Zespół Marshalla

Do chorób charakteryzujących się pozornie nieuzasadnionymi atakami gorączki zalicza się zespół Marshalla, który pojawia się u dzieci w ciągu kilku lat (średnio od 4,5 do 8 lat).

Patologię, opisaną w artykule opublikowanym w czasopiśmie The Journal of Pediatrics prawie 30 lat temu przez czterech amerykańskich pediatrów, nazwano na cześć pierwszego ze współautorów, Gary'ego Marshalla, lekarza ze Szpitala Dziecięcego w Filadelfii.

W anglojęzycznej terminologii medycznej zespół Marshalla nazywany jest zespołem PFAPA – nawracająca gorączka z aftowym zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem gardła i zapaleniem węzłów chłonnych szyjnych, czyli zapaleniem węzłów chłonnych szyi.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Dokładna częstość występowania tego zespołu w populacji ogólnej nie jest znana; zespół Marshalla występuje nieco częściej u chłopców niż u dziewcząt (55–70% przypadków).

Pierwsze objawy zwykle pojawiają się między drugim a piątym rokiem życia (około trzech i pół roku), chociaż mogą wystąpić wcześniej. Objawy zespołu (ataki) u większości pacjentów trwają od pięciu do siedmiu lat i samoistnie ustępują w wieku dziesięciu lat lub w okresie dojrzewania.

Badania nie ujawniły żadnych cech rasowych ani etnicznych tego zespołu chorobowego; liczba przypadków rodzinnych jest nieznaczna.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny Zespół Marshalla

Gorączka gorączkowa z objawami zapalenia gardła, jamy ustnej i szyi, która okresowo występuje u dzieci, przez długi czas była uważana za stan idiopatyczny. Następnie przyczyny zespołu Marshalla zaczęto wiązać z dziedzicznymi mutacjami genetycznymi, ale konkretny gen nie został jeszcze ostatecznie zidentyfikowany. Pediatrzy biorą jednak pod uwagę historię rodzinną i skłonność krewnych do stanów zapalnych tej lokalizacji i gorączki: według niektórych danych dodatni wywiad rodzinny wykrywa się u 45-62% pacjentów. A taką predyspozycję uważa się za realny czynnik ryzyka wystąpienia zespołu PFAPA.

Znane w nowoczesnej pediatrii klinicznej przyczyny genetyczne zespołu Marshalla tkwią w nietypowej aktywacji obu form odpowiedzi immunologicznej podczas infekcji – wrodzonej i adaptacyjnej, a także w zmianach w naturze lub kinetyce odpowiedzi immunologicznej. Jednak patogeneza zespołu Marshalla nie została w pełni wyjaśniona, ponieważ rozważane są dwie wersje: aktywacja odporności podczas nawracających infekcji i zaburzenie samych mechanizmów odpowiedzi immunologicznej. Pierwsza wersja jest wyraźnie nie do utrzymania, ponieważ ostatnie badania mikrobiologiczne wykazały sprzeczne wyniki serologiczne i brak odpowiedzi na leczenie antybiotykami.

Jeśli chodzi o problemy z mechanizmem odpowiedzi immunologicznej, istnieje związek z defektami białek odporności wrodzonej. Podczas każdego wybuchu tego zespołu liczba aktywowanych komórek T lub przeciwciał (immunoglobulin) we krwi nie wzrasta, a poziom eozynofilów i limfocytów często ulega obniżeniu. Z drugiej strony, w tych samych okresach następuje aktywacja produkcji interleukiny IL-1β (która odgrywa ważną rolę w inicjowaniu gorączki i stanu zapalnego), a także cytokin zapalnych (interferon gamma, czynnik martwicy nowotworu TNF-α, interleukiny IL-6 i IL-18). A to może być konsekwencją nadmiernej ekspresji genów CXCL9 i CXCL10 na chromosomie 4.

Główną tajemnicą zespołu PFAPA jest to, że reakcja zapalna nie ma wyzwalaczy zakaźnych, a to, co powoduje ekspresję genów, jest nieznane. Oficjalnie zespół Marshalla jest chorobą o nieznanej etiologii i niepewnej patogenezie (według ICD-10 klasa 18 - objawy i odchylenia od normy nieklasyfikowane w innych klasach; kod - R50-R610). A jeśli wcześniej klasyfikowano go jako chorobę sporadyczną, to teraz istnieją podstawy potwierdzone badaniami, aby uznać go za nawracający, czyli okresowy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy Zespół Marshalla

Pierwszymi objawami zespołu Marshalla, który według obserwacji klinicznych pojawia się co 3-8 tygodni, są nagła gorączka z okresowym wzrostem temperatury ciała do +38,8-40,5°C oraz dreszcze.

Mogą również występować objawy prodromalne zespołu Marshalla, które ujawniają się około dzień przed wzrostem temperatury w postaci ogólnego złego samopoczucia i bólu głowy. Następnie pojawia się zapalenie błony śluzowej jamy ustnej z małymi, lekko bolesnymi aftowymi owrzodzeniami (średnio u 55% chorych). Ból gardła (czasami z wysiękiem) ma wygląd zapalenia gardła - zapalenia błony śluzowej gardła. Obserwuje się bolesny obrzęk węzłów chłonnych szyi, podobnie jak w zapaleniu węzłów chłonnych. Należy pamiętać, że cały zespół objawów obserwuje się w 43-48% przypadków.

