Urazy gardła: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Gardło jest organem o podstawowym znaczeniu anatomicznym i funkcjonalnym. Anatomicznie graniczy z dużymi naczyniami głównymi, których urazy w większości przypadków prowadzą do śmierci, z dużymi pniami nerwowymi, które zapewniają unerwienie wielu ważnych organów. Funkcjonalnie gardło jest narządem pokarmowym i powietrznym, który zapewnia dwie podstawowe funkcje - odżywczą i oddechową, bez których podstawowe funkcje życiowe organizmu są niemożliwe, dlatego uszkodzenie tego narządu w zdecydowanej większości przypadków prowadzi do poważnych, czasami śmiertelnych konsekwencji, wymagających natychmiastowej specjalistycznej opieki medycznej.

Klasyfikacja urazów gardła

Oparty na zasadzie sytuacyjnej

• Uszkodzenia zewnętrzne
• Gospodarstwo domowe:
  • uraz tępy;
  • rany kłute;
  • rany postrzałowe.
• Produkcja:
  • uraz tępy;
  • urazy.
• Wojna:
  • strzały z broni palnej;
  • rany kłute;
  • tępy uraz.
• Uszkodzenia wewnętrzne
  • Gospodarstwo domowe:
    • chemiczny;
    • termiczny;
    • ciała obce.
  • Produkcja:
    • chemiczny;
    • termiczny.
  • Wojna:
    • chemiczny;
    • termiczny.

Ze względu na etiologię

• Uraz tępy.
• Rany kłute.
• Rany postrzałowe.
• Oparzenia chemiczne.
• Oparzenia termiczne.
• Ciała obce.

Zgodnie z zasadą anatomiczną

• Rany izolowane:
  • urazy nosogardła;
  • urazy gardła i krtani;
  • urazy krtaniowo-gardłowe.
• Urazy łączone:
  • urazy nosogardła i otaczających struktur anatomicznych (podstawa czaszki, górne kręgi szyjne, pęczek naczyniowo-nerwowy, trąbka słuchowa, wewnętrzne części czaszki);
  • urazy gardła środkowego i otaczających struktur anatomicznych (pęczek naczyniowo-nerwowy szyi, kręgi szyjne, struktury anatomiczne jamy ustnej);
  • uszkodzenia krtani i otaczających ją struktur anatomicznych (nasady języka, nagłośni, chrząstek nalewkowatych, dolnych kręgów szyjnych, pęczka naczyniowo-nerwowego);
  • rany gardła w połączeniu z ranami czaszki, okolicy szczękowo-twarzowej, tułowia i kończyn.
• Urazy łączone:
  • izolowane uszkodzenie gardła + chemiczne uszkodzenie gardła;
  • połączone obrażenia gardła + uszkodzenie chemiczne gardła;
  • izolowane uszkodzenie gardła + oparzenie termiczne gardła;
  • połączone obrażenia gardła + oparzenie termiczne gardła;
  • rany gardła + ciała obce w gardle (postrzał).

Według objawów klinicznych

• Zespół bólowy.
• Zespół dysfagiczny.
• Zespół obturacyjny.
• Zespół krwotoczny.
• Zespół ropno-zapalny.
• Zespół ciała obcego.

Przedstawione klasyfikacje łącznie odzwierciedlają pewnego rodzaju uniwersalną zasadę klasyfikacji uszkodzeń gardła, równie akceptowalną dla uszkodzeń innych narządów laryngologicznych, jednakże klasyfikacje te nie roszczą sobie prawa do wyczerpującego przedstawienia wszystkich możliwych wariantów uszkodzeń gardła, ich kombinacji oraz połączeń z innymi rodzajami uszkodzeń, niemniej jednak nawet w takiej, naszym zdaniem niekompletnej, formie, klasyfikacje te mogą mieć pewną wartość dydaktyczną dla praktykujących lekarzy, a mianowicie, aby zorientować ich, z jakimi wariantami, kombinacjami i połączeniami uszkodzeń i urazów gardła mogą się spotkać w swojej pracy.

