Stłuczenie i złamanie krtani

Chociaż krtań składa się głównie z chrząstek szklistych, które są połączone ze sobą i otaczającymi strukturami za pomocą tkanki mięśniowej lub włóknistej, bezpośredni uraz okolicy szyi może spowodować stłuczenie i złamanie krtani, a dokładniej złamanie chrząstek krtaniowych. [ 1 ]

Epidemiologia

W przypadku urazów krtani częstość występowania złamań chrząstki waha się od 1% do 67%. Jeśli chodzi o częstotliwość występowania przyczyn zgonów u pacjentów z urazami głowy i szyi, złamania chrząstki krtaniowej ustępują jedynie urazom czaszkowo-mózgowym.

Według zagranicznych traumatologów około 50% wszystkich urazów krtani jest spowodowanych uszkodzeniami chrząstki pierścieniowatej.

Niektóre badania podają dane na temat głównych przyczyn złamań chrząstki tarczowatej krtani: 15,4% przypadków jest spowodowanych wypadkami samochodowymi (zderzeniami); 7,7% - upadkiem z wysokości; 5% - atakiem tępym narzędziem w głowę i szyję; 3,8% - ranami ciętymi; 2,6% - ranami postrzałowymi; około 1,3% - eksplozjami.

Według statystyk patologów i biegłych medycyny sądowej w 34% przypadków samobójstw przez powieszenie i duszenie ręczne/z użyciem podwiązki dochodzi do złamania chrząstki tarczowatej krtani, a w dwóch trzecich przypadków do złamania kości krtaniowo-gnykowej. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny stłuczenie i złamanie krtani

Przyczyny prowadzące do stłuczenia i złamania krtani: uderzenie w gardło pięścią lub tępym przedmiotem podczas ataku fizycznego lub uprawiania sportu, uduszenie, tępe/penetrujące obrażenia kręgosłupa szyjnego w wypadkach drogowych. [ 5 ] Na przykład podczas zderzeń czołowych lub tylnych szyja (stawy, mięśnie i więzadła) jest często poważnie rozciągnięta, gdy jest szybko zgięta do przodu, a następnie do tyłu, powodując uraz kręgosłupa szyjnego. Stłuczenia i złamania występują również, gdy osoba jadąca na rowerze lub motocyklu uderza w napięty drut, linę lub gałąź drzewa odsłoniętą szyją. [ 6 ]

Złamanie może być wynikiem urazu penetrującego szyi, powstałego w wyniku postrzału lub rany kłutej. [ 7 ], [ 8 ]

Do jatrogennych przyczyn złamań krtani zalicza się bronchoskopię, laryngoskopię, intubację ratunkową lub przezskórną tracheostomię, a także intubację tchawicy z założeniem rurki intubacyjnej w celu znieczulenia podczas operacji.

Przeczytaj także – Uszkodzenia (urazy) krtani i tchawicy – Przyczyny i patogeneza

Czynniki ryzyka

Możliwe czynniki ryzyka złamania krtani po niewielkim urazie lub z przyczyn nieurazowych obejmują osłabienie chrząstki krtaniowej – na skutek wcześniejszego urazu, stosowania ogólnoustrojowych kortykosteroidów, wrodzonych nieprawidłowości chrząstki, zmniejszonej gęstości mineralnej kości – w przypadku których nawet niewielkie działanie siły na szyję, takie jak kaszel lub kichanie, może spowodować złamanie chrząstki krtaniowej.

Ponadto ryzyko złamania chrząstki krtaniowej zwiększa się w przypadku zaburzonego metabolizmu wapnia i zwapnienia chrząstki, które obserwuje się nie tylko u wielu osób starszych, ale także u osób poddawanych ciągłej hemodializie oraz u pacjentów z cukrzycą lub nadczynnością przytarczyc.

