Udar krwotoczny

Udar krwotoczny - każdy spontaniczny (nieurazowy) krwotok do jamy czaszki. Jednakże, termin „udar krwotoczny” w praktyce klinicznej stosuje się zazwyczaj w odniesieniu do krwotoku spowodowane najczęstszych chorób mózgowo-naczyniowych: nadciśnienie, miażdżyca i amyloidowej angiopatii.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Epidemiologia udaru krwotocznego

Udar krwotoczny to 8-15% wszystkich udarów.

Poli etologiczny charakter udaru krwotocznego powoduje możliwość jego rozwoju w każdym wieku, w tym dzieci, jednak jeśli weźmiemy pod uwagę najczęstsze czynniki etiologiczne, najczęściej krwotok w mózgu przenosi się w wieku 50-70 lat.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Przyczyny udar krwotoczny

Przyczyny udaru krwotocznego

Przyczyną udaru krwotocznego jest uwolnienie krwi poza łożysko naczyniowe do substancji mózgowej, komór, lub pod błonami mózgu. Udary krwotoczne stanowią do 15% liczby wszystkich zaburzeń krążenia mózgowego.

Przyczyna może być udar krwotoczny różnych chorób i patologicznych stanów: nadciśnienie różnego pochodzenia, angiopatii amyloidowej, wady i tętniaków naczyń ośrodkowego układu nerwowego, choroby krwi (erythremia, trombofilią), układowe zapalenie naczyń, choroby tkanki łącznej. Krwawienia mogą występować w czasie leczenia antykoagulanty i środki fibrynolityczne, oraz nadużywania innych leków (na przykład, amfetaminy, kokainy).

Najczęstsze przyczyny udaru krwotocznego to nadciśnienie tętnicze i angiopatia amyloidowa. Patogeneza krwotoku w tych chorób związanych z patologicznymi zmianami tętnice i tętniczki miąższu mózgu, a więc najbardziej typowe dla nich z wytworzeniem krwotok śródmózgowy krwiak wewnątrzmózgowych.

Przyczyny udaru krwotocznego są następujące:

• U 60-70% pacjentów przyczyną jest nadciśnienie tętnicze.
• W 20% przypadków - tętniak tętniczy lub malformacja tętniczo-żylna.
• Około 8-10% - różne zmiany naczyniowe na tle miażdżycy.
• Samoistne krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej w 70-80% przypadków z powodu pęknięcia tętniaka tętnicy (AA), 5-10% - malformacje tętniczo (DML).
• Łamanie układu krzepnięcia krwi i przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych jest bardzo rzadko przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego (SAH).
• W 15% przypadków źródło krwawienia pozostaje nieuzasadnione.

[15], [16], [17]

Objawy udar krwotoczny

Objawy udaru krwotocznego

Obraz kliniczny krwotoku śródmózgowego jest dość typowy. Udar krwotoczny ma gwałtowny, nagły atak, często na tle wysokiego ciśnienia krwi. Charakterystyczne dla silnego bólu głowy, zawrotów głowy, nudności i wymiotów, szybkiego rozwoju objawów ogniskowych, a następnie stopniowego obniżania poziomu czuwania - od umiarkowanego ogłuszenia do śpiączki. Ucisk świadomości może być poprzedzony krótkim okresem pobudzenia psychomotorycznego. Krwotok podkorowy może rozpocząć się od napadu padaczkowego.

Ogniskowe objawy neurologiczne udaru krwotocznego zależą od lokalizacji krwiaka. Typowymi objawami ogniskowymi, biorąc pod uwagę najczęstszą lokalizację krwiaków śródmózgowych są niedowłady połowicze, zaburzenia mowy i wrażliwości, objawy czołowe w postaci zaburzeń pamięci, krytyki, zachowania.

