Uraz brzucha

Zamknięty uraz brzucha występuje w wyniku uderzenia fali wybuchowej, upadku z wysokości, dmucha w brzuch i ściska pień ciężkimi przedmiotami. Nasilenie uszkodzeń zależy od stopnia nadciśnienia fali uderzeniowej lub siły uderzenia w brzuchu przez poruszający się obiekt.

Lekkim obrażeniom towarzyszą pojedyncze uszkodzenia ściany brzucha i objawiają się otarciami skóry i siniakami, ograniczonymi przez bolesność, obrzęk, napięcie mięśni brzucha.

Kod ICD-10

S30-S39 Urazy brzucha, dolnej części pleców, kręgosłupa lędźwiowego i miednicy.

Epidemiologia urazów brzucha

Istnieją zamknięte i otwarte obrażenia jamy brzusznej, stanowiące 6-7% struktury strat sanitarnych w konfliktach zbrojnych ostatnich lat. W spokojnym środowisku uszkodzenie narządów jamy brzusznej jest wynikiem wypadku drogowego (wypadku drogowego). Należy zauważyć, że prawdziwa częstość występowania urazów jamy brzusznej nie jest znany, być może ze względu na fakt, że był to wyspecjalizowane ośrodki medyczne (w leczeniu traumy) publikuje informacje na temat pacjentów, którzy są pod ich opieką, a innych szpitali medycznych (bez urazy profil) nie reprezentują ich danych.

Zgodnie z danymi Krajowego rejestru traumatycznego urazów pediatrycznych przez Coopera (USA), odnotowano, że uszkodzenie brzucha stanowi 8% wszystkich urazów u dzieci (ogółem 25 tysięcy), a 83% z nich ma zamknięte urazy. Urazy brzucha związane z urazem samochodowym stanowiły 59% innych urazów pourazowych.

Podobne ankiety medycznych baz danych dorosłych ofiar pokazują, że zamknięty uraz brzucha jest główną przyczyną urazów w obrębie jamy brzusznej, a wiodącym mechanizmem jego odbioru jest wypadek.

Uszkodzenie narządów wewnętrznych jest częściej związane z uszkodzeniem narządów miąższowych, zwłaszcza trzustki. Około 2/3 pacjentów po urazie narządów wewnętrznych otrzymuje je z powodu wypadku.

[1], [2], [3]

Dane międzynarodowe

Dane WHO wskazują, że wypadek jest najczęstszą przyczyną tego typu obrażeń.

Uogólnione dane z Azji Południowo-Wschodniej określają traumę jako główną przyczynę śmiertelności w wieku 1-44 lat. Wypadki drogowe, urazy o tępym przedmiocie i upadki z wysokości uważane są za wiodące w etiologicznej strukturze urazów brzucha. Zgodnie z ich danymi, uraz zamknięty to 79% wszystkich ofiar z urazem brzucha.

Zachorowalność i śmiertelność

Zamknięte urazy brzucha w 85% przypadków ma miejsce w wyniku wypadku. Śmiertelność w tym przypadku wynosi 6%.

Seks

Według danych międzynarodowych stosunek mężczyzn / kobiet z uszkodzeniem żołądka wynosi 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Wiek

Większość badań wskazuje, że u osób w wieku 14-30 lat występują urazy brzucha.

[8], [9], [10], [11], [12]

Wpływ mechanizmów odbioru urazu żołądka

Pełne informacje na temat mechanizmu urazu pomagają w bardziej poprawnej i szybkiej diagnozie. Tak więc, z urazami dolnej połowy piersi, podejrzewają uraz tępego brzucha na piętrze i na odwrót. W razie wypadku możliwe jest uszkodzenie pasa bezpieczeństwa ("obrażenia"), w którym prawdopodobieństwo uszkodzenia śledziony i wątroby jest wysokie, co należy wziąć pod uwagę przy diagnozowaniu przyczyny stanu krytycznego (wstrząs, niedociśnienie).

W ranach postrzałowych natura rany zależy od kalibru i prędkości pocisku, a także od trajektorii jego ruchu w ciele ofiary.

W ciężkich i bardzo poważnych urazach jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej najczęściej zaburza się integralność wątroby, śledziony, nerek i jelit.

Zespół przedziału brzusznego

Zespół przedziału brzusznego (AKS) występuje, gdy narządy wewnętrzne jamy brzusznej są ściśnięte w samej jamie. Dokładne warunki kliniczne, które prowadzą do rozwoju zespołu, są kontrowersyjne i niepewne. Dysfunkcja narządów związanych z nadciśnieniem w jamie brzusznej jest związana z rozwojem ACS. Takie dysfunkcje są z góry określone przez niedotlenienie wtórne z powodu naruszenia dopływu-odpływu krwi, zmniejszenie produkcji moczu, spowodowane naruszeniem nerkowego przepływu krwi. Pierwszy zespół jest opisany w XIX w (Mare oraz Bert) początku XX najpierw opisany w odniesieniu ACN i nadciśnienia dootrzewnowo gdy istnieje możliwość pomiaru ciśnienia w jamie brzusznej.

Przydziel:

• pierwotna AKS - z rozwojem patologii wewnątrz jamy brzusznej, bezpośrednio odpowiedzialnej za rozwój nadciśnienia tętniczego,
• wtórne - gdy nie ma widocznych uszkodzeń, ale jest nagromadzenie płynu z powodu nieorganicznego uszkodzenia brzucha,
• przewlekły - występuje z marskością wątroby i wodobrzusza w późniejszych stadiach choroby, nie jest typowy dla urazów brzucha.

