej ściany macicy. U 77,4% pacjentów stwierdza się pojedynczy konglomerat bez wyraźnych konturów w jamie miednicy, składający się z macicy, patologicznej formacji, pętli jelitowych i zrośniętej z nimi sieci.
3. Kształt zmian zapalnych w przypadkach powikłanych jest często nieregularny, choć zbliżony do owalnego.
4. Wielkość formacji waha się od 5 do 18 cm, powierzchnia - odpowiednio od 20 do 270 ^cm2.
5. Struktura wewnętrzna ropnych formacji zapalnych charakteryzuje się polimorfizmem - jest niejednorodna i jest reprezentowana przez średnio rozproszone echo-pozytywne zawieszenie na tle podwyższonego poziomu przewodnictwa dźwięku. W żadnym przypadku nie udało się nam wyraźnie odróżnić jajowodu i jajnika w strukturze formacji jajowodowo-jajnikowej metodami echoskopowymi; tylko u 3 pacjentów (8,1%) stwierdzono fragmenty tkanek przypominające tkankę jajnika.
6. Kontury GVZPM można przedstawić za pomocą następujących opcji:
   • torebka gruba (do 1 cm) o wyraźnych konturach, echo-pozytywna;
   • torebka echo-pozytywna z obszarami o nierównomiernej grubości;
   • torebka echo-pozytywna z obszarami ostrego przerzedzenia;
   • formacja bez wyraźnych konturów (kapsułka nie jest wyraźnie widoczna na całej swojej długości).
7. Podczas badania ukrwienia ropnych formacji jajowodowo-jajnikowych stwierdzono brak sieci naczyniowej wewnątrz formacji. Wskaźniki przepływu krwi w tętnicy jajnikowej miały następujące wartości liczbowe oporu naczyniowego: S/D - 5,9+/-0,7 i IR - 0,79+/-0,08. Ponadto nie stwierdzono wiarygodnych różnic w tych wskaźnikach w grupach pacjentek z formacjami jajowodowo-jajnikowymi z perforacją ropnia do sąsiednich narządów i bez niej.

Metoda dodatkowego kontrastowania odbytnicy znacznie upraszcza zadanie diagnozowania ropni miednicy mniejszej i zmian dystalnych odcinków jelita. Dodatkowe kontrastowanie odbytnicy podczas badania USG przeprowadza się za pomocą cienkościennego balonu (prezerwatywy) przymocowanego do polietylenowej sondy doodbytniczej. Bezpośrednio przed badaniem sondę wprowadza się do odbytnicy i pod kontrolą USG przesuwa do „strefy zainteresowania” – najczęściej górnego odcinka bańkowego odbytnicy lub odcinka odbytniczo-esiczego. Następnie za pomocą strzykawki balon wypełnia się płynem (350-400 ml). Pojawienie się (wraz z pęcherzem) drugiego okna akustycznego (kontrastowanej odbytnicy) pozwala na dokładniejszą orientację w zmienionych relacjach anatomicznych i określenie położenia ściany ropnia miednicy mniejszej i dystalnych odcinków jelita.

Możliwości diagnostyczne tomografii komputerowej u chorych z ropnymi chorobami narządów płciowych są najwyższe spośród wszystkich nieinwazyjnych metod badawczych; informatywność metody TK w diagnostyce ropni przydatków macicy zbliża się do 100%. Jednak ze względu na małą dostępność i wysoki koszt badanie to jest wskazane dla ograniczonej liczby najcięższych pacjentów - po wcześniejszych operacjach lub interwencjach paliatywnych, a także w przypadku obecności klinicznych objawów przedperforacji lub perforacji.

Na tomogramie twory jajowodowo-jajnikowe są definiowane jako jedno- lub obustronne objętościowe struktury patologiczne, których kształt jest zbliżony do owalnego lub okrągłego. Twory te przylegają do macicy i ją przemieszczają, mają niewyraźne kontury, niejednolitą strukturę i gęstość (od 16 do 40 jednostek Hounsfielda). Zawierają jamy o zmniejszonej gęstości, wizualnie i według analizy densytometrycznej odpowiadające zawartości ropnej. W naszych badaniach 16,7% pacjentek miało pęcherzyki gazu w strukturze tworu. Liczba jam ropnych wahała się od 1 do 5, w niektórych przypadkach jamy były komunikujące się. Grubość torebki była różna - od ostro pogrubionej (do 1 cm) do rozrzedzonej. Zapalenie okołoogniskowe - naciek celulozy (cellulitis) i zaangażowanie w proces sąsiednich narządów - obserwowano u 92,7% pacjentek. U jednej czwartej (24,4%) pacjentów stwierdzono niewielką ilość płynu w przestrzeni maciczno-odbytniczej. U prawie połowy pacjentów (41,5%) obserwowano powiększone węzły chłonne, łatwo wykrywalne za pomocą tomografii komputerowej.

W przeciwieństwie do ostrego ropnego zapalenia jajowodów, inwazyjne metody diagnostyczne ropnych formacji jajowodowo-jajnikowych nie dostarczają wystarczających informacji i mają szereg przeciwwskazań. Pojedyncze nakłucie z następową kolpotomią i drenażem aspiracyjno-płuczącym jest wskazane wyłącznie jako część przygotowania przedoperacyjnego w celu wyjaśnienia charakteru wysięku, zmniejszenia zatrucia i zapobiegania tworzeniu się ropnych przetok narządów płciowych.

