Grzybice tropikalne: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zmiany grzybicze skóry stanowią bardzo istotny problem praktyczny, zarówno ze względu na ich ekstremalną częstość występowania, jak i znaną zaraźliwość. Dotyczy to tym bardziej tropikalnych dermatomykoz, które, podobnie jak wszystkie patologie tropikalne, można podzielić na tropikalne dermatomykozy właściwe, występujące wyłącznie w gorącym klimacie, oraz kosmopolityczne dermatomykozy, które nabywają charakterystycznych, niekiedy bardzo wyraźnych cech klinicznych i epidemiologicznych w warunkach tropikalnych.

Jako przykład takich bardzo powszechnych kosmopolitycznych grzybic należy wymienić powierzchowne grzybicze zmiany skórne, czyli keratomykozę, której jaskrawym przedstawicielem są różne odmiany łupieżu pstrego, czyli łupież pstry.

Co jest przyczyną dermatomykozy tropikalnej?

Dziś ostatecznie ustalono, że lipofilne grzyby z rodzaju Malassezia, pod wpływem pewnych czynników predysponujących, są głównym czynnikiem etiologicznym łupieżu pstrego. Nawiasem mówiąc, należy powiedzieć, że Malassezia spp. może odgrywać rolę etiopatogenetyczną w bardzo szerokim zakresie procesów patologicznych zarówno u dzieci, jak i dorosłych, u osób zdrowych, a także w stanach niedoboru odporności - zapalenie mieszków włosowych, łojotokowe zapalenie skóry, noworodkowa ropowica, grzybica paznokci (często rejestrowana w Ameryce Południowej), zapalenie ucha zewnętrznego i środkowego, brodawczakowatość zlewna, a być może także łuszczyca skóry głowy.

Porost żółty tropikalny

Jaskrawym przykładem łupieżu pstrego w gorącym klimacie jest tropikalny żółty porost, wywoływany głównie przez Malassezia furfur, który jest spokrewniony z keratomykozą i charakteryzuje się występowaniem, głównie na skórze w okolicy twarzy, szyi, rzadziej - w innych okolicach, małych żółtopomarańczowych plamistych wysypek. Nie wszyscy rozpoznają niezależność tej keratomykozy, dlatego wygodniej jest zakwalifikować ją jako jedną z odmian łupieżu pstrego.

Porost żółty najczęściej występuje w krajach tropikalnych i subtropikalnych Azji Południowo-Wschodniej, Ameryki Południowej i na Kubie, rzadziej na kontynencie afrykańskim. Choroba ma charakter sezonowy i zwykle występuje w sezonie maksymalnej wilgotności. Chorują nie tylko dorośli, ale także dzieci, wśród których można zaobserwować choroby grupowe.

Objawy tropikalnego żółtego porostu charakteryzują się pojawieniem się na skórze twarzy i szyi początkowo małych i nieregularnych żółtawych plam o lekkim pomarańczowym odcieniu. W miarę jak rosną obwodowo, łączą się, tworząc duże plamy o mniej lub bardziej cyklicznych zarysach, na powierzchni których występuje lekkie złuszczanie. Subiektywne odczucia są nieobecne.

Czarny porost tropikalny

Czarny porost tropikalny (tinea nigra) jest uważany za odmianę tropikalnej keratomykozy, z plamami o odpowiednim kolorze, które mają również ulubioną lokalizację na skórze twarzy. Ponadto klasyczne odmiany porostu pstrego o typowej lokalizacji i tendencji do rozległych zmian są również bardzo rozpowszechnione w warunkach tropikalnych.

Piedra

Piedra może być klasyfikowana w grupie grzybiczych zmian włosowych lub typowych przedstawicieli tropikalnych grzybic. Ta trichomykoza charakteryzuje się rozwojem małych, licznych lub pojedynczych gęstych formacji guzkowych na włosach, które są koloniami grzyba, w kształcie mankietu otaczającymi włos. Piedra występuje głównie w krajach Ameryki Środkowej i Południowej, częściej w Kolumbii, Argentynie, Brazylii, Paragwaju i Urugwaju. Pojedyncze przypadki odnotowano w Azji Południowo-Wschodniej, Japonii i niektórych innych krajach. Czynnikami sprawczymi piedry są przedstawiciele rodzaju Trichosporon, w szczególności w białej piedrze - Tr. giganteum, Tr. cerebriforme, Tr. ovale i inne.