Na oddziałach intensywnej terapii można zdiagnozować zmniejszenie częstości występowania diurezy, oznaki patologii serca u pacjentów w podeszłym wieku (z rozwojem kwasicy metabolicznej w badaniu CBS). W przypadku braku wiedzy na temat tego typu zaburzeń, stany rozwijające się są postrzegane w innych stanach patologicznych (np. Hipowolemii), w związku z tym będziemy bardziej szczegółowo omawiać tego typu komplikacje.

Patofizjologia jest związana z dysfunkcją narządu w wyniku bezpośredniej ekspozycji na nadciśnienie śródotrzewnowe. Problemy rozpocząć w organach miąższowych jak ściana zakrzepicy lub obrzęk jelit, co prowadzi do przemieszczania produktów bakterii i toksyn dalej gromadzą nagromadzenie płynu i nadciśnienia. Na poziomie komórkowym, dostarczanie tlenu jest upośledzone, co powoduje niedokrwienie i beztlenowy metabolizm. Naczynioaktywnych substancji, takich jak zwiększa histaminy śródbłonka straty, co prowadzi do „propotevanie” czerwonych krwinek i postępu niedokrwienia Chociaż brzucha bardziej ciągliwe niż kończyny, ostry rozwoju sytuacji patologicznych procesów nie mniej dramatycznie pojawiają się i są uważane za przyczynę rozkładu w dowolnym stanie krytycznym w rannych pacjenci.

[13], [14], [15], [16], [17]

Częstotliwość

W USA, według opublikowanych danych, częstotliwość na oddziałach intensywnej opieki wynosi od 5 do 15% i około 1% w oddziałach profilowych. Dane międzynarodowe nie są publikowane.

Zachorowalność i śmiertelność

Nasilenie ACS wiąże się z jego wpływem na narządy i układy, dlatego odnotowano wysoką śmiertelność.

Śmiertelność wynosi 25-75%. Poziom ciśnienia w jamie brzusznej wynosi 25 mm. Gt; Art. A wyższe prowadzi do zakłócenia narządów wewnętrznych.

Egzamin

Ból (może poprzedzać rozwój ACS) jest bezpośrednio związany z urazem brzucha i pourazowym zapaleniem trzustki.

Omdlenie lub osłabienie może być oznaką hipowolemii. Pacjenci mogą nie odczuwać bólu Anuria lub skąpomocz może być pierwszą oznaką zwiększenia kompresji wewnątrz jamy brzusznej.

Obiektywne objawy kliniczne (przy braku produktywnego kontaktu):

• wzrost obwodu brzucha,
• dyskomfort oddechowy,
• oliguria,
• zapaść się,
• uziemiony
• nudności i wymioty,
• obraz kliniczny zapalenia trzustki, zapalenia otrzewnej.

Badanie fizyczne ACS zwykle wiąże się ze zwiększeniem objętości jamy brzusznej. Jeśli zmiany te są ostre, brzuch jest obrzęknięty i bolesny. Jednak ten objaw jest trudniejszy dla ofiar z nadmierną wagą. Zaobserwowano także rzężenia w płucach, sinicę, bladość.

Etiologia ACS występuje, gdy ciśnienie w jamie brzusznej jest zbyt wysokie, podobnie jak zespół ucisku w urazach kończyn. Po uszkodzeniu jamy brzusznej wyróżnia się dwa typy ACS, z różnymi, czasami połączonymi przyczynami:

• Podstawowy (ostry).
• Przenikliwy uraz.
• Krwotok śródotrzewnowy.
• Zapalenie trzustki.
• Kompresja narządów jamy brzusznej przez mechaniczne uciskanie (mechanizmem urazu).
• Złamanie miednicy.
• Pęknięcie aorty brzusznej.
• Perforacja wady wrzodziejącej.
• Wtórny może rozwinąć się u ofiar bez uszkodzenia żołądka, gdy gromadzi się płyn w objętościach wystarczających do spowodowania nadciśnienia w jamie brzusznej.
• Nadmierna terapia infuzyjna w przypadku hiponatremii.
• Sepsis
• Przedłużająca się dynamiczna niedrożność jelit.

Rozpoznanie różnicowe z wszystkich ran i zmian w jamie brzusznej ostrego zespołu wieńcowego, ostrego zespołu niewydolności oddechowej, niewydolności nerek, kwasicy ketonowej, w tym alkohol, anafilaksja, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaparcia, bulimię, zespół Cushinga, uszkodzenie membrany, porażenie prądem i zapalenia żołądka i jelit, choroba uchyłkowa, zgorzel zespół jelita żyły głównej dolnej, zatrzymanie moczu, zapalenie otrzewnej, plamica małopłytkowa, itp. D.

[18]

Diagnostyka laboratoryjna

• ogólne badanie krwi z obliczeniem wzoru krwi,
• czas protrombinowy, APTT, PTI,
• amylazy i lipazy,
• test na znaczniki uszkodzenia mięśnia sercowego,
• analiza moczu,
• zawartość mleczanów w osoczu krwi,
• gazometria krwi tętniczej

Diagnostyka instrumentalna

• radiografia nie ma charakteru informacyjnego,
• CT (określenie stosunku wielkości przednio-tylnej i poprzecznej, zagęszczenie ścian jelita, poszerzenie pierścienia pachwinowego z obu stron),
• Ultradźwięki (trudne z jelitowymi wzdęciami),
• pomiar ciśnienia w pęcherzu przez specjalny system przez cewnik Foleya.