Podobnie jest z laparoskopią, która w niektórych przypadkach ma przeciwwskazania i ma niską wartość diagnostyczną ze względu na wyraźny proces adhezyjno-naciekający.

Trudności spowodowane zaangażowaniem różnych narządów miednicy w proces zapalny w chorobach zapalnych przydatków macicy lub powikłania związane z wykonaniem samej laparoskopii u tych pacjentek zmuszają ginekologów w niektórych przypadkach do przejścia na pilną laparotomię, co oczywiście ogranicza stosowanie laparoskopii. Tak więc AA Yovseyev i wsp. (1998) podają następujące dane: u 7 z 18 pacjentek (38,9%) laparoskopia „przeszła” na laparotomię ze względu na ciężkość procesu zrostowego i niemożność zbadania narządów miednicy.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku prawostronnej lokalizacji ropnego jajowodowo-jajnikowego tworu należy wykonać diagnostykę różnicową z naciekiem wyrostka robaczkowego. Tak więc, zgodnie z danymi badawczymi, ropień wyrostka robaczkowego stwierdzono u 15% pacjentek operowanych z powodu chorób ginekologicznych. Dokładne zebranie wywiadu pozwala podejrzewać możliwość choroby chirurgicznej przed operacją, jednak nawet przy laparotomii w zaawansowanych przypadkach trudno jest ustalić przyczynę pierwotną (prawostronne jajowodowo-jajnikowe twory z wtórnym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub odwrotnie). Taktycznie nie ma to fundamentalnego znaczenia, ponieważ odpowiednią objętością operacji w obu przypadkach jest appendektomia i odpowiadająca jej objętość ginekologiczna interwencji chirurgicznej z późniejszym drenażem jamy brzusznej.

W przypadku przeważnie lewostronnej lokalizacji procesu należy brać pod uwagę możliwość zapalenia uchyłków. Zapalenie uchyłka Meckela jest rzadką chorobą u młodych kobiet, która praktycznie nie jest rozpoznawana, dopóki nie zostanie powikłana perforacją lub utworzeniem przetoki. Ze względu na bliskość lewego jajnika do okrężnicy esowatej możliwe jest przebicie uchyłka do jajnika z utworzeniem ropnia jajowodowo-jajnikowego, który trudno odróżnić od „zwykłego”. Obecność objawu „jelita drażliwego”, a także uchyłkowatości, może pomóc w postawieniu diagnozy.

Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy zawsze brać pod uwagę raka jajowodów, zwłaszcza w przypadku współistnienia gruźlicy narządów płciowych.

Zaangażowaniu jelita w proces zapalny często towarzyszy tworzenie się zrostów i zwężeń zapalnych z częściową lub (rzadziej) całkowitą niedrożnością jelit, natomiast ropnie jajowodowo-jajnikowe trudno odróżnić od raka jajnika lub endometriozy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie ropne masy jajowodowo-jajnikowe

Leczenie pacjentek ze skomplikowanymi postaciami chorób ropnych również składa się z trzech głównych komponentów, jednak w przypadku obecności otoczonej torebką formacji ropnej przydatków macicy podstawowym komponentem decydującym o wyniku choroby jest leczenie chirurgiczne.

W większości przypadków terapia antybakteryjna nie jest wskazana u pacjentów z postaciami powikłanymi (przewlekły proces ropno-produkcyjny). Wyjątkiem od tej reguły jest obecność u pacjentów oczywistych objawów klinicznych i laboratoryjnych aktywacji zakażenia, w tym obecność objawów klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych preperforacji ropnia lub uogólnienia zakażenia.

W takich przypadkach leczenie przeciwbakteryjne przepisuje się natychmiast, kontynuuje się je śródoperacyjnie (aby zapobiec wstrząsowi bakteryjnemu i powikłaniom pooperacyjnym) oraz w okresie pooperacyjnym.

Stosuje się następujące leki:

• połączenia antybiotyków beta-laktamowych z inhibitorami beta-laktamaz - tykarcylina/kwas klawulanowy (timentin) w dawce jednorazowej 3,1 g, dawce dobowej 12,4 g i dawce cyklicznej 62 g;
• połączenia linkozamin i aminoglikozydów, na przykład linkomycyna + gentamycyna (netromycyna) lub klindamycyna + gentamycyna (netromycyna) (linkomycyna w dawce jednorazowej 0,6 g, dawka dobowa 2,4 g, dawka cykliczna 12 g, klindamycyna w dawce jednorazowej 0,15 g, dawka dobowa 0,6 g, dawka cykliczna 3 g, gentamycyna w dawce jednorazowej 0,08 g, dawka dobowa 0,24 g, dawka cykliczna 1,2 g), netromycyna w dawce dobowej 0,3-0,4 g dożylnie; połączenie linkomycyny i netromycyny jest skuteczniejsze, ma mniej działań niepożądanych i jest dobrze tolerowane przez pacjentów;
• cefalosporyny trzeciej generacji lub ich połączenia z nitroimidazolami, na przykład cefotaksym (claforan) + metronidazol lub ceftazydym (fortum) + metronidazol (cefotaksym w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka kursowa 15 g, ceftazydym w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka kursowa 15 g, metronidazol (metrogyl) w dawce jednorazowej 0,5 g, dawka dobowa 1,5 g, dawka kursowa 4,5 g);
• monoterapia meropenemami, na przykład meronem w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka cykliczna 15 g.

