Stopnie migdałków u dzieci: co robić, czy warto usuwać?

Migdałki gardłowe to słowo, które nieustannie pojawia się na ustach wielu rodziców, szczególnie zimą, kiedy problem chorób układu oddechowego jest tak palący. Powiększone migdałki gardłowe u dziecka i konieczność ich usunięcia jako niebezpiecznego źródła patogennych mikroorganizmów nie mogą nie martwić troskliwej mamy i taty. Jednak różne stopnie migdałków gardłowych u dzieci wymagają różnych podejść do ich leczenia i nie zawsze konieczne jest uciekanie się do operacji.

Zastanówmy się zatem, czym są migdałki gardłowe, dlaczego są potrzebne, jaki stopień migdałków gardłowych mają dzieci i jakie są metody ich leczenia.

Te straszne migdałki

W rzeczywistości nie ma w nich nic strasznego. Migdałki gardłowe to naturalne, fizjologicznie uwarunkowane twory w ciele człowieka, składające się z tkanki limfoidalnej. Znajdują się w okolicy połączenia gardła i części nosowej wewnątrz jamy ustnej. To właśnie te twory pomagają utrzymać odporność dzieci na wysokim poziomie, opóźniając przenikanie czynnika zakaźnego dalej do organizmu przez drogi oddechowe.

Niestety, częste nieleczone choroby układu oddechowego o charakterze zakaźnym i zapalnym (ARI, grypa, zapalenie migdałków itp.) prowadzą do rozrostu tkanki migdałkowej, która nie chroni już organizmu, ale wręcz przeciwnie, jest dla niego wewnętrznym źródłem problemów, sprzyjając rozmnażaniu się wirusów i bakterii w jamie ustnej. W wyniku stanu zapalnego dochodzi do zaburzenia ukrwienia i przepływu limfy, w organizmie zachodzą procesy zastojowe, co prowadzi do osłabienia nie w pełni ukształtowanego układu odpornościowego dziecka.

Innymi słowy, to, co ma chronić, staje się źródłem zagrożenia dla ciała dziecka. Takie zmiany można zauważyć po następujących objawach:

• dziecko śpi z otwartą buzią, ponieważ jego nos nie oddycha dobrze,
• dziecko staje się ospałe i apatyczne, skarży się na bóle głowy,
• jego słuch się pogarsza,
• dziecko czuje się zmęczone nawet po przebudzeniu,
• zauważalne są zmiany w głosie (staje się on bardziej stłumiony, czasami chrypliwy) lub trudności w mówieniu,
• dziecko zaczyna częściej chorować na choroby układu oddechowego.

Wraz ze wzrostem migdałków gardłowych wzrasta liczba problemów, jakie powodują. Należą do nich zmiany kształtu twarzy spowodowane koniecznością oddychania przez otwarte usta, problemy z układem trawiennym, rozwój anemii, moczenie nocne, ataki astmy, wzrost temperatury ciała powyżej 39 stopni, problemy z ośrodkowym układem nerwowym, pogorszenie wyników w nauce itp.

Najczęściej powiększone migdałki gardłowe u dzieci diagnozuje się w wieku 3-5 lat. Jednak ostatnio nierzadkie są przypadki zauważalnej proliferacji tkanki limfatycznej u dzieci w wieku około 1 roku. Dzieci, które wcześniej nie chodziły do przedszkola i rzadko chorowały, mogą cierpieć na migdałki gardłowe w starszym wieku (6-8 lat), gdy pójdą do szkoły, gdzie ze względu na tłok dzieci wszelkie zakażenia stają się powszechne.

Na szczęście w wieku 12 lat obserwuje się zmniejszenie wielkości migdałków gardłowych. W większości przypadków, wraz z wkroczeniem w dorosłość, problem migdałków gardłowych całkowicie zanika, ponieważ tkanka limfatyczna stopniowo zanika. U dorosłych, zwiększenie wielkości migdałków gardłowych jest uważane za wyjątek od reguły.

Ale u dzieci zdarza się to dość często. Zapalne formacje limfoidalne są związane z wieloma nieprzyjemnymi objawami, które nasilają się w miarę postępu choroby.