Leczenie

• Wykonaj leczenie choroby podstawowej. W celu zapobiegania stosowaniu różnych technik chirurgicznych, dzięki którym można zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu ACS. Przeprowadzić zrównoważoną terapię infuzyjną, krystaloidy nie wstrzykują. Należy pamiętać, że niezdiagnozowana ACS prawie 100% uważana jest za śmiertelną w wyniku rozwoju ostrej niewydolności nerek, ostrej niewydolności wątroby, ARDS i martwicy jelit.
• Podczas diagnozowania konieczne jest przede wszystkim uwolnienie żołądka od wszelkich bandaży ciśnieniowych, ubrań. Farmakoterapia jest zalecana w celu zmniejszenia WBD. Należy stosować furosemid i inne leki moczopędne, które są mniej skuteczne niż podręczniki chirurgiczne.
• Przezskórna drenaż płynu (przebicie). Wiele danych potwierdza skuteczność w ACS. Możliwe jest wykonanie dekompresyjnej laparotomii.
• Laparoskopowa dekompresja.

Sepsis brzuszna. Infekcyjne powikłania

Urazowi chirurgicznemu brzucha często towarzyszą powikłania infekcyjne. Stosowanie antybiotykoterapii bez usankcjonowania ognisk zakaźnych jest nieskuteczne.

[19], [20], [21], [22], [23]

Niewydolność jelitowa

Uszkodzenie w jelitach (zespół Nieprawidłowe trawienie, zespół złego wchłaniania, porażenie jelita, itd.), - stan, który towarzyszy pacjentów z uszkodzeniem narządów jamy brzusznej (jelita, wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, jeśli zaotrzewnowy krwiak). Częstość występowania tego zespołu wynosi do 40% przypadków. Wraz z rozwojem patologii jelitowej żywienie dojelitowe staje się niemożliwe (z trwałym niedowładem jelita, proces absorpcji zostaje przerwany). W związku z tym, na tle naruszenia unaczynienia błony śluzowej, określa się zjawisko translokacji mikroorganizmów. Jego znaczenie w rozwoju powikłań infekcyjnych jest nadal badane. W przypadku braku przeciwwskazań przeprowadzana jest enterosorpcja.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klasyfikacja urazów brzucha

Klasyfikacja BV Petrovsky (1972)

Ze względu na rodzaj uszkodzenia:

• otwarty,
• zamknięty.

Z uwagi na rodzaj uszkodzenia innych narządów i czynnik uszkadzający:

• izolowane i łączone (w połączeniu z urazami innych narządów),
• połączone - gdy są wystawione na działanie dwóch lub więcej czynników uszkadzających.

Według rodzaju broni do zranienia:

• posiekane,
• broń palna.

Z natury kanału rany:

• przekrojowe,
• styczny,
• niewidomi.

Ponadto, zraniony żołądek jest penetrujący i niepenetrujący, z uszkodzeniem i bez uszkodzenia narządów wewnętrznych, z krwawieniem śródotrzewnowym i bez niego.

[30], [31], [32]

Powikłania urazów brzucha

Powyższy zespół środków medycznych i diagnostycznych ma na celu nie tylko rozpoznanie choroby podstawowej, wyjaśnienie natury obrażeń, ale także szybkie wykrycie powikłań urazów brzucha. Najbardziej szczegółowe:

• masywny krwotok i wstrząs krwotoczny,
• Zespół DIC i PON,
• pourazowe zapalenie trzustki,
• zespół przedziału brzusznego (zespół nadciśnienia w jamie brzusznej),
• sepsa brzuszna, wstrząs septyczny,
• niewydolność jelitowa.

[33], [34], [35], [36]

Ogromny krwotok i wstrząs krwotoczny

Znaczna utrata krwi - utrata jednej bcc 24 godzin lub 0,5 objętości 3 godziny BCC Gdy uraz u 30-40% masowego utraty krwi prowadzi do zgonu .. W opisie tej sekcji będzie koncentrować się na czynnikach, które przyczyniają się do wczesnej diagnozy i metod korygowania niedokrwistości i hipowolemii w tej kategorii ofiar, za pomocą Management Protocol krwawienia po poważnym urazie europejska wytyczna 2007. Podczas resuscytacji u pacjentów z niewykrytych źródła krwawienia potrzeba szybkiego rozpoznania źródła dla jego eliminacji, przywrócenia perfuzji i osiągnięcia stabilności hemodynamicznej.

• Skrócenie czasu od urazu do zabiegu poprawia rokowanie (poziom A).
• Ofiary z wstrząsem krwotocznym i ustalonym źródłem krwawienia powinny być poddane pilnej interwencji chirurgicznej w celu definitywnego przerwania krwawienia (poziom B).
• Pacjenci z wstrząsem krwotocznym i niewykrytym źródłem krwawienia przeprowadzają dalszą diagnostykę w nagłych wypadkach (poziom B).
• Ofiary ze znacznym nagromadzeniem płynu w wolnej jamie brzusznej (zgodnie z ultrasonografią) i niestabilną hemodynamiką wykonują pilną interwencję chirurgiczną (poziom C).
• Pacjenci stabilni hemodynamicznie z połączonym obrażeniem i / lub krwotokiem brzusznym muszą wykonywać CT (poziom C).
• Nie zaleca się stosowania wskaźników hematokrytu jako jedynego laboratoryjnego wskaźnika stopnia utraty krwi (poziom B).
• Zaleca się oznaczanie poziomu mleczanu w osoczu w dynamice jako testu diagnostycznego do masywnej utraty krwi i / lub wstrząsu krwotocznego (poziom B).
• Definiować brak podstaw do dodatkowej diagnozy skutków masywnej utraty krwi (poziom C).
• Poziom ciśnienia skurczowego powinien być utrzymany w granicach 80-100 mm. Gt; Art. (u ofiar bez uszkodzenia mózgu) do chirurgicznego zatrzymania krwawienia w ostrym okresie urazu (poziom E).
• Proponuj stosowanie krystaloidów do terapii infuzyjnej u pacjentów z ciągłym krwawieniem. Wprowadzanie koloidów przeprowadza się indywidualnie (poziom E).
• Zaleca się, aby pacjenci ogrzali się przed osiągnięciem normotermii (poziom C).
• Wymagana zawartość hemoglobiny wynosi 70-90 g / l (poziom C).
• Świeżo mrożone osocze jest przepisywane pacjentom z masywną utratą krwi, powikłaną koagulopatią (APTT jest wyższe lub PTI jest 1,5 razy niższe niż normalnie). Początkowa dawka plazmy wynosi 10-15 ml / kg, możliwa jest jej późniejsza korekta (poziom C).
• Utrzymywanie poziomów płytek krwi przekracza 50х10 ⁹ / l (poziom C).
• Zaleca się stosowanie koncentratu fibrynogenu lub krioprecypitatu, jeśli znacznej utracie krwi towarzyszy spadek zawartości fibrynogenu w surowicy poniżej 1 g / l. Początkowa dawka koncentratu fibrynogenu wynosi 3-4 g lub 50 mg / kg krioprecypitatu, co odpowiada 15-20 jednostkom u dorosłego ważącego 70 kg. Wielokrotne podawanie dawki odbywa się zgodnie z wynikami badań laboratoryjnych (poziom C).
• Wprowadzenie leków przeciwfibrynolitycznych jest przepisywane tylko do czasu ostatecznego chirurgicznego zatrzymania krwawienia (poziom E).
• Zaleca się stosowanie rekombinowanego aktywowanego czynnika VII w celu skutecznego leczenia hemostatycznego z zamkniętym urazem (poziom C).
• Nie stosuje się antytrombiny III w intensywnej opiece nad ofiarami z urazem (poziom C).

