Diagnoza zapalenia przydatków macicy

Rozpoznanie ostrego uszkodzenia przydatków ustala się na podstawie danych z wywiadu, charakterystyki przebiegu choroby, wyników badań klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych.

Anamneza

Podczas badania historii medycznej pacjentki należy zwrócić uwagę na cechy życia seksualnego, wcześniejsze przezszyjkowe interwencje diagnostyczne i/lub terapeutyczne, przerwanie ciąży, operacje narządów płciowych, obecność i czas stosowania wkładki wewnątrzmacicznej. Konieczne jest zidentyfikowanie możliwego związku między początkiem choroby a cyklem miesiączkowym: narastaniem zakażenia do fazy złuszczania. Jeśli w historii medycznej występują choroby o podobnych objawach klinicznych, należy wyjaśnić czas ich trwania, charakter i skuteczność terapii, czynniki predysponujące (hipotermia, zmęczenie itp.), obecność zaburzeń cyklu miesiączkowego i niepłodność.

Chorzy na ostre zapalenie jajowodów lub zapalenie jajowodów i jajowodów skarżą się na bóle o różnym nasileniu w dolnej części brzucha z charakterystycznym promieniowaniem do kości krzyżowej, dolnej części pleców i wewnętrznej strony ud, a znacznie rzadziej do odbytu. Bóle pojawiają się dość ostro lub nasilają się stopniowo w ciągu kilku dni. W 60-65% przypadków kobiety zgłaszają wzrost temperatury ciała i patologiczne upławy z pochwy: krwiste, surowicze, ropne. Skarga na dreszcze powinna zaalarmować lekarza o możliwości procesu ropnego w przydatkach, a powtarzające się dreszcze powinny potwierdzić tę opinię. Wiele pacjentek skarży się na wymioty na początku choroby, ale powtarzające się wymioty często wskazują na rozprzestrzenianie się infekcji poza przydatki. Skarga na częste bolesne oddawanie moczu może wskazywać na zapalenie przydatków spowodowane konkretną infekcją ( rzeżączka, chlamydia, mykoplazma).

Kontrola

Stan pacjenta z nieropnym ostrym zapaleniem jajowodów lub zapaleniem jajowodów i jajowodów pozostaje stosunkowo zadowalający. Objawy zatrucia są zazwyczaj nieobecne. Kolor skóry i błon śluzowych jest niezmieniony. Język jest wilgotny. Tętno odpowiada temperaturze ciała. Ciśnienie krwi mieści się w granicach normy. Palpacja podbrzusza jest bolesna, ale nie ma objawów podrażnienia otrzewnej.

W przypadku obecności procesu ropnego w przydatkach (pyosalpinx, ropniak, twór jajowodowo-jajnikowy lub ropień jajowodowo-jajnikowy) stan ogólny pacjenta ocenia się jako ciężki lub umiarkowany. Kolor skóry, w zależności od ciężkości zatrucia, jest blady z sinicą lub szarawym odcieniem. Tętno jest częste, ale zwykle odpowiada temperaturze ciała, rozbieżność między tymi parametrami pojawia się przy mikroperforacji ropnia do jamy brzusznej.

Obserwuje się tendencję do niedociśnienia z powodu zmian wskaźników objętości: zmniejszenia objętości krążącej krwi, osocza i erytrocytów.

Język pozostaje wilgotny. Brzuch miękki, można zauważyć umiarkowany obrzęk jego dolnych części. Objawy podrażnienia otrzewnej przy braku zagrożenia perforacją nie są wykrywane, ale palpacja okolicy podbrzusza jest zwykle bolesna. Często można tam wyczuć formację wychodzącą z narządów miednicy. Granica palpacyjna guza jest wyższa od granicy opukiwania z powodu zrośnięcia się ropnia jajowodowo-jajnikowego z pętlami jelitowymi.

