Stan padaczkowy u dzieci

Stan padaczkowy to napad drgawkowy trwający u dzieci 30 minut lub seria napadów następujących po sobie z taką częstością, że pacjent nie ma czasu na odzyskanie przytomności w przerwach między nimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Czynniki ryzyka wystąpienia stanu padaczkowego u dzieci

Procesy ostre:

• zaburzenia elektrolitowe, np. Na+, Ca2+, glukoza;
• udar, niedotlenienie mózgu;
• Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu;
• zatrucie/przedawkowanie narkotykami;
• posocznica;
• ostra niewydolność nerek.

Procesy przewlekłe:

• występowanie padaczki w wywiadzie, źle kontrolowane leczenie lub niedawne zmiany w lekach przeciwdrgawkowych;
• guz mózgu lub inne zmiany zajmujące przestrzeń wewnątrzczaszkową.

Jak objawia się stan padaczkowy u dzieci?

Często stan padaczkowy u dzieci jest sygnałem początku padaczki, ale zdarza się, że napady drgawkowe pojawiają się dopiero w późniejszych stadiach jej rozwoju. U noworodków napad występuje z niepełną utratą przytomności i jej zachowaniem na bodźce zewnętrzne.

Uogólniony stan padaczkowy może objawiać się napadami toniczno-klonicznymi, tonicznymi, klonicznymi, mioklonicznymi. U pacjentów ze stanem padaczkowym bez napadów EEG rejestruje stupor szczytowej fali i fale wolne odzwierciedlające stan padaczkowego zmierzchu świadomości (mała przedłużona padaczka). Częściowy stan padaczkowy może być elementarny, somatomotoryczny lub dysfatyczny. Złożony częściowy stan padaczkowy (padaczka skroniowa lub przedłużone stupor padaczkowy) charakteryzuje się trwałym zachowaniem padaczkowego zmierzchu świadomości.

W stanie padaczkowym uogólnionym główną cechą napadu padaczkowego jest upośledzenie zdolności do samozakończenia. Liczba napadów w stanie padaczkowym może sięgać kilkudziesięciu lub kilkuset na dobę. Rozwijają się zaburzenia oddychania i niewydolność hemodynamiczna, postępują zaburzenia metaboliczne mózgu, a stan śpiączki pogłębia się aż do śmierci.

Jak rozpoznać stan padaczkowy u dzieci?

Stan padaczkowy rozpoznaje się, gdy czas trwania napadu przekracza wartości progowe: od 5-10 minut do ponad 1 godziny. W okresie stanu padaczkowego zmiany EEG odzwierciedlają zjawiska niedotlenienia i obrzęku mózgu. Po ustąpieniu stanu padaczkowego u dzieci możliwy jest wzrost aktywności napadowej w EEG, co wcale nie świadczy o pogorszeniu stanu - w tym okresie przywracana jest zdolność neuronów do generowania potencjałów elektrycznych.

Opieka doraźna w przypadku stanu padaczkowego

Nie zaleca się mocnego trzymania dziecka z atakiem padaczkowym, ponieważ może to spowodować obrażenia. Pacjenta kładzie się na płaskiej powierzchni, a pod głowę kładzie się poduszkę lub zwinięty koc. Aby zapobiec przygryzaniu języka, warg i policzków, jeśli to możliwe, należy umieścić coś miękkiego między zębami. Należy również zapobiec zapadaniu się języka. Głowę odwraca się na bok, a ciało układa się w pozycji Trendelenburga.

Jeśli po powtarzających się drgawkach (i po dożylnym podaniu leków przeciwdrgawkowych) utrzymuje się spontaniczne oddychanie, stosuje się tlenoterapię 50-100% nawilżonego O2 _. W przypadku neurologicznej depresji oddechowej konieczna jest intubacja tchawicy i sztuczna wentylacja. Odsysa się zawartość gardła i dróg oddechowych.

Konieczne jest zapewnienie dostępu do żyły i rozpoczęcie terapii infuzyjnej po ustaniu napadów. W zależności od wieku zaleca się podanie 20% lub 40% roztworu glukozy. Objętość płynu podawanego w stanie padaczkowym należy szczególnie ograniczyć tylko w przypadku przeciążenia. Pacjent powinien okresowo zmieniać pozycję ciała. Ze względu na opóźnienie w wydalaniu moczu do pęcherza moczowego wprowadza się stały cewnik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ulga w stanie padaczkowym