Przyczyny Piedry

Czynnikami patogennymi sprzyjającymi rozwojowi choroby są wysoka temperatura i wilgotność otoczenia, określone warunki socjalno-bytowe. Na przykład pewne znaczenie mają niektóre zwyczaje narodowe, w szczególności natłuszczanie włosów olejami roślinnymi i fermentowanymi produktami mlecznymi podczas ich stylizacji. Warunki tworzone przez długi czas przy tej metodzie stylizacji włosów (przy wysokiej temperaturze otoczenia i wilgotności) są zbliżone do warunków termostatycznych dla rozwoju grzyba. Jest też schemat, że piedra występuje głównie u osób z prostymi długimi włosami, a rzadziej - z krótkimi i kręconymi włosami. Podobno dlatego piedra praktycznie nie występuje na kontynencie afrykańskim. Mogą chorować osoby obojga płci, chociaż nieco częściej występuje u młodych kobiet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy Piedry

Objawy piedra charakteryzują się obecnością wielu, do 20-30 lub więcej małych i bardzo twardych guzków na włosach w okolicy skóry głowy, które są szczególnie dobrze widoczne przez szkło powiększające. Wyglądają jak nieregularne, owalne lub wrzecionowate formacje, które otaczają włos w formie niemal kompletnego pierścienia. W niektórych przypadkach, w wyniku połączenia blisko położonych guzków, włos wydaje się być otoczony solidną mufą. Istnieją dwie główne odmiany piedra: czarna i biała.

Piedra tropikalna, czyli czarna, charakteryzuje się brązowawym lub ciemnobrązowym kolorem guzków, które łatwo określić palpacyjnie, przesuwając włosy między palcami. Czasami w zaawansowanych przypadkach mocno naciągnięte włosy z powodu sklejenia guzków ściśle przylegają do siebie i tworzą całe kępy dotkniętych włosów, co często nazywa się kolumbijskim splątaniem. Jednak nawet w tak ciężkich przypadkach sam włos praktycznie nie jest dotknięty, ponieważ zarodniki znajdują się tylko na włosie, nie wnikając do środka i tym samym nie wpływając na naskórek, dlatego włosy dotknięte piedrą nigdy się nie łamią.

Biała piedra wygląda nieco inaczej i oprócz krajów Ameryki Południowej występuje również w krajach azjatyckich i europejskich. Białą piedrę można zaobserwować u mężczyzn w okolicy zarostu brody i wąsów, u kobiet - na skórze głowy, na łonie i w pachach. Guzki z białą piedrą mają jasne tony z szarożółtymi i mleczno-matowymi odcieniami, nie są tak kamienne jak z czarną piedrą. Wielkość muf z białą piedrą osiąga niekiedy 7-10 mm.

Diagnoza Piedry

Rozpoznanie piedry zazwyczaj nie jest trudne i opiera się na typowych objawach klinicznych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie piedry

Najbardziej radykalnym sposobem leczenia piedry jest obcięcie włosów dotkniętych grzybem. Można również stosować specjalne szampony lecznicze zawierające środki przeciwgrzybicze w wymaganym stężeniu, głównie z grupy azoli.

Importowana rzęsistkowica

Osobnym problemem w kontekście tropikalnej dermatomykozy może być potencjalne ryzyko zawleczenia infekcji tropikalnej do krajów o klimacie umiarkowanym. Przykładem takiej zawleczonej infekcji grzybiczej z grupy trichomykozy mogą być niektóre warianty powierzchniowej trichofitozy skóry głowy, która jest powszechnie znana jako jedna z najbardziej zaraźliwych postaci trichomykozy. Patogeny izolowane w takich zawleczonych przypadkach są najczęściej klasyfikowane jako Trichophyton soudanense i są zazwyczaj „importowane” z krajów kontynentu afrykańskiego. Obraz kliniczny takiej trichomykozy praktycznie nie różni się od obrazu zwykłej „grzybicy”. Konieczna czujność dermatologa staje się jeszcze ważniejsza w przypadku tej diagnozy u pacjenta, który przybył z krajów tropikalnych.

