Rozpoznanie ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach zawsze objawia się zmianami patologicznymi w moczu. Krwiomocz i białkomocz są zawsze obecne, zwykle występują wałeczki. W świeżo pobranych próbkach moczu często stwierdza się wałeczki erytrocytów, a mikroskopia fazowo-kontrastowa może ujawnić dysmorficzne („zmienione”) erytrocyty, co wskazuje na kłębuszkowe pochodzenie krwiomoczu. Ponadto rozpoznanie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach ujawnia komórki nabłonka cewkowego, wałeczki ziarniste i pigmentowe, leukocyty. U pacjentów z ciężkim wysiękowym zapaleniem nerek czasami stwierdza się wałeczki leukocytów. Białkomocz jest charakterystycznym objawem ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach; jednak zespół nerczycowy na początku choroby występuje tylko u 5% pacjentów. Czasami po 1–2 tygodniach choroby obserwuje się przejściowy wzrost białkomoczu, gdy wskaźnik mukowiscydozy powraca do normy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka laboratoryjna ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

Mocz: białko, erytrocyty, wałeczki. Filtracja kłębuszkowa: początkowo obniżona u niektórych pacjentów. (T kreatynina w surowicy >2 mg% w 25% przypadków). Przeciwciała przeciwpaciorkowcowe:

• u chorych z zapaleniem gardła > 95%;
• u chorych z zakażeniem skóry – 80%;
• wyniki fałszywie pozytywne - 5%;
• Wczesna terapia antybakteryjna tłumi odpowiedź przeciwciał. CH50 i/lub C3, C4: spadek poziomów > 90%. Hipergammaglobulinemia - 90%. Krioglobulinemia poliklonalna - 75%.

Stężenie kreatyniny w surowicy jest zwykle podwyższone (>2 mg/dl u około 25% pacjentów), chociaż u niektórych pacjentów pozostaje w górnej granicy normy. Szybkość filtracji kreatyniny jest początkowo prawie zawsze obniżona, ale wraca do normy w miarę ustępowania choroby.

W pierwszych 2 tygodniach aktywności zapalenia nerek poziom C3 i CH50 jest obniżony u ponad 90% pacjentów, C4 zwykle pozostaje w normie lub czasami jest nieznacznie obniżony; jego wyraźne obniżenie wskazuje na obecność innej choroby (kłębuszkowe zapalenie nerek mezangiokapilarne, toczniowe zapalenie nerek, samoistna mieszana krioglobulinemia). Poziom properdyny jest zwykle niski i odzwierciedla zainteresowanie alternatywnej ścieżki aktywacji dopełniacza. W większości przypadków wskaźniki dopełniacza wracają do normy do 4. tygodnia, ale czasami jest to opóźnione nawet o 3 miesiące. Czynnik C3-nefrytyczny jest nieobecny lub wykrywany w niskich stężeniach, wysoki i trwały wzrost jego stężenia jest bardziej typowy dla kłębuszkowego zapalenia nerek mezangiokapilarnego.

U 90% pacjentów występuje hipergammaglobulinemii, u 75% poliklonalna przejściowa krioglobulinemii.

Przeciwciała przeciwko pozakomórkowym produktom paciorkowców: antystreptolizyna-O, antyhialuronidaza, antystreptokinaza, antynikotynoamidoadeninowa dinukleotydaza (anty-NAD) i anty-DNaza B są wykrywane u ponad 95% pacjentów z zapaleniem gardła i u 80% pacjentów z zakażeniem skóry. Miana antystreptolizyny-O, anty-DNazy B, anty-NAD i anty-hialuronidazy zwykle wzrastają po zapaleniu gardła, podczas gdy anty-DNaza B i anty-hialuronidaza - częściej po zakażeniu skóry. Te testy na zakażenie paciorkowcami są dość specyficzne: fałszywie dodatnie wyniki nie przekraczają 5%. Ponieważ częstość występowania zakażenia paciorkowcami u dzieci jest dość wysoka, podwyższone miana wskazują przede wszystkim na obecność zakażenia paciorkowcami u pacjentów, a nie na obecność zapalenia nerek. Miana tych przeciwciał wzrastają 1 tydzień po wystąpieniu zakażenia, osiągają szczyt po 1 miesiącu i stopniowo powracają do poziomu początkowego sprzed choroby w ciągu kilku miesięcy. Przeciwciała przeciwko białkom M są specyficzne dla typu i wskazują na odporność na niektóre szczepy. Są wykrywane 4 tygodnie po wystąpieniu zakażenia i utrzymują się przez kilka lat. Wczesne leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach antybiotykami często przerywa rozwój odpowiedzi przeciwciał zarówno na produkty pozakomórkowe, jak i białka M paciorkowców. Dlatego negatywne wyniki badania przeciwciał przeciwpaciorkowcom u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali antybiotyki, nie wykluczają rozpoznania wcześniejszego zakażenia paciorkowcami.