Uraz brzucha

Zamknięty uraz brzucha powstaje w wyniku narażenia na falę uderzeniową, upadku z wysokości, uderzeń w brzuch, ściskania tułowia przez ciężkie przedmioty. Ciężkość urazu zależy od stopnia nadmiernego ciśnienia fali uderzeniowej lub siły uderzenia w brzuch przez poruszający się przedmiot.

Drobnym urazom towarzyszą izolowane uszkodzenia ściany brzucha, objawiające się otarciami skóry i siniakami, ograniczonym bólem, obrzękiem i napięciem mięśni brzucha.

Kod ICD-10

S30-S39 Urazy brzucha, dolnej części pleców, odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy.

Epidemiologia urazów jamy brzusznej

Istnieją zamknięte i otwarte urazy brzucha, które stanowią 6-7% strat sanitarnych w konfliktach zbrojnych ostatnich lat. W warunkach pokojowych przeważają urazy narządów jamy brzusznej spowodowane wypadkami drogowymi (RTA). Należy zauważyć, że prawdziwa częstość urazów jamy brzusznej jest nieznana, być może dlatego, że wyspecjalizowane ośrodki medyczne (leczące urazy) publikują informacje o leczonych pacjentach, podczas gdy inne szpitale medyczne (nie traumatologiczne) nie udostępniają swoich danych.

Zatem według National Pediatric Trauma Registry by Cooper (USA) urazy brzucha stanowią 8% wszystkich urazów u dzieci (w sumie 25 tysięcy), przy czym 83% z nich ma charakter zamknięty. Urazy brzucha związane z wypadkami samochodowymi stanowią 59% innych rodzajów urazów pourazowych.

Podobne analizy baz danych medycznych dotyczących dorosłych wskazują, że najczęstszą przyczyną urazów wewnątrzbrzusznych są tępe urazy brzucha, a za główny mechanizm uznaje się wypadki drogowe.

Urazy narządów pustych są najczęściej związane z uszkodzeniem narządów miąższowych, zwłaszcza trzustki. Około 2/3 pacjentów z urazami narządów pustych cierpi na nie w wyniku wypadków drogowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dane międzynarodowe

Dane WHO wskazują, że najczęstszą przyczyną tego typu obrażeń są wypadki drogowe.

Uogólnione dane z Azji Południowo-Wschodniej definiują uraz jako główną przyczynę śmiertelności w grupie wiekowej 1-44. Wypadki drogowe, urazy tępe i upadki z wysokości są uważane za główne przyczyny etiologiczne urazów brzucha. Według ich danych, urazy zamknięte stanowią 79% wszystkich ofiar urazów brzucha.

Zachorowalność i śmiertelność

Zamknięty uraz brzucha występuje w 85% przypadków w wyniku wypadku drogowego. Współczynnik śmiertelności wynosi 6%.

Podłoga

Według danych międzynarodowych stosunek mężczyzn do kobiet pod względem urazów jamy brzusznej wynosi 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wiek

Większość badań wskazuje, że urazy jamy brzusznej zdarzają się osobom w wieku 14–30 lat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Wpływ mechanizmów urazów jamy brzusznej

Pełna informacja o mechanizmie urazu pomaga w dokładniejszej i szybszej diagnozie. Tak więc w przypadku urazów dolnej połowy klatki piersiowej podejrzewa się tępy uraz brzucha w górnej części ciała i odwrotnie. W razie wypadku możliwe jest uszkodzenie pasów bezpieczeństwa (uraz „pasowy”), w którym istnieje duże prawdopodobieństwo uszkodzenia śledziony i wątroby, co należy wziąć pod uwagę przy diagnozowaniu przyczyny stanu krytycznego (wstrząs, niedociśnienie).

W przypadku ran postrzałowych, charakter rany zależy od kalibru i prędkości pocisku, a także trajektorii jego ruchu w ciele ofiary.

W przypadku ciężkich i wyjątkowo ciężkich urazów narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej najczęściej dochodzi do uszkodzenia wątroby, śledziony, nerek i jelit.

Zespół ciasnoty brzusznej

Zespół przedziału brzusznego (ACS) występuje, gdy narządy wewnętrzne jamy brzusznej są ściśnięte w samej jamie. Dokładne warunki kliniczne prowadzące do rozwoju zespołu są kontrowersyjne i niepewne. Dysfunkcja narządów związana z nadciśnieniem wewnątrzbrzusznym jest związana z rozwojem ACS. Taka dysfunkcja jest z góry uwarunkowana wtórnym niedotlenieniem spowodowanym upośledzonym przepływem krwi i zmniejszoną produkcją moczu spowodowaną upośledzonym przepływem krwi przez nerki. Zespół ten został opisany po raz pierwszy w XIX wieku (Mareu i Bert). Na początku XX wieku po raz pierwszy opisano związek między ACS a nadciśnieniem wewnątrzbrzusznym, gdy stało się możliwe zmierzenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Rozróżnia się:

• pierwotny OZW – z rozwojem patologii wewnątrzbrzusznej bezpośrednio odpowiedzialnej za rozwój nadciśnienia tętniczego,
• wtórne – gdy nie ma widocznych uszkodzeń, ale występuje gromadzenie się płynu z powodu uszkodzenia pozanarządowego jamy brzusznej,
• przewlekła - występuje w późniejszych stadiach choroby wraz z marskością wątroby i wodobrzuszem, nietypowa dla urazów jamy brzusznej.

Na oddziałach intensywnej terapii (z rozwojem kwasicy metabolicznej podczas badania równowagi kwasowo-zasadowej) można zdiagnozować spadek tempa diurezy, objawy patologii serca u starszych ofiar. W przypadku braku wiedzy na temat tego typu zaburzeń, rozwijające się stany są postrzegane jako inne stany patologiczne (na przykład hipowolemia), w związku z tym zajmiemy się tym typem powikłań bardziej szczegółowo.