Należy pamiętać, że linkozaminy (bakteriostatyki) i aminoglikozydy (tworzące blokadę konkurencyjną z lekami zwiotczającymi mięśnie) nie mogą być podawane śródoperacyjnie.

Najważniejszą częścią przygotowania przedoperacyjnego jest terapia detoksykacyjna z wykorzystaniem mediów infuzyjnych.

1. W przypadku ciężkiego zatrucia, terapię transfuzyjną należy prowadzić przez 7-10 dni (codziennie przez pierwsze trzy dni, następnie co drugi dzień) w objętości 1500-2000 ml na dobę. W przypadku umiarkowanego zatrucia, objętość codziennych transfuzji zmniejsza się o połowę (do 500-1000 ml na dobę).

Terapia infuzyjna powinna obejmować:

• krystaloidy - 5 i 10% roztwory glukozy oraz substytuty pomagające odtworzyć zasoby energetyczne, a także korygujące równowagę elektrolitową - izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera-Locke'a, lactasol, jonosteril;
• koloidy osoczozastępcze - reopoliglucyna, hemodez, żelatynol. W ramach terapii infuzyjnej zaleca się stosowanie etylowanego 6% roztworu skrobi HAES-STERIL - 6 w objętości 500 ml / co drugi dzień;
• preparaty białkowe - świeżo mrożone osocze; roztwory albuminy 5, 10 i 20%.

2. Zastosowanie dezagregantów (trental, curantil) pomaga poprawić właściwości reologiczne krwi. Te ostatnie dodaje się odpowiednio 10 lub 4 ml dożylnie do medium infuzyjnego.
3. Uzasadnione jest stosowanie leków przeciwhistaminowych w połączeniu z lekami uspokajającymi.
4. Wskazane jest stosowanie immunomodulatorów: tymaliny lub T-aktywiny w dawce 10 mg dziennie przez 10 dni (100 mg na cykl).
5. Zgodnie ze wskazaniami przepisuje się leki nasercowe i hepatotropowe, a także leki poprawiające pracę mózgu (glikozydy nasercowe w dawce indywidualnej, Essentiale 5-10 ml dożylnie i Nootropil 5-10 ml dożylnie).

Efekt detoksykacji i przygotowania pacjentów do zabiegu operacyjnego znacznie zwiększa ewakuacja wysięku ropnego. Drenaż należy traktować wyłącznie jako element kompleksowego przygotowania przedoperacyjnego, umożliwiającego przeprowadzenie operacji w warunkach remisji procesu zapalnego. Wskazaniami do drenażu operacji paliatywnych (punkcji lub kolpotomii) u pacjentów ze skomplikowanymi postaciami zapalenia ropnego są zagrożenie perforacją ropnia do jamy brzusznej lub narządu pustego, ciężkie zatrucie oraz obecność ostrego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej, wobec których leczenie operacyjne jest najmniej korzystne.

Zaleca się wykonanie kolpotomii jedynie w przypadkach, gdy przewiduje się późniejszy drenaż aspiracyjno-płucny.

Czas trwania przygotowania przedoperacyjnego powinien być ściśle indywidualny. Za optymalny etap operacji uważa się etap remisji procesu ropnego. W przypadku powstania ropnia w miednicy małej intensywne leczenie zachowawcze powinno trwać nie dłużej niż 10 dni, a w przypadku rozwoju objawów klinicznych zagrożenia perforacją – nie dłużej niż 12–24 godzin, jeśli nie można przeprowadzić interwencji paliatywnej w celu wyeliminowania zagrożenia perforacją.

W przypadku wskazań do operacji w trybie nagłym przygotowanie przedoperacyjne przeprowadza się w ciągu 1,5-2 godzin. Obejmuje ono cewnikowanie żyły podobojczykowej i terapię transfuzyjną pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego w objętości co najmniej 3200 ml koloidów, białek i krystaloidów w stosunku 1:1:1.

Wskazaniami do interwencji doraźnej są:

• przebicie ropnia do jamy brzusznej z rozwojem rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej (zdjęcie nr 3 na kolorowej wkładce);
• perforacja ropnia pęcherza moczowego lub zagrożenie jego powstaniem;
• wstrząs septyczny.

We wszystkich innych przypadkach planowana operacja jest wykonywana po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym w całości. Wskazana jest laparotomia. Optymalną metodą łagodzenia bólu, zapewniającą całkowitą analgezję z niezawodną ochroną neurowegetatywną, a także wystarczającą relaksację, jest znieczulenie łączone - połączenie znieczulenia intubacyjnego z długotrwałym znieczuleniem zewnątrzoponowym.

Zakres interwencji chirurgicznej zależy od charakterystyki inicjacji procesu ropnego (czynnikiem niekorzystnym jest rozwój stanu zapalnego na tle wewnątrzmacicznej menstruacji, po poronieniach i porodach z powodu utrzymywania się ropnego zapalenia błony śluzowej macicy lub panmetritis nawet na tle intensywnego leczenia przedoperacyjnego), jego ciężkości (czynnikami niekorzystnymi są obecność obustronnych ropnych ropni jajowodowo-jajnikowych, a także powikłań w postaci wyraźnego rozległego procesu ropno-destrukcyjnego w miednicy małej z wieloma ropniami i naciekami tkanek miednicy i przymaciczy, przetokami, ogniskami ropnymi poza narządami płciowymi) oraz wieku pacjentów.

W przypadku braku czynników obciążających wykonuje się zabiegi oszczędzające narząd.

