Szambo w chorobach urologicznych

Wstrząs septyczny (bakteriobójczo, wstrząs bakteryjny, wstrząs toksyczny zakażania) - ciężkie powikłania chorobą zapalną, która występuje, gdy we krwi wchodzi do dużej liczby bakterii i ich toksyn.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologia

Wstrząs septyczny zachodzi w obecności ognisk septycznego powodu niższej reaktywności i osłabienie układu odpornościowego, a także przy zmianie czułości mikroflory do preparatów przeciwbakteryjnych. W większości przypadków rozwija się po zapaleniu płuc lub zapalenie otrzewnej, ale może również wystąpić w innych warunkach: septycznych liniach, poronienie septyczne, zakażenia dróg żółciowych, zakrzepowe zapalenie żył, mezotimpanite itp tylko 5% przypadków wstrząsu septycznego ciężkich chorób urologicznych :. Ostrej ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropnie i zapalenie nerka z karbem, ostre zapalenie gruczołu krokowego, epididymoorkhit i ropne zapalenie cewki moczowej. Ponadto może wystąpić na tle procesu infekcyjno-zapalnego po instrumentalnych badaniach i interwencjach chirurgicznych.

Większość badaczy odnotowuje roczny wzrost liczby pacjentów z posocznicą o 8-10%, co podkreśla pilność problemu. Po wprowadzeniu zaleceń dotyczących diagnozy i leczenia sepsy i wstrząsu septycznego, opracowanych przez Międzynarodową Radę Ekspertów, nastąpił spadek śmiertelności pacjentów w latach 1995-2000.

Wysokie predyspozycje do rozwoju wstrząsu septycznego i jego najcięższy przebieg obserwuje się u pacjentów w podeszłym wieku i starczych, osłabionych długotrwałą chorobą urologiczną i procesem zakaźnym. Ponadto w tej kategorii pacjentów często towarzyszą współistniejące choroby (cukrzyca, przewlekłe zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, niedokrwistość), które działają jako czynniki prowokujące i obciążające. Wyższe ryzyko sepsy i wstrząsu septycznego występuje u pacjentów z immunosupresją spowodowaną zespołem nabytego niedoboru odporności lub przeszczepem narządu, jak również po glikokortykoidach i chemioterapii.

Wraz z rozwojem wstrząsu septycznego konieczna jest ścisła współpraca między urologami i resuscytatorami, ponieważ pacjenci są w ciężkim stanie i muszą monitorować i szybko korygować naruszenia ważnych narządów za pomocą złożonej i pilnej resuscytacji. Pomimo poprawy metod diagnostycznych i wprowadzenia nowych wysoce skutecznych leków przeciwbakteryjnych w praktyce, śmiertelność z wstrząsem septycznym pozostaje wysoka i osiąga 60-90%.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Przyczyny wstrząs septyczny w chorobach urologicznych

Sercem patofizjologicznego mechanizmu rozwoju wstrząsu septycznego, wraz z obecnością infekcji, jest swoiste uczulenie organizmu, wynikające z przewlekłego procesu zapalnego w narządach układu moczowego, przedłużonego mocznicowego i ropnego zatrucia. W tym przypadku bakterie i ich toksyny działają jako antygeny.

W większości przypadków, posocznicy i wstrząsu septycznego, Gram-ujemnych bakterii (z Pseudomonas aeruginosa, Proteus, E. Coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacteriaceae, itd.), Ale może być również spowodowane grampololozhitelnymi bakterie (gronkowce, pneumokoki, paciorkowce), grzyby i ewentualnie wirusy i pasożyty. Odporność humoralna i komórkowa zależy od bramy wjazdowej infekcji, liczba kierowców, którzy wsiedli do krwi, ich rodzaj, zjadliwość i reaktywność.