Patofizjologia jest związana z dysfunkcją narządów w wyniku bezpośredniego narażenia na nadciśnienie wewnątrzbrzuszne. Problemy zaczynają się w narządach miąższowych w postaci zakrzepicy lub obrzęku ściany jelita, co prowadzi do translokacji produktów bakteryjnych i toksyn, dodatkowego gromadzenia się płynu i wzrostu nadciśnienia. Na poziomie komórkowym dochodzi do zaburzenia dostarczania tlenu, co powoduje niedokrwienie i metabolizm beztlenowy. Substancje wazoaktywne, takie jak histamina, zwiększają utratę śródbłonka, co prowadzi do „pocenia się” czerwonych krwinek i postępu niedokrwienia. Pomimo faktu, że jama brzuszna jest bardziej rozciągliwa niż kończyny, w ostrej sytuacji procesy patologiczne wyglądają nie mniej dramatycznie i są uważane za przyczynę dekompensacji w każdym stanie krytycznym u pacjentów rannych.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Częstotliwość

W USA, według danych z literatury, częstość na oddziałach intensywnej terapii wynosi od 5 do 15%, a na oddziałach specjalistycznych około 1%. Dane międzynarodowe nie są publikowane.

Zachorowalność i śmiertelność

Ciężkość OZW wiąże się z wpływem na narządy i układy, dlatego odnotowuje się wysoką śmiertelność.

Śmiertelność wynosi 25-75%. Ciśnienie wewnątrzbrzuszne wynoszące 25 mm Hg i więcej prowadzi do zaburzenia funkcjonowania narządów wewnętrznych.

Ankieta

Ból (może poprzedzać rozwój ACS) jest bezpośrednio związany z urazem jamy brzusznej i pourazowym zapaleniem trzustki.

Omdlewanie lub osłabienie może być oznaką hipowolemii. Pacjenci mogą nie odczuwać bólu. Bezmocz lub skąpomocz mogą być pierwszymi objawami zwiększonego ucisku wewnątrzbrzusznego.

Obiektywne objawy kliniczne (w przypadku braku produktywnego kontaktu):

• zwiększenie obwodu brzucha,
• dyskomfort w oddychaniu,
• skąpomocz,
• zawalić się,
• melena,
• nudności i wymioty,
• obraz kliniczny zapalenia trzustki, zapalenia otrzewnej.

Badanie fizykalne ACS zwykle sugeruje zwiększenie objętości brzucha. Jeśli zmiany te są ostre, brzuch jest wzdęty i bolesny. Jednak ten objaw jest trudny do zaobserwowania u ofiar z nadwagą. Obserwuje się również świszczący oddech w płucach, sinicę i bladość.

Etiologia ACS występuje, gdy ciśnienie wewnątrzbrzuszne jest zbyt wysokie, podobnie jak w przypadku zespołu przedziałów powięziowych w urazach kończyn. Gdy brzuch jest dotknięty, występują dwa rodzaje ACS, które mają różne, a czasami połączone przyczyny:

• Pierwotny (ostry).
• Obrażenia penetrujące.
• Krwawienie wewnątrzbrzuszne.
• Zapalenie trzustki.
• Ucisk narządów jamy brzusznej spowodowany kompresją mechaniczną (w zależności od mechanizmu urazu).
• Złamanie miednicy.
• Pęknięcie aorty brzusznej.
• Perforacja ubytku owrzodzenia.
• Nadciśnienie wtórne może rozwinąć się u osób bez urazu jamy brzusznej, gdy płyn gromadzi się w objętościach wystarczających do wywołania nadciśnienia wewnątrzbrzusznego.
• Nadmierna infuzja w hiponatremii.
• Posocznica.
• Długotrwała dynamiczna niedrożność jelit.

Diagnostykę różnicową wykonuje się w przypadku wszystkich urazów i zmian chorobowych narządów jamy brzusznej: ostrego zespołu wieńcowego, ARDS, niewydolności nerek, kwasicy ketonowej, w tym alkoholowej, anafilaksji, zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zaparć, bulimii, zespołu Cushinga, uszkodzeń przepony, uszkodzeń elektrycznych, zapalenia żołądka i jelit, uchyłkowatości, gangreny jelitowej, zespołu żyły głównej dolnej, zatrzymania moczu, zapalenia otrzewnej, plamicy małopłytkowej itp.

[ 18 ]

Diagnostyka laboratoryjna

• ogólne badanie krwi z obliczeniem morfologii krwi,
• czas protrombinowy, APTT, PTI,
• amylaza i lipaza,
• badanie markera uszkodzenia mięśnia sercowego,
• analiza moczu,
• zawartość mleczanu w osoczu,
• gazometria krwi tętniczej

Diagnostyka instrumentalna

• radiografia nie jest informacją,
• TK (określenie stosunku wymiarów przednio-tylnego do poprzecznego, pogrubienie ścian jelita, poszerzenie pierścienia pachwinowego po obu stronach),
• USG (trudne ze względu na wzdęcia jelitowe),
• pomiar ciśnienia w pęcherzu moczowym za pomocą specjalnego systemu poprzez cewnik Foleya.

