Szpitalne zapalenie płuc

Szpitalne zapalenie płuc rozwija się co najmniej 48 godzin po przyjęciu do szpitala. Najczęstszymi patogenami są pałeczki Gram-ujemne i Staphylococcus aureus; organizmy oporne na leki stanowią poważny problem. Przyczyny są takie same jak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc, ale u pacjentów na wentylacji mechanicznej zapalenie płuc może również objawiać się zmniejszonym natlenowaniem i zwiększonym wydzielaniem wydzieliny tchawicy. Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie objawów klinicznych i prześwietlenia klatki piersiowej, a potwierdza się je badaniem bakteriologicznym krwi lub próbek dolnych dróg oddechowych pobranych podczas bronchoskopii. Leczenie polega na podawaniu antybiotyków. Szpitalne zapalenie płuc ma złe rokowanie, częściowo z powodu chorób współistniejących.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny szpitalne zapalenie płuc

Najczęstszą przyczyną szpitalnego zapalenia płuc jest mikroaspiracja bakterii, które zasiedliły gardło i górne drogi oddechowe u ciężko chorych pacjentów.

Organizmy przyczynowe i ich wzorce oporności na antybiotyki różnią się w zależności od instytucji i mogą zmieniać się w obrębie jednej instytucji w krótkich okresach (np. co miesiąc). Ogólnie rzecz biorąc, najważniejszym patogenem jest Pseudomonas aeruginosa, która jest najczęstszym czynnikiem wywołującym zapalenie płuc nabyte na oddziale intensywnej terapii oraz u pacjentów z mukowiscydozą, neutropenią, wczesnym AIDS i rozstrzeniem oskrzeli. Inne ważne organizmy obejmują enteryczne bakterie Gram-ujemne (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) orazgronkowiec złocisty wrażliwy i oporny na metycylinę.

Staphylococcus aureus, pneumokoki i Haemophilus influenzae występują częściej, jeśli zapalenie płuc rozwinie się w ciągu 4–7 dni od hospitalizacji, natomiast Gram-ujemne bakterie jelitowe występują częściej wraz z wydłużającym się czasem intubacji.

Poprzednia terapia antybiotykowa znacznie zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia polibakteryjnego, zakażenia organizmami opornymi, zwłaszcza gronkowcem złocistym opornym na metycylinę, oraz zakażenia Pseudomonas. Zakażenie organizmami opornymi znacznie zwiększa śmiertelność i komplikuje przebieg choroby.

Glikokortykoidy w dużych dawkach zwiększają ryzyko zakażenia bakteriami Legionella i Pseudomonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Czynniki ryzyka

Intubacja dotchawicza z wentylacją mechaniczną stwarza największe ogólne ryzyko; zapalenie płuc związane z respiratorem stanowi ponad 85% wszystkich przypadków, a zapalenie płuc występuje u 17% do 23% pacjentów wentylowanych. Intubacja dotchawicza osłabia obronę dróg oddechowych, upośledza kaszel i oczyszczanie śluzowo-rzęskowe oraz ułatwia mikroaspirację wydzielin zawierających bakterie, które gromadzą się powyżej nadmuchanego mankietu rurki dotchawiczej. Ponadto bakterie tworzą biofilm na i w rurce dotchawiczej, który chroni je przed antybiotykami i odpornością gospodarza.

U pacjentów nieintubowanych czynniki ryzyka obejmują wcześniejszą terapię antybiotykową, wysokie pH żołądka (z powodu profilaktycznego leczenia wrzodów stresowych) oraz niewydolność serca, płuc, wątroby i nerek. Głównymi czynnikami ryzyka pooperacyjnego zapalenia płuc są wiek powyżej 70 lat, operacja jamy brzusznej lub klatki piersiowej oraz zależny stan funkcjonalny.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy szpitalne zapalenie płuc

Ogólnie rzecz biorąc, objawy szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów niezaintubowanych są takie same jak objawy pozaszpitalnego zapalenia płuc. Szpitalne zapalenie płuc u pacjentów w stanie krytycznym, wentylowanych mechanicznie, częściej powoduje gorączkę i wzrost częstości oddechów i/lub tętna lub zmiany parametrów oddechowych, takie jak zwiększone wydzielanie ropnej wydzieliny lub pogorszenie hipoksemii. Należy wykluczyć niezakaźne przyczyny pogorszenia czynności płuc, takie jak zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), odma opłucnowa i obrzęk płuc.

Formularze

Zapalenie płuc nabyte w szpitalu obejmuje zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną, zapalenie płuc pooperacyjne oraz zapalenie płuc rozwijające się u pacjentów niepodlegających wentylacji mechanicznej, ale hospitalizowanych w stanie umiarkowanym lub ciężkim.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacje i konsekwencje

Współczynnik śmiertelności związany ze szpitalnym zapaleniem płuc spowodowanym zakażeniami bakteriami Gram-ujemnymi wynosi około 25% do 50%, pomimo dostępności skutecznych antybiotyków. Nie jest jasne, czy śmierć jest wynikiem choroby podstawowej, czy samego zapalenia płuc. Kobiety mają większe ryzyko zgonu. Śmiertelność z powodu zapalenia płuc wywołanego przez Staphylococcus aureus waha się od 10% do 40%, częściowo z powodu ciężkości chorób współistniejących (np. konieczność wentylacji mechanicznej, starszy wiek, chemioterapia w przypadku nowotworu złośliwego, przewlekła choroba płuc).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka szpitalne zapalenie płuc