W literaturze medycznej powszechnie wyróżnia się 3 stopnie migdałków gardłowych u dzieci. Niektóre źródła rozszerzają jednak tę klasyfikację do 4 stopni. Oczywiście można dyskutować o słuszności jednej lub drugiej klasyfikacji, oskarżać lekarzy, którzy zdiagnozowali u dziecka „migdałki gardłowe IV stopnia”, o niekompetencję, ale raczej nie rozwiąże to samego problemu. Ostatecznie ostatnie słowo i tak będzie należało do lekarza prowadzącego, który kiedyś złożył przysięgę Hipokratesa i raczej jej nie złamie, szkodząc zdrowiu dziecka nieprawidłowym podejściem do diagnozy i leczenia choroby.

Zatrzymajmy się na opinii, że u dzieci występują 4 stopnie migdałków gardłowych. Ale migdałki gardłowe 5 stopnia u dziecka to już zjawisko z dziedziny fantazji. Taka diagnoza byłaby ewidentnie nieprawidłowa.

Ostateczną diagnozę, czy dziecko ma przerost migdałka gardłowego i jaki jest jego stopień, stawia otolaryngolog (lub laryngolog, jak to się nazywa). Aby postawić diagnozę, lekarz oczywiście będzie musiał przeprowadzić pewne badanie pacjenta.

Za najprostszą i najbardziej dostępną metodę wykrywania powiększonych migdałków uważa się badanie palpacyjne migdałków. Lekarz, ubrany w jałowe rękawiczki, wkłada palec do jamy ustnej, sięgając tylnej dolnej części nosogardła i próbuje określić dotykiem charakter i stopień powiększenia migdałków. Wadą tej metody jest niemożność wizualnej obserwacji obrazu choroby, procesu badania palpacyjnego migdałków, a także negatywne nastawienie dzieci do tego zabiegu z powodu pewnego dyskomfortu podczas niego.

Równolegle z palpacją można wykonać zabieg tylnej rhinoskopii. Specjalne lusterko jest wprowadzane głęboko do ust pacjenta, co pozwala na wizualną ocenę wyglądu i wielkości migdałków gardłowych, a także stopnia, w jakim blokują one drogi oddechowe.

Bardziej nowoczesne metody badawcze obejmują:

• Prześwietlenie nosa i nosogardła (wadą jest pewna dawka promieniowania, dlatego nie zawsze zaleca się takie badanie),
• badanie endoskopowe pozwalające na obejrzenie pełnego obrazu powiększonych migdałków gardłowych ze wszystkimi szczegółami za pomocą fiberoskopu z miniaturową kamerą wprowadzoną przez nos, z której obraz wyświetlany jest na ekranie monitora (wada: niewielki dyskomfort podczas wprowadzania rurki endoskopowej do przewodów nosowych).

Ta druga metoda badania jest uważana za najdokładniejszą i najbardziej preferowaną. Pozwala ona na ustalenie dokładnej diagnozy podczas konsultacji z lekarzem w sprawie problemów z oddychaniem przez nos związanych z rozrostem migdałka gardłowego.

Pozostaje jeszcze zastanowić się, jak na podstawie objawów i obrazu wizualnego określić stopień przerostu migdałków gardłowych, a także jak leczyć chorobę w ustalonym stadium.

Migdałki gardłowe I stopnia

Jak przyjęto w terminologii medycznej, ciężkość choroby wzrasta wraz ze wzrostem liczby ją oznaczającej. Oznacza to, że migdałki gardłowe I stopnia u dziecka są najłagodniejszym stadium patologii. Zasadniczo stadium to nadal trudno nazwać chorobą. Mówimy raczej o stanie granicznym, którego konieczność leczenia jest przedmiotem wielu debat wśród lekarzy.

Z reguły trudno zauważyć powiększenie migdałków gardłowych na tym etapie. Ale dla doświadczonego lekarza z odpowiednim instrumentem nie będzie trudno zauważyć pewien przerost migdałków, wskazujący na proliferację tkanki limfoidalnej. Jednocześnie pediatra lub laryngolog nie zawsze mówi o patologicznym powiększeniu migdałków gardłowych.

Wiele zależy od czasu wizyty u lekarza. Jeśli dziecko ma przeziębienie lub niedawno cierpiało na którąś z chorób zakaźnych i zapalnych górnych dróg oddechowych, powiększone migdałki nie są uważane za patologię. Jest to normalna reakcja, a wielkość migdałków powinna z czasem wrócić do normy.