Leczenie

• Leczy się chorobę podstawową. W profilaktyce stosuje się różne techniki chirurgiczne, co pomaga zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu ACS. Stosuje się zrównoważoną terapię infuzyjną, nie podaje się krystaloidów. Ważne jest, aby pamiętać, że niezdiagnozowany ACS jest uważany za śmiertelny w prawie 100% przypadków z powodu rozwoju ostrej niewydolności nerek, ostrej niewydolności wątroby, ARDS i martwicy jelit.
• Podczas diagnozy konieczne jest przede wszystkim uwolnienie brzucha od wszelkich uciskających bandaży, ubrań. Zalecana jest farmakoterapia w celu obniżenia IAP. Stosuje się furosemid i inne leki moczopędne, które są mniej skuteczne niż interwencja chirurgiczna.
• Przezskórny drenaż płynu (nakłucie). Liczne dane potwierdzają jego skuteczność w ACS. Można wykonać dekompresyjną laparotomię.
• Dekompresja laparoskopowa.

Sepsa brzuszna. Powikłania zakaźne

Urazy chirurgiczne jamy brzusznej często wiążą się z powikłaniami infekcyjnymi. Stosowanie terapii antybakteryjnej bez dezynfekcji ogniska zakaźnego jest nieskuteczne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Niewydolność jelitowa

Niewydolność jelitowa (zespół złego trawienia, złe wchłanianie, niedowład jelitowy itp.) to stan, który towarzyszy pacjentom z uszkodzeniem narządów jamy brzusznej (jelit, wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, w obecności krwiaka zaotrzewnowego). Częstość występowania zespołu wynosi do 40% przypadków. Wraz z rozwojem patologii jelitowej żywienie dojelitowe staje się niemożliwe (przy utrzymującym się niedowładzie jelitowym proces wchłaniania jest zaburzony). W związku z tym na tle upośledzonego unaczynienia błony śluzowej określono zjawisko translokacji drobnoustrojów. Jego znaczenie w rozwoju powikłań infekcyjnych jest nadal badane. Enterosorpcję wykonuje się przy braku przeciwwskazań.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klasyfikacja urazów brzucha

Klasyfikacja według B.V. Petrovsky’ego (1972)

Ze względu na charakter uszkodzenia:

• Otwarte,
• Zamknięte.

Ze względu na charakter uszkodzenia innych organów i czynnik uszkadzający:

• izolowane i łączone (w połączeniu z uszkodzeniem innych narządów),
• połączone – gdy organizm jest narażony na działanie dwóch lub więcej czynników szkodliwych.

Ze względu na rodzaj broni raniącej:

• dźgnąć i pokroić,
• strzały z broni palnej.

Ze względu na charakter kanału rany:

• Poprzez,
• styczne,
• ślepy.

Ponadto rany brzucha mogą być penetrujące lub niepenetrujące, z uszkodzeniem narządów wewnętrznych lub bez, z krwawieniem dootrzewnowym lub bez.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Powikłania urazów jamy brzusznej

Podany kompleks środków leczniczych i diagnostycznych ma na celu nie tylko zdiagnozowanie choroby podstawowej, wyjaśnienie charakteru uszkodzenia, ale także terminowe wykrycie powikłań urazu jamy brzusznej. Najbardziej szczegółowe z nich to:

• duża utrata krwi i wstrząs krwotoczny,
• Zespół DIC i MODS,
• zapalenie trzustki pourazowe,
• zespół ciasnoty brzusznej (zespół nadciśnienia brzusznego),
• sepsa brzuszna, wstrząs septyczny,
• niewydolność jelitowa.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ogromna utrata krwi i wstrząs krwotoczny

Masywna utrata krwi to utrata jednego BCC w ciągu 24 godzin lub 0,5 objętości BCC w ciągu 3 godzin. W przypadku urazu masywna utrata krwi prowadzi do zgonu w 30-40%. W opisie tej sekcji skupimy się na czynnikach, które przyczyniają się do wczesnej diagnozy i metodach korygowania anemii i hipowolemii u tej kategorii ofiar, korzystając z protokołu Postępowanie z krwawieniem po poważnym urazie, europejskie wytyczne, 2007. Podczas wykonywania czynności resuscytacyjnych u ofiar z niewykrytym źródłem krwawienia, szybka diagnoza źródła jest konieczna, aby je wyeliminować, przywrócić perfuzję i osiągnąć stabilność hemodynamiczną.

• Skrócenie czasu od wystąpienia urazu do operacji poprawia rokowanie (poziom A).
• W przypadku osób z wstrząsem krwotocznym i zidentyfikowanym źródłem krwawienia należy natychmiast przeprowadzić interwencję chirurgiczną w celu ostatecznego zatrzymania krwawienia (poziom B).
• U pacjentów ze wstrząsem krwotocznym i niezdiagnozowanym źródłem krwawienia konieczne jest przeprowadzenie dalszych, pilnych badań diagnostycznych (poziom B).
• W przypadku pacjentów ze znacznym nagromadzeniem płynu w jamie brzusznej (według danych ultrasonograficznych) i niestabilną hemodynamiką przeprowadza się operację w trybie pilnym (poziom C).
• U pacjentów w stabilnym stanie hemodynamicznym, z urazem o złożonym charakterze i/lub krwawieniem do jamy brzusznej, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej (poziom C).
• Nie zaleca się stosowania wartości hematokrytu jako jedynego wskaźnika laboratoryjnego stopnia utraty krwi (siła zalecenia B).
• Zaleca się stosowanie dynamicznego oznaczania stężenia mleczanu w osoczu jako badania diagnostycznego w przypadku masywnej utraty krwi i/lub wstrząsu krwotocznego (wiarygodność B).
• Stwierdzenie braku podstaw do dodatkowej diagnostyki następstw masywnej utraty krwi (stopień C).
• Ciśnienie skurczowe powinno utrzymywać się w granicach 80–100 mm Hg (u osób bez urazu mózgu) aż do momentu chirurgicznego zatrzymania krwawienia w ostrej fazie urazu (poziom E).
• Zaleca się stosowanie krystaloidów do terapii infuzyjnej u ofiar z trwającym krwawieniem. Podawanie koloidów wykonuje się indywidualnie (poziom E).
• Zaleca się ogrzewanie pacjentów w celu osiągnięcia normotermii (siła C).
• Wymagana zawartość hemoglobiny wynosi 70-90 g/l (poziom C).
• Świeżo mrożona osocza jest przepisywana pacjentom z masywną utratą krwi powikłaną koagulopatią (APTT jest wyższe lub PTI jest 1,5 razy niższe niż normalnie). Początkowa dawka osocza wynosi 10-15 ml/kg, z możliwością późniejszej korekty (poziom C).
• Utrzymywanie poziomu płytek krwi powyżej 50x10 ⁹ /l (poziom C).
• Koncentrat fibrynogenu lub krioprecypitat zaleca się, jeśli poważnej utracie krwi towarzyszy spadek poziomu fibrynogenu w surowicy poniżej 1 g/l. Początkowa dawka koncentratu fibrynogenu wynosi 3-4 g lub 50 mg/kg krioprecypitatu, co odpowiada 15-20 jednostkom u osoby dorosłej o masie ciała 70 kg. Powtarzane dawkowanie opiera się na danych laboratoryjnych (stopień C).
• Podawanie leków przeciwfibrynolitycznych zaleca się wyłącznie do czasu ostatecznego zatrzymania krwawienia (poziom E).
• W celu skutecznej terapii hemostatycznej w urazach tępych zaleca się stosowanie rekombinowanego aktywowanego czynnika VII (poziom C).
• Antytrombiny III nie stosuje się w intensywnej terapii pacjentów z urazami (poziom C).