Nasilenie stanu pacjenta bezpośrednio po krwotoku oraz w kolejnych dniach zależy przede wszystkim od nasilenia objawów mózgowych i dyslokacji, z kolei ze względu na objętość krwiaka wewnątrzmózgowego i jego lokalizację. W przypadku rozległych krwotoków i krwotoków o głębokiej lokalizacji, kliniczny objaw pojawia się dość szybko na obrazie klinicznym, ze względu na dyslokację mózgu. W przypadku krwotoków w pniu mózgu i rozległych krwiaków móżdżku charakterystyczne jest szybkie zaburzenie świadomości i funkcje życiowe. Najcięższe krwawienie występuje z przełomem w układzie komorowym. Charakteryzują się pojawieniem się drgawek hormonalnych, hipertermii, objawów meningalnych, szybkiego tłumienia przytomności, rozwoju objawów łodygi.

Nasilenie objawów ogniskowych w krwotokach miąższu zależy głównie od lokalizacji krwiaka. Małe krwiaki w obszarze wewnętrznej torebki mogą prowadzić do znacznie bardziej grubego ogniska niż większe krwiaki zlokalizowane w funkcjonalnie mniej istotnych częściach mózgu.

Przebieg krwotoczny

Najcięższy okres krwotoku, szczególnie z rozległymi krwiakami, to pierwsze 2-3 tygodnie choroby. Nasilenie stanu pacjenta na tym etapie określa zarówno sam krwiak, jak i obrzęk mózgu, który rośnie w pierwszych dniach choroby, co przejawia się w rozwoju i progresji objawów mózgowych i dyslokacji. Obrzęk i zwichnięcie mózgu stają się główną przyczyną śmierci pacjentów w ostrym okresie choroby. W tym okresie typowe są również dodanie lub dekompensacja wcześniej występujących powikłań somatycznych (zapalenie płuc, dysfunkcja wątroby i nerek, cukrzyca itp.). W związku z unieruchomieniem pacjenta zatorowość płucna stanowi wielkie zagrożenie na tym etapie choroby. Pod koniec 2-3 tygodnia choroby, nawrót objawów mózgowych zaczyna się u pacjentów, którzy przeżyli, najistotniejsze są ogniskowe zmiany w mózgu, które następnie określają stopień niepełnosprawności pacjenta.

Formularze

Klasyfikacja udaru krwotocznego

Krwotok wewnątrzczaszkowy zależności od lokalizacji wynaczynionej krwi dzieli się na śródmózgowego (miąższu), podpajęczynówkowe komory i mieszane (miąższu-komorowych podpajęczynówkowego-miąższowe podpajęczynówkowy, uszkodzenie miąższu komory serca i in.). Rodzaj krwotoku zależy w dużej mierze od czynnika etiologicznego.

Krwiaki śródmózgowe

Kody ICD-10:

I61.0-I61.9. Krwotok śródmózgowy.

Krążenie śródmózgowe, oprócz etiologii, dzieli się według lokalizacji i objętości. W zdecydowanej większości przypadków (do 90%) krwiaki są zlokalizowane w nadnamiotowych obszarach mózgu. Istnieją krwiaki, boczne, przyśrodkowe i mieszane krwiaki śródmózgowe.

• Krwotoki krwotoczne są krwawieniami, w których krew nie wykracza poza kora i istota biała odpowiedniego płata lub płatów mózgu.
• Krwotoki w podkorowej jądra (na zewnątrz od wewnętrznego kapsułka) może być wyznaczony jako skoku bocznego i krwotokiem w przyśrodkowej wzgórza - zarówno skoku (w kierunku od wewnętrznego kapsułka).
• W praktyce mieszane krwiaki śródmózgowe są najczęściej spotykane, gdy krew rozprzestrzenia się w kilku strukturach anatomicznych.

Krwawienie z tylnej części czaszki stanowi około 10% wszystkich krwiaków śródmózgowych. Najczęściej znajdują się one w móżdżku, rzadziej - w pniu mózgu, gdzie ich "ulubiona" lokalizacja jest mostem.

Krwotoki w przyśrodkowych częściach półkul mózgowych, a także siniaki w tylnej części czaszki, stanowią około 30% przypadków, którym towarzyszy przebicie krwi do układu komorowego.