Czynnikami predysponującymi pacjentów z patologią urologiczną do rozwoju sepsy są: naruszenie odpływu moczu, nieprawidłowości w rozwoju układu moczowego i uszkodzenia błony śluzowej, obecność złogów i refluks. Najczęściej mikroorganizmy przenikają do krwiobiegu:

• przez tworzące się kalikovenoznye bocznicy ze wzrastającym ciśnieniem śródpłucnym z powodu refluksu fornic;
• przez błonę śluzową pęcherza moczowego lub cewki moczowej podczas instrumentalnych badań i cewnikowania;
• szlak limfogenny przy zerwaniu biologicznej bariery węzła chłonnego w wyniku znacznego wzrostu liczby obecnych w nim bakterii.

Przewlekłe choroby urologiczne, w którym długo stosowane antybiotyki, a zmiany dotyczące statusu immunologicznego przyczynić się do pojawienia się czynników chorobotwórczych i zwiększając ich odporność na działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne efektów.

Pomimo dużej liczby prac poświęconych badaniu patogenezy wstrząsu septycznego, wiele jej połączeń nie zostało dokładnie przebadanych. Obecnie wiadomo, że główną rolę w regulowaniu ciężkość i czas trwania reakcji zapalnej w peptydach odtwarzania ciała - cytokiny, które są uwalniane z monocytów, makrofagów i komórek śródbłonka podczas ekspozycji na pobudzenie czynnika zakaźnego. Oddziałują z komórkowymi receptorami i regulują odpowiedź komórek na stan zapalny. W przypadku nieprawidłowości występuje posocznica złożonej równowagi pro- i przeciwzapalnych reakcji fazy pierwotnej immunostymulujące działanie immunosupresyjne, które wiąże się z IL-1, -6 i -8, czynnik martwicy nowotworów a, nadmierne wydzielanie, co prowadzi do rozwoju wstrząsu septycznego i śmierci pacjenta. Tak więc posocznicę można uznać za niewystarczającą odpowiedź układu odpornościowego, która pojawia się, gdy zmienia się regulacja aktywności zapalnej.

Najmniej badane mechanizmy rozwoju i kliniczne objawy niewydolności narządów w posocznicy i wstrząsie septycznym.

Endotoksyny mają działanie histaminowe i serotoninergiczne na układ sercowo-naczyniowy, co prowadzi do gwałtownego wzrostu pojemności łożyska naczyniowego i odkładania krwi obwodowej. Zmniejsza to żylny powrót krwi do serca, zmniejsza pojemność minutową serca, ciśnienie krwi, pogarsza przepływ krwi wieńcowej. Pod wpływem toksyn kurczliwość mięśnia sercowego zmniejsza się, a następnie rozwija się mikrokrwotok i mikroinżynieria. Zatrucie azotemiczne, które występuje przy jednoczesnej przewlekłej niewydolności nerek. Pogłośnia te patologiczne zmiany.

W szoku septycznym, w wyniku skurczu złoża płuc kapilarach i gwałtownego wzrostu naczyniowego oporu płucnego, jest naruszenie wymiany gazowej, która łączy rozsiane hemocoagulation. Wszystkie te czynniki prowadzą do powstania mikroukładów w kapilarach płucnych. W ten sposób krew po otwarciu tętniczo-żylnych omija kapilar obwodowych narządów i tkanek, a nie bierze udziału w wymianie gazowej, co prowadzi do rozwoju niedotlenienie tkanek i pogorszenia oddechowego i kwasica metaboliczna, przy czym przyspieszanie oddychania wyrównania czasowego wymianę gazów naruszeniu.

Stopniowe obniżanie ciśnienia krwi, związanego z zaburzeniami mikrokrążenia, co prowadzi do pogorszenia przepływu krwi w mózgu i encefalopatia, objawy kliniczne ze wzrostem niewydolności nerek i zatrucia pogarsza mocznicowy mleczanowej.

