Szybko działające leki w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Środki przeciwbólowe nienarkotyczne (np. paracetamol) są częściej stosowane w okresie wypłukiwania podczas testowania NLPZ. Jednak wyniki badań porównawczych przeprowadzonych w latach 80. i 90. ubiegłego wieku wskazują, że paracetamol może być alternatywą dla innych NLPZ, których działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne jest bezdyskusyjne, jako objawowa terapia choroby zwyrodnieniowej stawów u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zespołem bólowym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracetamol

Mechanizm działania paracetamolu wiąże się ze zmniejszeniem aktywności utlenionych form cyklooksygenazy (COX)-1 i -2 w ośrodkowym układzie nerwowym i rdzeniu kręgowym.

Główny objaw kliniczny osteoartrozy - ból - słabo koreluje ze zmianami histologicznymi w błonie maziowej i chrząstce stawowej. Ponadto ból w osteoartrozie może być spowodowany nie tylko zapaleniem błony maziowej, ale także rozciągnięciem torebki stawowej, więzadeł i zakończeń nerwowych w okostnej powyżej OF, mikropęknięciami beleczek, nadciśnieniem śródkostnym i skurczem mięśni. Na podstawie powyższego można wnioskować, że w osteoartrozie nie zawsze zachodzi potrzeba działania przeciwzapalnego środka objawowego.

Wyniki badań porównawczych skuteczności i tolerancji NLPZ u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów w zdecydowanej większości przypadków wykazują umiarkowaną dodatnią dynamikę zespołu stawowego. Na przykład, według VCH Tyson i A. Glynne (1980), przed leczeniem ibuprofenem lub benoksaprofenem pacjenci odnotowali odczuwany ból na 100 mm VAS na średnim poziomie 55 mm, a po 4 tygodniach leczenia - na poziomie 34 mm, tj. dynamika wynosiła zaledwie 21%. Inne badania odnotowały, że na tle leczenia NLPZ dynamika wskaźników zespołu stawowego wahała się w granicach 10-20%, a taką samą różnicę (tj. 10-20%) odnotowano między wynikami w grupie głównej i w grupie placebo. Zazwyczaj pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów na skali VAS 100 mm odnotowują początkową wartość bólu na poziomie 40-60 mm, która zmniejsza się do 25-45 mm na tle terapii NLPZ. Dlatego nie dziwi fakt, że „proste” leki przeciwbólowe nie są mniej skuteczne niż NLPZ u wielu pacjentów.

Leczenie pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego o różnym nasileniu za pomocą paracetamolu było skuteczne u 30% z nich, w tym u pacjentów, którzy przed badaniem przyjmowali NLPZ.

JD Bradley i in. (1991) porównali skuteczność paracetamolu i ibuprofenu w badaniu z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo, u pacjentów z jawną chorobą zwyrodnieniową stawów z umiarkowanymi zmianami stawowymi na zdjęciach rentgenowskich. Autorzy stwierdzili, że skuteczność „przeciwzapalnej” dawki ibuprofenu (2400 mg/dobę) nie różniła się od „przeciwbólowej” dawki ibuprofenu (1200 mg/dobę), a także paracetamolu w dawce 4000 mg/dobę. Ponadto u pacjentów z objawami klinicznymi zapalenia błony maziowej (obrzęk, wysięk) dynamika badanych parametrów pod wpływem „przeciwzapalnej” dawki ibuprofenu nie różniła się od tej podczas leczenia paracetamolem. Podobne wyniki uzyskali J. Stamp i in. (1989), którzy porównali skuteczność i tolerancję paracetamolu i flurbiprofenu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

JH Williams i in. (1993) przeprowadzili dwuletnie, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie porównawcze skuteczności paracetamolu 0,65 g 4 razy dziennie i naproksenu 375 mg 2 razy dziennie. Spośród 178 pacjentów zrandomizowanych badanie ukończyło tylko 62, przy czym liczba osób, które zrezygnowały z udziału w badaniu, była nieznacznie wyższa w grupie paracetamolu niż w grupie naproksenu. Wysoki odsetek wycofań świadomej zgody na udział w badaniu prawdopodobnie wynika z suboptymalnych dawek obu leków. Paracetamol i naproksen nie różniły się pod względem skuteczności i tolerancji.