Koagulopatia i zespół DIC

Opis i rozwój zespołu DIC są opisane bardziej szczegółowo w innych rozdziałach podręcznika. Nie ma dowodów na to, że stopień utraty krwi lub poziom skurczowego ciśnienia krwi determinują późniejszy rozwój zaburzeń koagulopatii. Odpowiednia intensywna opieka, skoncentrowana na wymaganym stanie objętości, zrównoważona terapia infuzyjna zmniejszają ryzyko rozwoju zespołu DIC. Rokowanie ofiar z koagulopatią jest gorsze niż ofiar z tą samą patologią, ale bez koagulopatii.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Zapalenie trzustki pourazowe

W strukturze ostrego zapalenia trzustki, pourazowe zapalenie trzustki stanowi 5-10%. Osobliwością jego przebiegu jest wysoka (ponad 30%) częstość rozwoju martwicy (w ostrym zapaleniu trzustki innej genezy - nie więcej niż 15%) i wysoka (do 80%) częstość zakażeń. Kwestie obrazu klinicznego, terapii powikłań opisano w odpowiednich rozdziałach podręcznika. Rozwój zapalenia trzustki pogarsza rokowanie przebiegu choroby pourazowej w urazach brzucha. W 15-20% przypadków uważa się je za bezpośrednią przyczynę zgonu.

Zalecenia dotyczące diagnostyki ofiar urazów jamy brzusznej

• Urazy brzucha należy wykluczyć u każdego pacjenta, który doznał urazu drogowego, przemysłowego lub sportowego. Nawet niewielki uraz może wiązać się z poważnym uszkodzeniem narządów jamy brzusznej.
• Diagnoza zamkniętych urazów jamy brzusznej jest trudna. Objawy czasami nie pojawiają się natychmiast, a gdy uszkodzonych jest kilka narządów lub układów, niektóre objawy mogą być maskowane przez inne.
• Obraz kliniczny jest często zniekształcony przez współistniejące uszkodzenia innych obszarów anatomicznych. Zaburzenia świadomości i uraz rdzenia kręgowego sprawiają, że badanie jest niezwykle trudne.
• Jeżeli podczas wstępnego badania nie zostanie stwierdzone żadne uszkodzenie jamy brzusznej, po pewnym czasie konieczne jest powtórzenie badania.
• Pęknięcie pustego narządu zwykle wiąże się z objawami podrażnienia otrzewnej i brakiem dźwięków jelitowych. Objawy te mogą być nieobecne podczas wstępnego badania. Tak więc przy uszkodzeniu jelita cienkiego i pęcherza wczesne objawy są czasami skąpe, dlatego konieczne są częste badania kontrolne.
• Gdy uszkodzony jest narząd miąższowy (wątroba, śledziona, nerki), zwykle dochodzi do krwawienia. W przypadku wstrząsu o niejasnej etiologii, który występuje po urazie, przyjmuje się przede wszystkim uszkodzenie narządów jamy brzusznej. Wynika to przede wszystkim z anatomicznych cech narządów miąższowych, a mianowicie ich wyraźnego unaczynienia.
• W przypadku urazu jamy brzusznej, przepełniony pęcherz moczowy i ciężarna macica są szczególnie wrażliwe na uszkodzenia.

Diagnostyka urazów jamy brzusznej

W niektórych przypadkach diagnoza „urazu brzucha” jest niewątpliwa (kanał rany w projekcji brzusznej, krwiaki, wytrzewienie narządów jamy brzusznej). Aby wykluczyć uszkodzenie narządów wewnętrznych, przeprowadza się badania obiektywne (fizykalne), instrumentalne i laboratoryjne.

Badanie i/lub wstępna ocena ciężkości poszkodowanego powinny być przeprowadzone równocześnie z natychmiastowymi działaniami intensywnej terapii. Stan nie jest oceniany szczegółowo, dopóki nie zostaną zidentyfikowane wszystkie zagrażające życiu zaburzenia. Dane anamnestyczne od personelu towarzyszącego lub świadków, a także wyniki intubacji żołądka i cewnikowania pęcherza moczowego są bardzo przydatne.

