Terapia nerkozastępcza

Zastępcza terapia nerkowa zmniejsza intoksykację mocznicową i utrzymuje "środowisko wewnętrzne" w stanie jak najbardziej zbliżonym do stanu fizjologicznego, bez niekorzystnego wpływu na funkcje ważnych narządów i układów pacjenta.

Ciężka ostra niewydolność nerek przyczynia się do zwiększenia śmiertelności i wiąże się z ogólnym wzrostem tego wskaźnika do 50-100%. Zaburzenia czynności nerek rozwija się najczęściej w wyniku innych istniejących patologii (na przykład małej pojemności minutowej serca, zakaźnych i septycznymi powikłaniami), który jest przyczyną zgonów pacjentów. Metody leczenia pozaustrojowego powinny być uważane za pośrednim okresem leczenia umożliwiając pacjentowi przetrwać do operacji odzyskania własnych nerek. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek i stwardnienie narządów dysfunkcji zespołem powinny unikać wystąpienia poważnych mocznicę, hiperkaliemię lub kwasicę metaboliczną wyrażoną, ponieważ każda z tych powikłań może znacząco wpłynąć na wynik leczenia, co sprawia, że konieczne jest zastosowanie metod terapii nerkozastępczej na wcześniejszym etapie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Wskazania do terapii nerkozastępczej

Mimo pozornych wskazań tożsamości dla nerek terapii zastępczej u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek jest zasadniczo ważna dla możliwie najwięcej możliwie wcześnie w sposobach pozaustrojowego detoksykacji w złożonych intensywnej terapii. OIOM pozaustrojowego oczyszczania krwi metodami coraz częściej wykorzystywane są w celu zachowania funkcji nerek i innych żywotnych organów (serca, płuc, centralnego układu nerwowego), niż ich miejsce. Konieczne jest, przy pomocy terapii nerkozastępczej, zapewnienie optymalnego leczenia bez niekorzystnego wpływu na funkcje narządów i układów pacjenta, bez zakłócania odpowiedniego przywracania czynności nerek.

Wskazania do terapii nerkozastępczej:

• Bezzapływowe skąpomocz (diureza <200 ml / 12 h).
• Anuria / ciężka skąpomocz (diureza <50 ml / 12 h).
• Hiperkaliemia (K +> 6,5 mmol / l) lub gwałtowny wzrost poziomu plazmy K +.
• Ciężka disinatremia (115
• Wyraźna kwasowość (pH <7,1).
• Azotemia (mocznik> 30 mmol / l).
• Klinicznie istotny obrzęk narządów i tkanek (zwłaszcza obrzęk płuc).
• Hipertermia (t> 39,5 ° C).
• Powikłania mocznicy (encefalopatia, zapalenie osierdzia, neuro- i miopatie).
• Przedawkowanie leków.

Wskazania "gotowe do użycia" (sepsa, zastoinowa niewydolność serca itp.). Nie ma specjalnych kryteriów przeprowadzania dotychczasowej terapii nerkozastępczej u pacjentów w stanie krytycznym. Na pytanie o wskazania do stosowania metod detoksykacji u pacjentów intensywnie leczących należy leczyć w sposób kompleksowy, oceniając ogólny stan homeostazy i funkcję ważnych narządów. U pacjentów z ARF lepiej jest zapobiegać zaburzeniom fizjologicznym narządów i układów niż przywracać ich funkcje później. Nowoczesne metody detoksykacji mogą bezpiecznie i skutecznie przeprowadzać oczyszczanie krwi u pacjentów w stanie krytycznym i umożliwić rozróżnienie wyboru metody leczenia nerkozastępczego w celu poprawy jakości i optymalizacji wyników leczenia pacjentów.

Metody terapii nerkozastępczej

Zastępcza terapia nerkowa ma następujące typy: hemodializa, dializa otrzewnowa, stała hemofiltracja lub hemodiafiltracja, "hybrydowe" metody zastąpienia funkcji nerek. Możliwości tych metod zależą od usuwania substancji o różnych masach cząsteczkowych, właściwościach membrany, prędkości przepływu krwi, roztworze dializacyjnym i ultrafiltracji.