Przewlekła kandydoza skóry i błon śluzowych

Grzyby z rodzaju Candida są bardzo powszechną infekcją, która może nabrać szczególnego znaczenia w klimacie tropikalnym, gdzie powstają najkorzystniejsze warunki do ich wzrostu i rozmnażania. Zmiany skórne i śluzowe wywołane przez Candida spp. często nabierają w tych warunkach przewlekłego, powszechnego charakteru. Przykładem jest przewlekła kandydoza skóry i błon śluzowych, łącząca jednoczesne zmiany tych struktur. Skóra staje się rumieniowo-naciekowa, pokryta strupami i naroślami. Sąsiednie obszary błon śluzowych są jaskrawo przekrwione, pokryte białym nalotem, często z ziarniniakowatością.

Jak wiadomo, kandydoza skóry i błon śluzowych nie ma szczególnej tendencji do endemiczności i występuje wszędzie. Jednak oprócz wysokiej temperatury i wilgotności w warunkach tropikalnych, rozprzestrzenianiu się tej grzybicy może znacznie sprzyjać hipowitaminoza, tak charakterystyczna dla wielu krajów tego pasa.

W przypadku pospolitych dermatomykoz, w których za czynnik sprawczy często uznaje się Tr. rubrum, charakterystyczną cechą w warunkach tropikalnych jest szybko rozwijające się rozprzestrzenianie się zmian na duże powierzchnie skóry, z udziałem także skóry twarzy.

Ponadto w ostatnich latach w krajach europejskich odnotowano zauważalny wzrost liczby zakażeń grzybiczych importowanych o wspólnym obrazie klinicznym, ale z patogenami nietypowymi dla klimatu umiarkowanego. Istnieje pogląd, że jest to związane nie tylko z procesami migracyjnymi, ale może również wystąpić poprzez proste fizyczne przeniesienie patogenu wzdłuż szlaków transportowych. W szczególności powierzchowna dermatomykoza wywołana przez Scytalidium dimidiatum została zdiagnozowana w ostatnich latach w Europie u osób przybywających z Azji Południowo-Wschodniej i Oceanii. Objawy kliniczne tej infekcji grzybiczej są bardzo podobne do objawów grzybicy hiperkeratotycznej stóp, ale wiele jej szczegółów nie zostało jeszcze zbadanych, w tym mechanizm transmisji. Ponieważ wiele przypadków infekcji grzybiczej jest bezobjawowych na początkowych etapach rozwoju lub może przypominać inne choroby, należy zwrócić szczególną uwagę na poprawę możliwości diagnostycznych takiej infekcji grzybiczej.

Szczególnie interesujące z punktu widzenia dermatologii tropikalnej są głębokie grzybice, które są znane jako dość powszechne w krajach gorących. Najbardziej uderzającym przykładem tej grupy jest maduromykoza.

[ 9 ]

Maduromykoza

Choroba Madura lub stopa Madura (mycetoma) jest klasycznym przykładem ciężkich i długotrwałych głębokich grzybic krajów tropikalnych, charakteryzujących się głównie zmianami na stopach i piszczelach.

Choroba jest znana od dawna - jej pierwszy opis pochodzi z początku XVII wieku. Maduromykoza występuje w wielu krajach świata o klimacie tropikalnym lub subtropikalnym: są to prawie wszystkie kraje Azji Południowo-Wschodniej, wiele krajów Afryki i Ameryki Południowej. Sporadyczne przypadki można znaleźć również w niektórych krajach europejskich o umiarkowanym klimacie. Wielu dermatologów skłania się ku uznaniu maduromykozy za chorobę polietiologiczną, ponieważ grzyby wywołujące chorobę, zidentyfikowane w różnych przypadkach, należą do szerokiej gamy rodzin, rodzajów i gatunków: Actinomyces, Nocardia, Aspergillus itp.

Przyczyny choroby Madury

Ogólnie rzecz biorąc, czynniki wywołujące maduromykozę można sklasyfikować jako organizmy oportunistyczne. Są one szeroko rozpowszechnione w przyrodzie, zwłaszcza w klimacie tropikalnym. Główną drogą zakażenia jest droga egzogenna, a penetrację patogenu ułatwiają urazy, na przykład ciernie lub ostre końce roślin lub po prostu chodzenie boso po skażonej glebie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy choroby Madura

Najczęściej proces zaczyna się w okolicy stóp, nieco rzadziej - w okolicy piszczeli. W miejscu wniknięcia patogenu pojawia się pojedynczy guzek wielkości do grochu, gęsty i nieco bolesny przy palpacji. W miarę powiększania się i rozprzestrzeniania węzłów, po kilku miesiącach ich część środkowa zaczyna mięknąć, pojawia się wahanie. Ostatecznie ropień otwiera się z utworzeniem przetok, z których wydobywa się ropna wydzielina o nieprzyjemnym zapachu, zawierająca 2-3 mm druzy grzyba widoczne gołym okiem, przypominające ziarna przypominające kawior. Kolor tych druz może być różny - biały, żółty, czarny, czasami czerwony, co zależy od pigmentu wydzielanego przez grzyby na różnych etapach ich rozwoju.