Inaczej jest, gdy lekarz zauważy nieznaczny wzrost objętości tkanki limfatycznej na tle całkowitego zdrowia dziecka. To już jest niepokojący objaw dla specjalisty. A jakie objawy powinny niepokoić rodziców?

Tak więc migdałki gardłowe pierwszego stopnia mogą objawiać się w następujący sposób:

• Pierwszą rzeczą, na którą należy zwrócić uwagę, jest zaburzenie oddychania nosowego. Z tego powodu dziecko zaczyna oddychać przez usta podczas snu, chociaż podczas czuwania oddech dziecka wydaje się normalny. Rodzice powinni być zaniepokojeni ciągłym otwarciem ust dziecka podczas nocnego lub dziennego odpoczynku.
• Nawet jeśli usta są zamknięte, oddech dziecka staje się głośny i od czasu do czasu otwiera ono usta, aby wdychać lub wydychać powietrze.
• W nosie zaczyna gromadzić się śluz, który na skutek obrzęku tkanek albo wydostaje się na zewnątrz (katar), albo spływa do nosogardła, a dziecko go połyka.
• Nietypowe chrapanie w czasie snu, którego wcześniej nie obserwowano.

Zasadniczo przy migdałkach gardłowych I stopnia obserwuje się jedynie nieznaczne powiększenie migdałków. Wszystkie powyższe objawy są związane z tym, że migdałki gardłowe są nieznacznie powiększone i blokują około ¼ światła przewodów nosowych w okolicy lemiesza (kości tylnej części nosa). W pozycji poziomej migdałki gardłowe zajmują jeszcze większą powierzchnię, wyraźnie utrudniając oddychanie dziecka w czasie snu.

Zaburzenia oddychania przez nos w czasie snu sprawiają, że sen w nocy jest niepełny, w efekcie czego dziecko czuje się zmęczone i wyczerpane, jego procesy poznawcze ulegają spowolnieniu, a wyniki w nauce ulegają pogorszeniu.

Metody leczenia pierwszego stopnia migdałków u dzieci dobierane przez lekarza zależą od wieku małego pacjenta. Jeśli dziecko ma 10-11 lat, można przyjąć postawę wyczekującą, jak radzą niektórzy lekarze, i nie podejmować żadnych działań leczniczych. Jak już wspomnieliśmy, w wieku 12 lat problem migdałków zwykle ustępuje naturalnie, więc całkiem możliwe jest odczekanie roku lub dwóch, jeśli nie obserwuje się dalszego wzrostu tkanki migdałków.

Takie podejście jest niedopuszczalne w przypadku małych dzieci. Nieznacznie powiększone migdałki nie pozostaną takie na długo. Dodanie jakiejkolwiek infekcji dróg oddechowych będzie sprzyjać wzrostowi tkanki limfatycznej i przejściu choroby na nowy poziom. Podczas gdy rodzice będą czekać kilka lat, aż migdałki zanikną, dziecko będzie rozwijać różne odchylenia, będzie pozostawać w tyle za rówieśnikami i stanie się obiektem żartów na temat swojego wyglądu (ciągle otwarte usta sprawiają, że twarz dziecka jest bardziej wydłużona, taki kształt twarzy jest czasami nawet nazywany migdałkiem).

W przypadku powiększonych migdałków u małych dzieci lekarze zalecają leczenie zachowawcze, które obejmuje stosowanie zarówno leków, jak i środków ludowych. Skutecznymi środkami w tym przypadku będą:

• hartowanie, ćwiczenia, aktywny wypoczynek na świeżym powietrzu,
• płukanie nosa roztworem wody i soli lub specjalnymi sprayami na bazie wody morskiej w celu oczyszczenia go ze śluzu i czynników bakteryjnych,
• stosowanie leków zwężających naczynia krwionośne w postaci kropli i aerozoli,
• od 3 roku życia stosuje się leki hormonalne o działaniu przeciwzapalnym w postaci sprayu, które łagodzą stany zapalne migdałków i nosa.
• przyjmowanie kompleksów multiwitaminowych i preparatów ziołowych w celu wzmocnienia odporności,
• w razie konieczności należy przyjąć leki przeciwhistaminowe,
• inhalacje z olejkami eterycznymi z eukaliptusa lub tui,
• Zabiegi fizjoterapeutyczne: inhalacje, terapia magnetyczna i laserowa.