Szok septyczny powoduje znaczne zakłócenia w układzie hemocoagulacji, przyczyniając się do wystąpienia niewydolności wielonarządowej. Na tle urazu operacyjnego, utraty krwi. Zmiany właściwości reologicznych transfuzji krwi (wzrost lepkości), zmniejszenie przepływu krwi w układzie naczyń włosowatych do określonego działania endo- i egzotoksyny prowadzi do zniszczenia krwinek czerwonych i płytek krwi. Jednocześnie do krwiobiegu docierają substancje biologicznie czynne: tromboplastyna, histamina, kininy, które powodują gwałtowną aktywację układu krzepnięcia krwi, adhezję i agregację płytek krwi. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego toksynami i kompleksami immunologicznymi sprzyja tworzeniu się agregatów płytek krwi z fibryną i rozwojowi rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ICD) krwi. Ze względu na udział dużej ilości fibryny w procesie, istnieje koagulopatia konsumpcji (faza zespołu zakrzepowo-krwotocznego). Blokada kapilarnego przepływu krwi przez agregaty płytek krwi (skrzeplina), a także liczne krwotoki prowadzą do niedotlenienia tkanek i niewydolności wielonarządowej.

Zaburzenia hemodynamiki, niedotlenienie tkanek i zablokowanie agregatów mikrokrążeniu tworzą elementy przyczyną krwotoku w miąższu nerek, wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi i martwica kory, w wyniku skąpomocz, bezmoczem w przelocie.

Pod działaniem endotoksyn występuje skurcz naczyń systemu portalowego, który sprzyja rozwojowi hepatonekrozy. Jednocześnie wszystkie funkcje wątroby ulegają pogorszeniu i, w większym stopniu, detoksykacji.

Szok septyczny towarzyszy zniszczeniu i zmniejszeniu zawartości uformowanych pierwiastków (erytrocytów, leukocytów, płytek krwi) we krwi. Leukopenia jest zwykle krótkotrwała i szybko zastępowana przez rosnącą leukocytozę z lewą dźwignią w kierunku stoku. Z pogorszeniem się czynności nerek i wątroby poziom we krwi wzrasta mocznika, kreatyniny i bilirubiny, zaburzenia wymiany gazowej spowodowane zatruciem amplifikacji i ropne mocznicowy, prowadzi do rozwoju mleczanowej.

Zmiany patologiczne w mikrokrążeniu i ICE przyczyniają się do naruszenia funkcji nadnerczy (obniżenie poziomu katecholamin we krwi). Niedotlenienie tkanki i aktywacja enzymów proteolitycznych powodują rozwój procesów niszczących w trzustce (aż do zapalenia trzustki).

[17], [18], [19], [20]

Objawy wstrząs septyczny w chorobach urologicznych

Wstrząs septyczny u pacjentów urologicznych rozwija się nagle i charakteryzuje się wyjątkowo ciężkim przebiegiem. Piorunująca postać występuje w ciągu 3-6 godzin po wystąpieniu choroby podstawowej, badaniu instrumentalnym lub leczeniu chirurgicznemu. Postać późna (opóźniona) rozwija się w 2-5 dniu pooperacyjnym, co jest nieskomplikowane. Objawy wstrząsu septycznego zależą od wielu czynników: ogólnego stanu pacjenta, jego wieku i współistniejącej choroby. Reaktywność organizmu, parametry czynności serca, funkcja wydalnicza nerek,

Opisując wstrząs septyczny, specjaliści używają wielu terminów, w odniesieniu do których interpretacja osiągnęła międzynarodowy konsensus. So. Zdecydowano, że wystąpienie zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej zależy od obecności co najmniej dwóch z następujących objawów:

• temperatura ciała powyżej 38 ° C lub poniżej 36 ° C;
• tętno ponad 90 na minutę
• częstość oddechów jest większa niż 20 na minutę lub PaCO2 jest mniejsza niż 32 mmHg. (4,3 kPa);
• liczba leukocytów we krwi obwodowej ponad 12х109 / l lub mniej 4х10 ⁹ / l;
• zawartość niedojrzałych (prętowych) form jest równa lub równa 10%.