Badanie fizykalne nie jest uważane za diagnostyczne minimum w przypadku urazu jamy brzusznej. Zalecane jest diagnostyczne płukanie otrzewnej, TK i/lub USG. Opracowano algorytmy diagnostyczne, które umożliwiają najbardziej odpowiednie wykorzystanie każdej metody. Na wybór wpływają:

• rodzaj szpitala (specjalistyczny w leczeniu urazów czy nie),
• sprzęt techniczny,
• doświadczenie lekarza wykonującego leczenie w konkretnym przypadku.

Ważne jest, aby pamiętać, że wszelkie taktyki diagnostyczne muszą być elastyczne i dynamiczne.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Wywiad i badanie fizykalne

Głównym celem badania wstępnego jest natychmiastowa identyfikacja stanów zagrażających życiu. Wyjątek stanowią ofiary niestabilne hemodynamicznie. Dominującym znaczeniem w badaniu tej kategorii ofiar jest określenie stopnia upośledzenia funkcji życiowych i w konsekwencji objętości intensywnej terapii.

Zbierając wywiad, należy wziąć pod uwagę alergie, przebyte operacje, przewlekłe patologie, porę ostatniego posiłku i okoliczności urazu.

Oto kwestie:

• anatomiczne umiejscowienie rany i rodzaj pocisku, czas uderzenia (dodatkowe dane dotyczące trajektorii, pozycji ciała),
• odległość, z której zadano cios (wysokość upadku itp.). W przypadku ran postrzałowych należy pamiętać, że strzał z bliska przenosi większą ilość energii kinetycznej,
• ocena przedszpitalna ilości utraconej krwi przez personel towarzyszący,
• początkowy poziom świadomości (według Glasgow Coma Scale). Podczas transportu ze stanu przedszpitalnego konieczne jest określenie zakresu pomocy i reakcji poszkodowanego na podawaną terapię.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Dodatkowy ciągły monitoring

• Dynamika ciśnienia krwi i tętna.
• Temperatura ciała, temperatura odbytu.
• Pulsoksymetria (S _p O ₂ ).
• Ocena poziomu świadomości.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Dodatkowa diagnostyka

• Prześwietlenie klatki piersiowej i jamy brzusznej, jeśli to możliwe w pozycji stojącej.
• USG jamy brzusznej i miednicy.
• Analiza gazowa krwi tętniczej i żylnej (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej.
• Zawartość mleczanu w osoczu i niedobór zasad jako kryteria hipoperfuzji tkankowej.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Poziom glikemiczny.
• Zawartość kreatyniny i azotu resztkowego.
• Oznaczanie grupy krwi.
• Wapń i magnez w surowicy krwi.

Interwencje i badania dodatkowe (wykonywane, gdy ofiara jest stabilna hemodynamicznie)

• laparocenteza (diagnostyczne płukanie otrzewnej),
• laparotomia

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Szczegółowa inspekcja

Dokładniejsze badanie i pełne badania laboratoryjne, mające na celu wykrycie wszystkich obrażeń i zaplanowanie dalszej diagnostyki i leczenia, są w niektórych sytuacjach przeprowadzane równolegle z działaniami reanimacyjnymi.

[ 61 ]

Badanie fizyczne

• Badanie fizykalne jest podstawowym narzędziem diagnozowania urazów jamy brzusznej. Przy odpowiedniej organizacji badania i pewnych umiejętnościach badanie fizykalne trwa około 5 minut. Aby zoptymalizować koszty czasowe, z punktu widzenia znaczenia dla stanu klinicznego ofiary, zaleca się przeprowadzanie badania sekwencyjnie.
• Drogi oddechowe. Określić drożność, zachowanie odruchów obronnych, brak ciał obcych w jamie ustnej, wydzielinę, uszkodzenie dróg oddechowych.
• Oddychanie. Obecność lub brak spontanicznego oddychania. Określenie częstości oddechów, subiektywna ocena głębokości i wysiłku wdechu.
• Krążenie. Badanie krążenia rozpoczyna się od oceny skóry, stanu psychicznego ofiary, temperatury skóry właściwej i wypełnienia żył kończyn. U ofiar w stanie wstrząsu krwotocznego możliwe są zmiany stanu psychicznego od lęku do śpiączki. Tradycyjne wskaźniki ciśnienia krwi, tętna i częstości oddechów mają duże znaczenie, ale nie są uważane za bardzo czułe w określaniu stopnia wstrząsu krwotocznego (wymagane są dane dotyczące transportu tlenu, równowagi kwasowo-zasadowej i mleczanu w osoczu krwi).
• Stan neurologiczny (deficyt neurologiczny). Należy obiektywnie ocenić stopień deficytu neurologicznego (jak najwcześniej przed podaniem leków uspokajających lub przeciwbólowych).
• Skóra (widoczne błony śluzowe). Bardzo ważne jest zbadanie wszystkiego - od tyłu głowy do czubków palców u stóp, ponieważ rany mogą być wtórne i trzeciorzędowe i określać dalszy przebieg choroby i rokowanie urazu.

Klasyczne wyniki badania fizykalnego

Po wstępnym badaniu przeprowadza się badanie fizykalne jako integralną część szczegółowego badania, w tym metod laboratoryjnych i instrumentalnych. Szczegółowe badanie może zostać odroczone na czas interwencji chirurgicznej, która jest wykonywana w celu ostatecznego usunięcia zagrażających życiu uszkodzeń.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Badania laboratoryjne

Pomiar hemoglobiny i hematokrytu bezpośrednio po przyjęciu do szpitala, aby ocenić stan poszkodowanego i objętość utraconej krwi, dostarcza niewiele informacji, ale jeśli krwawienie nie ustępuje, uzyskane dane są niezwykle ważne dla dynamicznego monitorowania.