Przyjrzyjmy się bliżej innowacyjnej metodzie zachowawczego leczenia migdałków gardłowych we wczesnych stadiach ich rozwoju – leczeniu laserem. W tym przypadku wiązka lasera pomaga skutecznie złagodzić obrzęk nosogardła, a także działa bakteriobójczo, co zapobiega rozwojowi reakcji zapalnych wpływających na błonę śluzową górnych i dolnych dróg oddechowych. Rezultatem będzie stopniowe, bezpieczne i bezbolesne zmniejszenie rozmiaru migdałków gardłowych i normalizacja oddychania nosowego.

Zabiegi należy wykonywać codziennie przez 1,5-2 tygodnie. Ponieważ migdałki gardłowe mają tendencję do nawrotu (nawet po usunięciu), zaleca się profilaktyczną terapię laserową raz na 6 miesięcy. W przypadku osłabionej odporności takie leczenie jest wskazane do momentu, aż dziecko osiągnie wiek, w którym tkanka limfoidalna zacznie zanikać.

[ 1 ], [ 2 ]

Migdałki gardłowe 2 stopnie

O drugim stopniu migdałków gardłowych u dzieci mówi się, że występują, gdy pewne problemy z oddychaniem przez nos u dziecka występują nie tylko podczas snu, ale także podczas czuwania. Anatomicznie ten stopień choroby objawia się blokowaniem przez tkankę limfatyczną połowy długości lemiesza. W tym przypadku światło przewodów nosowych przy wejściu z nosogardła jest zablokowane w połowie.

Oprócz objawów charakterystycznych dla patologii stopnia 1 występują również inne, poważniejsze:

• dziecko oddycha stale z otwartą buzią (zarówno w nocy, jak i w dzień), co powoduje wnikanie infekcji do dolnych dróg oddechowych, która nie jest już zatrzymywana w nosie, częściej występują przypadki chorób układu oddechowego, w tym stanów zapalnych dolnych dróg oddechowych, choroba trwa dłużej i ma cięższy przebieg;

Przewody nosowe powinny być używane do nawilżania i oczyszczania powietrza wchodzącego do organizmu, ale powietrze krąży teraz dookoła,

• podczas snu dziecko nie tylko chrapie, ale i wyraźnie chrapie, gdyż migdałki gardłowe blokują drogi oddechowe,
• zwiększa się obrzęk nosa, przez co dziecko oddycha przez usta, które dla wygody pozostają cały czas otwarte (nadaje to twarzy określony kształt i wyraz),
• zmienia się barwa głosu, staje się on stłumiony lub lekko chrypliwy, nosowy,
• w wyniku niedotlenienia i zaburzenia snu nocnego z powodu problemów z oddychaniem pogarsza się ogólne samopoczucie dziecka, przez co staje się ono kapryśne,
• zaczynają się ciągłe problemy z uszami: zatkane uszy, utrata słuchu, częste nawroty zapalenia ucha,
• zaczynają się problemy z przyjmowaniem pokarmów; z powodu braku apetytu dziecko albo w ogóle nie chce jeść, albo je mało i niechętnie.

Objawy choroby mogą się różnić u różnych dzieci, ale w każdym przypadku nie mają najlepszego wpływu na zdrowie i rozwój dziecka. Dlatego bardzo ważne jest, aby rodzice zwracali uwagę na najmniejsze objawy migdałków gardłowych II stopnia u dzieci, dopóki choroba nie rozwinie się do stadium wymagającego natychmiastowego leczenia operacyjnego.

Podobnie jak w przypadku migdałków gardłowych I stopnia, dość trudno jest określić hiperplazję tkanki limfoidalnej w kolejnym stadium choroby. To jest powód, dla którego patologia pozostaje niezauważona, gdy nadal można ją leczyć zachowawczo, bez uciekania się do operacji.

