Diagnoza przewlekłej niewydolności nadnerczy

Rozpoznanie przewlekłej niedoczynności nadnerczy ustala się na podstawie danych wywiadu, obrazu klinicznego choroby, wyników badania czynności kory nadnerczy, a także biorąc pod uwagę stan innych narządów układu hormonalnego.

Przebieg choroby charakteryzuje się długim przebiegiem, pogorszeniem stanu zdrowia w okresie jesienno-wiosennym, zwiększoną wrażliwością na oparzenia słoneczne, spadkiem masy ciała, zmniejszeniem apetytu, szybkim męczeniem się po wysiłku fizycznym, zawrotami głowy i omdleniami.

Na podstawie analizy częstości występowania objawów klinicznych choroby Addisona wykazano, że najbardziej informatywnymi objawami są połączenia astenii i adynamii z utratą masy ciała, niedociśnieniem, melasmą i zaburzeniami psychicznymi. Obecność hiperpigmentacji zawsze wskazuje na pierwotną niewydolność nadnerczy.

Gruźlicę nadnerczy rozpoznaje się na podstawie aktywnych lub nieaktywnych ognisk zmian gruźliczych w innych narządach lub wykrycia zwapnień w nadnerczach. Proces gruźliczy w nadnerczach często łączy się ze zmianami w układzie moczowo-płciowym. W przypadku braku procesu gruźliczego w innych narządach, próby tuberkulinowe pozwalają wykluczyć lub potwierdzić przewlekły proces zakaźny w nadnerczach. Ze względu na powolny rozwój zakażenia gruźliczego w nadnerczach objawy niewydolności nadnerczy rozwijają się stopniowo, powoli, przez kilka lat i stają się klinicznie wykrywalne z niemal całkowitym zniszczeniem kory nadnerczy.

Tomografia komputerowa i echokardiografia mogą diagnozować gruźlicę, zwapnienia wewnątrznadnerczowe, guzy, przerzuty i choroby grzybicze. Przezskórna biopsja aspiracyjna nadnerczy pozwala na dokładniejszą charakterystykę zmian nadnerczy, takich jak pierwotny chłoniak T-komórkowy nadnerczy z towarzyszącą niewydolnością nadnerczy lub infekcjami pasożytniczymi (echinococcus).

Rozpoznanie autoimmunologicznej choroby Addisona opiera się na oznaczaniu autoprzeciwciał nadnerczowych. Do ich oznaczania we krwi pacjentów stosuje się reakcje wiązania dopełniacza, bierną hemaglutynację, precypitację oraz metodę pośredniej immunofluorescencji, która ma najwyższą czułość. Opiera się ona na interakcji antygenu (tkanki nadnerczy) z przeciwciałem (surowicą pacjenta) w celu utworzenia kompleksu antygen-przeciwciało, który po dalszej interakcji z antygammaglobuliną (znakowaną barwnikiem fluorescencyjnym) powoduje specyficzne świecenie na przekrojach nadnerczy. Jeśli zostanie wykryte, reakcja jest uważana za dodatnią.

Za pomocą metody pośredniej immunofluorescencji wykryto autoprzeciwciała przeciwko komórkom kory nadnerczy u pacjentów z cukrzycą insulinozależną i ich krewnych. Jednocześnie ich poziomy kortyzolu i aldosteronu były prawidłowe, a ACTH podwyższone. Uzyskane wyniki wskazują na obecność utajonej niewydolności nadnerczy u pacjentów z innymi chorobami autoimmunologicznymi. Wczesne wykrycie autoprzeciwciał ułatwia wczesną diagnozę dysfunkcji kory nadnerczy.

Do diagnozy pierwotnej niewydolności nadnerczy można stosować zarówno pośrednie, jak i bezpośrednie metody badania stanu czynnościowego kory nadnerczy. Pośrednimi wskaźnikami czynności kory nadnerczy są test obciążenia wodą, krzywa glikemiczna po obciążeniu glukozą, badanie zawartości potasu i sodu w osoczu krwi oraz test Thorne'a. Do metod bezpośrednich zalicza się oznaczanie zawartości ACTH i kortykosteroidów - kortyzolu, aldosteronu - we krwi i moczu.