Wiadomo, że wszystkie substancje można podzielić na 4 duże grupy w zależności od wartości ich masy cząsteczkowej:

• substancje niskocząsteczkowe o masie nieprzekraczającej 500-1500 D obejmują wodę, amoniak, K \ Na +, kreatyninę, mocznik;
• średnia masa cząsteczkowa - o masie do 15 000 D: mediatory zapalenia, cytokiny, oligopeptydy, hormony, produkty degradacji fibryny;
• substancje o stosunkowo dużej masie cząsteczkowej - do 50 000 D: mioglobina, beta2-mikroglobuliny, produkty degradacji układu krzepnięcia krwi, lipoproteiny;
• wielkocząsteczkowe substancje o masie przekraczającej 50 000 D: hemoglobina, albuminy, kompleksy immunologiczne itp.

W hemodializie stosuje się mechanizm dyfuzji transferu masy, w którym gradient ciśnienia osmotycznego po obu stronach półprzepuszczalnej membrany ma pierwszorzędne znaczenie. Mechanizm dyfuzji transportu najlepiej nadaje się do filtracji substancji małocząsteczkowych, w dużej ilości rozpuszczonej w osoczu, i jest mniej skuteczny przy zwiększaniu masy cząsteczkowej i obniżaniu stężenia usuwanych substancji. Skuteczność dializy otrzewnowej opiera się na transporcie wody i rozpuszczonych substancji przez otrzewną, z powodu dyfuzji i ultrafiltracji, ze względu na gradienty ciśnienia osmotycznego i hydrostatycznego.

W hemofiltracji i wymianę osocza w oparciu o zasady (przez ultrafiltrację na membranie o dużej przepuszczalności) i konwekcję, z substancjami transportu występuje z powodu ciśnienia gidrostatisticheskogo gradient. Hemofiltracji - przede wszystkim przez konwekcję sposób, w którym ultrafiltracji jest częściowo lub całkowicie zastąpiony przez sterylnych roztworów, podawanych zarówno przed filtrem (predilyutsiya) lub za filtrem (postdilyutsiya). Najważniejszym pozytywnym aspektem hemofiltracji jest możliwość usunięcia tak zwanych średnich cząsteczek zaangażowanych w patogenezę sepsy i niewydolności wielonarządowej. Cząsteczki te mają dostatecznie wysoką masę cząsteczkową i są one zawarte w małych ilościach w surowicy, a zatem, z powodu niskiej gradientu osmotycznego nie można usunąć za pomocą mechanizmów transportu masowego dyfuzyjne. Jeśli to konieczne, bardziej skuteczne i szybkie usuwanie substancji niskiego molekularnych u pacjentów z katabolizm, który jest często obserwowany w oddziałach intensywnej terapii wykorzystuje zasadę kombinacja konwekcji i dyfuzji, na przykład podczas hemodiafiltracji. Ta metoda jest połączeniem hemofiltracji i hemodializy, wykorzystuje przepływ przeciwprądowy dializatu do przepływu krwi w obwodzie hemofiltracji. I na koniec, przy hemoperfuzji zastosuj zasadę koncentracji substancji na powierzchni sorbentu.

Która metoda oczyszczania krwi i terapii nerkozastępczej jest najkorzystniejsza: wewnątrzustrojowa lub pozaustrojowa? Ciągłe lub przerywane? Dyfuzja czy konwekcja? Odpowiedzią na te pytania jest niezwykle trudne do usunięcia, ponieważ skuteczność jakiegokolwiek leczenia zależy od skomplikowanych elementów, przede wszystkim od stanu klinicznego pacjentów, ich wiek i masy ciała, logistyki i urządzeń park dla terapii nerkozastępczej w klinice, a także od doświadczenia i wiedzy lekarza (nefrolog lub resuscytator) i wiele więcej.

Stała terapia nerkozastępcza z reguły odbywa się przez całą dobę. To określa możliwe skutki uboczne.