Leukocytoza (powyżej 20x10 ⁹ /l) przy braku objawów zakażenia świadczy o znacznej utracie krwi lub pęknięciu śledziony (wczesny objaw).

Wzrost aktywności amylazy w surowicy (specyficzne badanie - amylaza trzustkowa) świadczy o uszkodzeniu trzustki lub pęknięciu jelita, wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy jest charakterystyczny dla uszkodzenia wątroby.

Badania instrumentalne

• Rentgenografia przeglądowa. Równolegle z terapią infuzyjną wykonuje się rentgenografię przeglądową jamy brzusznej i klatki piersiowej. Obserwuje się następujące objawy: wolny gaz w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej (szczególnie w okolicy dwunastnicy), wysokie położenie kopuły przepony, brak cienia mięśnia lędźwiowego, przemieszczenie pęcherzyka gazu żołądkowego, zmienione położenie pętli jelitowych, ciała obce. W przypadku złamań dolnych żeber możliwe jest uszkodzenie wątroby, śledziony i nerek.
• CT. Zastosowanie substancji radioprzepuszczalnych (dożylnie lub doustnie) rozszerza możliwości metody i umożliwia jednoczesną wizualizację narządów miąższowych i pustych jamy brzusznej. Nadal nie ma konsensusu co do zalet CT w porównaniu z płukaniem otrzewnej: CT wykrywa uszkodzony narząd (możliwe źródło krwawienia), podczas gdy płukanie otrzewnej wykrywa krew w jamie brzusznej.
• Badania rentgenowskie układu moczowego z kontrastem. Uretrorrhagia, nieprawidłowe położenie prostaty lub jej ruchomość podczas badania per rectum, krwiomocz są objawami uszkodzenia układu moczowego lub narządów płciowych. Uretrografia służy do diagnozowania uszkodzeń cewki moczowej. Pęknięcie pęcherza wewnątrzotrzewnowe i zewnątrzotrzewnowe można wykryć za pomocą cystografii, substancja radioprzepuszczalna jest wprowadzana przez cewnik Foleya. Uszkodzenie nerek i krwiaki zaotrzewnowe diagnozuje się za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej, którą wykonuje się u każdego pacjenta z krwiomoczem i stabilną hemodynamiką. W przypadku penetrujących ran jamy brzusznej zaleca się urografię wydalniczą, która służy do oceny stanu nerek i moczowodów. W przypadku podejrzenia współistniejącego TBI urografię wydalniczą należy odroczyć do czasu wykonania tomografii komputerowej głowy.
• Angiografia. Wykonywana u pacjentów stabilnych hemodynamicznie w celu zdiagnozowania dodatkowych urazów (na przykład urazów aorty piersiowej i brzusznej).

Inne badania

Diagnostyczne płukanie otrzewnej z badaniem laboratoryjnym aspiratu Krew w aspiracie jest oznaką krwawienia wewnątrzbrzusznego, które może być przyczyną niedociśnienia tętniczego. Zawartość erytrocytów w wodzie popłucznej, równa 100 000 w 1 ml, odpowiada 20 ml krwi na 1 litr płynu i wskazuje na krwawienie wewnątrzbrzuszne.

Badanie ultrasonograficzne jest metodą dającą lepsze wyniki w diagnostyce krwawienia wewnątrzbrzusznego niż płukanie otrzewnej.

Jeżeli podczas badania per rectum z odbytu wydostanie się krew lub pozostanie ona na rękawiczce, wykonuje się rektoskopię w celu zdiagnozowania uszkodzenia odbytnicy.

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem urazu brzucha muszą mieć założoną sondę nosowo-żołądkową i cewnik moczowy (w przypadku urazu połączonego ze złamaniem podstawy czaszki, sondę wprowadza się przez usta). Krew w powstałym płynie jest oznaką uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego lub dróg moczowych.

Zgodnie z protokołem dotyczącym diagnostyki i leczenia tępych urazów brzucha (Grupa robocza EAST Practice Management Guidelines, 2001),

Poziom I

• Laparotomię diagnostyczną wykonuje się u wszystkich pacjentów, u których wynik płukania otrzewnej jest pozytywny.
• CT jest zalecana do oceny pacjentów hemodynamicznie stabilnych z niejednoznacznymi wynikami badania fizykalnego, szczególnie w przypadkach połączonego urazu i urazu OUN. W takich okolicznościach pacjenci z ujemnymi wynikami CT powinni być monitorowani.
• Tomografia komputerowa jest badaniem diagnostycznym z wyboru u pacjentów z izolowanym urazem narządu wewnętrznego, poddawanych leczeniu zachowawczemu.
• U pacjentów stabilnych hemodynamicznie dodatkowymi metodami diagnostycznymi są płukanie otrzewnej i tomografia komputerowa.

W poziomie II

• Ultrasonografia jest zalecana jako wstępne narzędzie diagnostyczne w celu wykluczenia hemoperitoneum. Jeśli wynik badania ultrasonograficznego jest ujemny lub niejednoznaczny, diagnostyczne płukanie otrzewnej i CT są zalecane jako dodatkowe metody.
• W przypadku zastosowania diagnostycznego płukania otrzewnowego decyzję kliniczną należy podjąć na podstawie obecności krwi (10 ml) lub mikroskopowego badania aspiratu.
• U pacjentów w stanie stabilnym hemodynamicznie i z dodatnim wynikiem diagnostycznego płukania otrzewnowego kolejnym krokiem powinno być wykonanie tomografii komputerowej, zwłaszcza w przypadku złamania miednicy lub podejrzenia urazu narządów moczowo-płciowych, przepony lub trzustki.
• Laparotomię diagnostyczną przepisuje się ofiarom z niestabilną hemodynamiką; ultrasonografię stosuje się u pacjentów stabilnych. U pacjentów stabilnych hemodynamicznie z pozytywną odpowiedzią ultrasonograficzną wykonuje się TK, co pomaga w wyborze dalszych taktyk.
• Badania (diagnostyczne płukanie otrzewnej, tomografia komputerowa, ponowne badanie USG) u pacjentów stabilnych hemodynamicznie zależą od początkowych wyników badania USG.