Objętość krwiaków śródmózgowych z udarem krwotocznym może zmieniać się w bardzo szerokich granicach - od kilku mililitrów do 100 ml lub więcej. Istnieją różne sposoby określenia objętości krwiaka. Najprostszy z nich to metoda obliczania objętości z danych CT przy użyciu następującej formuły: maksymalna wysokość x maksymalna długość x maksymalna szerokość: 2. Dystrybucja krwiaków według objętości jest bardzo warunkowa. Przyjmuje się podział na małe (do 20 ml), średnie (20-50 ml) i duże (> 50 ml) krwiaki. Małe, średnie i duże krwiaki występują w przybliżeniu na tej samej częstotliwości.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostyka udar krwotoczny

Rozpoznanie udaru krwotocznego

Główną metodą diagnostyczną ostrego upośledzenia krążenia mózgowego jest CT lub MRI. Metody te pozwalają rozróżnić rodzaj udaru, określić lokalizację i objętość krwiaka śródmózgowego, stopień współistniejącego obrzęku i dyslokacji mózgu, obecność i częstość występowania krwotoku komorowego. Badania należy przeprowadzać tak wcześnie, jak to możliwe, ponieważ ich wyniki w dużej mierze determinują taktykę postępowania i leczenia pacjenta. Powtórne badania CT są również potrzebne do śledzenia ewolucji krwiaka i stanu tkanki mózgowej w dynamice. Ta ostatnia jest szczególnie ważna dla terminowej korekty terapii lekowej. Ocena danych CT, z reguły, nie przedstawia trudności, niezależnie od okresu, który minął od początku choroby. Interpretacja danych MRI wydaje się bardziej skomplikowana ze względu na zmianę sygnału MP w zależności od ewolucji krwiaka. Najczęstszą błędną diagnozą jest "obrzęk śródmózgowy z krwotokiem".

[23], [24]

Diagnostyka różnicowa udaru krwotocznego

Udar krwotoczny należy różnicować przede wszystkim na niedokrwienny, stanowiących 80-85% wszystkich udarów. Dokładna diagnoza jest konieczne, aby jak najszybciej rozpocząć odpowiednią terapię. Diagnostyka różnicowa danych klinicznych nie zawsze jest to możliwe, więc zaleca się hospitalizować pacjentów z rozpoznaniem „udar” w szpitalach, wyposażonej w CT lub MRI sprzętu. W przypadku niedokrwiennego udaru mózgu charakteryzuje się wolniejszym wzrostem objawy neurologiczne, brak objawów oponowych, w niektórych przypadkach - obecność prekursorów formy przejściowe ataki niedokrwienia mózgu, zaburzeń rytmu serca, w historii. Alkohol podjęte przez punkcję lędźwiową w udar niedokrwienny ma normalną kompozycji w krwotoczny - mogą zawierać domieszki krwi. Należy podkreślić, że ogólny stan grób pacjenta punkcji lędźwiowej lepiej nie robić lub przeprowadzić z dużą ostrożnością, ponieważ wydalanie CSF może spowodować przemieszczenie mózgu. Śródmózgowy krwiaki nadciśnieniowa pochodzenie musi być zróżnicowana od krwiaków o różnej etiologii, a także z wylewu w palenisko z niedokrwieniem lub nowotworu. Ogromne znaczenie w tym przypadku mają historię choroby, wieku pacjenta, lokalizacji krwiaka w materii mózgu. Krwotok z krwiaków tętniaków posiada typową lokalizacji - mediobasal sekcji płata czołowego tętniaków mózgu przedni / przednia komunikacji tętnicy podstawnokomórkowy części czołowych i bocznych płatów mózgowych, w sąsiedztwie szczeliny Sylvian, tętniaki wewnętrznej tętnicy szyjnej i tętnicy środkowej mózgu. MRI może być również postrzegane bardzo tętniaka lub nieprawidłowe naczynia krwionośne malformacji tętniczo. Jeśli podejrzewasz, że pęknięcie tętniaka lub malformacji tętniczo, na które przede wszystkim mogą wskazywać młodym wieku pacjenta konieczne jest przeprowadzenie badania angiograficzne.