• Ryzyko krwawienia wzrasta wraz ze stałym stosowaniem systemowej antykoagulacji. U pacjentów z upośledzoną koagulacją krwi, szczególnie w okresie pooperacyjnym, powikłanie to może być śmiertelne.
• Stężenie leków inotropowych, antybiotyków i innych drogich leków zmniejsza się przy stałej ultrafiltracji lub adsorpcji na membranie filtra.
• Nieodpowiednia korekcja mocznicy, szczególnie u pacjentów z hiper-ababolizmem.
• Całodobowa terapia nerkozastępcza utrudnia prowadzenie procedur diagnostycznych i leczenia, zwiększa potrzebę stosowania środków uspokajających i ogranicza mobilność pacjentów.
• Wysokie koszty i pracochłonność leczenia, szczególnie w przypadku ciężkiej sepsy i zespołu dysfunkcji wielu narządów, przy wykonywaniu procedur o dużej objętości (ultrafiltracja> 6 l / h).

Hybrydowe technologie terapii nerkozastępczej

„Hybrydowe” technologia - powolne niskiej wydajności dziennie dializy (SLEDD - utrzymywane niskie wydajności dziennie diafiltracja), zapobiegając negatywnego wpływu przerywanego leczenia hemodynamiki przez usuwanie płynu i rozpuszczonych w niej substancji, przez długi okres czasu dłuższy niż 4 godziny, pozwala to uniknąć szybkiego fluktuacji stężenia rozpuszczonej. Substancje i zmniejszyć objętość wewnątrznaczyniową. Metoda ta pozwala na zwiększenie dawki dializa u pacjentów z niewydolnością wielonarządową i wysokim poziomie katabolizmu. Zwiększenie dawki, a tym samym wydajność przerywany nerek terapia zastępcza jest możliwa kosztem wydłużenia czasu leczenia więcej niż 3-4 godziny i zwiększając element obróbki dyfuzyjnej.

Tak więc technologie "hybrydowe" umożliwiają:

• dostosować leczenie do stanu pacjenta, łącząc cele terapeutyczne stałego leczenia nerkozastępczego z okresową hemodializą;
• zapewnić niski współczynnik ultrafiltracji i uzyskać stabilny wskaźnik hemodynamiczny;
• przeprowadzić nisko wydajne usuwanie rozpuszczonych substancji i zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu zaburzeń równowagi i postępu zjawisk pęcznienia mózgu;
• zwiększyć czas trwania codziennej procedury w celu zwiększenia dawki i skuteczności dializy;
• przeprowadzać procedury diagnostyczne i terapeutyczne;
• zmniejszyć dawkę ogólnoustrojową leku przeciwzakrzepowego i zmniejszyć całkowity koszt terapii nerkozastępczej.

Do prowadzenia "hybrydowych" metod stosuje się standardowe urządzenia do dializy (z obowiązkowym systemem do oczyszczania wody), stosując niskie prędkości przepływu krwi (100-200 ml / min) i przepływ dializacyjny (12-18 l / h).

Leczenie powinno być codzienne i przedłużone (ponad 6-8 godzin), z możliwością przygotowania roztworu zastępczego on-line i dializatu. W zależności od rodzaju wymaganej procedury pozaustrojowej (hemodializa, hemofiltracja lub hemodiafiltracja) do leczenia SIEDD należy stosować biokompatybilne, syntetyczne membrany o wysokiej przepuszczalności. Biorąc pod uwagę, zaburzeń krzepnięcia krwi pooperacyjnego stosowania „hybrydowym” technologia umożliwia użycie minimalnej dawki leków przeciwkrzepliwych [2-4 U / kg x h)] lub heparynę prowadzenia obróbki bez przeciwzakrzepowego układowego. Zastosowanie terapii SLEDD w nocy pozwala na przeprowadzenie różnych badań diagnostycznych i zabiegów terapeutycznych w ciągu dnia. Ponadto, nocna terapia SLEDD pozwala na hemodializę w ciągu dnia dla innych pacjentów na tym samym urządzeniu.