Urazy zewnętrzne gardła. Urazy zewnętrzne mogą powodować ucisk i stłuczenie gardła, pęknięcia jego ścian, podwichnięcia i złamania kości gnykowej i kręgosłupa szyjnego, a także rany penetrujące przy narażeniu na przedmioty kłujące i tnące, odłamki i rany postrzałowe. Mechanizm urazów zewnętrznych wynika z działania mechanicznego na okolicę szyi i pośrednio przez nią - na ściany gardła i jego struktury anatomiczne. Urazy wewnętrzne charakteryzują się tym, że czynnik uszkadzający przenika do gardła przez jamę ustną i ze względu na swoje inwazyjne i agresywne właściwości powoduje oparzenia mechaniczne lub termiczne i chemiczne gardła. Właściwości inwazyjne posiadają zaklinowane ciała obce o określonej objętości (obturacyjne lub nieobturacyjne), krawędzie tnące i przebijające, które mogą powodować różnego stopnia dysfunkcję gardła i powodować naruszenie jego integralności - od powierzchownych otarć błony śluzowej do całkowitej perforacji ściany gardła. Oparzenia termiczne gardła od połknięcia gorącego płynu zdarzają się rzadko, ponieważ po dostaniu się takiego płynu do jamy ustnej jest on natychmiast wypluwany, nawet kosztem poparzenia warg. Najczęściej oparzenia termiczne gardła powstają podczas wdychania przegrzanej pary wodnej i produktów spalania aerozolu i w prawie wszystkich przypadkach łączą się z oparzeniami krtani, tchawicy i oskrzeli i zaliczają się do zespołu oparzeń górnych dróg oddechowych.

Jak już wskazano w przedstawionych wyżej klasyfikacjach, urazy gardła dzielą się na izolowane i łączone, ze względu na czynnik uszkadzający - na urazy właściwe, zaklinowane ciała obce, oparzenia (chemiczne i termiczne). Urazy łączone odnoszą się głównie do urazów narzędziami przebijającymi, tnącymi i bronią palną, w których urazy samego gardła mogą być łączone z urazami innych narządów głowy i szyi (mózg, narządy oczodołowe, okolica szczękowo-twarzowa, krtań, przełyk, kość skroniowa, duże naczynia szyi i nerwy).

Rany postrzałowe gardła. Najczęściej mieszane rany gardła obejmują rany postrzałowe, które penetrują na dużą głębokość i pokrywają duże obszary uszkodzeń.

Zewnętrzne rany gardła we wszystkich przypadkach są spowodowane ranami szyi. W czasie pokoju rany te są rzadkie, rany są częściej kłute lub cięte i, jak wspomniano powyżej, są związane albo z próbą samobójczą, sytuacją konfliktu lub morderstwem. Najczęściej rany szyi powstają w wyniku ran postrzałowych lub odłamkowych na polu bitwy w czasie wojny lub podczas lokalnych konfliktów zbrojnych. Rany szyi podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej stanowiły około 1% wszystkich ran postrzałowych. Rany szyi dzielą się na niepenetrujące i penetrujące. Rany niepenetrujące obejmują te, które nie prowadzą do uszkodzeń dużych naczyń i nerwów szyi i nie penetrują jej pustych narządów (gardła, krtani, tchawicy). Rany te występują 4 razy częściej niż rany penetrujące. Wynika to z faktu, że wielu rannych z penetrującymi ranami szyi umiera na polu bitwy lub w miejscu urazu w czasie pokoju. Głównymi objawami penetrujących ran szyi są: uduszenie obturacyjne, krwawienie z dużych naczyń, zator powietrzny, wstrząs, zaburzenia połykania, aż do niemożności doustnego odżywiania. Szczególne niebezpieczeństwa pojawiają się przy urazach rdzenia kręgowego (tetraplegia, zaburzenia oddechowe i sercowe itp.).

Pacjenci z ranami penetrującymi szyi z uszkodzeniem ważnych organów są zazwyczaj dostarczani do placówki medycznej w stanie śpiączki i są kierowani bezpośrednio na salę operacyjną w celu nagłego, zgodnie ze wskazaniami życiowymi, opieki chirurgicznej (zatamowanie krwawienia, zwalczanie uduszenia, wybudzanie ze stanu śpiączki). W klinikach zagranicznych do prognostycznej oceny stanu pacjenta, niezbędnej do przewidywania wyniku i doboru właściwej taktyki leczenia, powszechnie stosuje się skalę punktową do oceny głębokości stanu śpiączki, według metody opracowanej na Uniwersytecie w Glasgow.