Schemat leczenia w terapii zachowawczej obejmuje następujące działania:

• dokładne płukanie migdałków i nosa roztworami soli fizjologicznej (mogą to być zarówno preparaty farmaceutyczne, jak i samodzielnie przygotowane kompozycje),
• leczenie inhalacyjne z zastosowaniem olejków eterycznych, wywarów ziołowych, roztworu soli fizjologicznej (inhalacje najlepiej wykonywać przy użyciu specjalnego urządzenia inhalacyjnego, zwanego nebulizatorem),
• zakraplanie kropli do nosa i przemywanie błony śluzowej aerozolami o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym i wysuszającym,
• leczenie homeopatyczne mające na celu złagodzenie obrzęku i stanu zapalnego migdałków oraz zwiększenie odporności ogólnej i miejscowej,
• terapia witaminowa w celu stymulacji układu odpornościowego,
• przyjmowanie ziołowych immunostymulatorów
• fizjoterapia.

Jak widać, leczenie zachowawcze migdałków gardłowych w stadium 2 u dzieci praktycznie niczym nie różni się od leczenia początkowego stadium choroby. Stosuje się te same:

• roztwory soli (domowe i apteczne "Salin", "Aqualor", "Humer"),
• glikokortykosteroidy w formie sprayów: Nasonex, Flixonase, Avamis itp.,
• krople antybakteryjne: "Isofra", "Polydexa" itp.,
• środki homeopatyczne: Sinupret, Tonsilgon, IOV Malysh itp.,
• leki przeciwhistaminowe: Diazolin, Zyrtec, Loratidine, Fenistil itp.,
• krople na bazie roślin leczniczych do samodzielnego przygotowania (sok z liści aloesu, wywar z kwiatów rumianku i nagietka, olejek rokitnikowy, olejek z tui ),
• krople o działaniu wysuszającym: „Protargol”, „Collargol” itp.

Leczenie chirurgiczne migdałków gardłowych II stopnia u dzieci zaleca się wyłącznie w następujących przypadkach:

• nieskuteczność stosowanego leczenia zachowawczego,
• wyraźnie upośledzone oddychanie przez nos, co powoduje obniżenie wyników w nauce, opóźnienia rozwojowe, zaburzenie kształtowania klatki piersiowej, a także pojawienie się anomalii w budowie szczęk, zmian zgryzu, zmian kształtu twarzy na migdałek gardłowy,
• utrata słuchu spowodowana obrzękiem trąbki słuchowej i rozwijającymi się w niej procesami zapalnymi,
• przejście procesu zapalnego w migdałkach w postać przewlekłą, powiększenie obu migdałków, częste nawroty przeziębień (ponad 5 razy w roku).

W tym przypadku chirurgiczne usunięcie migdałków pozostaje jedynym sposobem, aby umożliwić dziecku swobodne oddychanie przez nos.

[ 3 ], [ 4 ]

Migdałki gardłowe 3 i 4 stopnia

Mimo wszystkich nieprzyjemnych i groźnych objawów, migdałki gardłowe 1 i 2 stopnia są uważane za łagodną formę patologii, którą w zdecydowanej większości przypadków leczy się zachowawczo. Nie można tego powiedzieć o migdałkach gardłowych 3 stopnia.

Obraz, który widzi lekarz, jest przerażający. Trzeci stopień migdałków u dziecka prawie całkowicie blokuje kość lemieszową, pozostawiając jedynie małą szczelinę do oddychania przez nos. Czasami nawet częściowo blokują przewód słuchowy, powodując przekrwienie i zapalenie ucha wewnętrznego.

Zewnętrznie choroba objawia się praktycznie całkowitą niezdolnością do oddychania przez nos. Próby wdychania lub wydychania powietrza przez końcówkę nosa z silnym rozszerzaniem skrzydełek nosa i głośnym świszczącym oddechem. Do organizmu dostaje się bardzo mało tlenu, dziecko dusi się i przerywa bolesne, ale bezowocne próby przywrócenia normalnego oddychania.

Dziecko zaczyna oddychać tylko przez usta w każdą pogodę, bakterie i wirusy swobodnie wnikające do nosogardła i jeszcze głębiej wywołują ciągłe choroby zakaźne i zapalne układu oddechowego. Z powodu ciągłych chorób i obecności niezmiennego źródła rozmnażania się bakterii w nosogardle odporność dziecka jest znacznie obniżona. Choroby są bardzo ciężkie, trudne do leczenia i podatne na częste nawroty.

