Terapia nerkozastępcza

Terapia nerkozastępcza zmniejsza zatrucie mocznicowe i utrzymuje „środowisko wewnętrzne” w stanie możliwie najbardziej zbliżonym do fizjologicznego, nie wpływając negatywnie na funkcjonowanie ważnych narządów i układów pacjenta.

Ciężka ostra niewydolność nerek przyczynia się do zwiększonej śmiertelności i wiąże się z ogólnym wzrostem tego wskaźnika do 50-100%. Dysfunkcja nerek rozwija się najczęściej w wyniku innej istniejącej patologii (na przykład niskiego rzutu serca, powikłań infekcyjnych i septycznych), która jest przyczyną śmierci pacjentów. Metody terapii pozaustrojowej należy traktować jako leczenie pośrednie, pozwalające pacjentowi przeżyć okres do czasu przywrócenia funkcjonowania własnych nerek. W przypadku ostrej dysfunkcji nerek lub zespołu niewydolności wielonarządowej nie należy dopuścić do rozwoju ciężkiej mocznicy, hiperkaliemii lub ciężkiej kwasicy metabolicznej, ponieważ każde z tych powikłań może znacząco wpłynąć na końcowy wynik leczenia, co wymusza stosowanie metod terapii nerkozastępczej na wcześniejszych etapach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wskazania do leczenia nerkozastępczego

Biorąc pod uwagę wyraźną tożsamość wskazań do terapii nerkozastępczej u pacjentów z terminalną fazą przewlekłej niewydolności nerek i u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, istotne jest włączenie metod detoksykacji pozaustrojowej do złożonej intensywnej terapii tak wcześnie, jak to możliwe. Na oddziałach intensywnej terapii pozaustrojowe metody oczyszczania krwi są stosowane w większym stopniu w celu utrzymania funkcji nerek i innych ważnych narządów (serca, płuc, ośrodkowego układu nerwowego) niż w celu ich zastąpienia. Konieczne jest zapewnienie optymalnego leczenia za pomocą terapii nerkozastępczej bez negatywnego wpływu na funkcje narządów i układów pacjenta, bez zakłócania odpowiedniego przywrócenia funkcji nerek.

Wskazania do leczenia nerkozastępczego:

• Nieobturacyjna skąpomocz (diureza <200 ml/12 godz.).
• Bezmocz/ciężki skąpomocz (diureza <50 ml/12 h).
• Hiperkaliemia (K+>6,5 mmol/l) lub szybki wzrost poziomu K+ w osoczu.
• Ciężka dysnatremia (115
• Ciężka kwasica (pH<7,1).
• Azotemia (mocznik >30 mmol/l).
• Klinicznie istotny obrzęk narządów i tkanek (szczególnie obrzęk płuc).
• Hipertermia (t>39,5 °C).
• Powikłania mocznicy (encefalopatia, zapalenie osierdzia, neuro- i miopatia).
• Przedawkowanie narkotyków.

Wskazania „pozanerkowe” (sepsa, zastoinowa niewydolność serca itp.). Obecnie nie ma konkretnych kryteriów terapii nerkozastępczej u pacjentów w stanie krytycznym. Do kwestii wskazań do stosowania metod detoksykacyjnych u pacjentów na oddziale intensywnej terapii należy podchodzić kompleksowo, oceniając stan homeostazy i funkcje narządów życiowych jako całości. U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek lepiej jest zapobiegać zaburzeniom fizjologicznym narządów i układów niż później przywracać ich funkcje. Nowoczesne metody detoksykacji pozwalają na bezpieczne i skuteczne oczyszczanie krwi u pacjentów w stanie krytycznym oraz dają możliwość zróżnicowanego podejścia do wyboru terapii nerkozastępczej w celu poprawy jakości i optymalizacji wyników leczenia pacjentów.

Metody leczenia nerkozastępczego

Terapia nerkozastępcza ma następujące typy: hemodializa, dializa otrzewnowa, ciągła hemofiltracja lub hemodiafiltracja, „hybrydowe” metody zastępowania funkcji nerek. Możliwości tych metod zależą od klirensu substancji o różnej masie cząsteczkowej, właściwości błony, szybkości przepływu krwi, dializatu i ultrafiltracji.

