Toksoplazmoza, zapalenie wątroby

Wrodzone toksoplazmatyczne zapalenie wątroby to choroba wywoływana przez toksoplazmę, którą płód nabywa prenatalnie od matki chorej na toksoplazmozę.

Rozpościerający się

Toksoplazmoza jest jednym z najpilniejszych problemów zdrowotnych. W strukturze chorób oportunistycznych w Rosji toksoplazmoza zajmuje trzecie miejsce po gruźlicy i zakażeniu cytomegalowirusem.

Czynnik wywołujący toksoplazmozę jest szeroko rozpowszechniony w przyrodzie, a poprzez kontakt ze zwierzętami domowymi i gospodarskimi zaraża się nim od 6 do 90% populacji. Przykładowo, w Niemieckim Okręgu Autonomicznym zakażenie toksoplazmozą wykryto u 36,3% mieszkańców, a w obwodzie kamczackim – u 13%.

W Anglii wskaźnik seroprewalencji Toxoplasma wynosi 9,1%.

Wśród osób zakażonych toksoplazmozą dominują kobiety, co najprawdopodobniej wynika z ich większego zaangażowania w przygotowywanie żywności i kontaktu z surowym mięsem.

Obecność toksoplazmozy u kobiet w ciąży wykrywa się bardzo często: na przykład w Szwecji dodatni wynik badania na toksoplazmozę u kobiet w ciąży wykryto u 18% pacjentów.

W Rosji przeciwciała przeciwko toksoplazmie wykrywane są u kobiet w ciąży z częstością od 10 do 40,6%. Zakażenie noworodków toksoplazmą osiąga znaczny poziom - od 17,3 do 26,3%.

U płodów i noworodków zmarłych z powodu wad wrodzonych zakażenie wewnątrzmaciczne toksoplazmą stwierdza się w 1,7% przypadków, a jednoczesne występowanie zakażenia wewnątrzmacicznego toksoplazmą i wirusem opryszczki pospolitej stwierdza się w 11,5%.

Przyczyny zapalenia wątroby wywołanego toksoplazmozą

Czynnik wywołujący toksoplazmozę - Toxoplasma gondii - należy do rodzaju pierwotniaków, gromady Sporozoa, rzędu Coccidia. Istnieją formy proliferacyjne toksoplazmy, czyli endozoidy (taksizoidy), cysty i oocyty (stadium spoczynkowe patogenu w jelicie żywiciela ostatecznego). Cysty powstają w ciele żywiciela pośredniego (człowieka, bydła). Są zlokalizowane głównie w mózgu, oczach, mięśniu sercowym i mięśniach. Toksoplazma rozmnaża się również wewnątrz cyst. Następnie opuszczają cysty, wnikają do komórek żywiciela, gdzie zaczynają się rozmnażać. Dzieje się to podczas nawrotów toksoplazmozy u ludzi. Żywe pasożyty w cystach mogą przetrwać w zakażonym organizmie przez całe życie. Toksoplazma nie jest przenoszona z człowieka na człowieka. W przypadku zakażenia pierwotnego wywołanego toksoplazmą, do którego dochodzi w czasie ciąży, patogen jest przenoszony na płód. U kobiety, która już została zarażona i w związku z tym nie jest odporna, świeżemu zakażeniu toksoplazmozą towarzyszy pasożytemia, przynajmniej krótkotrwała, a endozoa (proliferacyjne formy patogenu) mogą być przenoszone przez krwioobieg do łożyska matki. Następnie, jeśli funkcja barierowa warstwy trofoblastu kosmówki jest upośledzona, pasożyt przenika do krwioobiegu płodu. Prawdopodobieństwo przezłożyskowego przeniesienia toksoplazmy (od 10 do 80%) zależy od wieku ciążowego płodu. Nasilenie zmian płodowych staje się mniejsze wraz ze wzrostem wieku ciążowego, ale ryzyko zakażenia płodu wzrasta.

Zakażenie płodu toksoplazmozą wywołuje ostrą lub przewlekłą postać choroby, powoduje zaburzenia rozwojowe oraz może powodować uszkodzenia różnych narządów i układów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologia

W przypadku wrodzonego zapalenia wątroby wywołanego toksoplazmozą, zmiany w innych narządach są opisywane z większą częstością. Na przykład obserwuje się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie jelit itp.

Wątroba jest zazwyczaj powiększona. Badanie histologiczne ujawnia zachowanie struktury zrazikowej, dyskomplikację belek wątrobowych i obecność nacieku limfohistiocytarnego. Dystrofia hialinowa i wakuolarna jest wykrywana w hepatocytach, obserwuje się martwicę centralnozrazikową hepatocytów i martwicę wzdłuż obwodu zrazików, a także występuje cholestaza. W naciekach limfohistiocytarnych wykrywane są cysty toksoplazmy, a także obserwowane jest tworzenie się małych ziarniniaków z komórek limfoidalnych i monocytowych z domieszką komórek nabłonkowych.

Objawy toksoplazmatycznego zapalenia wątroby

Większość dzieci z wrodzonym zapaleniem wątroby wywołanym toksoplazmozą rodzi się o czasie, ma 7-8 punktów w skali Apgar. Stan oceniany jest jako umiarkowany, u niektórych noworodków może być ciężki. Zatrucie obserwuje się w postaci letargu, odmowy jedzenia, regurgitacji. Żółtaczka pojawia się w 2-3 dobie życia - od łagodnej do intensywnej. U wszystkich dzieci obserwuje się zwiększenie wielkości wątroby, zagęszczenie jej konsystencji. Wątroba jest palpacyjnie wyczuwalna poniżej łuku żebrowego o 3-5 cm; brzeg jest zaokrąglony, powierzchnia gładka. Splenomegalię rejestruje się u 30-40% pacjentów, podczas gdy śledziona wystaje z podżebrza na 1-2 cm. Wykwity mogą występować w postaci wysypki plamisto-grudkowej w okolicy pachwinowej i pośladkowej. Limfadenopatia występuje w 35-40% przypadków. Zmiany w sercu wyrażają się obecnością szmeru skurczowego i stłumionych tonów serca u 30% noworodków.

