Szpitalowe zapalenie płuc

Śródszpitalne zapalenie płuc rozwija się co najmniej 48 godzin po hospitalizacji. Najczęstszymi patogenami są bakterie Gram-ujemne i Staphylococcus aureus; drobnoustroje oporne na leki są poważnym problemem. Przyczyny są takie same jak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc, ale zapalenie płuc u wentylowanych pacjentów może również być związane z pogorszeniem natlenienia i zwiększeniem wydzielania tchawicy. Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie objawów klinicznych i prześwietlenia klatki piersiowej, co potwierdza badanie bakteriologiczne krwi lub próbki pobrane z dolnych dróg oddechowych z bronchoskopią. Leczenie odbywa się za pomocą antybiotyków. Śródszpitalne zapalenie płuc ma niekorzystne rokowanie, częściowo z powodu współistniejącej patologii.

[1], [2]

Przyczyny szpitalne zapalenie płuc

Najczęstszą przyczyną szpitalnego zapalenia płuc jest mikroaspiracja bakterii, które skolonizowały jamę ustną i górne drogi oddechowe u pacjentów w stanie krytycznym.

Patogeny i zakres ich oporności na antybiotyki są różne w różnych instytucjach i mogą różnić się w obrębie tej samej instytucji w krótkim czasie (na przykład co miesiąc). W ogóle, najważniejsze jest patogenem Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), która występuje najczęściej zapalenie płuc nabyte w intensywnej terapii oraz u pacjentów z mukowiscydozą, neutropenia, wczesne AIDS i oskrzeli. Innych ważnych organizmów - flory jelitowej Gram-ujemnych (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) i wrażliwy i oporny na metycylinę Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae są częstsze przy płuc rozwija się w ciągu 4-7 dni po hospitalizacji i jelitowych bakterii Gram-ujemnych przez zwiększenie czasu trwania intubacji.

Poprzedzająca antybiotykoterapia znacznie zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia wielobakteriami, zakażenia odpornymi organizmami, zwłaszcza opornym na metycylinę Staphylococcus aureus i infekcjami Pseudomonas. Zakażenie odpornymi organizmami znacznie zwiększa śmiertelność i komplikuje przebieg choroby.

Glukokortykoidy w dużych dawkach zwiększają ryzyko zakażenia bakteriami Legionella i Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Czynniki ryzyka

Intubacja dotchawicza ze sztuczną wentylacją jest największym wspólnym ryzykiem; zapalenie płuc związane z zapaleniem płuc stanowi ponad 85% wszystkich przypadków, zapalenie płuc występuje u 17-23% pacjentów na respiratorze. Intubacja dotchawicza zapewnia ochronę dróg oddechowych, kaszlu i utrudnia oczyszczanie śluzowo-rzęskowe i ułatwia wydzielanie microaspiration bakterii inseminacji, która gromadzi się powyżej nadmuchiwanego mankietu rurki wewnątrztchawicznej. Ponadto bakterie tworzą biofilm w rurce dotchawicznej i chronią je przed antybiotykami i odpornością gospodarza.

U niezaintubowanych pacjentów czynniki ryzyka obejmują wcześniejsze leczenie antybiotykami, wysokie pH soku żołądkowego (ze względu na profilaktyczne leczenie wrzodów stresowych) oraz współistniejącą niewydolność serca, płuc, wątroby i nerek. Głównymi czynnikami ryzyka pooperacyjnego zapalenia płuc są: wiek powyżej 70 lat, interwencja chirurgiczna jamy brzusznej lub klatki piersiowej oraz zależny status czynnościowy.

[7], [8], [9], [10], [11]

Objawy szpitalne zapalenie płuc

Ogólnie objawy zapalenia płuc szpitalnego u pacjentów niezaintubowanych są takie same jak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc. Szpitalne zapalenie płuc u krytycznie ciężkich pacjentów wentylowanych mechanicznie częściej powoduje gorączkę i zwiększoną częstość oddechów i / lub częstość akcji serca lub oddychania iz¬menenie wskaźniki typu zoom ropne lub pogorszenie hipoksemii. Należy wykluczyć niezakaźne przyczyny pogorszenia czynności płuc, np. Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), odma opłucnowa i obrzęk płuc.

Formularze

Szpitalne zapalenie płuc obejmuje zapalenie płuc związane z wentylacją, pooperacyjnym zapaleniem płuc i zapaleniem płuc, które rozwija się u pacjentów bez wentylacji mechanicznej, lecz hospitalizowanych w szpitalach w stanie średnim lub ciężkim.

[12], [13], [14], [15],

Komplikacje i konsekwencje

Śmiertelność związana ze szpitalnym zapaleniem płuc wywołanym zakażeniem Gram-ujemnym wynosi około 25-50%, pomimo dostępności skutecznych antybiotyków. Nie jest jasne, czy śmierć jest wynikiem poważnej choroby, czy też zapalenia płuc. Ryzyko zgonu u kobiet jest wyższe. Śmiertelność z powodu zapalenia płuc spowodowane przez Staphylococcus aureus, od 10 do 40%, częściowo z uwagi na ciężkość choroby towarzyszące (np konieczność wentylacji starszych, chemioterapii nowotworów, przewlekła choroba płuc).