Podczas badania pochwy i szyjki macicy wziernikiem można wykryć wydzielinę ropną, surowiczo-ropną lub krwawą. Wyniki badania dwuręcznego zależą od stadium, stopnia zaangażowania i czasu trwania procesu zapalnego w przydatkach. We wczesnych stadiach ostrego surowiczego zapalenia jajowodów zmiany strukturalne jajowodów mogą nie zostać określone; zauważa się jedynie bolesność w okolicy ich położenia i nasilony ból przy przemieszczeniu macicy. Postęp procesu prowadzi do zwiększenia obrzęku tkanki zapalnej, a miękkie, bolesne jajowody zaczynają być palpowane. Jeśli strzępki zlepiają się, a śródmiąższowe odcinki jajowodów zostają zamknięte, w ich świetle gromadzi się wysięk zapalny: tworzą się woreczki jajowodowe. Te woreczki często mają wygląd odbytu i są palpowane z boku i z tyłu trzonu macicy. Jednoczesne zaangażowanie jajowodów i jajników w proces zapalny prowadzi do powstania pojedynczego konglomeratu o nieregularnym kształcie i nierównomiernej konsystencji. U chorych z zaostrzeniem długotrwałego zapalenia jajowodów i jajników, któremu nie towarzyszy aktywacja zakażenia endogennego, badanie dwuręczne ujawnia pogrubione, lekko ruchome, umiarkowanie bolesne, włókniste wyrostki. Takie przypadki charakteryzują się ostrym bólem w bocznych ścianach miednicy mniejszej, co wskazuje na zapalenie zwojów miednicy mniejszej. Badanie dwuręczne w ropnym zapaleniu wyrostków pozwala wykryć lekko powiększoną macicę, bolesną, zwłaszcza gdy jest mieszana, często zrośniętą w pojedynczy konglomerat z powiększonymi wyrostkami. W niektórych przypadkach powiększone wyrostki w kształcie retorty można wyczuć oddzielnie z boku i z tyłu macicy. Dość często z powodu ostrego bólu nie jest możliwe uzyskanie jednoznacznych danych o stanie wyrostków. Ale należy pamiętać, że ropne zapalenie przydatków w fazie remisji procesu zapalnego charakteryzuje się dość wyraźnymi konturami, gęstą konsystencją, pewną ruchomością z dość wyraźnym bólem. W ostrym przebiegu procesu zapalnego formacja przydatków ma niewyraźne kontury i nierówną konsystencję; jest zwykle nieruchoma, ściśle związana z macicą i ostro bolesna, tkanki otaczające macicę i przydatki są pastowate.

Badania laboratoryjne

Obowiązkowe badanie krwi, w tym dynamika choroby, pomaga ustalić ciężkość procesu zapalnego. Wzrost liczby leukocytów powyżej 9 • 10 ⁹ /l, OB powyżej 30 mm/h, dodatnia reakcja na białko C-reaktywne (-+-+). Zawartość kwasu sialowego wynosi ponad 260 jednostek, wzrost ilości haptoglobiny w surowicy krwi do 4 g/l (przy normie 0,67 g/l), spadek współczynnika albumina-globulina do 0,8.

Analiza moczu ujawnia początkowe objawy patologii nerek, tzw. izolowany zespół moczowy. U pacjentów z ropniem jajowodowo-jajnikowym wyraża się on białkomoczem nieprzekraczającym 1 g/l, leukocyturią w granicach 15-25 w polu widzenia; mikrohematurią; pojawieniem się 1-2 cylindrów szklistych i/lub ziarnistych. Pojawienie się zespołu moczowego jest związane z zatruciem, upośledzonym oddawaniem moczu, a w niektórych przypadkach wskazuje na nieracjonalną terapię antybiotykową.

Diagnostyka instrumentalna

Obecnie ultrasonografia przezbrzuszna jest powszechną metodą badania w praktyce ginekologicznej. W wielu przypadkach pomaga w diagnozowaniu ostrych procesów zapalnych wewnętrznych narządów płciowych, ale interpretacja echogramów jest trudna, jeśli zapalone jajowody są nieznacznie powiększone, jeśli występuje rozległy proces zrostowy w miednicy małej lub jeśli pacjentka ma otyłość przedniej ściany jamy brzusznej. Gdy możliwe jest uwidocznienie jajowodów w ostrym zapaleniu jajowodów, wyglądają one jak wydłużone, nieregularnie ukształtowane, jednokomorowe formacje płynowe o jednorodnej strukturze wewnętrznej i cienkich ścianach, zlokalizowane z boku lub z tyłu macicy. Ściany ropniaka jajowodu mają wyraźne kontury o średniej echogeniczności, wysięk ropny jest echo-ujemny. Ultrasonograficzna diagnostyka różnicowa ropniaka i guza jajnika jest praktycznie niemożliwa ze względu na podobieństwo ich echogramów, które przedstawiają się jako formacje o kształcie okrągłym o zmniejszonej gęstości echa z dość wyraźną torebką. Ropień jajowodowo-jajnikowy jest zlokalizowany jako nieregularnie ukształtowana wielokomorowa formacja o niewyraźnych konturach. Dokładniejsza ocena stanu wewnętrznych narządów płciowych stanie się dostępna po wprowadzeniu do praktycznej ginekologii przezpochwowej echografii. Za pomocą tej metody będzie można określić najmniejsze zmiany w różnych częściach jajowodu i w strukturze jajnika, zidentyfikować granicę między zmienionymi przydatkami, rozpoznać charakter wysięku w nich i szczegółowo zbadać strukturę ropnia jajowodowo-jajnikowego.