Jeśli nie uda się zachować funkcji miesiączkowej i rozrodczej, należy „walczyć” o zachowanie funkcji hormonalnej pacjentki – należy przeprowadzić ekstyrpację macicy, pozostawiając, jeśli to możliwe, przynajmniej część niezmienionego jajnika.

Cechy techniczne wykonywania operacji w warunkach procesu ropno-naciekowego.

1. Metodą z wyboru przy nacięciu ściany brzucha jest laparotomia dolno-środkowa, która nie tylko zapewnia odpowiedni dostęp do zabiegu rewizyjnego i chirurgicznego, ale także umożliwia (np. w przypadku konieczności opróżnienia ropni międzyjelitowych i podprzeponowych, intubacji jelita cienkiego lub identyfikacji patologii chirurgicznej) swobodne kontynuowanie nacięcia.
2. Pierwszym i obowiązkowym etapem każdej operacji formacji zapalnych przydatków macicy jest przywrócenie prawidłowych relacji anatomicznych między narządami jamy brzusznej i miednicy. Wskazane jest rozpoczęcie rozdzielania zrostów od całkowitego uwolnienia wolnego brzegu sieci większej, która jest prawie zawsze dotknięta procesem zapalnym. W tym celu konieczne jest najpierw oddzielenie sieci od otrzewnej ściennej i trzewnej ruchami piłującymi ręcznie, a następnie ostro pod kontrolą wzrokową, a następnie od dotkniętych przydatków. Oddzielona sieć jest często w większym lub mniejszym stopniu nacieczona, dlatego jej wycięcie w obrębie zdrowych tkanek należy uznać za uzasadnione. W przypadku ropno-naciekowego zapalenia sieci z tworzeniem ropnia, obowiązkowa jest resekcja sieci w obrębie „zdrowej” tkanki. Należy zwrócić uwagę na konieczność ostrożnej hemostazy podczas resekcji sieci. Wskazane jest wstępne zabandażowanie kikutów szwami, gdyż podczas usuwania obrzęku może dojść do ześlizgnięcia się lub osłabienia nici, co może skutkować poważnym powikłaniem pooperacyjnym w postaci krwawienia wewnątrzbrzusznego.
3. Następnym etapem jest uwolnienie formacji zapalnych z połączonych z nimi pętli jelita grubego i cienkiego. Chcielibyśmy zwrócić szczególną uwagę chirurgów ginekologicznych na konieczność rozdzielania wszelkich zrostów wyłącznie ostrymi środkami. Stosowanie w takich przypadkach tamponów z gazy i wacików w celu uwolnienia zrostów jest główną przyczyną urazu ściany jelita: jego deserozy, a czasami otwarcia światła. Zastosowanie cienkich, długich nożyczek rozcinających pozwala uniknąć urazu jelit u tych pacjentów. Należy podkreślić, że nie można ograniczyć się do oddzielania pętli jelitowych od formacji zapalnej. Aby upewnić się, że nie ma dużych i małych międzypętlowych ropni jelitowych, konieczne jest przeprowadzenie rewizji całego jelita cienkiego. Podczas operacji obowiązkowa jest rewizja wyrostka robaczkowego.
4. Izolację ropnego tworu przydatków macicy od zrostów należy rozpocząć, jeśli to możliwe, od tylnej ściany macicy. Należy pamiętać, że w większości przypadków ropne twory przydatków macicy są „owinięte” w tylny płatek więzadła szerokiego macicy, oddzielając się w ten sposób od pozostałych części miednicy małej i jamy brzusznej. Takie rozgraniczenie następuje po stronie prawej przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, a po lewej - zgodnie z ruchem wskazówek zegara. W rezultacie formacja zapalna jest zlokalizowana pseudo-śródwięzadłowo. W związku z tym izolację ropnych formacji zapalnych należy rozpocząć od tylnej powierzchni macicy, tak jakby tępo rozkręcając formację w przeciwnym kierunku. Formację zapalną prawych przydatków należy oddzielić zgodnie z ruchem wskazówek zegara (od prawej do lewej), a lewą - przeciwnie do ruchu wskazówek zegara (od lewej do prawej).
5. Kolejnym etapem operacji jest określenie topografii moczowodów. Podczas wykonywania histerektomii w warunkach zmienionych stosunków anatomicznych (endometrioza, twory jajowodowo-jajnikowe, mięśniaki atypowe) moczowody ulegają uszkodzeniu w 1,5% przypadków (od uszkodzenia ciemieniowego do całkowitego skrzyżowania lub podwiązania). Częściej uszkodzeniu ulega moczowód lewy, stosunek uszkodzeń jednostronnych do obustronnych wynosi 1:6. Nie więcej niż jedna trzecia wszystkich uszkodzeń jest rozpoznawana śródoperacyjnie.

Przetoki moczowodowo-płciowe mają zawsze podłoże urazowe, tzn. we wszystkich przypadkach można mówić o tym, że jedyną przyczyną tej patologii jest naruszenie techniki operacyjnej.

Jak wiadomo, części brzuszne moczowodów położone są zaotrzewnowo.