Coagulopathy and DIC-Syndrome

Opis i rozwój zespołu DIC opisano bardziej szczegółowo w innych rozdziałach tego podręcznika. Dowód, że stopień utraty krwi, poziom skurczowego ciśnienia krwi określa się w późniejszym rozwoju zaburzeń koagulopatycznych, nie. Odpowiednia intensywna terapia, skoncentrowana na koniecznym stanie woli, zrównoważona terapia infuzyjna zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu DIC. U pacjentów z koagulopatią rokowanie jest gorsze niż u tych z tą samą patologią, ale bez koagulopatii.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Pourazowe zapalenie trzustki

W strukturze ostrego zapalenia trzustki, pourazowe zajmuje 5-10%. Osobliwością jego przebiegu jest wysoka (ponad 30%) częstotliwość rozwoju martwicy (w przypadku ostrego zapalenia trzustki o innej genezie - nie więcej niż 15%) i wysoka (do 80%) częstość zakażeń. Pytania o obraz kliniczny, terapię powikłań przedstawiono w odpowiednich rozdziałach instrukcji. Rozwój zapalenia trzustki pogarsza rokowanie w przebiegu traumatycznej choroby z urazami brzucha. W 15-20% przypadków jest uważana za bezpośrednią przyczynę zgonu.

Zalecenia dotyczące diagnozy ofiar z urazem brzucha

• Uszkodzenie jamy brzusznej powinno być wykluczone z każdego pacjenta, który doznał urazu drogowego, przemysłowego lub sportowego. Nawet niewielkim obrażeniom mogą towarzyszyć ciężkie uszkodzenia narządów jamy brzusznej.
• Rozpoznanie zamkniętych urazów brzucha jest skomplikowane. Objawy czasami nie pojawiają się natychmiast, jeśli kilka organów lub systemów jest uszkodzonych, niektóre znaki mogą być zasłaniane przez innych.
• Obraz kliniczny jest często zniekształcony przez równoczesne uszkodzenie innych obszarów anatomicznych. Zaburzenia świadomości i uraz rdzenia kręgowego są niezwykle skomplikowane.
• Jeśli podczas wstępnego badania uszkodzenia jamy brzusznej nie zostaną zidentyfikowane, należy przeprowadzić drugie badanie po upływie określonego czasu.
• Pęknięciu narządu pustego zwykle towarzyszą objawy podrażnienia jamy otrzewnowej i brak odgłosów jelitowych. Podczas badania podstawowego objawy te mogą być nieobecne. Tak więc, w przypadku zmian w jelicie cienkim i pęcherzu, wczesne objawy są czasami skąpe, dlatego konieczne są częste powtarzane badania.
• Jeśli narząd miąższowy (wątroba, śledziona, nerki) jest uszkodzony, zwykle występuje krwawienie. W szoku wywołanym niejasną etiologią, która powstała po urazie, zakłada się przede wszystkim uszkodzenie narządów jamy brzusznej. Przede wszystkim wynika to z anatomicznych cech narządów miąższowych, a mianowicie z ich wyraźnego unaczynienia.
• Gdy uszkodzenie żołądka jest szczególnie wrażliwe na uszkodzenie, pełny pęcherz i ciężarna macica.

Rozpoznanie urazu brzucha

W niektórych przypadkach diagnoza "urazu żołądka" jest niekwestionowana (kanał rany w projekcji brzucha, krwiak, ablacja narządów jamy brzusznej). Aby wykluczyć uszkodzenia narządów wewnętrznych, przeprowadza się obiektywne (fizyczne), instrumentalne i laboratoryjne badania.

Egzamin i / lub wstępna ocena dotkliwości ofiary powinny być przeprowadzane jednocześnie z interwencjami w intensywnej opiece medycznej. Szczegółowo, stan nie jest oceniany do momentu zidentyfikowania wszystkich zaburzeń zagrażających życiu. Bardzo przydatne są anamnestyczne dane od towarzyszącego personelu lub świadków, a także wyniki wykrywania żołądka i cewnikowania pęcherza moczowego.