Patogeneza

Krtani położona jest w przedniej części szyi – na wysokości kręgów C3-C6 i łączy dolną część gardła z tchawicą; jej szkielet składa się z sześciu chrząstek (trzech pojedynczych i trzech parzystych). [ 9 ], [ 10 ]

Pojedyncza chrząstka tarczowata (cartilago thyroidea), która podtrzymuje przednią część krtani i tworzy wyrostek szyjny (jabłko Adama) u mężczyzn, jest połączona więzadłami z kością gnykową (os hyoideum) i inną pojedynczą chrząstką, chrząstką pierścieniowatą (cartilago cricoidea), która jest przyczepiona do górnej części tchawicy i tworzy dolną ścianę krtani. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Chrząstki krtani – tarczowata, pierścieniowata, a następnie parzysta chrząstka nalewkowata (cartilago arytaenoidea) – zaczynają kostnieć po 18-20 latach, a wraz z wiekiem stopień fizjologicznego kostnienia wzrasta. I to właśnie te chrząstki są dotknięte złamaniem krtani. [ 14 ]

Jej patogeneza jest spowodowana uciskiem chrząstki w kierunku kręgosłupa szyjnego. Pod wpływem bezpośrednio przyłożonej siły dochodzi do wewnętrznego napięcia tkanek, a gdy ich zdolność do wytrzymania tej siły jest niewystarczająca, dochodzi do złamania chrząstki, które objawia się w postaci pęknięcia. [ 15 ], [ 16 ]

Objawy stłuczenie i złamanie krtani

Główne objawy stłuczenia krtani to: ból szyi, w tym odynofagia – ból podczas połykania; obrzęk szyi; trudności z fonacją (wymawianiem dźwięków) i chrypka; stridor (głośny oddech); krwiak (siniak) na szyi. Możliwe są duszności, krwiaki wewnątrzkrtaniowe i kaszel z krwawą pianą.

Ból szyi i chrypka to pierwsze objawy, które pojawiają się bezpośrednio po urazie, który prowadzi do złamania chrząstki krtaniowej. Ponadto można zaobserwować gromadzenie się powietrza w tkance podskórnej - rozedmę podskórną.

Ponadto objawami złamania krtani są większy obrzęk szyi i krwiak; przy łagodnym złamaniu uszkodzenie wewnętrznej błony śluzowej krtani jest nieznaczne, chrząstka może być odsłonięta, ale bez przemieszczenia.

Złamanie chrząstki tarczowatej krtani następuje zazwyczaj w wyniku tępego urazu i natychmiast objawia się znacznym obrzękiem, upośledzeniem dróg oddechowych i utratą przytomności z powodu niedotlenienia.

Cięższe złamania powodują rozległy obrzęk i znaczne zmiany w błonie śluzowej; może dojść do przemieszczenia odsłoniętej chrząstki, upośledzenia ruchomości strun głosowych lub ich pęknięcia; z powodu zwężenia dróg oddechowych rozwija się uporczywa duszność, a często także niewydolność oddechowa.

Za jedno z najcięższych złamań uważa się złamanie chrząstki pierścieniowatej w wyniku silnego bezpośredniego uderzenia, które w prawie połowie przypadków prowadzi do pęknięcia (częściowego lub całkowitego) jej połączenia z tchawicą - pęknięcia pierścienno-tchawicznego lub krtaniowo-tchawkowego - z naruszeniem integralności pierwszego pierścienia tchawicznego, przemieszczeniem odłamów chrząstki, masywną zmianą błony śluzowej i cofnięciem się tchawicy do górnego śródpiersia.

W wielu przypadkach obserwuje się jednoczesne złamanie chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej.

Zobacz także - Objawy urazów krtani i tchawicy

Komplikacje i konsekwencje

Urazy krtani w postaci stłuczeń i złamań wiążą się z powikłaniami i mają poważne konsekwencje, zależne od ciężkości i etiologii urazu.

W ten sposób uszkodzenie błony śluzowej krtani - w miarę jej gojenia - może być powikłane powstawaniem blizn i rozwojem zwężenia bliznowatego. Ponadto może wystąpić utrata głosu z powodu paraliżu lub niedowładu strun głosowych; możliwe są zaburzenia połykania.