Test wodny Robinsona-Powera-Keplera opiera się na zatrzymaniu wody w organizmie pacjentów z chorobą Addisona po jej wprowadzeniu do organizmu. Jest to związane ze wzrostem wydzielania hormonu antydiuretycznego. Pozytywny wynik testu obciążenia wodą może być wystarczająco rozstrzygający dla diagnozy przewlekłej niewydolności nadnerczy w przypadku braku choroby nerek, niewydolności serca, marskości wątroby u pacjentów i jeśli zatrzymaniu płynów można zapobiec poprzez wstępne podanie kortyzonu doustnie lub hydrokortyzonu domięśniowo w dawce 50 mg.

Niski poziom glukozy we krwi na czczo, spontaniczna hipoglikemia po posiłkach bogatych w węglowodany i obciążenia glukozą są charakterystyczne dla większości pacjentów z niewydolnością kory nadnerczy. Częsta hipoglikemia z utratą przytomności podczas leczenia insuliną pacjentów z cukrzycą typu I jest podejrzana o obecność objawów choroby Addisona. Przeciwciała przeciwko korze nadnerczy często znajdują się w ich surowicy krwi.

U pacjentów z niedostatecznym wydzielaniem kortykosteroidów obserwuje się spadek poziomu potasu i wzrost zawartości sodu w surowicy krwi, a także spadek stosunku sodu do potasu, ale nawet u pacjentów nieleczonych wskaźniki te są wyraźnie wykrywane dopiero w stanie przedkryzysowym. Test eozynopeniczny Thorne'a, szczegółowo opisany przez L. Soffera i G. A. Zefirovą, jest uważany za pośrednią metodę określania funkcji kory nadnerczy.

Dokładniejszymi metodami diagnozowania choroby Addisona są bezpośrednie metody badania stanu czynnościowego układu przysadkowo-nadnerczowego. Należą do nich oznaczanie zawartości ACTH, kortyzolu, aldosteronu w osoczu krwi pacjentów w ciągu dnia; badanie wydalania 17-OCS, 17-KS z moczem przed i po podaniu ACTH. Wzrost poziomu ACTH w osoczu jest ważnym objawem diagnostycznym pierwotnej niewydolności nadnerczy. Rytm wydzielania ACTH jest zaburzony: poziom ACTH wzrasta zarówno rano, jak i wieczorem. Jednak dalsza stymulacja ACTH poprzez długotrwałe podawanie kortykoliberyny nie powoduje wzrostu produkcji hormonów.

Wyniki badania początkowego stężenia kortyzolu w osoczu, zawartości aldosteronu i dziennej ilości 17-OCS w moczu nie zawsze prawidłowo odzwierciedlają funkcję kory nadnerczy, gdyż u pacjentów z częściowym uszkodzeniem tychże wskaźników mogą być prawidłowe. Dlatego bardziej wiarygodnym badaniem funkcji kory nadnerczy są testy stymulujące.

Krótkoterminowe i długoterminowe testy ACTH służą do identyfikacji charakteru i stopnia zaburzeń wydzielania hormonów przez korę nadnerczy. Lek podaje się domięśniowo i dożylnie. W przypadku krótkoterminowego testu lek ACTH synacthen (Sandos, Szwajcaria) podaje się dożylnie. W celu długotrwałej stymulacji kory nadnerczy podaje się domięśniowo zawiesinę cynku i kortykotropiny lub synacthen-depot. Krótkoterminowy test z podaniem dożylnym pozwala określić reakcję kory nadnerczy na stres i różnicować niedobór gluko- i mineralokortykoidów na podstawie poziomu kortyzolu i aldosteronu w osoczu, określanego 30 i 60 minut po szybkim dożylnym podaniu 25 U (0,25 mg) synacthenu rozpuszczonego w 5 ml soli fizjologicznej. Uważa się, że przy prawidłowej funkcji kory nadnerczy minimalny wzrost stężeń kortyzolu i aldosteronu w osoczu pod wpływem leku powinien wynosić co najmniej 200%. Jeśli poziom hormonu nie wzrasta w tym teście, wskazuje to na brak dostępnych rezerw kory nadnerczy. Normalny wzrost poziomu kortyzolu i aldosteronu w wyniku testu nie wyklucza niewydolności nadnerczy, ponieważ test ten nie ujawnia potencjalnych rezerw.