Poziom C III

• Badania diagnostyczne obiektywne (USG, diagnostyczne płukanie otrzewnej, tomografia komputerowa) wykonuje się u ofiar z encefalopatią, z wątpliwymi wynikami badania fizykalnego, urazami mieszanymi lub krwiomoczem.
• Ofiary z urazem „pasowym” wymagają obserwacji diagnostycznej i dokładnego badania fizykalnego. Jeśli zostanie wykryty płyn śródotrzewnowy (za pomocą USG lub TK), ustalane są dalsze taktyki - albo diagnostyczne płukanie otrzewnej, albo laparotomia.
• U wszystkich pacjentów z podejrzeniem uszkodzenia nerek wykonuje się tomografię komputerową.
• Jeżeli badanie USG jest ujemne, u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka urazu wewnątrzbrzusznego (np. złożone urazy kończyn, ciężkie urazy klatki piersiowej i negatywne objawy neurologiczne) należy wykonać tomografię komputerową.
• Angiografię narządów wewnętrznych wykonuje się w celu wykrycia dodatkowych urazów (uraz aorty piersiowej i/lub brzusznej).

Wskazania do hospitalizacji

Wszystkie urazy brzucha, w tym powierzchowne, wymagają opieki medycznej. Późne leczenie prowadzi do zwiększonej niepełnosprawności.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Dla skutecznego leczenia i diagnostyki konieczna jest współpraca zespołów z oddziałów intensywnej terapii, chirurgii klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz pracowni diagnostycznych (USG, TK, angiochirurgii, pracowni endoskopowych).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Leczenie urazów jamy brzusznej

Penetrujący uraz jamy brzusznej (kula, nóż, śrut strzelby itp.) jest wskazaniem do laparotomii i rewizji jamy brzusznej. Diagnostyczną laparotomię rozpoczyna się natychmiast, jeśli występuje wstrząs lub wzdęcie brzucha. W innych przypadkach zaleca się najpierw przeprowadzenie badań wymienionych powyżej.

Oczekiwana terapia zachowawcza jest możliwa tylko w przypadku małych ran przedniej ściany brzucha, gdy mało prawdopodobne jest uszkodzenie otrzewnej. Jeśli pojawią się jakiekolwiek objawy podrażnienia otrzewnej (ból przy palpacji, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha) i zanikną dźwięki jelitowe, konieczna jest operacja. Najbezpieczniejszą taktyką postępowania jest rewizja rany w znieczuleniu miejscowym; jeśli zostanie wykryta rana penetrująca, wykonuje się diagnostyczną laparotomię w znieczuleniu ogólnym. Jednak w większości przypadków, jeśli nie ma objawów podrażnienia otrzewnej, nawet przy ranach kłutych przedniej ściany brzucha, wystarczająca może być obserwacja.

Taktyka leczenia tępego urazu brzucha zależy od obrazu klinicznego i wyników badań diagnostycznych. Jeśli objawy są niewielkie, a podejrzenia poważnego uszkodzenia narządów jamy brzusznej są potwierdzone, pacjent jest hospitalizowany, monitorowany i poddawany powtarzanym prześwietleniom jamy brzusznej. Częste badania kontrolne powinien wykonywać ten sam lekarz.

Wskazania do laparotomii diagnostycznej w przypadku zamkniętego urazu jamy brzusznej:

• utrzymujące się napięcie mięśni przedniej ściany brzucha lub ból przy palpacji,
• wszelkie niewyjaśnione objawy zdiagnozowane podczas każdego badania jamy brzusznej,
• objawy szoku i utraty krwi,
• zmiany patologiczne widoczne na zdjęciach rentgenowskich jamy brzusznej i w badaniach laboratoryjnych.

W przypadku złamań miednicy z obfitym krwawieniem, terapia infuzyjna jest często nieskuteczna. W takim przypadku stosuje się pneumatyczny kombinezon przeciwwstrząsowy. Jeśli pacjent z podejrzeniem urazu brzucha zostanie przyjęty w kombinezonie przeciwwstrząsowym, powietrze musi zostać uwolnione z komory znajdującej się na brzuchu, aby wykonać płukanie otrzewnej lub USG.

Leczenie farmakologiczne

Główne elementy terapii dla ofiar urazów brzucha:

• środki przeciwbólowe (morfina, fentanyl). W celu uzyskania odpowiedniego znieczulenia (jeśli nie ma przeciwwskazań) zaleca się znieczulenie zewnątrzoponowe,
• leki przeciwlękowe (benzodiazepiny, haloperydol),
• leki przeciwbakteryjne,
• terapia infuzyjna i transfuzyjna.

[ 70 ]

Zalecenia dotyczące terapii przeciwbakteryjnej u ofiar z penetrującymi ranami brzucha (Grupa robocza EAST Practice Management Guidelines)

Poziom I

W oparciu o dostępne dowody (dane klasy I i II) w przypadku pacjentów z urazami penetrującymi standardowo zaleca się profilaktykę przedoperacyjną z zastosowaniem środków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania (przeciwko bakteriom tlenowym i beztlenowym).

Jeżeli nie dojdzie do uszkodzenia narządów wewnętrznych, zaprzestaje się dalszego podawania leków.