Złamania krtani są potencjalnie zagrażające życiu, ponieważ powodują poważne problemy z drogami oddechowymi. Na przykład, z powodu uduszenia spowodowanego niedrożnością tchawicy, współczynnik śmiertelności w przypadku złamań chrząstki pierścieniowatej z oderwaniem krtani i tchawicy lub pęknięciem krtani wynosi około 40%. [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka stłuczenie i złamanie krtani

Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu i badania pacjenta, z zaznaczeniem występujących u niego objawów.

Najważniejszą rolę w rozpoznawaniu uszkodzeń krtani odgrywa wizualizacja jej struktur, a do diagnostyki instrumentalnej zalicza się: zdjęcia rentgenowskie krtani i gardła, laryngoskopię endoskopową, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjno-piersiowego. [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Przeczytaj także – Uszkodzenia (urazy) krtani i tchawicy – Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku wszystkich chorób i stanów, których objawami są: duszność, stridor lub dysfunkcja strun głosowych.

Leczenie stłuczenie i złamanie krtani

Złamanie krtani może prowadzić do zagrażającej życiu niedrożności dróg oddechowych, dlatego pacjentom z podejrzeniem złamania krtani należy udzielić pilnej pierwszej pomocy – intubacji doustnej z tlenem przez maskę lub tracheostomię – w celu utrzymania drożności dróg oddechowych i zapewnienia oddychania. W sytuacjach krytycznych stosuje się awaryjną krykotyrotomię (cricoconicotomię), nacinając pionowo skórę, tkanki podskórne, błonę tarczycowo-gnykową (pomiędzy górną krawędzią chrząstki tarczowatej a kością gnykową) i więzadło pierścienno-tarczowe. [ 22 ]

Przydatne informacje w artykule – Uszkodzenia (urazy) krtani i tchawicy – Leczenie

W przypadku złamań chrząstki krtaniowej, poza przypadkami o mniejszym nasileniu (kiedy zaleca się odpoczynek głosu, wziewne podawanie kortykosteroidów, środków przeciwbólowych i innych leków), stosuje się leczenie operacyjne - planową interwencję chirurgiczną w obrębie dróg oddechowych.

Możliwe zabiegi chirurgiczne: otwarta repozycja i wewnętrzna fiksacja złamań szkieletowych krtani; naprawa rozdarć błony śluzowej krtani (endoskopowa chirurgia plastyczna); instalacja stentu krtaniowego w celu zachowania integralności krtani; złożona chirurgia plastyczna krtani i tchawicy (w tym fiksacja złamania za pomocą chrzęstnego przeszczepu autogennego lub mini-płytki). [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ] Inne materiały stosowane do wewnętrznej fiksacji po nastawieniu złamania krtani to drut stalowy i płytki tytanowe. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zapobieganie

Problem zapobiegania złamaniom chrząstki krtaniowej można częściowo rozwiązać tylko w odniesieniu do skutków wypadków samochodowych. I nie chodzi tu tylko o przestrzeganie przepisów ruchu drogowego i ograniczeń prędkości, ale także o obowiązkowe używanie pasów bezpieczeństwa i/lub obecność poduszek powietrznych w pojeździe.

Prognoza

Biorąc pod uwagę fakt, że ogólny wskaźnik śmiertelności z powodu urazów krtani, w szczególności złamań chrząstki, wynosi 2-15% (według innych danych prawie 18%), rokowanie nie jest korzystne we wszystkich przypadkach. I chociaż stłuczenie i złamanie krtani może wpływać na funkcje mowy, połykania i oddychania, należy pamiętać o potencjale zgonu. W 62-85% przypadków odnotowuje się korzystny wynik w zakresie głosu, podczas gdy korzystne wyniki w zakresie drożności dróg oddechowych osiąga się w 76-97% przypadków. [ 29 ]