Badanie fizykalne nie wymaga odczytu minimalnego dla urazu brzucha. Zalecane jest diagnostyczne płukanie otrzewnej, CT i / lub USG. Opracowano algorytmy diagnostyczne, które pozwalają na najbardziej odpowiednie wykorzystanie każdej metody. Na wybór mają wpływ:

• rodzaj szpitala medycznego (specjalizujący się w leczeniu urazów),
• wyposażenie techniczne,
• Doświadczenie lekarza, który leczy w konkretnym przypadku.

Należy pamiętać, że każda taktyka diagnostyczna powinna być elastyczna i dynamiczna.

[44], [45], [46]

Anamneza i badanie fizykalne

Podstawowym celem badania podstawowego jest natychmiastowe rozpoznanie stanów zagrażających życiu. Wyjątkiem są niestabilne hemodynamicznie ofiary. Dominującą rolą w badaniu tej kategorii ofiar jest ustalenie zakresu naruszeń funkcji życiowych, aw konsekwencji wielkości intensywnej opieki.

Podczas zbierania wywiadu, należy wziąć pod uwagę alergie, interwencje chirurgiczne, przewlekłą patologię, czas ostatniego posiłku, okoliczności urazu.

Są ważne:

• anatomiczne umiejscowienie rany i rodzaj zranionego pocisku, czas uderzenia (dodatkowe dane na temat trajektorii, położenia ciała),
• Odległość, z której uderzenie zostało uderzone (wysokość przy upadku itp.). Przy uszkodzeniach strzałowych należy pamiętać, że gdy bliskie ujęcie jest transmitowane większą energią kinetyczną,
• przedszpitalna ocena wielkości utraty krwi przez personel towarzyszący,
• początkowy poziom świadomości (w skali śpiączki Glasgow). Podczas transportu z etapu przedszpitalnego konieczne jest określenie zakresu opieki i reakcji ofiary na terapię.

[47], [48], [49], [50]

Dodatkowy ciągły monitoring

• Poziom ciśnienia krwi, tętno w dynamice.
• Temperatura ciała, temperatura w odbycie.
• Pulsoksymetria (S _p O ₂ ).
• Ocena poziomu świadomości.

[51], [52], [53], [54]

Dodatkowa diagnostyka

• Radiografia klatki piersiowej i jamy brzusznej, jeśli to możliwe, stojąc.
• Ultradźwięki jamy brzusznej i jamy miednicy małej.
• Analiza gazowa krwi tętniczej i żylnej (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej.
• Zawartość mleczanu w osoczu krwi, niedobór zasad jako kryteriów hipoperfuzji tkanek.
• Koagulogram (APTTV, PTI).
• Poziom glikemii.
• Kreatynina i zawartość resztkowego azotu.
• Oznaczanie grupy krwi.
• Wapń i magnez w surowicy krwi.

Interwencje i dodatkowe badania (wykonywane przy stabilności hemodynamicznej ofiary)

• laparocentezy (diagnostyczne płukanie otrzewnej),
• laparotomia

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Szczegółowa inspekcja

Bardziej szczegółowe badanie i pełne badanie laboratoryjne mające na celu identyfikację wszystkich zmian i zaplanowanie dalszych działań diagnostycznych i terapeutycznych, w niektórych sytuacjach, są prowadzone w połączeniu z reanimacją.

[61]

Badanie fizyczne

• Badanie fizyczne jest podstawowym narzędziem do diagnozy urazu brzucha. Przy prawidłowej organizacji egzaminu i określonych umiejętności badanie fizyczne trwa około 5 minut. Aby zoptymalizować koszty czasu, z punktu widzenia znaczenia dla stanu klinicznego pacjenta, zaleca się, aby badanie było wykonywane sekwencyjnie.
• Drogi oddechowe. Określić drożność, bezpieczeństwo odruchów ochronnych, brak ciał obcych w jamie ustnej, wydzielanie, uszkodzenie dróg oddechowych.
• Oddychanie. Obecność lub brak niezależnego oddychania. Określ częstotliwość oddechów, subiektywną ocenę głębokości i wysiłku inspiracji.
• Cyrkulacja. Badanie krążenia krwi rozpoczyna się od oceny skóry, stanu psychicznego zajętej, temperatury skóry i pełności żył kończyn. U pacjentów z wstrząsem krwotocznym w stanie psychicznym możliwe są zmiany z lęku na śpiączkę. Tradycyjne wskaźniki ciśnienia krwi, częstości akcji serca, NRF mają wielkie znaczenie, ale nie są uważane za bardzo czułe w określaniu stopnia wstrząsu krwotocznego (potrzebne są tlen, CBS, mleczan osocza).
• Stan neurologiczny (deficyt neurologiczny). Konieczna jest obiektywna ocena stopnia deficytu neurologicznego (tak wcześnie jak to możliwe przed podaniem leków uspokajających lub przeciwbólowych).
• Pokrywy skóry (widoczne błony śluzowe). Bardzo ważne jest, aby zbadać wszystko od szyi do czubków palców stóp, ponieważ rany mogą być wtórne i trzeciorzędne, a następnie określić przebieg choroby i prognozę urazu.

Dane klasycznego badania fizykalnego

Po wstępnym badaniu fizyczne wykonuje się jako integralną część szczegółowego badania, w tym metod laboratoryjnych i instrumentalnych. Szczegółowe badanie można opóźnić w okresie interwencji chirurgicznej, która jest wykonywana w celu ostatecznego wyeliminowania urazu zagrażającego życiu.

[62], [63], [64], [65]

Badania laboratoryjne

Pomiar hemoglobiny i hematokrytu w celu oceny stanu ofiary i wielkości utraty krwi natychmiast po przyjęciu ma niewielką wartość informacyjną, jednak przy ciągłym krwawieniu uzyskane dane są bardzo ważne dla dynamicznej obserwacji.