Zespół ten jest odpowiedzią na szereg czynników wpływających na naturę zakaźną i niezakaźną (np. Oparzenia, zapalenie trzustki). Pojęcie infekcji oznacza obecność mikroflory w tych częściach ciała. Które w normalnych warunkach są sterylne. W takim przypadku zwykle występuje reakcja zapalna. Sepsis jest uważana za aktywację zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej pod wpływem ognisk infekcji w organizmie, której obecność potwierdza badanie bakteriologiczne. Jednak tę diagnozę można ustalić niezależnie od wyników tego ostatniego. Przyjmuje się również izolację ciężkiej sepsy, której towarzyszą:

• naruszenie funkcji narządów;
• niedostateczna perfuzja krwi, na co wskazuje kwasica mleczanowa, skąpomocz lub rozwój ostrego zaburzenia psychicznego;
• spadek skurczowego ciśnienia krwi poniżej 90 mm Hg. Lub więcej niż 40 mm Hg. Od poziomu początkowego (w przypadku braku innych przyczyn).

Bacteremia - obecność żywych mikroorganizmów w surowicy krwi. Jeśli podczas badania z bakteriemią nie można wykryć lokalizacji procesu zakaźnego, uznaje się to za pierwotne. Ponadto izolowana jest przejściowa bakteriemia, zwykle obserwowana z uszkodzeniem błon śluzowych, a także wtórna bakteriemia (najczęstsza) ze względu na obecność zakaźnego ogniska na zewnątrz lub wewnątrz łożyska naczyniowego. Zatem podstawowym objawem wstrząsu septycznego jest zmniejszenie ciśnienia tętniczego wywołane sepsą, którego nie można skorygować za pomocą terapii infuzyjnej, w połączeniu z objawami patologicznymi spowodowanymi niedostateczną perfuzją krwi. Szok septyczny, którego nie można skorygować podczas pierwszej godziny infuzji i terapii lekowej, nazywany jest opornym na leczenie.

Istnieją trzy etapy wstrząsu septycznego: wczesny (prodromalny), klinicznie wyraźny i nieodwracalny.

Główne objawy wczesnego etapu: wysoka temperatura ciała, dreszcze, przekrwienie i suchość skóry, skąpomocz, wymioty, biegunka. Podczas badania pacjenci mogą zachowywać się nieodpowiednio, podekscytowani, euforyczni. Parametry hemodynamiczne są stabilne; możliwy tachykardia, zwiększona częstotliwość oddychania. We krwi - lekka zasadowica układu oddechowego, stopniowo rozwija się niedotlenienie tkanek obwodowych. Ten etap szoku jest zwykle krótkotrwały i nie zawsze prawidłowo rozpoznawany. Często jest to określane terminami klinicznymi "odmiedniczkowe zapalenie nerek" lub "gorączka cewki moczowej". Prognoza jest korzystna. W przypadku długotrwałego przepływu występują znaczne naruszenia hemodynamiki: zwiększony częstoskurcz, obniżenie ciśnienia krwi i centralne ciśnienie żylne (CVP); alkaloida oddechowa zostaje zastąpiona przez kwasicę metaboliczną, która pogarsza rokowanie.

Klinicznie zaznaczony etap wstrząsu septycznego ("szok w toku") w praktyce urologicznej jest najczęściej uznawany. Pacjenci niechętnie wchodzą w kontakt, są zahamowani, senni. Podczas badania należy zwrócić uwagę na bladość i znaczenie skóry, żółtaczki jaja; możliwe sinica i powiększenie wątroby. Gorączkowa temperatura ciała zostaje zastąpiona przez podgorączek. Obserwuj wymioty i biegunkę: skąpomocz zmienia się w bezmocz. Tachykardia osiąga 120-130 na minutę, pojemność minutowa serca, ciśnienie krwi, spadek CVP i BCC. W przypadku EKG stwierdza się oznaki pogorszenia krążenia wieńcowego. Progresji zatrucia mocznicowego towarzyszy ciężka hipoksemia i kwasica metaboliczna. Rokowanie jest w dużej mierze zdeterminowane terminowością złożonej intensywnej terapii mającej na celu normalizację parametrów hemodynamicznych i zmniejszenie nadkrzepliwości. W praktyce urologicznej zaobserwowano także wykasowane formy wstrząsu septycznego, które występują na tle przedłużonego zatrucia ropno-septycznego i azotemicznego, przerywanego lub końcowego stadium przewlekłej niewydolności nerek.