[16], [17], [18]

Diagnostyka szpitalne zapalenie płuc

Diagnoza jest niedoskonała. Prawie zapalenie płuc jest często podejrzewane na podstawie wyglądu nowego nacieku na RTG klatki piersiowej lub leukocytoza. Jednak żadnych objawów szpitalnego zapalenia płuc, objawy lub badania radiologicznego nie są wrażliwe lub specyficzne dla diagnozy, ponieważ objawy mogą być spowodowane przez niedodma, zatorowość płucna lub obrzęku płuc i może stanowić część obrazu klinicznego ARDS. Oportunizm barwienie metodą Grama, plwociny i badania biologiczne dotchawicznymi przydechowych jest wątpliwa, ponieważ próbki są często zanieczyszczone bakteriami, które są lub zasiedlających lub patogennymi, tak, że pozytywny kultura nie musi oznaczać etiologiczny rolę wyizolowanego drobnoustroju. Bronchoskopowe wydzielanie fekali z dolnych dróg oddechowych może przynieść bardziej wiarygodne okazy, ale skuteczność tego podejścia jest kontrowersyjna. Badanie mediatorów stanu zapalnego w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego może odgrywać rolę w diagnozie w przyszłości; na przykład, stężenie rozpuszczalnego wyzwalania z receptorem ulegającym ekspresji komórek mieloidalnych (białko jest wyrażane przez komórki odpornościowe w czasie infekcji), większej niż 5 ug / ml, mogą pomóc odróżnić bakteryjne i grzybicze zapalenie płuc z niezakaźnych przyczyn klinicznych i radiologicznych zmian u pacjentów wentylacji mechanicznej. Jednak takie podejście wymaga dalszych badań, a jedynie stwierdzenie, że wiarygodnie identyfikuje i zapalenie płuc i spowodować jej kultury mikroorganizmów jest patogenem dróg oddechowych izolowanych z krwi lub płynu opłucnej.

[19], [20]

Leczenie szpitalne zapalenie płuc

U niektórych pacjentów wskaźnik ryzyka zapalenia płuc może być tak niski, że konieczne jest znalezienie alternatywnej diagnozy. Niemniej jednak, leczenie szpitalne zapalenie płuc odbywa się za pomocą antybiotyków, które są wybrane empirycznie, w oparciu o charakter percepcji niektórych czynników ryzyka u pacjenta i warunków.

Niekontrolowane stosowanie antybiotyków jest główną przyczyną rozwoju oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Dlatego leczenie może rozpocząć się od wyboru szerokiej gamy leków, które są zastąpione przez najbardziej specyficzny lek skuteczny przeciwko mikroorganizmom zidentyfikowanym w kulturze. Alternatywne strategie, aby ograniczyć opór, który nie dowiedziono skuteczności obejmują zaprzestania antybiotyków po 72 godzinach u pacjentów, których parametry zakażeń płucnych zmniejszył się do mniej niż 6 i aby naprzemiennie doświadczalnie określonych antybiotyków (np 3-6 miesięcy).

Inocjalnych antybiotyków

Istnieje wiele reżimów, ale wszystkie powinny obejmować antybiotyki, które obejmują oporne mikroorganizmy Gram-ujemne i Gram-dodatnie. Opcje obejmują karbapenemy (imipenem z cylastatyny vnugrivenno 500 mg co 6 godzin lub 1-2 g meropenemu dożylnie co 8 godzin), monobaktamy (aztreonamu 1-2 g dożylnie co 8 godzin), lub antipsevdomonadnye beta-laktamowe (3 g tikarcylina dożylnie albo bez kwasu klawulanowego co 4 dni, 3 g piperacyliny dożylnie albo bez tazobaktamu co 4-6 godziny, 2 g ceftazydymu dożylnie co 8 godzin lub 1-2 g cefepimu co 12 godziny), przyporządkowany oddzielnie lub w połączeniu z aminoglikozydów (gentamycyny lub tobramycyna w dawce 1,7 mg / kg dożylnie co 8 godzin lub 5-6 mg / kg raz na dobę oraz i amikacyny 15 mg / kg, co 24 h) i / lub wankomycyna 1 g co 12 h. Linezolid można stosować pewne zakażenia płuc, w tym oporne na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA), zwłaszcza u pacjentów, którzy nie mogą być przypisane na wankomycynę. Daptomycyny nie należy stosować w leczeniu zakażeń płuc.

Zapobieganie

Nieinwazyjny wentylacyjny ciągłego CPAP (CPAP) lub biurovnevoe CPAP (BiPAP) zapobiega zaburzeniom w ochrony dróg oddechowych, który występuje, gdy intubacji dotchawiczej i eliminuje konieczność intubacji u niektórych pacjentów. Pozycja pół-pionowa lub pionowa zmniejsza ryzyko aspiracji i zapalenia płuc w porównaniu do pozycji podatnej.

Ciągłe zasysanie wydzieliny podjęzykowej przez specjalną rurkę intubacyjną przymocowaną do aspiratora prawdopodobnie zmniejsza ryzyko aspiracji.

Selektywne odkażania jamy ustnej i gardła (używanie miejscowych formach gentamycyny, kolistyna i wankomycynę śmietany) lub całego GI (stosując polimyksyny, aminoglikozyd lub chinolon i / lub nystatynę lub amfoterycyna B), jak widać również skuteczne, chociaż może to zwiększyć ryzyko kolonizacji przez organizmów opornych.

Szpitalne zapalenie płuc zapobiega się monitorując hodowlę i rutynowo wymienialne pętle wentylacyjne lub rurki dotchawicze.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]