W poziomie II

W oparciu o dostępne dowody (dane klasy I i II) profilaktyczne podawanie leków przeciwbakteryjnych w przypadku różnych urazów narządów wewnętrznych zaleca się przez 24 godziny.

Poziom C III

Nie ma wystarczających badań klinicznych, aby opracować wytyczne dotyczące zmniejszania ryzyka infekcji u pacjentów z wstrząsem krwotocznym. Skurcz naczyń zmienia normalny rozkład antybiotyków, zmniejszając ich penetrację do tkanek. Aby rozwiązać ten problem, sugeruje się zwiększenie dawki antybiotyku 2-3 razy, aż do zatrzymania krwawienia. Po osiągnięciu stabilności hemodynamicznej przepisuje się środki przeciwbakteryjne o wysokiej aktywności przeciwko bakteriom fakultatywnym beztlenowym przez pewien okres, który zależy od stopnia zanieczyszczenia rany. W tym celu stosuje się aminoglikozydy, które wykazały suboptymalną aktywność u ofiar ciężkich urazów, co wiąże się ze zmienioną farmakokinetyką.

Leki zwiotczające mięśnie stosuje się w sytuacjach, w których podczas terapii uspokajającej konieczne jest rozluźnienie, aby zapewnić odpowiednią wentylację (spośród leków zaleca się stosowanie niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie).

Immunoprofilaktyka. Oprócz surowic, w przypadku penetrujących ran brzucha, zaleca się stosowanie immunoglobulin poliwalentnych w celu poprawy długoterminowych wyników leczenia.

Inne grupy leków są stosowane w terapii objawowej. Należy zauważyć, że stosowanie wielu tradycyjnych leków nie dowodzi ich skuteczności w badaniach.

[ 71 ], [ 72 ]

Wsparcie anestezjologiczne

Znieczulenie wykonuje się zgodnie ze wszystkimi zasadami anestezjologii, zapewniając kryteria bezpieczeństwa i skuteczności. Należy wziąć pod uwagę, że lepiej powstrzymać się od śródoperacyjnego podawania podtlenku azotu ze względu na możliwe rozdęcie jelit.

Zaleca się założenie cewnika nadtwardówkowego na odpowiedniej wysokości (zależnie od stopnia uszkodzenia), aby zapewnić późniejszą odpowiednią analgezję w okresie pooperacyjnym.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Leczenie chirurgiczne urazów jamy brzusznej

Laparotomia diagnostyczna w nagłych przypadkach

Oprócz czynności niezbędnych podczas przygotowania pacjenta do planowych operacji, przed laparotomią diagnostyczną wykonuje się:

• założenie sondy nosowo-żołądkowej i stałego cewnika moczowego,
• pozajelitowe podawanie antybiotyków (w przypadku podejrzenia uszkodzenia żołądka lub jelit, silnego wstrząsu, rozległych uszkodzeń),
• drenaż jamy opłucnej (w przypadku ran penetrujących i zamkniętych urazów klatki piersiowej z objawami odmy opłucnowej lub krwiaka opłucnej),
• zapewnienie niezawodnego dostępu naczyniowego, w tym monitorowania hemodynamiki w sposób inwazyjny.

Podejście chirurgiczne to laparotomia pośrodkowa. Nacięcie powinno być długie, co umożliwi szybką inspekcję całej jamy brzusznej.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologia

• Szybkie badanie jamy brzusznej w celu wykrycia źródeł krwawienia.
• Doraźne tamowanie krwawienia: tamponada - w przypadku uszkodzenia narządów miąższowych, zastosowanie zacisków - w przypadku uszkodzenia głównych tętnic, ucisk palcem - w przypadku uszkodzenia dużych żył.
• Uzupełnianie BCC rozpoczyna się po tymczasowym zatrzymaniu krwawienia. Bez tego nie można kontynuować operacji, co może prowadzić do dalszej utraty krwi.
• Uszkodzone pętle jelitowe owija się serwetką i wyprowadza na ścianę brzucha, aby zapobiec dalszemu zakażeniu jamy brzusznej zawartością jelit. Duże lub rosnące krwiaki zaotrzewnowe muszą zostać otwarte, należy ustalić źródło i zatamować krwawienie.
• Ostateczne zatrzymanie krwawienia: założenie szwów naczyniowych, podwiązanie naczyń, zszycie ran, resekcja wątroby, resekcja lub usunięcie nerki, śledziony. W skrajnych przypadkach tamponuje się źródło krwawienia i wykonuje relaparotomię.
• Zszywanie ran lub resekcja żołądka i jelit.
• Płukanie jamy brzusznej dużą ilością izotonicznego roztworu chlorku sodu w przypadku zanieczyszczenia jej treścią jelitową.
• Badanie jamy brzusznej, w tym otwarcie kaletki omentalnej i badanie trzustki. W przypadku stwierdzenia krwawień lub obrzęków wykonuje się mobilizację i pełne badanie trzustki. W celu zbadania tylnej ściany dwunastnicy wykonuje się jej mobilizację według Kochera.
• Ponowne badanie wszystkich uszkodzonych narządów, szwów itp., toaleta jamy brzusznej, założenie drenów (jeśli to konieczne), warstwowe zszywanie rany ściany brzucha.
• Jeżeli jama brzuszna została zanieczyszczona treścią jelitową, skóry i tkanki podskórnej nie zszywa się.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Rokowanie w przypadku urazu jamy brzusznej

Zgodnie z danymi globalnymi, za poziom prognostyczny uważa się wynik w skali TRISS. W tym przypadku prognoza dla urazów penetrujących i zamkniętych jest brana pod uwagę osobno.

[ 89 ], [ 90 ]