Wiadomo, że wszystkie substancje można podzielić na 4 duże grupy w zależności od wielkości ich masy cząsteczkowej:

• substancje małocząsteczkowe, o masie nieprzekraczającej 500-1500 D, do których zalicza się wodę, amoniak, K Na+, kreatyninę, mocznik;
• o średniej masie cząsteczkowej – do 15 000 D: mediatory stanu zapalnego, cytokiny, oligopeptydy, hormony, produkty degradacji fibryny;
• substancje o stosunkowo dużej masie cząsteczkowej – do 50 000 D: mioglobina, beta2-mikroglobuliny, produkty degradacji układu krzepnięcia krwi, lipoproteiny;
• substancje wielkocząsteczkowe o masie przekraczającej 50 000 D: hemoglobina, albuminy, kompleksy immunologiczne itp.

Hemodializa wykorzystuje dyfuzyjny mechanizm przenoszenia masy, w którym gradient ciśnienia osmotycznego po obu stronach półprzepuszczalnej błony ma pierwszorzędne znaczenie. Dyfuzyjny mechanizm transportu jest najlepiej przystosowany do filtrowania substancji niskocząsteczkowych rozpuszczonych w dużych ilościach w osoczu i jest mniej skuteczny przy wzroście masy cząsteczkowej i spadku stężenia usuwanych substancji. Skuteczność dializy otrzewnowej opiera się na transporcie wody i substancji w niej rozpuszczonych przez otrzewną, dzięki dyfuzji i ultrafiltracji, dzięki gradientom ciśnienia osmotycznego i hydrostatycznego.

Hemofiltracja i wymiana osocza opierają się na zasadach ultrafiltracji (przez wysoce przepuszczalną membranę) i konwekcji, przy czym transport substancji odbywa się dzięki gradientowi ciśnienia hydrostatycznego. Hemofiltracja jest przede wszystkim techniką konwekcyjną, w której ultrafiltrat jest częściowo lub całkowicie zastępowany jałowymi roztworami wprowadzanymi przed filtrem (predylucja) lub za filtrem (postdylucja). Najważniejszym pozytywnym aspektem hemofiltracji jest możliwość usuwania tzw. cząsteczek pośrednich biorących udział w patogenezie sepsy i niewydolności wielonarządowej. Cząsteczki te mają dość dużą masę cząsteczkową i występują w osoczu w niskich stężeniach, a zatem ze względu na niski gradient osmotyczny nie mogą być usuwane za pomocą mechanizmu dyfuzyjnego transferu masy. W przypadkach, gdy u pacjentów z hiperkatabolizmem, który często obserwuje się na oddziałach intensywnej terapii, wymagane jest skuteczniejsze i szybsze usuwanie substancji niskocząsteczkowych, stosuje się zasadę łączenia konwekcji i dyfuzji, na przykład podczas hemodiafiltracji. Ta metoda jest połączeniem hemofiltracji i hemodializy, wykorzystuje przeciwprąd dializatu do przepływu krwi w obwodzie hemofiltracji. I wreszcie hemoperfuzja wykorzystuje zasadę koncentracji substancji na powierzchni sorbentu.

Która metoda oczyszczania krwi i terapii nerkozastępczej jest najbardziej preferowana: wewnątrz- czy pozaustrojowa? Ciągła czy przerywana? Dyfuzyjna czy konwekcyjna? Na te pytania niezwykle trudno jest jednoznacznie odpowiedzieć, ponieważ skuteczność jakiejkolwiek terapii zależy od zespołu składników, przede wszystkim od stanu klinicznego pacjentów, ich wieku i masy ciała, wsparcia technicznego i sprzętu do terapii nerkozastępczej w klinice, a także doświadczenia i specjalizacji lekarza (nefrologa lub reanimatora) i wiele więcej.

Ciągła terapia nerkozastępcza jest zazwyczaj stosowana przez całą dobę. To determinuje możliwe skutki uboczne.