[25], [26]

Leczenie udar krwotoczny

Leczenie udaru krwotocznego

Leczenie pacjentów z krwiakiem śródmózgowym może być zachowawcze i chirurgiczne.

Kwestię taktyki leczenia należy podjąć na podstawie wyników kompleksowej klinicznej i instrumentalnej oceny pacjenta oraz obowiązkowej konsultacji z neurochirurgiem.

Leki na udar krwotoczny

Zasady leczenia zachowawczego pacjentów z krwiakami śródmózgowymi odpowiadają ogólnym zasadom leczenia pacjentów z każdym rodzajem udaru mózgu. Ustalenia dotyczące leczenia pacjenta z podejrzeniem krwiaka śródmózgowego należy rozpocząć na etapie przedszpitalnym, w którym należy najpierw ocenić adekwatność zewnętrznego oddychania i aktywności sercowo-naczyniowej. Przy objawach niewydolności oddechowej konieczna jest intubacja z połączeniem wentylacyjnym. W korekcji stanu układu sercowo-naczyniowego najważniejsza jest normalizacja ciśnienia krwi: z reguły u pacjentów z udarem krwotocznym jest ona znacznie zwiększona.

W szpitalu należy nadal zapewniać odpowiednie zewnętrzne oddychanie i dotlenienie krwi, normalizację funkcji układu sercowo-naczyniowego, utrzymywanie równowagi wodno-elektrolitowej. Najważniejszym wydarzeniem jest zapewnienie terapii mającej na celu zmniejszenie obrzęku mózgu. Zalecane stosowanie leków hemostatycznych i leków, które zmniejszają przepuszczalność ściany naczynia. Konieczne jest zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej. Uważna opieka nad pacjentem jest bardzo ważna.

Podczas korygowania ciśnienia krwi należy unikać jego ostrego i znaczącego spadku, ponieważ może to prowadzić do obniżenia ciśnienia perfuzji, szczególnie w stanach nadciśnienia śródczaszkowego. Zaleca się utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego na poziomie 130 mm Hg. Aby zmniejszyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe, stosuje się osmo-diuretyki w połączeniu z lekami moczopędnymi, pod warunkiem, że elektrolity krwi są monitorowane co najmniej 2 razy dziennie, barbiturany i dożylne roztwory koloidalne. Zastosowanie glukokortykoidów jest nieskuteczne. Terapia medyczna powinna być wykonywana w warunkach monitorowania głównych wskaźników charakteryzujących stan układu mózgowo-naczyniowego i funkcji życiowych. Wielkość monitorowania zależy od ciężkości pacjenta.

Podczas leczenia pacjenta z krwiakiem śródmózgowym należy wziąć pod uwagę, że nadciśnienie prowadzi do porażki nie tylko układu naczyniowego mózgu, ale także innych narządów i układów. Pacjenci z nadciśnieniem często mają różne współistniejące choroby (cukrzyca, miażdżyca tętnic, otyłość), dlatego pacjenci z krwiakiem śródmózgowym charakteryzują się szybkim wiązaniem różnych powikłań somatycznych.

Chirurgiczne leczenie udaru krwotocznego

Decyzja dotycząca wskazań do interwencji chirurgicznej dotycząca krwiaka śródmózgowego zależy od wielu czynników, z których najważniejszy - objętość, lokalizacja odpływu krwi i stan pacjenta. Pomimo wielu badań dotyczących celowości chirurgicznego leczenia krwiaków śródmózgowych, nie ma zgody w tej kwestii. Randomizowane badania nie udowodniły korzyści płynących z konkretnej metody. Badania bez randomizacji wskazują na skuteczność operacji w określonych warunkach oraz w niektórych grupach pacjentów.

Uzasadniając operację, głównym celem jest uratowanie życia pacjenta, więc większość interwencji przeprowadza się jak najszybciej po krwotoku. W niektórych przypadkach krwiaki można usunąć w celu skuteczniejszego wyeliminowania ogniskowych zaburzeń neurologicznych. Takie operacje mogą być opóźnione.