Moczowody krzyżują wspólne naczynia biodrowe w pobliżu ich rozgałęzień, a następnie idą do tyłu i na bok wzdłuż ściany miednicy w dół do pęcherza moczowego. Tutaj moczowody znajdują się u podstawy szerokich więzadeł macicy za jajnikami i jajowodami, następnie przechodzą pod naczyniami macicy i znajdują się 1,5-2 cm od szyjki macicy. Następnie idą równolegle do tętnicy macicznej, krzyżują ją i idą do przodu i do góry, a w punkcie przecięcia z naczyniami i przed wejściem do pęcherza moczowody znajdują się zaledwie 0,8-2,5 cm od szyjki macicy. Naturalnie, w warunkach procesu ropno-naciekowego, ryzyko urazu lub podwiązania moczowodu wzrasta wielokrotnie.

Poniższe manipulacje stwarzają ryzyko uszkodzenia moczowodu:

• podwiązanie a. podbrzusza,
• podwiązanie więzadła lejkowo-miedniczkowego,
• podwiązanie naczyń macicznych,
• manipulacje w parametrach,
• rozdzielenie ścian pochwy i pęcherza moczowego.

Główne etapy operacji nigdy nie powinny być pośpieszne bez obowiązkowej wstępnej rewizji i niekiedy izolacji moczowodu po stronie dotkniętej. W takich przypadkach operację należy rozpocząć od rozcięcia więzadła obłego macicy po stronie dotkniętych przydatków (najlepiej dalej od macicy) i szerokiego otwarcia przymacicza aż do więzadła lejkowo-miedniczkowego. W razie potrzeby więzadło należy przeciąć i podwiązać. Za więzadłem lejkowo-miedniczkowym znajduje się moczowód, który określa się palpacyjnie lub wzrokowo. Moczowód stopniowo oddziela się od tylnego płatka więzadła szerokiego macicy w kierunku pęcherza moczowego. Moczowód należy oddzielić tylko w obrębie wyczuwalnej formacji zapalnej, co całkowicie wyklucza jego uraz podczas późniejszego oddzielania zrostów.

Jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie uszkodzenia moczowodu, nie należy kontynuować operacji bez upewnienia się, że docelowy moczowód jest wolny. W tym celu należy wstrzyknąć dożylnie roztwór błękitu metylenowego. Jeśli moczowód jest uszkodzony, barwnik pojawi się w ranie. Powstałe powikłanie koryguje się śródoperacyjnie.

• Poprzez nakłucie moczowodu igłą następuje drenaż przymacicza.
• W przypadku rany ściany szwy zakłada się poprzecznie cienkim katgutem, do moczowodu wprowadza się cewnik lub stent w celu odprowadzenia moczu, a następnie drenuje się przymacicze.
• W przypadku krótkotrwałego podwiązania lub ucisku zaciskiem (do 10 min), po usunięciu podwiązania, do moczowodu wprowadza się cewnik lub stent w celu odprowadzenia moczu. Drenuje się przymacicze. W przypadku dłuższego ucisku, uszkodzony obszar jest resekcyjny, a ureterocystoanastomoza jest wykonywana metodą antyrefluksową VI Krasnopolskiego.
• W przypadku skrzyżowania moczowodu wykonuje się zespolenie ureterocystoanastomozy metodą antyrefluksową według VI Krasnopolskiego.

6. Dalej, operacja usunięcia przydatków jest wykonywana w sposób typowy. Jedną z głównych zasad jest obowiązkowe całkowite usunięcie ogniska destrukcyjnego, czyli samej formacji zapalnej. Bez względu na to, jak delikatna jest operacja u tych pacjentów, zawsze konieczne jest całkowite usunięcie wszystkich tkanek formacji zapalnej. Zachowanie nawet niewielkiego fragmentu torebki często prowadzi do poważnych powikłań w okresie pooperacyjnym, nawrotów procesu zapalnego i powstawania złożonych przetok. W stanach zapalenia ropnego wskazane jest izolowane podwiązanie więzadeł „zwrotem” i ich wstępne zszycie wchłanialnym materiałem szewnym.
7. Peritonizację najlepiej wykonywać przy użyciu oddzielnych szwów katgutowych lub szwów wikrylowych z całkowitym zanurzeniem kikutów więzadeł.

Wycięcie macicy u chorych z ropnymi zmianami jej przydatków wiąże się z dużymi trudnościami technicznymi. Są one spowodowane znacznym obrzękiem i naciekiem lub odwrotnie, poważnymi zmianami destrukcyjnymi tkanek, co prowadzi do nietypowego ułożenia wiązek naczyniowych, splotów żylnych, deformacji i przemieszczeń pęcherza moczowego i moczowodów.

Cechy wykonania ekstyrpacji macicy w warunkach procesu ropno-naciekowego.

1. Rozdzielenie zrostów oraz mobilizację macicy i przydatków przeprowadza się według zasad opisanych powyżej.
2. Zaleca się wykonanie ekstyrpacji macicy bez wstępnego rozcinania i podwiązywania więzadeł maciczno-krzyżowych i naczyń macicznych. W tym celu po rozcięciu więzadeł obłych, odpowiadającego więzadła lejkowo-miedniczkowego, właściwego więzadła jajnika i jajowodu (oraz, w razie potrzeby, dwóch więzadeł lejkowo-miedniczkowych) oraz rozdzieleniu i przemieszczeniu pęcherza moczowego wzdłuż szyjki macicy, jak najbliżej niego zakłada się proste długie zaciski Kochera, rozcina się więzadła kardynalne, a następnie zszywa i podwiązuje tkanki. Manipulację wykonuje się pod ścisłą kontrolą topografii pęcherza moczowego. Dodatkową profilaktykę urazów pęcherza moczowego i moczowodów zapewnia rozcięcie powięzi przedpęcherzowej (zwykle naciekającej) na poziomie podwiązanych więzadeł kardynalnych i jej przemieszczenie wraz z pęcherzem moczowym. Manipulację kontynuuje się do momentu odsłonięcia obu lub jednej ze ścian bocznych pochwy, po czym odcięcie i usunięcie macicy nie nastręcza żadnych trudności.
3. Kwestia celowości izolowania moczowodu jest dyskusyjna.