Nieodwracalny stopień wstrząsu septycznego u pacjentów urologicznych, zazwyczaj rozwija się w tle z końcowym stadium niewydolności nerek. Pacjentów obserwowano splątanie, bladość skóry, histerię, krwawienie na nim. Dreszcze. W tym przypadku objawów wstrząsu hipowolemicznego (arteiralnogo obniżenie ciśnienia do 60 mmHg oraz CVP wskaźników mniej ujemne) są trudne do rozwiązania, na częste i płytkiego oddechu i niedotlenienia występuje kwasica, wyrażoną niewyrównaną postępujące serca, niewydolność nerek i marskość wątroby. Zaburzona hemocoagulacja. Nieodwracalne zmiany w organach wewnętrznych, może prowadzić do śmierci w ciągu pierwszych godzin od wystąpienia wstrząsu tym etapie.

Diagnostyka wstrząs septyczny w chorobach urologicznych

Obowiązkowe składniki diagnozy wstrząsu septycznego obejmują kliniczne badanie krwi z obliczeniem wzoru leukocytów. Ten stan charakteryzuje się leukocytozą (do 20-30x10 ⁹ / l i więcej), wyraźnym przesunięciem formuły leukocytów w lewo, wzrostem ESR. Przy cytolizie pierwiastków krwi ustala się hemolizę. Badanie bakteriologiczne krwi i określenie wrażliwości izolowanej mikroflory na leki przeciwbakteryjne zaleca się przeprowadzić przed rozpoczęciem leczenia i powtórzyć 2-3 razy w odstępie 12-24 godzin.

Ze skąpomoczem i bezmoczem obserwuje się wzrost poziomu kreatyniny, mocznika i potasu we krwi; z dysfunkcją wątroby i trzustki, wzrostem stężenia bilirubiny, wzrostem aktywności transaminaz, dehydrogenazą mleczanową, amylazą, alkaliczną fosfatazą.

Podczas badania stanu układu odpornościowego określa się różne zmiany: zmniejszenie liczby limfocytów T, zmniejszenie stężenia immunoglobulin i białek układu dopełniacza, aw późniejszych okresach wzrost zawartości swoistych przeciwciał.

Na tle zatrucia i niszczenia komórek krwi w wyniku wstrząsu septycznego dochodzi do uwolnienia tromboplastyny komórkowej i innych substancji biologicznie czynnych służących jako czynniki wyzwalające rozwój zespołu DIC. Głównymi objawami są zakrzepy i krwotoki. W początkowej fazie wstrząsu septycznego obserwuje się spadek czasu krzepnięcia krwi, a zmiany w skrzeplinie zakrzepowej są charakterystyczne dla osób z nadkrzepliwością. Powstawanie licznych skrzepów krwi w układzie drobnych naczyń krwionośnych powoduje zużycie koagulopatii: występuje małopłytkowość, hyperfibrinogenemia zmniejszona antytrombiny III z pojawiają się produkty degradacji fibrynogenu we krwi.

Później dochodzi do zmiany hipokonagulacyjnej ze wzrostem aktywności fibrynolitycznej w surowicy, czasem odwapnienia, czasem trombiny i całkowitym czasem krzepnięcia. Przejście zespołu DIC do trzeciego etapu (fibrynolizy) można wytłumaczyć przejawem właściwości przeciwzakrzepowych toksyn i produktów rozkładu pierwiastków krwi na tle wyczerpania czynników krzepnięcia osocza. Ten stan zagraża życiu pacjenta ze względu na ryzyko krwawienia z fibrynolitycznego. W którym krew traci zdolność do koagulacji.

W tym przypadku ekstremalnie niski poziom fibrynogenu, wzrost czasu trombiny, stopniowy spadek liczby płytek krwi, spadek zawartości antytrombiny III. Testy parakoagulacji są ujemne, trombotest osiąga poziom I-II. W związku z tym postępujący rozwój zespołu DIC z blokadą mikrokrążenia i niedotlenieniem wewnętrznych narządów w znacznym stopniu przyczynia się do rozwoju nieodwracalnych zmian i niskiej skuteczności resuscytacji w wstrząsie septycznym.