Diagnoza jest niedoskonała. W praktyce, szpitalne zapalenie płuc jest często podejrzewane na podstawie nowego nacieku na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej lub leukocytozy. Jednak żaden objaw, znak lub wynik radiograficzny szpitalnego zapalenia płuc nie jest czuły lub specyficzny dla diagnozy, ponieważ wszystkie objawy mogą być spowodowane przez atelektazję, zatorowość płucną lub obrzęk płuc i mogą być częścią obrazu klinicznego ARDS. Przydatność barwienia metodą Grama, badania plwociny i hodowli aspiratów dotchawiczych jest wątpliwa, ponieważ próbki są często zanieczyszczone bakteriami, które są kolonizujące lub patogenne, więc dodatni wynik hodowli nie zawsze wskazuje na etiologiczną rolę wyizolowanego organizmu. Bronchoskopowe pobieranie wydzielin z dolnych dróg oddechowych prawdopodobnie zapewnia bardziej wiarygodne próbki, ale skuteczność tego podejścia jest kontrowersyjna. Badania mediatorów zapalnych w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego mogą mieć znaczenie w diagnostyce w przyszłości; Na przykład stężenie rozpuszczalnego receptora wyzwalającego wyrażonego przez komórki mieloidalne (białko wyrażane przez komórki odpornościowe podczas infekcji) większe niż 5 pg/ml może pomóc odróżnić bakteryjne i grzybicze zapalenie płuc od niezakaźnych przyczyn zmian klinicznych i radiologicznych u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Jednak podejście to wymaga dalszych badań, a jedynym odkryciem, które wiarygodnie identyfikuje zarówno zapalenie płuc, jak i organizm wywołujący chorobę, jest hodowla patogenu układu oddechowego wyizolowanego z krwi lub płynu opłucnowego.

[ 19 ], [ 20 ]

Leczenie szpitalne zapalenie płuc

Niektórzy pacjenci mogą mieć niski wskaźnik ryzyka zapalenia płuc, który wymaga alternatywnej diagnozy. Jednak szpitalne zapalenie płuc jest leczone antybiotykami, które są wybierane empirycznie na podstawie postrzegania przez pacjenta pewnych czynników ryzyka i otoczenia.

Niekontrolowane stosowanie antybiotyków jest główną przyczyną oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Dlatego leczenie może rozpocząć się od leków o szerokim spektrum działania, które są zastępowane przez najbardziej specyficzny lek skuteczny przeciwko organizmom zidentyfikowanym w hodowli. Alternatywne strategie ograniczania oporności, których skuteczność nie została udowodniona, obejmują zaprzestanie podawania antybiotyków po 72 godzinach u pacjentów, których wyniki infekcji płuc spadły do mniej niż 6, oraz regularną rotację empirycznie przepisanych antybiotyków (np. co 3 do 6 miesięcy).

Początkowe antybiotyki

Istnieje wiele schematów leczenia, ale każdy powinien zawierać antybiotyki działające na oporne organizmy Gram-ujemne i Gram-dodatnie. Do wyboru są karbapenemy (imipenem-cylastatyna 500 mg i.v. co 6 godzin lub meropenem 1-2 g i.v. co 8 godzin), monobaktamy (aztreonam 1-2 g i.v. co 8 godzin) lub beta-laktamy przeciw pseudomonom (tykarcylina 3 g i.v. z kwasem klawulanowym lub bez co 4 godziny, piperacylina 3 g i.v. z tazobaktamem lub bez co 4-6 godzin, ceftazydym 2 g i.v. co 8 godzin lub cefepim 1-2 g co 12 godzin) podawane samodzielnie lub w skojarzeniu z aminoglikozydem (gentamycyna lub tobramycyna 1,7 mg/kg i.v. co 8 godzin lub 5-6 mg/kg raz na dobę lub amikacyna 15 mg/kg co 24 godziny) i/lub wankomycyna 1 g co 12 godzin. Linezolid może być stosowany w przypadku niektórych infekcji płuc, w tym gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA), zwłaszcza u pacjentów, których nie można leczyć wankomycyną. Daptomycyny nie należy stosować w leczeniu infekcji płuc.

Zapobieganie

Wentylacja nieinwazyjna z wykorzystaniem ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) lub dwupoziomowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (BiPAP) zapobiega zaburzeniom ochrony dróg oddechowych, które występują podczas intubacji dotchawiczej i eliminuje potrzebę intubacji u niektórych pacjentów. Pozycja półpionowa lub pionowa zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia i zapalenia płuc w porównaniu z pozycją na brzuchu.

Ciągłe odsysanie wydzieliny podjęzykowej przez specjalną rurkę intubacyjną podłączoną do urządzenia ssącego prawdopodobnie zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia.

Selektywna dekontaminacja gardła środkowego (przy użyciu miejscowo działającego kremu z gentamycyną, kolistyną i wankomycyną) lub całego przewodu pokarmowego (przy użyciu polimyksyny, aminoglikozydów lub chinolonów i/lub nystatyny albo amfoterycyny) wydaje się również skuteczna, chociaż może zwiększać ryzyko kolonizacji opornymi organizmami.

Zapaleniu płuc nabytemu w szpitalu można zapobiegać poprzez monitorowanie posiewu oraz regularną wymianę obwodów respiratora lub rurek intubacyjnych.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]