Analiza porównawcza konserwatywnych i chirurgicznych wyników wykazała, że kiedy krwiaki nadnamiotowych objętość do 30 ml chirurgii niepraktyczne niezależnie od lokalizacji krwiaka, krwiak od małej objętości rzadko powodować zaburzenia witalne. W przypadku krwiaka większego niż 60 ml wynik jest ogólnie gorszy w przypadku leczenia zachowawczego. U pacjentów z krwiakami o średniej objętości (30-60 ml) najtrudniej jest określić wskazania do zabiegu chirurgicznego i wybrać metodę interwencji chirurgicznej. W tych przypadkach, prognostyczne znaczenie stopnia utraty świadomości, tym nasilenia objawów zwichnięcia umiejscawianie krwiaka, ciężkość okołoogniskowy obrzęk mózgu, krwotoku towarzyszącego obecność komory. Przeciwwskazanie do operacji jest uważane za śpiączkę, szczególnie z wyraźnym naruszeniem funkcji łodygi, gdy próbując operować tymi pacjentami, śmiertelność osiąga 100%. Lokalizacja krwiaków w głębokich strukturach jest niekorzystna.

W przypadku krwiaków móżdżku wskazanie do zabiegu chirurgicznego jest szersze, ponieważ krwiaki tej lokalizacji mogą prowadzić do szybkiego zaburzenia funkcji życiowych.

W związku z tym interwencje chirurgiczne mające na celu usunięcie krwiaka śródmózgowego są wskazane głównie u pacjentów z krwiakami typu lobar lub bocznymi o objętości powyżej 50 ml, jak również u pacjentów z krwiakami móżdżku.

Wybór metody działania zależy przede wszystkim od lokalizacji i wielkości krwiaka. Lobar i boczne stłuczenia najlepiej usunąć bezpośrednio. W ostatnich latach szeroko stosowano metodę aspiracji nakłucia z miejscową fibrynolizą. Przy uderzeniach środkowych i mieszanych uważa się, że bardziej oszczędne jest stereotaktyczne usuwanie krwiaków. Jednak przy usuwaniu stereotaktycznym częściej występują nawroty krwawienia, ponieważ podczas operacji nie można przeprowadzić dokładnej hemostazy.

Oprócz usuwania krwiaków z udarem krwotocznym może wystąpić potrzeba drenażu komorowego. Zastosowanie zewnętrznego drenażu komorowego jest wskazane w przypadkach masywnego krwotoku komorowego, obrzęku okluzyjnego u pacjentów z krwiakami móżdżku, a także w monitorowaniu ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Zapobieganie

Jak zapobiegać udarowi krwotocznemu?

Niekorzystne wyniki udaru krwotocznego po raz kolejny podkreślają kluczowe znaczenie zapobiegania chorobom. Kluczowe działania w tym obszarze polega na tym, że tak wcześnie, jak to możliwe do zidentyfikowania i przeprowadzają systematyczne właściwego leczenia pacjentów cierpiących na nadciśnienie, co zmniejsza ryzyko udaru o 40-50%, a także w celu wyeliminowania czynników ryzyka nadciśnienia i udaru: palenie tytoniu, odbiór duże dawki alkoholu, cukrzyca, hipercholesterolemia.

Prognoza

Jakie rokowanie ma udar krwotoczny?

Prognoza udaru krwotocznego jest ogólnie niekorzystna. Całkowita śmiertelność sięga 60-70%, po usunięciu krwiaków śródmózgowych - około 50%. Głównymi przyczynami zgonu zarówno pacjentów operowanych jak i nieoperowanych są rosnące obrzęki i zwichnięcia mózgu (30-40%). Drugą najczęstszą przyczyną jest nawrót krwotoku (10-20%). Około 2/3 pacjentów po udarze pozostaje unieruchomionych. Główne czynniki determinujące przebieg choroby, w zależności od objętości krwiaka załączonym odspajania krwi do komory, lokalizacji krwiaka w pniu mózgu, przed podaniem leków przeciwzakrzepowych, wcześniejsze choroby serca, starości.