[21], [22], [23], [24], [25]

Leczenie wstrząs septyczny w chorobach urologicznych

Środki terapeutyczne w przypadku wstrząsu septycznego obejmują ogólne środki resuscytacyjne mające na celu przywrócenie funkcji ważnych narządów i specyficzne metody leczenia związane z chorobą urologiczną.

Ogólne środki resuscytacyjne. Najważniejszym czynnikiem w ratowaniu życia pacjenta jest czas rozpoczęcia leczenia. Zgodnie z przyjętym w 2008, międzynarodowe zaleceń dotyczących leczenia pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsu septycznego w obniżaniu ciśnienia krwi lub wzrost poziomów mleczanu w surowicy niż 4 mmol / l, pacjent powinien natychmiast przeniesiono na OIOM w warunkach, które są niezbędne do przeprowadzenia terapii środki mające na celu utrzymanie CVP w granicach 8-12 mm wody, skurczowe ciśnienie krwi powyżej 65 mm Hg, wydalanie moczu przekraczające 0,5 ml / kgh), nasycenie tlenem w górnej płci żyła ponad 70%. Jeśli nie jest możliwe osiągnięcie wymaganych wartości tego ostatniego, zaleca się kontynuowanie terapii infuzyjnej, transfuzji masy erytrocytów do poziomu hematokrytu 30%. Podawanie dobutaminy w ilości nie większej niż 20 μg / (kg-min) i przy braku efektu - przeniesienie pacjenta do wentylacji mechanicznej. Kiedy wentylacja jest konieczna, aby utrzymać wyższe CVP (w granicach 12-15 mm Hg).

Środki terapeutyczne rozpoczyna się zazwyczaj z głównego cewnikowania dożylnego (ramiennej podobojczykowej szyjnej) i zainstalować jeden lub dwa układy transfuzji z HES lub dekstran i krystaloidów roztworów (roztwór Ringera, izotoniczny roztwór chlorku sodu, octan sodu + chlorek sodu, wodorowęglan sodu, + + chlorek potasu, chlorek sodu, itp.) To połączenie ma na celu uniknięcie hipowolemii, poprawa mikrokrążenia, normalizacja reologię krwi (zmniejszenie lepkości i Hemodylucja), zmniejszenie stężenia toksyn we krwi. Transfuzji przeprowadzane pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego, EKG i oddawania moczu; jego wielkość powinna być co najmniej 3-5 litrów dziennie (w ciężkich przypadkach - 1 l / h). Stosując węglan sodu, i inne bufory wyeliminować mleczanowej.

Podczas prowadzenia preparaty transfuzji kluczową rolę białek (5-20% albuminy, białka, suchej bestsitratnaya, macierzysty zatężono i świeże osocze zamrażano, czynnik krzepnięcia krwi VIII), które wspierają aktywną uzupełnianie BCC niedoborem białka w organizmie, a także dostarczają toksyny neutralizująco wymagany przepływ prokoagulacyjna do łagodzenia DIC.

Wraz ze wzrostem zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest zastosowanie środków zwężających naczynia krwionośne. Dożylne podawanie przez układ transfuzyjny 0,2% roztworu norepinefryny lub 0,5% roztworu dopaminy wskazuje na zmniejszenie ciśnienia tętniczego do 90 mm Hg. Dopamina pozwala na zwiększenie przepływu krwi wieńcowej i nerkowej nieproporcjonalnie do wzrostu pojemności minutowej serca, co jest szczególnie ważne, gdy występują oznaki ostrej niewydolności nerek. W warunkach zatrucia podawany jest 20% roztwór dekstrozy z rozpuszczalną insuliną (1 jednostka insuliny na 4 g glukozy) w celu utrzymania rezerw energetycznych mięśnia sercowego. Terapia kardiotropowa może być uzupełniona wprowadzeniem inozyny, fosfokreatyny, witamin z grupy B i innych.