Izolację moczowodu uważa się za uzasadnioną w sytuacjach klinicznych opisanych poniżej.

• W przypadku ciężkich procesów naciekowych w przymaciczu z upośledzonym odpływem moczu i rozwojem wodonercza i wodniaka moczowodu (według badania przedoperacyjnego lub rewizji śródoperacyjnej). Wczesne przywrócenie odpływu moczu w okresie pooperacyjnym służy jako środek zapobiegawczy przeciwko procesom zapalnym w miedniczce nerkowej i kielichach nerkowych, a także sprzyja pełniejszej ewakuacji produktów toksycznych z organizmu pacjenta.
• W przypadkach dużego ryzyka uszkodzenia moczowodu, gdy moczowód jest „podciągany” przez naciek zapalny i znajduje się w strefie interwencji (głównie na poziomie skrzyżowania z naczyniami macicznymi). Podczas radykalnych operacji raka narządów płciowych, gdy występuje również proces naciekający w przymaciczu, śródoperacyjne uszkodzenie moczowodu sięga 3%. Wskazane jest rozpoczęcie izolowania moczowodu od nacieku po wypreparowaniu i podwiązaniu więzadła lejkowo-miedniczkowego niemal w miejscu jego odejścia. To właśnie tam najłatwiej znaleźć niezmieniony odcinek moczowodu, ponieważ nacieki parametryczne, które uciskają moczowód, znajdują się zwykle w dolnej, a niezwykle rzadko w jego środkowej tercji. Następnie moczowód należy oddzielić od tylnego płatka szerokiego więzadła macicy, po czym granice nacieku i moczowodu stają się wyraźnie widoczne, a uwolnienie tego ostatniego nie jest już trudne.

4. Kopułę pochwy zszywa się oddzielnymi lub w kształcie litery Z szwami katgutowymi lub wikrylowymi, przy czym przednie szwy obejmują fałd pęcherzowo-maciczny, a tylne szwy obejmują fałd odbytniczo-maciczny i więzadła krzyżowo-maciczne, jeśli te ostatnie nie są całkowicie zniszczone. Nie należy dopuszczać do zwężenia przewodu pochwy szwami zaciskającymi, ponieważ otwarta kopuła pochwy jest doskonałym naturalnym zbieraczem i ewakuatorem patologicznego wysięku z jamy brzusznej i przymacicz w każdej pozycji pacjentki.
5. W przypadku tkanek obrzękniętych, naciekających i zmienionych zapalnie nie zalecamy stosowania ciągłego szwu otrzewnowego. Taki szew często przecina, uszkadza otrzewną, nie zapewnia ścisłego dopasowania i całkowitej izolacji rany operacyjnej. W związku z tym do otrzewnej należy stosować oddzielne szwy, a jako materiał szwowy należy stosować wchłanialne ligatury. Otrzewnej podlegają jedynie przymacicza, przewód pochwowy powinien pozostać otwarty w każdych warunkach.
6. Szczególną uwagę należy zwrócić na szycie przedniej ściany brzucha. W chorobach ropnych procesy regeneracji i gojenia są zawsze mniej lub bardziej zaburzone, dlatego istnieje ryzyko częściowego, a czasem całkowitego rozejścia się szwów, a następnie powstania przepuklin pooperacyjnych przedniej ściany brzucha. W celu niezawodnego zapobiegania pooperacyjnym wywrotom we wczesnych i pooperacyjnym przepuklinach w późnym okresie pooperacyjnym, wskazane jest zszywanie przedniej ściany brzucha oddzielnymi szwami z nylonu lub kaprogagu przez wszystkie warstwy w dwóch rzędach (otrzewna-rozcięgno i tkanka podskórna-skóra). W przypadkach, gdy możliwe jest szycie warstwa po warstwie, należy stosować tylko oddzielne szwy nylonowe na rozcięgno, a oddzielne szwy jedwabne na skórę.

Aby zapobiec wstrząsowi toksycznemu wywołanemu przez bakterie w trakcie zabiegu operacyjnego, wszystkim pacjentom podaje się jednorazowo antybiotyki, które działają na główne patogeny.

• Połączenia penicylin z inhibitorami beta-laktamazy – na przykład timentin, który jest połączeniem tykarcyliny z kwasem klawulanowym w dawce 3,1 g.

Lub

• Cefalosporyny trzeciej generacji - na przykład cefotaksym (claforan) w dawce 2 g lub ceftazydym (fortum) w takiej samej ilości w połączeniu z metronidazolem (metrogil) - 0,5 g.

Lub

• Meropenem (meronem) w dawce 1 g (w leczeniu zakażeń uogólnionych).

Odpowiedni drenaż powinien zapewnić całkowite usunięcie patologicznego podłoża z jamy brzusznej. Stosuje się następujące metody wprowadzania drenów:

• przezpochwowo przez otwartą kopułę pochwy po wycięciu macicy (drenaż o średnicy 11 mm);
• przezpochwowo poprzez tylną kolpotomię z pozostawieniem macicy (zaleca się stosowanie drenów o średnicy 11 mm).