W ciągu 3-4 lat proces ten powoli rozprzestrzenia się zarówno na zdrowe obszary, jak i na głębsze warstwy skóry, tkanki podskórnej, a nawet na uszkodzenia kości. Stopa staje się powiększona, grudkowata i ostro zdeformowana, czasami przybierając wygląd bezkształtnej masy. Łuk stopy jest wygładzony, palce wydają się być zwrócone do góry, a piszczel, wręcz przeciwnie, wydaje się zauważalnie cieńsza.

Diagnoza choroby Madury

W typowych przypadkach diagnoza maduromykozy nie jest trudna i opiera się na typowych objawach klinicznych. W niektórych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z promienicą.

[ 15 ], [ 16 ]

Leczenie choroby Madury

Pod względem rokowania maduromykoza nie należy do chorób o ciężkim rokowaniu; znane są nawet przypadki samoistnego gojenia. Jednak rozwijające się deformacje stóp i zmiany kostne mogą wymagać interwencji chirurgicznej, aż do amputacji stopy włącznie.

Sporotrychoza

Inna tropikalna mykoza - sporotrychoza - jest przewlekłą chorobą z grupy głębokich mykoz z limfogennymi zmianami głównie skóry, tkanki podskórnej i rzadziej innych narządów i układów. Sporotrychoza najczęściej występuje w krajach Ameryki Południowej, głównie w Meksyku, a nieco rzadziej w krajach Afryki i Azji Południowo-Wschodniej.

Co powoduje sporotrychozę?

Sporotrichoza jest wywoływana przez różne gatunki grzybów z rodzajuSporotrichon. Jako saprofity są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie, w glebie, na roślinach, warzywach, kwiatach itp. Wysokie temperatury i wilgotność przyczyniają się do ich istnienia i rozprzestrzeniania się w przyrodzie. Według większości badaczy, zakażenie u ludzi następuje egzogennie, najczęściej po uszkodzeniu skóry, a rzadziej błon śluzowych. Chorować mogą osoby w każdym wieku i płci. Lokalizacja wysypki jest związana z otwartymi obszarami ciała, które często ulegają uszkodzeniu: dłońmi, stopami, przedramionami, a czasami twarzą. Zazwyczaj rozróżnia się dwie postacie kliniczne sporotrychozy: miejscową i rozsianą. Postać miejscową nazywa się czasami limfatyczną i jest ona bardziej powszechna niż postać rozsiana.

Objawy sporotrychozy

Początkowo w miejscu wniknięcia patogenu rozwija się mała, trądzikopodobna formacja, która następnie przekształca się w typowy wrzód. Czasami wszystko może zacząć się od gumowatego guzka. Guzek lub guzek, początkowo wielkości ziarnka grochu, gęsty i bezbolesny, zaczyna stopniowo zwiększać swoje rozmiary i przyjmuje formę półkulistego guza. Formacja łączy się z tłuszczem podskórnym, skóra nad nim staje się zapalona, nabierając brudno-sinego odcienia i martwiczo przekształca się w wrzód. Cały ten proces trwa dość długo. Czasami ten pierwotny wpływ sporotrychozy nazywa się sporotrychosis chancre. Zwykle jest pojedynczy, ale możliwe jest posiadanie trzech lub pięciu ognisk jednocześnie.

Stopniowo w proces zaangażowane są regionalne naczynia limfatyczne, a na skórze pojawiają się liniowe paski. Są one wyczuwalne jako sznury z paciorkowatymi zgrubieniami. Charakterystycznym objawem jest całkowity brak bólu nawet podczas badania palpacyjnego. Później, czasami wzdłuż dotkniętego naczynia limfatycznego mogą pojawić się liniowe węzły wtórne, niektóre z nich przechodzą ten sam cykl rozwoju, co pierwotny afekt.