W tym przypadku silnemu rozrostowi tkanki limfoidalnej koniecznie towarzyszą reakcje zapalne w okolicy migdałków. Niedobór tlenu spowodowany niewystarczającym oddychaniem wpływa na rozwój mowy i zdolności umysłowych dziecka. Dziecko jest bardzo roztargnione, trudno mu się skoncentrować, zaczynają się problemy z zapamiętywaniem informacji.

W wyniku nieprawidłowego oddychania dochodzi do deformacji klatki piersiowej, zmiany konturów twarzy i wygładzenia trójkąta nosowo-wargowego. Nieprzyjemne zmiany w wyglądzie dziecka i nosowym głosie stają się przedmiotem kpin rówieśników, co nie może nie odbić się na psychice małego pacjenta.

Obraz nie jest przyjemny. A jeśli weźmiemy pod uwagę, że wszystko powyższe jest konsekwencją niedbalstwa lub bezczynności rodziców, staje się jeszcze smutniejszy. Ale migdałki gardłowe nie mogą nagle urosnąć do rozmiarów krytycznych. Ich wzrost był stopniowy, towarzyszyło mu zaburzenie oddychania przez nos w różnym stopniu ze wszystkimi tego konsekwencjami. I tylko niedbalstwo rodziców mogło pozwolić chorobie osiągnąć takie rozmiary.

Przy III stopniu migdałków gardłowych u dzieci jedyną skuteczną metodą leczenia jest adenotomia. Tak nazywa się chirurgiczne wycięcie migdałków gardłowych, które często przeprowadza się równolegle z usunięciem części zmienionego migdałka (tonsillotomia).

Tradycyjnie, migdałki gardłowe usuwa się specjalnym nożem - adenotomią. Operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym lub krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. To drugie stosuje się u małych dzieci, które jeszcze nie rozumieją, co się z nimi dzieje, mogą się bać i przeszkadzać w operacji.

Za istotną wadę chirurgicznego usuwania migdałków uważa się dość poważne krwawienie spowodowane przecięciem przerośniętych tkanek. Pomimo tego, że krwawienie nie trwa długo, dziecko może się przestraszyć i uniemożliwić kontynuację operacji.

Kolejną wadą jest brak możliwości wizualnej kontroli przebiegu zabiegu i kompletności usunięcia przerośniętej tkanki limfatycznej, co może być przyczyną nawrotu choroby.

Chirurgia endoskopowa jest uważana za nowocześniejszą i skuteczniejszą metodę usuwania migdałków gardłowych. Zasadniczo adenotomię można wykonać przy użyciu tego samego adenotomu, ale przebieg operacji i wszystkie niuanse z nią związane można obserwować na ekranie komputera. W tym przypadku endoskop pełni funkcję zarówno diagnostyczną, jak i terapeutyczną, tzn. operację, według wskazań, można wykonać bezpośrednio w trakcie badania, bez wyjmowania rurki z kamerą z nosa dziecka.

Innym rodzajem zabiegu, który jest uważany za najmniej traumatyczny, ale jednocześnie najbezpieczniejszy i praktycznie bezkrwawy, jest laserowe usunięcie migdałka gardłowego. Zabieg wykonuje się przy użyciu wiązki o większej mocy niż ta stosowana w terapii laserowej. Wiązka lasera przyżega i całkowicie usuwa przerośniętą tkankę. Powikłania po zabiegu zazwyczaj nie występują.

Ale pomimo wszystkich zalet opisanej powyżej metody, laserowe usuwanie migdałków gardłowych nie znalazło jeszcze szerokiego zastosowania. Lekarze nadal skłaniają się ku endoskopowej wersji operacji, a laser jest używany do koagulacji tkanek, aby zatrzymać krwawienie i zapobiec powikłaniom infekcyjnym.

Jeśli chodzi o wątpliwy IV stopień migdałków u dzieci, to tutaj mówimy raczej o powikłaniu silnego rozrostu tkanki limfatycznej przez proces zapalny, w wyniku którego całkowicie ustaje oddychanie przez nos. W rzeczywistości jest to skomplikowany przebieg III stopnia migdałków (adenoiditis). W tym przypadku nie ma gdzie go przeciągnąć, więc dziecku przepisuje się pilną operację usunięcia migdałków i części przerośniętych migdałków, a następnie terapię przeciwzapalną.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]