Porównawcze badanie skuteczności paracetamolu 3 g/dzień i połączenia paracetamolu 3 g/dzień i kodeiny 180 mg/dzień zostało przerwane pomimo wyraźniejszego efektu przeciwbólowego. Powodem przedwczesnego przerwania badania była wysoka częstość występowania działań niepożądanych u pacjentów przyjmujących paracetamol/kodeinę.

Według P. Seidemanna i in. (1993) efekt przeciwbólowy był bardziej wyraźny, gdy naproksen w dawce 0,5 lub 1 g/dzień dodano do paracetamolu (4 g/dzień), a ta kombinacja nie była gorsza pod względem skuteczności od monoterapii naproksenem w dawce 1,5 g/dzień. Chociaż dane te wymagają potwierdzenia, wskazują one na celowość łączenia paracetamolu w dawce terapeutycznej z naproksenem w niskiej dawce.

Według K.D. Brandta (2000) u 40–50% pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów skuteczną kontrolę bólu stawów można uzyskać za pomocą paracetamolu, ale nie da się przewidzieć efektu przeciwbólowego zwykłych leków przeciwbólowych u konkretnego pacjenta.

Główną zaletą paracetamolu w porównaniu z innymi NLPZ jest jego mniejsza toksyczność dla przewodu pokarmowego. Jednak przedawkowanie leku (powyżej 10 g/dobę) wiąże się z hepatotoksycznością. Badanie populacyjne przeprowadzone w Szwecji wykazało, że częstość hospitalizacji związanych z hepatotoksycznością paracetamolu wynosiła 2 przypadki na 100 000 populacji rocznie. U pacjentów z chorobami wątroby hepatotoksyczność obserwuje się podczas przyjmowania paracetamolu w normalnych dawkach terapeutycznych (do 4 g/dobę). Wyniki obserwacji klinicznych wskazują, że u pacjentów z przewlekłym alkoholizmem hepatotoksyczność występuje podczas leczenia paracetamolem w dawce < 10 g/dobę. Aby uniknąć działań niepożądanych, paracetamol należy przepisywać w minimalnej dawce pozwalającej na osiągnięcie efektu terapeutycznego i nie należy go zalecać osobom z alkoholizmem.

Paracetamol nie hamuje syntezy prostaglandyn w nabłonku nerkowym, ale eksperyment wykazał jego tropizm do brodawek nerkowych z nadmierną akumulacją jego metabolitów w tkance brodawkowatej, co jest związane z rozwojem martwicy brodawek charakterystycznej dla paracetamolu. Dane literaturowe wskazują na rozwój działań niepożądanych ze strony nerek przy przedawkowaniu paracetamolu. TG Murray i in. (1983) nie znaleźli związku między przewlekłą niewydolnością nerek (CRF) a stosowaniem leków przeciwbólowych. TV Perneger i in. (1994) przedstawili wyniki badania ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności nerek przy przyjmowaniu leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty. Według ich danych skumulowana dawka paracetamolu powyżej 1000 tabletek podwaja ryzyko rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Jednocześnie autorzy badania twierdzą, że wyniki te wskazują na brak związku między stosowaniem kwasu acetylosalicylowego a rozwojem przewlekłej niewydolności nerek. Dane TV Pernegera i współautorów są wątpliwe i wymagają potwierdzenia. National Kidney Foundation zaleca paracetamol jako lek przeciwbólowy pierwszego wyboru u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek.

Jednocześnie wyniki badania CM Foreda i in. (2001) szwedzkiego rejestru populacji za lata 1996–1998 wykazały, że regularne stosowanie paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub obu tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek. Autorzy podkreślają, że czynniki predysponujące to wcześniejsza choroba nerek lub patologia układowa. Przebadano łącznie 926 pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną niewydolnością nerek i 998 osób z grupy kontrolnej, z których odpowiednio 918 i 980 miało niezbędną dokumentację. Wśród pacjentów z niewydolnością nerek odpowiednio 37% i 25% regularnie przyjmowało kwas acetylosalicylowy i paracetamol, podczas gdy w grupie kontrolnej wskaźniki te wynosiły 19% i 12%. Względne ryzyko wystąpienia niewydolności nerek wzrastało wraz z wydłużającym się czasem stosowania i zwiększaniem dawki leków, co było bardziej stałe u osób przyjmujących paracetamol niż kwas acetylosalicylowy, ale autorzy nie mogli wykluczyć roli czynników predysponujących.