Miejscowa postać sporotrychozy charakteryzuje się łagodnym przebiegiem. Sporotrichoza przebiega w zadowalającym stanie bez wyraźnych zmian we krwi. Niektórzy autorzy opisują trądzikopodobne objawy sporotrychozy, które początkowo mogą symulować trądzik pospolity, zwłaszcza jego odmiany skupione.

Rozpoznanie sporotrychozy

W typowych przypadkach zlokalizowana sporotrychoza nie jest trudna do zdiagnozowania. Jednak w wątpliwych sytuacjach diagnozę można potwierdzić metodą hodowli.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Głębokie grzybice regionów tropikalnych

Blastomykoza południowoamerykańska, zwana też blastomykozą brazylijską, jest również powszechną głęboką grzybicą w regionach tropikalnych.

Ten przedstawiciel głębokich grzybic występuje głównie na kontynencie południowoamerykańskim i charakteryzuje się przebiegiem ospałym z rozwojem wrzodziejąco-ziarniniakowych zmian nie tylko skóry, ale także błon śluzowych, czasami z udziałem narządów wewnętrznych, przewodu pokarmowego i węzłów chłonnych. Czynnikiem sprawczym choroby jest obecnie Blastomyces braziliensis, bliski blastomycetom północnoamerykańskiej blastomykozy. Zakłada się, że patogen wnika do organizmu człowieka egzogennie. Nie wyklucza się jednak roli endogennej drogi zakażenia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Blastomykoza południowoamerykańska

Blastomykoza południowoamerykańska występuje wyłącznie w warunkach klimatycznych krajów gorących. Brazylia jest uważana za główny region endemiczny. Występuje również w innych krajach Ameryki Środkowej i Południowej. Zazwyczaj chorują ludzie młodzi i w średnim wieku, nieco częściej mężczyźni. Zazwyczaj opisuje się formy zlokalizowane i rzadziej uogólnione. Wśród form zlokalizowanych wyróżnia się skórną, śluzówkowo-skórną i trzewną.

W miejscu wniknięcia patogenu początkowo pojawiają się zgrupowane grudkowe wysypki. Czasami choroba zaczyna się natychmiast od obrazu klinicznego dławicy piersiowej lub wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej. Stopniowo, w ciągu kilku miesięcy, tworzy się dość rozległy gęsty naciek, który stopniowo mięknie i ulega centralnej martwicy z powierzchniowym owrzodzeniem. Powierzchnia owrzodzeń jest pokryta ziarnistościami, ale wzrost trwa zarówno w głąb, jak i wzdłuż obwodu, obejmując znaczne obszary błony śluzowej jamy ustnej, gardła, nosogardła z przejściem do bardziej odległych obszarów błon śluzowych i skóry. Jednocześnie rozwija się reakcja z regionalnych węzłów chłonnych: powiększają się, stają się bolesne i zrastają ze sobą i z tkankami podścielającymi. Później, bez leczenia, w wyniku uogólnienia procesu, choroba staje się coraz bardziej ogólnoustrojowa.

Diagnozę blastomykozy południowoamerykańskiej stawia się na podstawie typowych objawów klinicznych i danych laboratoryjnych, w tym badań hodowlanych. Rokowanie w przypadku braku leczenia nie zawsze jest korzystne, a choroba może być śmiertelna.

Leczenie tropikalnej dermatomykozy

Leczenie tropikalnych dermatomykoz, jak i ich analogów z klimatu umiarkowanego, odbywa się zazwyczaj za pomocą zewnętrznych środków przeciwgrzybiczych, głównie z grupy azoli lub terbinafiny. W przypadku rozległych uszkodzeń skóry w keratomykozie wskazane jest systemowe stosowanie środków przeciwgrzybiczych.

Leczenie grzybic tropikalnych skóry

Ogólnie rzecz biorąc, leczenie tropikalnych grzybic skóry nowoczesnymi silnymi środkami przeciwgrzybiczymi o działaniu ogólnoustrojowym i zewnętrznym w większości przypadków okazuje się całkiem skuteczne. Wybór konkretnego środka przeciwgrzybiczego będzie zależał zarówno od obrazu klinicznego grzybiczej zmiany skórnej, jak i indywidualnych cech pacjenta, a także od możliwości lokalnego rynku farmaceutycznego.