Optymalny tryb podciśnienia w aparacie podczas drenażu jamy brzusznej wynosi 30-40 cm H2O. Średni czas trwania drenażu u pacjentów z zapaleniem otrzewnej wynosi 3 dni. Kryteriami zatrzymania drenażu są poprawa stanu pacjenta, przywrócenie czynności jelit, złagodzenie procesu zapalnego w jamie brzusznej oraz tendencja do normalizacji klinicznych badań krwi i temperatury ciała. Drenaż można zatrzymać, gdy wody płuczące są całkowicie przejrzyste, jasne i nie zawierają osadu.

Zasady intensywnej terapii w okresie pooperacyjnym.

1. Antybiotykoterapia. Ponieważ czynnikami wywołującymi zakażenie ropno-septyczne są zespoły drobnoustrojów z przewagą flory pałeczek okrężnicy, beztlenowców nieprzetrwalnikujących i drobnoustrojów Gram-dodatnich, antybiotykami z wyboru są leki o szerokim spektrum działania lub kombinacje leków oddziałujących na główne patogeny. W zależności od ciężkości choroby leczenie przeprowadza się średnimi lub maksymalnymi dopuszczalnymi dawkami pojedynczymi i dobowymi, ściśle przestrzegając częstotliwości podawania przez 5-7 dni.

Zaleca się stosowanie następujących leków przeciwbakteryjnych lub ich kombinacji:

• połączenia antybiotyków beta-laktamowych z inhibitorami beta-laktamaz - tykarcylina/kwas klawulanowy (timentin) w dawce jednorazowej 3,1 g, dawce dobowej 12,4 g i dawce cyklicznej 62 g;
• połączenia linkozamin i aminoglikozydów, na przykład: linkomycyna + gentamycyna (netromycyna) lub klindamycyna + gentamycyna (netromycyna);
  • linkomycyna w dawce jednorazowej 0,6 g, dawka dobowa 2,4 g, dawka cykliczna 12 g;
  • chlindamycyna w dawce jednorazowej 0,15 g, dawka dobowa 0,6 g, dawka cykliczna 3 g;
  • gentamycyna w dawce jednorazowej 0,08 g, dawka dobowa 0,24 g, dawka cykliczna 1,2 g;
  • netromycyna w dawce jednorazowej dobowej 0,3-0,4 g, dawka cykliczna 1,5-2,0 g dożylnie;
  • połączenie leków przeciwbakteryjnych z netilmycyną jest wysoce skuteczne, mniej toksyczne i lepiej tolerowane przez pacjentów;
• cefalosporyny trzeciej generacji lub ich połączenia z nitroimidazolami, na przykład:
  • cefotaksym (klaforan) + Klion (metronidazol) lub ceftazydym (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaksym (klaforan) w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka cykliczna 15 g;
  • ceftazydym (Fortum) w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka cykliczna 15 g;
  • clion (metronidazol) w dawce jednorazowej 0,5 g, dawka dobowa 1,5 g, dawka cykliczna 4,5 g;
• monoterapia meropenemami, na przykład:
  • meronem w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka cykliczna 15 g.

Po zakończeniu terapii antybakteryjnej u wszystkich pacjentów należy przeprowadzić korektę biocenozy za pomocą terapeutycznych dawek probiotyków: laktobakterii lub acylaktu, 3 razy po 10 dawek w połączeniu ze stymulatorami wzrostu prawidłowej mikroflory jelitowej, np. hilak forte, 3 razy dziennie po 40-60 kropli oraz enzymami (festal, mezim forte), 1-2 tabletki do każdego posiłku.

2. Odpowiednie łagodzenie bólu. Optymalną metodą jest stosowanie długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego. Jeśli z jakichkolwiek przyczyn niezwiązanych z obecnością przeciwwskazań nie zastosowano znieczulenia łączonego podczas operacji, wówczas tę metodę łagodzenia bólu i leczenia należy stosować w okresie pooperacyjnym.

Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania metody DEA, w ciągu pierwszych trzech dni należy zapewnić ulgę w bólu za pomocą narkotycznych środków przeciwbólowych podawanych w odpowiednich odstępach czasu (4-6-8-12 godzin). Aby wzmocnić efekt i zmniejszyć potrzebę stosowania środków narkotycznych, należy je łączyć z lekami przeciwhistaminowymi i uspokajającymi.

Niewłaściwe jest równoczesne przepisywanie leków przeciwbólowych działających narkotycznie i nienarkotycznie, ponieważ działanie przeciwbólowe leków narkotycznych ulega znacznemu osłabieniu, gdy są one stosowane z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

3. Terapia infuzyjna. W przypadku korekcji dysfunkcji wielu narządów w okresie pooperacyjnym ważna jest zarówno jakość medium infuzyjnego, jak i objętość infuzji.

Wskazane jest podawanie koloidów (400-1000 ml/dobę) i preparatów białkowych w ilości 1-1,5 g białka natywnego/1 kg masy ciała (w cięższych przypadkach dawkę białka można zwiększyć do 150-200 g/dobę); pozostałą objętość uzupełnia się krystaloidami.

Ilość podawanego płynu, przy zachowaniu funkcji nerek, powinna wynosić 35-40 ml/kg masy ciała na dobę.

Gdy temperatura ciała wzrośnie o 1 stopień, ilość płynu podawanego dziennie należy zwiększyć o 5 ml/kg masy ciała. Tak więc całkowita ilość płynu podawanego dziennie przy normalnym oddawaniu moczu co najmniej 50 ml/h wynosi średnio 2,5-3 litry.