Leukocytoza (ponad 20x10 ⁹ / l) przy braku objawów zakażenia wskazuje na znaczną utratę krwi lub pęknięcie śledziony (wczesny objaw).

Wzrost aktywności amylazy w surowicy (specyficzny test - amylaza trzustkowa) jest oznaką uszkodzenia trzustki lub pęknięcia jelit, wzrost aktywności aminotransferazy w surowicy jest charakterystyczny dla uszkodzenia wątroby.

Badania instrumentalne

• Badanie radiograficzne. Równolegle z terapią infuzyjną przeprowadza się przegląd radiologiczny jamy brzusznej i klatki piersiowej. Należy zwrócić uwagę na następujące objawy wolny gaz w jamie otrzewnowej i zaotrzewnowego przestrzeni (zwłaszcza w pobliżu dwunastnicy), wysoka stałego kopuły membrany, bez cienia mięśnie lędźwiowe przemieszczenie żołądka bąbelków gazu pętli jelitowej zmieniony układ, ciał obcych. Przy złamaniach dolnych żeber możliwe jest uszkodzenie wątroby, śledziony, nerek.
• CT. Zastosowanie substancji o właściwościach radiokontrastowych (dożylnych lub doustnych) rozszerza możliwości tej metody i pozwala na jednoczesną wizualizację narządu miąższowego i wydrążonego jamy brzusznej. Co do zalet CT w obliczu płukania otrzewnej, wciąż nie ma zgody, że CT znajduje uszkodzony organ (możliwe źródło krwawienia) i płukanie otrzewnej - krew w jamie brzusznej.
• Radiokontrastowe badania dróg moczowych. Uszkodzenie krtani, nieprawidłowe położenie prostaty lub jej ruchliwość w badaniu cyfrowym odbytnicy, krwiomocz - oznaki uszkodzenia dróg moczowych lub narządów płciowych. Urethrography wykonuje diagnostykę uszkodzenia cewki moczowej. Dootrzewnowe i pozazotrzewowe pęknięcie pęcherza można wykryć za pomocą cystografii, substancja nieprzepuszczalna dla promieni rentgenowskich jest wstrzykiwana przez cewnik Foleya. Uszkodzenie nerek i krwiaki zaotrzewnowe są diagnozowane za pomocą tomografii komputerowej brzucha, która jest wykonywana dla każdego pacjenta z krwiomoczem i stabilną hemodynamiką. W przypadku wnikających ran w jamie brzusznej zaleca się urografię wydalniczą, za pomocą której ocenia się stan nerek i moczowodów. Jeśli istnieje podejrzenie współistniejącego TBI, urografia wydalnicza powinna zostać odroczona do czasu wykonania tomografii komputerowej głowy.
• Angiografia. Przeprowadzono hemodynamicznie stabilne ofiary w celu rozpoznania dodatkowych uszkodzeń (na przykład urazu aorty piersiowej i brzusznej).

Inne badania

Diagnostyczne płukanie otrzewnej z laboratoryjnym testem aspiratów Krew w aspiracie jest oznaką krwawienia wewnątrzbrzusznego, które może być przyczyną niedociśnienia tętniczego. Zawartość erytrocytów w wodzie do mycia, równa 100 LLC na ml, odpowiada 20 ml krwi na 1 litr cieczy i wskazuje na krwawienie wewnątrz jamy brzusznej.

Ultradźwięki to bardziej informatywna metoda diagnozowania krwawienia śródbłonkowego w porównaniu z płukaniem otrzewnej.

Jeśli krew zostanie uwolniona z odbytu lub pozostanie na rękawicy przy pomocy cyfrowego badania doodbytniczego, przeprowadza się reumatoskopię w celu zdiagnozowania uszkodzenia odbytnicy.

U wszystkich pacjentów z podejrzeniem uszkodzenia brzucha muszą być instalowane i nosowo-żołądkową cewnika moczowego (z jednoczesnym szkody w złamanej sondy czaszka przez usta) w uzyskanej krwi ciecz - oznakę uszkodzenia górnej części przewodu pokarmowego i dróg oddechowych.

Zgodnie z protokołem diagnostyki i leczenia zamkniętych urazów brzucha (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) obowiązują

Poziom I

• Laparotomię diagnostyczną przeprowadzają wszystkie ofiary z dodatnim płukaniem otrzewnej.
• CT jest zalecany do oceny stabilnych hemodynamicznie ofiar z wątpliwymi danymi uzyskanymi podczas badania fizykalnego, szczególnie w połączeniu z urazem i urazem OUN. W tych okolicznościach pacjenci z ujemnymi danymi CT podlegają dynamicznej obserwacji.
• CT jest narzędziem diagnostycznym z wyboru dla ofiar z izolowanym urazem narządów wewnętrznych, poddawanych leczeniu zachowawczemu.
• U pacjentów stabilnych hemodynamicznie diagnostyczne płukanie otrzewnej i CT są dodatkowymi metodami diagnostycznymi.

Na poziomie II

• Ultradźwięki są określane jako wstępne narzędzie diagnostyczne do wykluczania hemoperitoneum. Przy ujemnym lub niepewnym wyniku USG diagnostyczne płukanie otrzewnej i CT są zalecane jako dodatkowe metody.
• Podczas diagnostycznego płukania otrzewnej, roztwór kliniczny powinien być oparty na obecności krwi (10 ml) lub analizie mikroskopowej aspiratu.
• U stabilnych hemodynamicznie ofiar z pozytywnym diagnostycznym płukaniem otrzewnej, kolejnym krokiem powinno być CT, szczególnie ze złamaniem miednicy lub podejrzeniem uszkodzenia narządów moczowo-płciowych, przepony lub trzustki.
• Laparotomię diagnostyczną przepisuje się ofiarom z niestabilną hemodynamiką, u pacjentów stabilnych stosuje się ultradźwięki. Do stabilnych hemodynamicznie pacjentów z pozytywną odpowiedzią ultrasonograficzną wykonuje się CT, co pomaga w wyborze dalszych taktyk.
• Badania (diagnostyczne płukanie otrzewnej, CT, powtarzane badanie ultrasonograficzne) u pacjentów stabilnych hemodynamicznie zależą od początkowych wyników USG.