W badaniu biochemicznym krwi: 2-3-krotny wzrost poziomu bilirubiny całkowitej, mniej więcej równa zawartość frakcji sprzężonej i niesprzężonej barwnika; bardzo słaby, przeważnie 2-krotny, wzrost aktywności ALT, AST, LDH.

W zespole cholestazy obserwuje się wyraźną żółtaczkę skóry i twardówki, stężenie całkowitej bilirubiny w surowicy krwi wzrasta 8-10-krotnie z pewną przewagą frakcji sprzężonej. Jednocześnie aktywność fosfatazy alkalicznej i GGT wzrasta 2-2,5-krotnie. U dzieci występuje niepokój i świąd skóry. Zespół krwotoczny (wysypka plamista, krwotoki w miejscach wstrzyknięć) często występuje w wariancie cholestatycznym zapalenia wątroby.

Badanie USG ujawnia zwiększoną gęstość echa wątroby u prawie wszystkich dzieci z wrodzonym toksoplazmatycznym zapaleniem wątroby. W wariancie cholestatycznym obserwuje się pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego. Pankreatopatię odnotowuje się w 43% przypadków.

Opcje przepływu

Przebieg wrodzonego toksoplazmatycznego zapalenia wątroby jest ostry. Stopniowo, w ciągu 2-3 miesięcy, stan dzieci ulega poprawie: zatrucie zmniejsza się, żółtaczka zanika; w cholestatycznej odmianie choroby żółtaczka może trwać do 4-5 miesięcy. Jednocześnie wskaźniki biochemiczne cholestazy ulegają normalizacji.

Umierają dzieci, u których oprócz zapalenia wątroby stwierdzono poważne uszkodzenia innych narządów i układów (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego itp.).

Przewlekły przebieg wrodzonego toksoplazmatycznego zapalenia wątroby występuje w pojedynczych przypadkach. U dzieci obserwuje się zmiany w układzie nerwowym (hipotonia mięśniowa i nadciśnienie, zaburzenia ruchu, wodogłowie), a także w narządzie wzroku, może wystąpić opóźnienie rozwojowe.

Diagnostyka toksoplazmozy wątroby

W przypadku wrodzonego zapalenia wątroby konieczne jest odróżnienie toksoplazmozy od innych wrodzonych zakażeń, którym towarzyszy rozwój zapalenia wątroby. Należą do nich zakażenie nitomegalowirusem, zapalenie wątroby typu B, zakażenie wirusem Epsteina-Barr, listerioza itp. Podstawowe znaczenie ma wykrycie markerów serologicznych obecnego zakażenia. Obecnie rozpoznanie wrodzonej toksoplazmozy ustala się na podstawie wykrycia przeciwciał przeciwtoksoplazmowych (anty-toxо) klasy IgM, klasy IgA u dzieci w pierwszych miesiącach życia metodą ELISA, ale nie u wszystkich dzieci z wrodzoną toksoplazmozą wykrywa się te przeciwciała. U 30-60% tych dzieci nie wykrywa się przeciwciał przeciwtokso IgM i IgA.

Dopiero stopniowo, w ciągu kilku miesięcy, do 1 roku życia, zaczynają się wytwarzać przeciwciała IgG przeciw toksoplazmozie, których miano wzrasta.

W ostatnich latach pojawiły się nowe podejścia do wczesnej diagnostyki wrodzonej toksoplazmozy, obejmujące bezobjawowe zakażenie przy urodzeniu.

Jedną z nich jest wykorzystanie rekombinowanych antygenów T. gondii, których obecnie jest 6. Wykazano, że u dzieci z wrodzoną toksoplazmozą przeciwciała przeciwko rekombinowanym antygenom toksoplazmy klasy IgM wykrywa się w 97% przypadków już w pierwszych dwóch miesiącach życia.

Inna metoda, bardziej pracochłonna i nie zawsze skuteczna, opiera się na wykrywaniu genomu DNA toksoplazmy w surowicy krwi lub innych biologicznych substratach u noworodków z wrodzoną toksoplazmozą, a także w płynie owodniowym płodów. Skuteczność tej metody identyfikacji toksoplazmozy szacuje się na 60-70%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie zapalenia wątroby wywołanego toksoplazmozą

Terapia etiotropowa: dzieciom przepisuje się pirymetaminę (chloridynę) w dawce dobowej 0,5-1 mg na 1 kg masy ciała przez 5 dni. Takie 5-dniowe cykle powtarza się 3 razy, w odstępach 7-10 dni. Jednocześnie przepisuje się sulfadyminę w dawce 0,2 g na 1 kg masy ciała dziecka przez 7 dni. Aby zapobiec skutkom ubocznym pirymetaminy (chloridyny), przepisuje się kwas foliowy w dawce dobowej 1-5 mg przez 30 dni. Stosuje się hepatoprotektory.

Zapobieganie toksoplazmowemu zapaleniu wątroby

Konieczne jest prowadzenie prac sanitarno-edukacyjnych z kobietami w ciąży. Zaleca się dokładne mycie rąk po kontakcie ze świeżym mięsem, ze zwierzętami domowymi, dokładne mycie warzyw, zieleniny, jagód. Konkretna profilaktyka toksoplazmozy nie została jeszcze opracowana.