• Ryzyko krwawienia wzrasta przy stałym stosowaniu ogólnoustrojowej antykoagulacji. U pacjentów z upośledzonym układem krzepnięcia krwi, zwłaszcza w okresie pooperacyjnym, powikłanie to może być śmiertelne.
• Stężenie leków inotropowych, antybiotyków i innych drogich medykamentów ulega redukcji poprzez stałą ultrafiltrację lub adsorpcję na membranie filtra.
• Niewystarczająca korekcja mocznicy, zwłaszcza u chorych z hiperkatabolizmem.
• Całodobowa terapia nerkozastępcza komplikuje procedury diagnostyczne i terapeutyczne, zwiększa zapotrzebowanie na leki uspokajające i ogranicza mobilność pacjenta.
• Wysokie koszty i pracochłonność leczenia, zwłaszcza w przypadkach ciężkiej sepsy i zespołu niewydolności wielonarządowej, przy wykonywaniu zabiegów o dużej objętości (ultrafiltracja > 6 l/h).

Hybrydowe technologie terapii nerkozastępczej

Technologie „hybrydowe” – powolna niskoefektywna codzienna dializa (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), zapobiegająca negatywnemu wpływowi przerywanego leczenia na hemodynamikę poprzez usuwanie płynu i rozpuszczonych w nim substancji przez długi okres czasu przekraczający 4 godziny. Pozwala to uniknąć gwałtownych wahań stężenia rozpuszczonych substancji i spadku objętości wewnątrznaczyniowej. Metoda pozwala na zwiększenie dawki dializy u pacjentów z dysfunkcją wielu narządów i wysokim poziomem katabolizmu. Zwiększenie dawki, a tym samym skuteczności przerywanej terapii nerkozastępczej, jest możliwe dzięki wydłużeniu czasu zabiegu do ponad 3-4 godzin, a także zwiększeniu komponentu dyfuzyjnego leczenia.

Technologie „hybrydowe” umożliwiają zatem:

• dostosować leczenie do stanu pacjenta, łącząc cele terapeutyczne ciągłej terapii nerkozastępczej i przerywanej hemodializy;
• zapewnić niski wskaźnik ultrafiltracji i osiągnąć stabilność parametrów hemodynamicznych;
• w celu przeprowadzenia mało efektywnego usuwania substancji rozpuszczonych i zmniejszenia ryzyka wystąpienia zespołu zaburzeń równowagi i postępu zjawisk obrzęku mózgu;
• wydłużyć czas trwania codziennej procedury w celu zwiększenia dawki i skuteczności dializy;
• przeprowadzać zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne;
• zmniejszyć dawkę dobową ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego i obniżyć całkowity koszt terapii nerkozastępczej.

Do przeprowadzania metod „hybrydowych” stosuje się standardowe aparaty do dializy (obowiązkowo z systemem oczyszczania wody), wykorzystujące niskie szybkości przepływu krwi (100-200 ml/min) i przepływu dializatu (12-18 l/h).

Leczenie powinno być codzienne i długotrwałe (ponad 6-8 godzin), z możliwością przygotowania online roztworu zastępczego i dializatu. W zależności od wymaganego rodzaju zabiegu pozaustrojowego (hemodializa, hemofiltracja lub hemodiafiltracja) do terapii SIEDD należy stosować biokompatybilne, syntetyczne, wysoce przepuszczalne membrany. Biorąc pod uwagę zaburzenia układu krzepnięcia krwi w okresie pooperacyjnym, zastosowanie technologii „hybrydowych” pozwala na stosowanie minimalnych dawek leków przeciwzakrzepowych [2-4 U/kg xh) heparyny] lub przeprowadzanie zabiegów bez ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego. Stosowanie terapii SLEDD w nocy pozwala na przeprowadzanie różnych badań diagnostycznych i zabiegów terapeutycznych w ciągu dnia. Ponadto, nocna terapia SLEDD pozwala na przeprowadzanie hemodializy na tym samym urządzeniu u innych pacjentów w ciągu dnia.