C Poziom III

• Obiektywne badania diagnostyczne (ultrasonografia, diagnostyczne płukanie otrzewnej, TK) są wykonywane przez ofiary z encefalopatią, wątpliwe dane uzyskane podczas badania fizykalnego, połączonego urazu lub krwiomocz.
• Ofiary z urazem "pasowym" wymagają nadzoru diagnostycznego i dokładnego badania fizykalnego. Po wykryciu płynu dootrzewnowego (przez USG lub TK) określa się dalsze taktyki - diagnostyczne płukanie otrzewnej lub laparotomię.
• CT jest wykonywane przez wszystkie ofiary z podejrzeniem uszkodzenia nerek.
• Przy ujemnym badaniu ultrasonograficznym należy wykonać tomografię komputerową dla pacjentów z wysokim ryzykiem uszkodzenia śródotrzewnowego (na przykład złożonego urazu kończyn, ciężkiego urazu klatki piersiowej i negatywnych objawów neurologicznych).
• Angiografia narządów wewnętrznych wykonywana jest w celu zdiagnozowania dodatkowych urazów (urazu aorty piersiowej i / lub otrzewnej).

Wskazania do hospitalizacji

W przypadku wszystkich urazów narządów jamy brzusznej, w tym urazów powierzchniowych, należy zachować ostrożność. Późniejsze leczenie prowadzi do wzrostu niepełnosprawności.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Dla skutecznego leczenia i taktyki diagnostycznej muszą współpracować gałęzie zespołów resuscytacyjnych, chirurgii klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz jednostek diagnostycznych (USG, CT, chirurgii naczyniowej, gabinetach endoskopowych).

[66], [67], [68], [69]

Leczenie urazów brzucha

Przenikanie urazów brzucha (kula, nóż, urazy strzał, itp.) - wskazanie do laparotomii i rewizji jamy brzusznej. Do diagnostyki laparotomii rozpocząć natychmiast, jeśli wystąpi wstrząs lub wzdęć. W innych przypadkach wskazane jest, aby najpierw przeprowadzić badania wymienione powyżej.

Oczekiwana terapia zachowawcza jest możliwa tylko przy małych ranach przedniej ściany brzusznej, gdy uszkodzenie jamy otrzewnej jest mało prawdopodobne. W przypadku jakichkolwiek objawów podrażnienia jamy otrzewnowej (bolesność w palpacji, napięcie mięśni w przedniej ścianie brzucha) oraz z powodu zanikania dźwięków jelitowych konieczna jest operacja. Najbezpieczniejsza taktyka przewodzenia - rewizja rany w znieczuleniu miejscowym, po wykryciu rany penetrującej, przechodzi do diagnostycznej laparotomii w znieczuleniu ogólnym. Jednak w większości przypadków, jeśli nie występują objawy podrażnienia jamy otrzewnowej, nawet w przypadku ran kłutych przedniej ściany jamy brzusznej, możemy ograniczyć się do obserwacji.

Taktyka leczenia tępego urazu brzucha zależy od obrazu klinicznego i wyników badań diagnostycznych. Jeśli objawy są niewielkie, a podejrzenie poważnego uszkodzenia narządów jamy brzusznej jest potwierdzone, pacjent jest hospitalizowany, obserwowany i powtarzany radiografia jamy brzusznej. Częste powtarzające się badania powinny być wykonywane przez tego samego lekarza.

Wskazania do laparotomii diagnostycznej z zamkniętym uszkodzeniem jamy brzusznej:

• utrzymujące się napięcie w mięśniach przedniej ściany brzucha lub ból w palpacji,
• wszelkie niewyjaśnione objawy, zdiagnozowane przy każdym badaniu jamy brzusznej,
• oznaki szoku i utraty krwi,
• zmiany patologiczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej i danych laboratoryjnych.

W przypadku złamań miednicy, w połączeniu z obfitymi krwawieniami, terapia infuzyjna jest często nieskuteczna. W takim przypadku stosuje się kombinezon pneumatyczny przeciwwstrząsowy. Jeśli pacjent z podejrzeniem urazu brzucha działał w kombinezonie przeciwwstrząsowym, konieczne jest uwolnienie powietrza z kamery umieszczonej na brzuchu w celu płukania jamy otrzewnej lub ultradźwięków.

Leki

Główne elementy terapii dla ofiar z urazem brzucha:

• środki przeciwbólowe (morfina, fentanyl). Aby uzyskać odpowiednią analgezję (jeśli nie ma przeciwwskazań), zalecamy znieczulenie zewnątrzoponowe,
• anksjolityki (benzodiazepiny, galloperidol),
• leki przeciwbakteryjne,
• terapia infuzji i transfuzji.

[70]

Zalecenia dotyczące antybiotykoterapii u ofiar z przeszywającymi ranami jamy brzusznej (Grupa robocza EAST Practice Management Guidelines)

Poziom I

Zgodnie z dostępnymi dowodami (dane klasy I i II), przedoperacyjna profilaktyka z lekami przeciwbakteryjnymi o szerokim spektrum działania (dla tlenowych i beztlenowych) jest zalecana jako standard dla ofiar z urazami penetrowymi.