• Drogi oddechowe - oddychanie - krążenie... 100% O2. Sprawdzić poziom cukru we krwi i leczyć hipoglikemię.
• Zatrzymaj drgawki, podając dożylnie lorazepam (0,1 mg/kg) lub diazepam (0,1 mg/kg) jako leczenie pierwszego rzutu.
• Jeżeli napady nie ustąpią w ciągu 10 minut, drugim wyborem będzie leczenie:
  • fenytoina 15-17 mg/kg w powolnej infuzji dożylnej (szybkość <50 mg/min) lub fosfenytoina 22,5 mg/kg (co odpowiada 15 mg/kg fenytoiny) z szybkością do 225 mg/min (co odpowiada 150 mg/min fenytoiny).
• Należy wykonać intubację i wentylację w celu utrzymania PaO2 i PaCO2 w zakresie prawidłowym.
• Terapia objętościowo-zastępcza mająca na celu utrzymanie odpowiedniego ciśnienia krwi i ciśnienia perfuzji mózgowej.
• Konieczne może okazać się również podanie leków inotropowych, zwłaszcza jeśli do opanowania napadów padaczkowych konieczne jest znieczulenie ogólne.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dalsze leczenie stanu padaczkowego

Znajdź i wylecz przyczynę napadów.

• historia padaczki ± niedawne zmiany w leczeniu przeciwpadaczkowym;
• zaprzestanie spożywania alkoholu, przedawkowanie narkotyków;
• Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, patologie wewnątrzczaszkowe, takie jak udar, krwotok podpajęczynówkowy.

W opornym stanie padaczkowym, jeżeli napadów nie można opanować po 30 minutach leczenia drugiej linii, należy zastosować znieczulenie propofolem (pod kontrolą EEG).

Upewnij się, że stężenie długo działających leków przeciwdrgawkowych mieści się w zakresie terapeutycznym.

Należy rozważyć leczenie trzeciej linii, np. fenobarbital w dawce 20 mg/kg w infuzji (szybkość <50 mg/min).

Leczenie powikłań stanu padaczkowego - hipertermii, rabdomiolizy (badanie w kierunku mioglobinurii i pomiar kinazy kreatynowej), arytmii serca, zachłystowego zachłyśnięcia płucnego i neurogennego obrzęku płuc.

Leczenie przeciwdrgawkowe stanu padaczkowego

Stan padaczkowy u dzieci nie powinien być leczony lekami, których nie zna lekarz prowadzący. Obecnie najczęściej stosuje się diazepam (seduxen, relanium) lub midazolam. Fenytoina (difenina) może być lekiem pierwszego wyboru w przypadku napadów padaczkowych. Jeśli napady trwają, stosuje się fenobarbital lub tiopental sodowy. Możliwe jest dożylne podanie siarczanu magnezu.

W przypadku niekontrolowanego napadu padaczkowego lub podczas długotrwałego transportu należy rozpocząć leczenie obrzęku mózgu: podaje się deksametazon, mannitol, furosemid (lasix). Ponadto wskazany jest schemat hiperwentylacji; w razie potrzeby podaje się znieczulenie wziewne przy użyciu halotanu (fluorotanu). Po ustąpieniu napadów padaczkowych w celu łagodnego odwodnienia nadal stosuje się siarczan magnezu i acetazolamid (diakarb).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Szczególne uwagi

• Oporny stan padaczkowy u dzieci leczy się znieczuleniem ogólnym. Powinno być ono stosowane w wyspecjalizowanej jednostce, z możliwością ciągłego monitorowania EEG w celu kontrolowania skuteczności leczenia.
• Thiopental był lekiem pierwszego wyboru w przeszłości, ale profil działań niepożądanych dużych dawek poważnie ogranicza jego stosowanie obecnie. Bolus 250 mg, następnie infuzja 2-5 mg/kg/h.
• Propofol ma silne właściwości przeciwdrgawkowe i jest coraz częściej stosowany w leczeniu stanów opornych na leczenie. Rozpoczyna się od bolusa 1 mg/kg, podawanego przez 5 minut i powtarzanego, jeśli aktywność drgawkowa nie zostanie stłumiona. Szybkość infuzji podtrzymującej wybiera się w zakresie 2–10 mg/kg, stosując najniższą szybkość wystarczającą do stłumienia aktywności padaczkowej w EEG.
• Fosfenytoina jest prekursorem fenytoiny - 1,5 mg fosfenytoiny odpowiada 1 mg fenytoiny. Ponieważ fosfenytoina jest rozpuszczalna w wodzie, można ją podawać w postaci wlewu dożylnego trzy razy szybciej niż fenytoinę (do 225 mg/min, co odpowiada 150 mg/min fenytoiny), a stężenia terapeutyczne osiąga się w ciągu 10 minut. Dawki są wyrażone w ekwiwalentach fenytoiny (PE).