Laparoskopia jest szeroko stosowana jako dodatkowa metoda diagnostyczna ostrych chorób zapalnych przydatków macicy. Pozwala nie tylko doprecyzować diagnozę i określić stopień uszkodzenia jajowodów i jajników, ale także uzyskać materiał do badania bakterioskopowego i bakteriologicznego, rozdzielić zrosty, usunąć nagromadzenia ropy, zapewnić dostarczenie antybiotyków do zmiany chorobowej itp. Ryzyko badania laparoskopowego to możliwość rozprzestrzenienia się infekcji, co nieco ogranicza jego stosowanie. Zaleca się stosowanie tej metody tylko w przypadku ostrego brzucha o nieznanej etiologii, ale z przewagą obrazu klinicznego ostrego zapalenia przydatków macicy. Takie podejście okazało się w pełni uzasadnione i pozwoliło autorom potwierdzić obecność procesu zapalnego w przydatkach w 69,8% przypadków. u 16% - w celu wykrycia patologii chirurgicznej, u 4% - w celu wykrycia ciąży pozamacicznej, udaru jajnika, skrętu szypuły guza jajnika, u 10% kobiet nie stwierdzono patologii narządów miednicy. Nasze doświadczenie w stosowaniu laparoskopii w celu diagnostyki stanów zapalnych przydatków macicy pozwala nam w pełni podzielać punkt widzenia autorów.

Obraz laparoskopowy daje jasny obraz natury i rozprzestrzeniania się procesu zapalnego w miednicy małej. Przekrwiony, obrzęknięty jajowód o słabej aktywności ruchowej, z którego wolnego końca bańki wydostaje się mętny wypływ, wskazuje na obecność ostrego nieżytowego zapalenia jajowodów. W przypadku ropnego zapalenia jajowodów na surowiczej osłonce jajowodu można zobaczyć włóknikowe lub włóknikowo-ropne złogi i ropę wypływającą z jego światła. Retortowate powiększenie jajowodu z zamkniętym końcem bańki wskazuje na powstawanie zapalenia otrzewnej miednicy. Obecność zapalenia otrzewnej miednicy można wnioskować z przekrwienia otrzewnej ściennej i trzewnej z obszarami krwawienia, włóknikowych i/lub ropnych złogów; mętny, krwotoczny lub ropny wysięk w przestrzeni zamacicznej. W przypadku pęknięcia ropniaka jajowodu lub tworu jajowodowo-jajnikowego można zaobserwować otwór perforacyjny; w przypadku rozległego procesu zrostowego na powikłanie to wskazuje obfity wypływ ropy z obszaru zmienionych przydatków.

Przedstawiono 5 obrazów laparoskopowych: ostre nieżytowe zapalenie jajowodów; nieżytowe zapalenie jajowodów z zapaleniem otrzewnej miednicy mniejszej; ostre ropne zapalenie jajowodów i jajników z zapaleniem otrzewnej miednicy mniejszej lub rozlanym zapaleniem otrzewnej; ropne zapalne tworzenie jajowodowo-jajnikowe; pęknięcie ropniaka jajowodowo-jajnikowego lub tworzenie jajowodowo-jajnikowe, rozlane zapalenie otrzewnej.

Szczególnie ważne dla klinicystów jest określenie czynnika mikrobiologicznego, który wywołał ostry proces zapalny. W tym celu zaleca się szersze wykorzystanie diagnostyki ekspresowej: mikroskopii świetlnej i fluorescencyjnej rozmazów materiału natywnego, badania wysięku ropnego w przechodzących promieniach ultrafioletowych, chromatografii gazowo-cieczowej i metody pośredniej immunofluorescencji. Dokładniejsze wyobrażenie o etiologii choroby można uzyskać stosując metody badań kulturowych, zarówno tradycyjne, jak i z wykorzystaniem ścisłej technologii beztlenowej. Czas poświęcony na badania bakteriologiczne procentuje w dokładności uzyskanych wyników, zapewniając możliwość skutecznej korekty terapii przeciwbakteryjnej. Należy jednak pamiętać, że wiarygodność wyników badań bakteriologicznych zależy nie tylko i nie tyle od wykwalifikowanej pracy służb laboratoryjnych, co od prawidłowości pobierania materiału przez klinicystów. Prawdziwa przyczyna procesu zapalnego znajduje odzwierciedlenie w wynikach badania wysięku pobranego bezpośrednio z miejsca zapalenia podczas laparotomii lub laparoskopii. Nieco niższa jest wiarygodność badania materiału pobranego poprzez punkcję tylnego sklepienia pochwy.

Mając na uwadze rosnącą rolę chlamydii w etiologii ostrego zapalenia przydatków macicy, konieczne jest uwzględnienie tego faktu podczas badania, wykorzystując dostępne cytologiczne i serologiczne metody diagnostyczne. Badania bakteriologiczne i bakteriologiczne mające na celu identyfikację ewentualnego zakażenia gonokokowego są nadal aktualne.

Tak więc dokładne badanie wywiadu, ocena stanu ogólnego i danych z badania ginekologicznego, a także badań laboratoryjnych (klinicznych i biochemicznych badań krwi i moczu, badań bakteriologicznych i bakterioskopowych wysięku i ropy), zastosowanie USG, a w razie potrzeby laparoskopii, pozwalają na postawienie trafnej diagnozy ostrego zapalenia przydatków macicy, określenie ciężkości i rozległości procesu, charakteru patogenu i w konsekwencji przeprowadzenie odpowiedniej terapii.