W przypadku braku uszkodzenia narządów wewnętrznych, dalsze podawanie leków zostaje zatrzymane.

Na poziomie II

Zgodnie z dostępnymi dowodami (dane klasy I i II) zaleca się profilaktyczne podawanie leków przeciwbakteryjnych w przypadku różnych urazów narządów wewnętrznych w ciągu 24 godzin.

C Poziom III

Nie ma wystarczających informacyjnych badań klinicznych, aby opracować zasady dotyczące zmniejszenia ryzyka zakażeń u pacjentów z wstrząsem krwotocznym. Z powodu skurczu naczyń normalna dystrybucja antybiotyków zmienia się, co zmniejsza ich przenikanie do tkanek. Aby rozwiązać ten problem, zaleca się 2-3-krotne zwiększenie dawki antybiotyku przed zatrzymaniem krwawienia. Po osiągnięciu stabilności hemodynamicznej środki przeciwdrobnoustrojowe o wysokiej aktywności dla fakultatywnych bakterii beztlenowych są przepisywane przez pewien okres, który zależy od stopnia zanieczyszczenia rany. W tym celu stosuje się aminoglikozydy, które wykazują suboptymalną aktywność u ofiar z ciężkim urazem, co jest związane ze zmienioną farmakokinetyką.

Mioreantykanty stosuje się w sytuacjach, w których podczas sedacji konieczne jest złagodzenie, aby zapewnić odpowiednią wentylację (wśród leków zaleca się działanie zwiotczające mięśnie, niedepolaryzujące).

Immunoprofilaktyka. Poza surowicami, o penetrującym charakterze rany jamy brzusznej, zaleca się stosowanie wieloważnych immunoglobulin, aby poprawić długoterminowe wyniki leczenia.

Inne grupy leków są stosowane w leczeniu objawowym. Należy zauważyć, że stosowanie wielu tradycyjnych leków nie dowodzi ich skuteczności w badaniach.

[71], [72]

Anesthetic care

Leczenie anestetyczne przeprowadza się zgodnie ze wszystkimi zasadami anestezjologii, z kryteriami bezpieczeństwa i skuteczności. Należy zatem wziąć pod uwagę, że ze śródoperacyjnego wprowadzania podtlenku azotu lepiej powstrzymać się od ewentualnego rozciągnięcia jelita.

Zaleca się założenie cewnika zewnątrzoponowego na wymaganym poziomie (w zależności od poziomu uszkodzenia) dla późniejszego odpowiedniego znieczulenia w okresie pooperacyjnym.

[73], [74], [75], [76],

Chirurgiczne leczenie urazów brzucha

Awaryjna laparotomia diagnostyczna

Oprócz czynności, które są obowiązkowe w przygotowaniu pacjentów do rutynowych operacji, wykonuje się diagnostyczną laparotomię:

• instalacja sondy nosowo-żołądkowej i stałego cewnika moczowego,
• pozajelitowe podawanie antybiotyków (z podejrzeniem urazu żołądka lub jelit, silnego wstrząsu, rozległych uszkodzeń),
• drenaż jamy opłucnej (z przeszywającymi ranami i zamkniętym urazem klatki piersiowej z objawami odmy opłucnowej lub hemothorax);
• zapewnienie niezawodnego dostępu naczyniowego, w tym do kontroli hemodynamiki w sposób inwazyjny.

Dostęp operacyjny to mediana laparotomii. Nacięcie powinno być długie, zapewniające szybkie badanie całej jamy brzusznej.

[77], [78], [79], [80], [81]

Metodologia

• Szybkie badanie jamy brzusznej w celu wykrycia źródeł krwawienia.
• Tymczasowe zatrzymanie krwawienia z tamponady - w przypadku uszkodzenia narządów miąższowych stosuje się zaciski - w przypadku uszkodzenia głównych tętnic, naciśnięcie palcem - w przypadku uszkodzenia dużych żył.
• Kompensacja BCC rozpoczyna się po tymczasowym zatrzymaniu krwawienia. Kontynuuj operację, która może prowadzić do dalszej utraty krwi, bez której nie jest to możliwe.
• Uszkodzone pętle zawiasów są owinięte serwetką i usunięte do ściany brzucha, aby zapobiec dalszej infekcji jamy brzusznej treścią jelitową. Duże lub rosnące krwiaki zaotrzewnowe muszą zostać otwarte, zidentyfikowane źródło i zatrzymane krwawienie.
• Szwy końcowe hemostazy nakładki naczyniowe, podwiązania naczyń szycie ran, resekcja wątroby, wycięcia lub usunięcie nerek, śledziony W skrajnych przypadkach źródło krwawienia tamponiruyut Relaparotomii wykonania.
• Szycie ran lub resekcja żołądka i jelit.
• Mycie jamy brzusznej dużą ilością izotonicznego roztworu chlorku sodu, jeśli zostało zanieczyszczone zawartością jelita.
• Rewizja jamy brzusznej, w tym otwarcie worka dławicowego i badanie trzustki. W przypadku wykrycia krwotoku lub obrzęku przeprowadza się mobilizację i pełne badanie trzustki. Aby zbadać tylną ścianę dwunastnicy, mobilizuje się ją według Kochera.
• Ponowne badanie wszystkich uszkodzonych narządów, szwów itp., Ubikacji jamy brzusznej, instalacji drenów (jeśli to konieczne), szwów po warstwie z rany ściany brzucha.
• Jeśli jama brzuszna została skażona zawartością jelita, skóra i tkanki podskórne nie są zszyte.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Prognoza urazu brzucha

Według danych światowych poziom wyników w skali TRISS jest uważany za prognostyczny. Jednocześnie oddzielnie uwzględnia się rokowanie w przypadku zmian penetrujących i zamkniętych.

[89], [90]