W zespole Marshalla nie występują żadne inne objawy, takie jak nieżyt nosa, kaszel, silny ból brzucha lub biegunka. Gorączka może trwać od trzech do czterech dni do tygodnia, po czym temperatura również wraca do normy, a wszystkie objawy znikają.

Jednocześnie dzieci są całkowicie zdrowe w okresach między atakami gorączki i nie mają żadnych odchyleń w ogólnym rozwoju. Według badań klinicznych nie ma żadnych konsekwencji ani powikłań zespołu PFAPA (lub nie zostały zidentyfikowane w tym momencie).

Diagnostyka Zespół Marshalla

Obecnie zespół Marshalla diagnozuje się na podstawie typowego obrazu klinicznego. Badania ograniczają się do ogólnego badania krwi.

Aby rozwiać obawy rodziców, uniknąć niepotrzebnych i kosztownych badań oraz zapobiec potencjalnie niebezpiecznym metodom leczenia, opracowano kryteria diagnostyczne zespołu PFAPA:

• występowanie więcej niż trzech odnotowanych regularnych przypadków gorączki trwających nie dłużej niż pięć dni, występujących w równych odstępach czasu;
• obecność zapalenia gardła z niewielkim powiększeniem węzłów chłonnych w okolicy szyi i/lub aftami na błonie śluzowej jamy ustnej;
• brak nieprawidłowości rozwojowych i prawidłowy stan zdrowia pomiędzy epizodami choroby;
• szybkie ustąpienie objawów po podaniu pojedynczej dawki kortykosteroidów.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa tego zespołu obejmuje inne choroby z okresowymi gorączkami: rodzinną gorączkę śródziemnomorską, autoimmunologiczną chorobę Behçeta, cykliczną neutropenię (z trzytygodniowym cyklem i rozległym uszkodzeniem tkanki dziąseł), młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów (choroba Stilla). Należy wykluczyć infekcje górnych dróg oddechowych oraz bakteryjne zapalenie gardła, zapalenie migdałków, zapalenie węzłów chłonnych i aftowe zapalenie jamy ustnej.

Ważne jest, aby u dzieci w pierwszym roku życia odróżnić zespół Marshalla od wrodzonego zespołu hiperimmunoglobuliny D (zespół niedoboru kinazy mewalonianowej), w którym okresowym atakom gorączki - oprócz objawów charakterystycznych dla zespołu PFAPA - towarzyszą bóle brzucha, powiększenie śledziony, wymioty, biegunka, bóle i obrzęki stawów; od najmłodszych lat u takich dzieci występuje opóźnienie rozwoju i pogorszenie widzenia.

Leczenie Zespół Marshalla

Pediatrzy nie osiągnęli jeszcze porozumienia co do sposobu leczenia zespołu Marshalla.

Główna terapia lekowa jest objawowa i polega na podawaniu pojedynczych dawek glikokortykosteroidów. Tak więc w celu zbicia gorączki w zespole Marshalla przepisuje się betametazon lub prednizolon. Prednizolon w tabletkach przyjmuje się doustnie natychmiast po wystąpieniu gorączki - w dawce 1-2 mg na kilogram masy ciała dziecka (maksymalna dawka wynosi 60 mg); betametazon - 0,1-0,2 mg/kg.

GCS o działaniu immunosupresyjnym są przeciwwskazane w ciężkiej cukrzycy, hiperkortyzolemii, zapaleniu żołądka, zapaleniu nerek, w okresie po szczepieniu, u osłabionych dzieci. Najczęstszym działaniem niepożądanym leczenia prednizolonem jest niepokój i zaburzenia snu, dlatego należy go przyjmować kilka godzin przed snem. W trzecim lub czwartym dniu ataku dawkę można zmniejszyć do 0,3-0,5 mg/kg (raz dziennie).

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że leki przeciwgorączkowe, w szczególności niesteroidowe leki przeciwzapalne, pomagają jedynie obniżyć gorączkę, a są nieskuteczne w zwalczaniu innych objawów. Podczas leczenia tego zespołu objawowego ważne jest, aby ocenić ryzyko związane z możliwymi działaniami niepożądanymi. Dlatego przed użyciem nawet pastylek na ból gardła należy skonsultować się z lekarzem. W szczególności zaleca się wybór tych, które nie zawierają antybiotyków, ponieważ środki przeciwbakteryjne nie dają żadnego rezultatu w zespole Marshalla.

Dzieci z zespołem Marshalla potrzebują witamin, zwłaszcza kalcyferolu (witaminy D), który – oprócz roli w homeostazie wapnia i metabolizmie kości – może działać jako czynnik immunoregulacyjny.

Zapobieganie

Biorąc pod uwagę etiologię zespołu Marshalla oraz brak algorytmu jego leczenia, w literaturze medycznej krajowej i zagranicznej nie ma informacji na temat jego profilaktyki.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku tego schorzenia uważa się za pomyślne, gdyż z czasem zespół Marshalla mija bez powikłań.

[ 24 ]