W ciężkich postaciach powikłań (zapalenie otrzewnej, sepsa) ilość podawanego płynu można zwiększyć do 4-6 litrów (tryb hiperwolemii) z regulacją diurezy (wymuszona diureza). W przypadku wstrząsu septycznego ilość podawanego płynu nie powinna przekraczać ilości wydalanego moczu o więcej niż 800-1000 ml.

Medium infuzyjne ma podobny charakter do tego stosowanego w okresie przedoperacyjnym, z wyjątkiem przeważającego w tej grupie stosowania koloidów skrobi etylowanej, które wykazują działanie normowolemiczne i przeciwwstrząsowe.

W ramach terapii infuzyjnej zaleca się stosowanie etylowanego 6 i 10% roztworu skrobi HAES-STERIL-6 lub HAES-STERIL-10 (koloid osoczozastępczy) w objętości 500 ml/dobę.

W celu normalizacji mikrokrążenia wskazane jest dodanie do medium infuzyjnego środków dezagregujących (trental, curantil).

4. Pobudzenie jelit. Właściwe jest „miękkie”, fizjologiczne pobudzenie jelit ze względu na stosowanie, po pierwsze, blokady nadtwardówkowej, po drugie - odpowiedniej terapii infuzyjnej w objętości normo- lub lekkiej hiperwolemii, po trzecie - ze względu na przeważające stosowanie preparatów metoklopramidu (cerucal, reglan), które mają działanie regulujące na motorykę przewodu pokarmowego.

W leczeniu niedowładu jelitowego istotną rolę odgrywa również korekcja hipokaliemii. Preparaty potasu należy podawać powoli, w postaci rozcieńczonej, najlepiej do osobnej żyły, pod kontrolą jego zawartości w surowicy krwi. Średnio podaje się 6-8 g potasu na dobę, biorąc pod uwagę jego zawartość w innych roztworach (świeżo mrożone osocze, hemodez itp.).

5. Inhibitory proteazy. Zaleca się stosowanie 100 000 jednostek gordoxu, 75 000 jednostek trasylolu lub 30 000 jednostek contricalu, co poprawia aktywność proteolityczną krwi i potęguje działanie antybiotyków.
6. Terapia heparyną. U wszystkich pacjentów, w przypadku braku przeciwwskazań, należy podawać heparynę w średniej dawce dobowej 10 000 jednostek (2,5 tys. jednostek pod skórę brzucha w okolicy pępka) ze stopniową redukcją dawki i odstawieniem leku w przypadku poprawy stanu i parametrów koagulogramu.
7. Leczenie glikokortykosteroidami jest kwestią dyskusyjną. Wiadomo, że prednizolon i jego analogi mają szereg pozytywnych właściwości:
   • hamuje nadmierne tworzenie kompleksów immunologicznych z endotoksyną;
   • mają działanie detoksykujące na endotoksyny;
   • wykazują działanie przeciwhistaminowe;
   • stabilizuje błony komórkowe;
   • mają pozytywny wpływ na mięsień sercowy;
   • zmniejszyć nasilenie zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Ponadto prednizolon ma działanie apirogenne i hamuje aktywność funkcjonalną neutrofili w mniejszym stopniu niż inne hormony steroidowe. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że przepisywanie prednizolonu w dawce dobowej 60–90 mg ze stopniową redukcją i odstawieniem leku po 5–7 dniach znacząco poprawia przebieg okresu pooperacyjnego.

8. . Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwagregacyjnym jest uzasadnione patogenetycznie. Leki przepisuje się po odstawieniu antybiotyków i heparyny. Zaleca się stosowanie diklofenaku (Voltaren) 3 ml domięśniowo dziennie lub co drugi dzień (5 zastrzyków na cykl).

Jednocześnie wskazane jest przepisywanie leków przyspieszających procesy naprawcze: actovegin 5-10 ml dożylnie lub solcoseryl 4-6 ml dożylnie w kroplówce, następnie 4 ml domięśniowo dziennie.

9. Leczenie schorzeń narządowych środkami hepatotropowymi (niezbędnymi, rozkurczowymi) i kardiologicznymi przeprowadza się w zależności od wskazań.

Zapobieganie

Jak już powiedziano, zdecydowana większość skomplikowanych postaci ropnych chorób wewnętrznych narządów płciowych występuje na tle noszenia wkładki wewnątrzmacicznej, dlatego też prace w tym kierunku uważamy za główną rezerwę na zmniejszenie zachorowalności, a w szczególności:

• rozszerzenie stosowania hormonalnych i barierowych metod antykoncepcji;
• uzasadniona ocena ryzyka związanego ze stosowaniem wkładek wewnątrzmacicznych;
• ograniczenie stosowania wkładek wewnątrzmacicznych u młodych kobiet i pierworódek;
• ograniczenie stosowania wkładek wewnątrzmacicznych po porodzie i aborcjach;
• odmowa stosowania wkładek wewnątrzmacicznych w przypadku przewlekłych chorób zapalnych narządów płciowych, chorób przenoszonych drogą płciową;
• przestrzeganie zasad noszenia wkładki wewnątrzmacicznej;
• usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej bez łyżeczkowania jamy macicy;
• w przypadku rozwoju procesu zapalnego usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej na tle terapii antybakteryjnej bez łyżeczkowania jamy macicy (w szpitalu).