Przy zachowaniu niedociśnienia na tle pełnej terapii infuzyjnej i stosowania wazopresorów wskazane jest podawanie glukokortykosteroidów. Hydrokortyzon dodaje się do roztworu do transfuzji, którego dawka nie powinna przekraczać 300 mg na dzień. Stabilizacja parametrów hemodynamicznych na minimalnej szybkości infuzji uzyskuje się w nieobecności oznaki zużycia EKG wieńcowego przepływu, przy zachowaniu wskaźników ciśnienia krwi nieodłączne indywidualnego pacjenta (nie niższa niż 100-110 mm Hg). A poziom CVP nie jest niższy niż 40-60 mm wody.

Zaleca się przetoczenie masy erytrocytów przy spadku stężenia hemoglobiny poniżej 70 g / l. Powinien być utrzymany w granicach 70-90 g / l, aw razie potrzeby (objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, ciężkie niedotlenienie, kwasica krwotoczna) - i wyższe. Konieczne jest kontrolowanie zawartości płytek krwi i wyrównanie ich niedoboru ze spadkiem poniżej 50x109 / l; dla pacjentów z wysokim ryzykiem krwotoku ich zawartość powinna wynosić 50-300 x 109 / l. Przed operacją i zabiegami inwazyjnymi należy podać wyższe wartości tego parametru.

Tle wstrząsu septycznego u pacjentów urologicznych rozwijają ciężkich zaburzeń układu oddechowego oraz hipoksemia, których przyczyną blokują naczynia płucne związane z kapilarnego, DIC. W tym przypadku istnieją wskazania do intubacji tchawicy i wentylacji. Dla trybu pełnego wentylacyjne powinny uwzględniać pH, PaCO2, PaO2 i jako blokady naczyń mikrokrążenia i przecieku tętniczo stanu wymiany gazowej we krwi może być oceniana jedynie w gazie parametrów krwi i równowagi kwasowo-zasadowej. Jeśli nie można wykonać analizy gazowej, wentylacja jest wykonywana w trybie hiperwentylacji (około 130% do właściwej wartości minutowej objętości oddechu).

W leczeniu pacjentów z wstrząsem septycznym przeprowadza się dynamiczny monitoring parametrów biochemicznych i, jeśli to konieczne, przeprowadza się odpowiednią korektę. So. Może być wymagane podawanie odpowiednich dawek insuliny ze wzrostem stężenia glukozy powyżej 8 mmol / l. Wraz ze wzrostem niewydolności nerek wykonywana jest hemodializa. Ponadto, w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich (przy braku przeciwwskazań), zalecane są niskie dawki niskocząsteczkowej heparyny sodowej, a blokery histaminowe H2 lub inhibitory pompy protonowej są stosowane w celu zapobiegania powstawaniu wrzodów stresowych.

Po ustabilizowaniu się hemodynamiki przy normalnym wypływie moczu możliwe jest stymulowanie diurezy lekami osmotycznymi i ratunkowymi. Pacjentów w podeszłym wieku furosemid w wysokich dawkach, należy stosować ostrożnie, ponieważ wydzielanie dużych ilości potasu może niekorzystnie wpływać kurczliwości mięśnia sercowego, jak i usuwanie dużych ilości płynu może zaostrzyć oryginalnego hiperkaliemii. Przy stosowaniu metody wymuszonej diurezy należy kontrolować skład elektrolitów krwi i prowadzić elektrokardiogram. Wraz z rozwojem hipokaliemii prowadzi się korektę roztworów asparaginianu potasu i magnezu (pananina, asparamatu), mieszaniny glukoza-insulina-potas.