W celu określenia potencjalnych rezerw kory nadnerczy stosuje się test z przedłużoną stymulacją nadnerczy, stosując przedłużone preparaty ACTH podawane domięśniowo: zawiesinę cynkowo-kortykotropową i synacthen-depot. W teście z zawiesiną cynkowo-kortykotropową lek podaje się domięśniowo w dawce 30-40 U dziennie przez 3-5 dni. W teście z synacthenem zastrzyk podaje się jednorazowo, również domięśniowo. Oznaczenie zawartości 17-OCS w moczu przeprowadza się zarówno przed podaniem leków, jak i w 1., 3., 5. dniu stymulacji kory nadnerczy. U zdrowych osób wydalanie 17-OCS z moczem wzrasta do 300-700% poziomu początkowego. W całkowitej pierwotnej niewydolności nadnerczy poziom 17-OCS we krwi i moczu będzie niski i taki sam przed i po stymulacji. W przypadku względnej niedoczynności nadnerczy początkowa zawartość 17-OCS może być prawidłowa lub obniżona, w 1. dniu stymulacji wzrasta do poziomu zdrowych osób, ale w 3. dniu zawartość 17-OCS pozostaje na tym samym poziomie. Tak więc, podczas gdy dostępne rezerwy wydzielania hormonów przez korę nadnerczy są zachowane, występuje brak potencjalnych rezerw. Przeciwnie, w przypadku wtórnej niedoczynności nadnerczy w pierwszych dniach stymulacji ACTH może nie być wzrostu wydzielania hormonów, a w kolejnych 3-5 dniach ich zawartość może osiągnąć wartości prawidłowe. Ważnym punktem w diagnostyce przewlekłej niedoczynności nadnerczy jest prawidłowa ocena danych uzyskanych podczas testów ACTH. Należy wziąć pod uwagę początkowy poziom hormonów i stopień ich wzrostu po teście obciążeniowym w procentach.

Lekarz musi zdawać sobie sprawę z pełnego zakresu odpowiedzialności przy diagnozowaniu niedoczynności kory nadnerczy, gdyż leczenie zastępcze kortykosteroidami jest przepisywane dożywotnio i w przypadku błędnej diagnozy nie może zostać przerwane ze względu na zahamowanie wydzielania ACTH i rozwój wtórnej niewydolności nadnerczy obserwowanej u pacjentów przyjmujących kortykosteroidy w związku z innymi chorobami.

Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową między pierwotną i wtórną niedoczynnością nadnerczy, a także chorobami przebiegającymi z hiperpigmentacją, niedociśnieniem i zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi.

Wtórna niedoczynność nadnerczy pochodzenia przysadkowego charakteryzuje się bladością skóry, objawami niewydolności innych gruczołów dokrewnych z powodu zmniejszonego wydzielania hormonów tropowych przysadki. Najczęściej obserwuje się niedoczynność tarczycy, hipogonadyzm i niedobór wzrostu. Wtórna niedoczynność nadnerczy, w przeciwieństwie do pierwotnej, wykazuje obniżony poziom ACTH i potencjalne rezerwy kory nadnerczy podczas ich przedłużonej stymulacji.

Znacznie trudniej jest dokonać diagnostyki różnicowej między niedoczynnością wielogruczołową pochodzenia autoimmunologicznego a niedoczynnością przysadki. W tych przypadkach w diagnostyce procesu autoimmunologicznego istotne jest określenie narządowo-specyficznych autoprzeciwciał we krwi pacjentów.

Hiperpigmentacja skóry występuje u chorych na pelagrę, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzinę, przerzuty czerniaka, marskość wątroby, hepatochromatozę oraz leczenie lekami zawierającymi arsen, srebro, złoto i bizmut. Dane anamnestyczne i wyniki badania funkcji kory nadnerczy pozwalają wykluczyć wszystkie te choroby. Należy pamiętać o dziedzicznej, narodowej pigmentacji i indywidualnej wrażliwości na światło słoneczne. Diagnostyka różnicowa z niedociśnieniem jest prosta i przeprowadzana jest za pomocą badań laboratoryjnych.

Anoreksję i zaburzenia żołądkowo-jelitowe stwierdza się u pacjentów z chorobami żołądka, ciążą, zapaleniem nerek, anoreksją nerwową, neurastenią. Ta grupa pacjentów nie ma hiperpigmentacji. Badania stanu czynnościowego kory nadnerczy pomagają wykluczyć chorobę Addisona.

W przypadku częstej hipoglikemii należy przeprowadzić diagnostykę różnicową hiperinsulinizmu czynnościowego i organicznego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]