Paracetamol nie wpływa na czynność płytek krwi i dlatego można go zalecać jako lek pierwszego wyboru u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.

Paracetamol może wydłużyć okres półtrwania warfaryny, głównie u pacjentów przyjmujących tę ostatnią w dawce większej niż 10 mg/dobę. Dlatego u pacjentów przyjmujących warfarynę z paracetamolem konieczne jest dokładne monitorowanie czasu protrombinowego.

Narkotyczne środki przeciwbólowe nie są zalecane pacjentom z chorobą zwyrodnieniową stawów. Ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (nudności, wymioty, zaparcia, zatrzymanie moczu, dezorientacja, senność, uzależnienie psychiczne i fizyczne itp.) pochodne opium są stosowane w chorobie zwyrodnieniowej stawów tylko w szczególnych sytuacjach klinicznych.

Tramadol

Tramadol jest stosunkowo nowym środkiem przeciwbólowym, syntetycznym lekiem opioidowym, który ma dwa mechanizmy działania:

• oddziałuje z receptorami opioidowymi c,
• hamuje wychwyt noradrenaliny i serotoniny.

Jako środek przeciwbólowy tramadol 100 mg jest skuteczniejszy niż kodeina 60 mg i jest porównywalny do kombinacji kodeiny z kwasem acetylosalicylowym lub paracetamolem. W dwutygodniowym badaniu porównawczym tramadolu (300 mg/dzień) i dekstropropoksyfenu (300 mg/dzień) u 264 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, zmniejszenie nasilenia bólu w dotkniętych stawach odnotowano u 70% pacjentów leczonych tramadolem i u 50% pacjentów leczonych dekstropropoksyfenem. Jednak ten pierwszy powodował więcej skutków ubocznych (głównie nudności/wymioty, zawroty głowy). Zgodnie z podwójnie ślepym, randomizowanym badaniem porównawczym skuteczności tramadolu (300 mg/dzień) i diklofenaku (150 mg/dzień) u 60 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, pod koniec 1. i 4. tygodnia leczenia, zmniejszenie bólu w dotkniętych stawach było takie samo w obu grupach; w badaniu tym odnotowano również większą liczbę działań niepożądanych podczas leczenia tramadolem (23 przypadki) w porównaniu z diklofenakiem (2 przypadki). SF Roth (1995) opublikował wyniki kontrolowanego placebo badania tramadolu u 50 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, którzy nadal odczuwali ból pomimo stosowania NLPZ. Leczenie tramadolem było skuteczniejsze niż placebo, ale towarzyszyła mu większa liczba działań niepożądanych, głównie nudności, zaparcia i senność.

Gdy tramadol jest przepisywany w zalecanych dawkach, nie odnotowano poważnych skutków ubocznych (depresja oddechowa). Aby zmniejszyć ryzyko niestrawności, zaleca się stopniowe zwiększanie dawki tramadolu do docelowej w ciągu 4-5 dni, zaczynając od 50 mg/dobę. D. Choquette i in. (1999) zalecają przepisywanie tramadolu pacjentom z chorobą zwyrodnieniową stawów wyłącznie w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji NLPZ i paracetamolu.

Kodeina i dekstropropoksyfen

Kodeina i dekstropropoksyfen to syntetyczne opioidy, które są często stosowane w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów w połączeniu z NLPZ i/lub paracetamolem, pomimo ich potencjalnego działania uzależniającego. W badaniu porównawczym połączenie paracetamolu w dawce 2 g/dzień i dekstropropoksyfenu w dawce 180 mg/dzień u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów było skuteczniejsze niż paracetamol (3 g/dzień) i kodeina (180 mg/dzień). Inne badanie wykazało, że dekstropropoksyfen i paracetamol były lepiej tolerowane przez pacjentów niż dihydrokodeina. Jednak według RI Shorr i in. (1992) ryzyko złamań kości udowej u pacjentów w podeszłym wieku przyjmujących kodeinę lub dekstropropoksyfen wynosiło 1,6 (95% przedział ufności (CI) = 1,4-1,9), a skojarzenie kodeiny lub dekstropropoksyfenu z lekami psychotropowymi (lekami uspokajającymi, przeciwdepresyjnymi itp.) zwiększało ryzyko złamań do 2,6 (95% CI = 2,0-3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]