Specyficzne leczenie wstrząsu septycznego. Konkretne składniki kompleksowego leczenia pacjentów ze wstrząsem septycznym terapię przeciwbakteryjną stosując leki wpływające łącza etiologicznym zapalenia infekcyjnego. Najczęstszymi patogenami infekcji urologicznych są przedstawiciele mikroflory oportunistycznej; Ponadto rola bakterii opornych na antybiotyki zwiększa się w genezie powikłań ropno-septycznych. Biorąc pod uwagę te fakty, zalecamy bakteriologiczne badanie wszystkich możliwych źródeł bakteriemii i określenia wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki i rozwoju wstrząsu septycznego - mianowanie empirycznej przeciwbakteryjnej terapii dla danego typu zamierzonego patogenu i sposobów jego przenikania do organizmu, warunkiem koniecznym dla skutecznego leczenia - Eliminacja z niedrożnością dróg moczowych sposoby i normalizacja przejścia moczu.

W przypadku sepsy i wstrząsu septycznego dożylne leki przeciwbakteryjne należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe - w ciągu pierwszej godziny po rozpoznaniu.

Najczęstszymi patogenami sepsy i wstrząsu septycznego w "chorobach logicznych są E. Coli i inne enterobakterie. U pacjentów zakażonych szczepami szpitalnymi wykrywa się oporne na antybiotyki Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella-Enterobacter serratsia. Leki z wyboru skuteczne przeciwko tym grupom mikroorganizmów:

• cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym, ceftriakson, ceftizoksym, cefodizym, ceftazydym, cefoperazon);
• fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna, lomefloksacyna - przeciwko bakteriom Gram-ujemnym, lewofloksacyna, gatifloksacyna - przeciwko bakteriom Gram-dodatnim mikroflory);
• karbapenemy (imipenem, meropenem);
• aminoglikozydy (amikacyna, tobramycyna, gentamycyna);
• "Protected" półsyntetyczne penicyliny (ampicylina + sulbaktam lub piperacylina + tazobaktam).

Po otrzymaniu wyników badań bakteriologicznych kontynuowana jest terapia przeciwbakteryjna, biorąc pod uwagę wyniki oznaczania wrażliwości drobnoustrojów, najmniej toksycznego preparatu. Po wykryciu bakterii z grupy Pseudomonas aeruginosa, leczenie skojarzone jest najbardziej skuteczne.

Zalecane dawki antybiotyków powinny być zbliżone do maksymalnej dziennej dawki lub być takie samo. Leczenie należy kontynuować do momentu ustabilizowania się stanu pacjenta oraz w ciągu 3-4 dni po ustabilizowaniu się temperatury ciała. Całkowity czas trwania chemioterapii antybiotykowej wynosi zazwyczaj 7-10 dni, ale przy powolnym rozwoju dodatniej dynamiki, niezdolności do drenażu ogniska zakażenia lub współistniejącego stanu niedoboru odporności, czas trwania leczenia powinien zostać zwiększony.

Osobliwością chemioterapii przeciwbakteryjnej u pacjentów urologicznych jest konieczność dostosowania dawki w zależności od stopnia upośledzenia funkcji wydalniczej nerek. Wraz z rozwojem wstrząsu septycznego na tle przewlekłej niewydolności nerek w pierwszym dniu leczenia po przywróceniu moczu moczu przepisane maksymalne dawki antybiotyków. W tym czasie, z uwzględnieniem preferencyjnego eliminację leków z organizmu przez nerki i toksyczności nerkowej niektórych leków, leczenie prowadzi się z uwzględnieniem nerek wydajności filtracji, diurezy, funkcji nerek, poziomu we krwi całkowitego azotu, mocznika, kreatyniny koncentrację.

W kompleksowym leczeniu pacjentów, u których występuje wstrząs septyczny, stosowane są metody leczenia eferentnego: pośrednie elektrochemiczne utlenianie krwi roztworem podchlorynu sodu; Promieniowanie ultrafioletowe krwi (5-10 sesji przez 20 minut), a także sorpcyjne metody detoksykacji - hemosorpcja i plazmoproteina.

Zwalczanie zakażeń szpitalnych, starannie dobrane antybiotykoterapii z ukierunkowanym działaniu, skrócenie pobytu w szpitalu, wczesne usuwanie stałych cewników moczowych, stosowanie systemów odwadniających zamkniętych dróg moczowych i odwadniania i aseptycznego odgrywają ważną rolę w profilaktyce powikłań septycznych chorób urologicznych.