Urazy nosogardła często łączą się z urazami nosa i zatok przynosowych. W przypadku urazu z przodu kanał rany najczęściej przechodzi przez jamę nosową lub jedną z przednich zatok przynosowych, rzadziej - przez oczodół. Najgroźniejsze penetrujące rany gardła to te, które łączą się z uszkodzeniem kości sitowej, tylnej ściany zatoki czołowej i zatoki klinowej. Często łączonym urazom nosogardła towarzyszy wodniak nosa. Niebezpieczne są również urazy nosogardła i pierwszego kręgu szyjnego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Takie urazy są najczęściej nie do przyjęcia dla życia. Urazy nosogardła są zwykle powikłane zapaleniem trąbki słuchowej lub krwiakiem tympanonu z późniejszym możliwym ostrym ropnym zapaleniem ucha środkowego.

Rany postrzałowe nosogardła, gdy pocisk wbija się od tyłu, są śmiertelne, ponieważ pocisk, zanim dotrze do gardła, uszkadza pierwszy i drugi kręg szyjny oraz rdzeń kręgowy. Jak zauważyli Yu.K. Yanov i LA Glaznikov (1993), typowe objawy rany nosogardła obejmują utratę przytomności, wstrząs i śpiączkę, spowodowane głównie połączeniem rany nosogardła z raną okolicy potylicznej czaszki.

Rany postrzałowe środkowej i dolnej części gardła, zwłaszcza te zadawane z bliskiej odległości (strzał w usta), towarzyszą rozległym zniszczeniom okolicy szczękowo-twarzowej, czasami całkowitemu rozerwaniu gardła, uszkodzeniu trzonów kręgów szyjnych i uszkodzeniu kanału kręgowego. Takie rany prawie nigdy nie są izolowane i łączą się, jak już wspomniano, z ranami kręgosłupa, a także kości gnykowej, dużych naczyń i nerwów szyi. Te ostatnie z reguły prowadzą do szybkiej śmierci pacjenta na miejscu zdarzenia.

Typowe obrażenia gardła to rany cięte poprzecznie i kłute zadawane w celu zabójstwa, samobójstwa, nożem, brzytwą itp. Najgroźniejsze są rany kłute zadawane wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w kącie żuchwy, gdzie przechodzi tętnica szyjna wspólna. Mniej niebezpieczne są rany poprzeczne zadawane przy gwałtownym odrzuceniu głowy do tyłu. W tym przypadku uszkodzeniu ulega tchawica lub krtań, ale nie tętnice szyjne, które są przesunięte do tyłu, gdy głowa jest odrzucona do tyłu i nie wpadają w strefę działania narzędzia tnącego. Jeśli rana jest zadana powyżej kości gnykowej, to zazwyczaj przecina się korzeń języka i mięśnie unoszące krtań; jeśli jest bezpośrednio pod kością gnykową, to nagłośnia jest uszkodzona, a czasami całkowicie odcięta, która w tym przypadku wypada do rany lub przesuwa się w górę do światła gardła środkowego. Rana poniżej jabłka Adama może spowodować uszkodzenie krtani.

Urazy gardła prowadzą do znacznych zaburzeń wielu jego funkcji i funkcji innych narządów, zwłaszcza gdy uszkodzone są odpowiednie pnie nerwowe (nerw błędny, zwoje współczulne i pnie). W takich przypadkach dochodzi do afagii, bezdechu, bezdechu i zaburzeń artykulacji. Jeśli śmierć nie nastąpi z powodu utraty krwi lub mechanicznego uduszenia, ofiara staje w obliczu innego niebezpieczeństwa - powikłań wtórnych w postaci ropowicy tkanki okołogardłowej, erozji dużych naczyń krwionośnych, zapalenia ochrzęstnego krtani i zstępującego zapalenia śródpiersia szyjno-piersiowego.

Głównymi objawami urazu gardła są obecność rany, krwawienie z niej lub z jamy ustnej i nosa (w przypadku urazu nosogardła), trudności w połykaniu, wydawanie głosu, ból i bulgotanie krwi w kanale rany podczas próby wydechu z zamkniętymi ustami i zaciśniętym nosem. Dalsze trudności w oddychaniu mogą wystąpić z powodu zapadania się języka, gdy uszkodzona zostanie kość gnykowa i przyczepione do niej mięśnie. Przy wąskim kanale rany i obrzęku w okolicy krtani i gardła może rozwinąć się rozedma podskórna lub śródpiersia.

Leczenie ran szyi i gardła. Głównym zadaniem pierwszej pomocy jest tymczasowe zatrzymanie krwawienia (jeśli występuje). Należy uciskać palcami tętnicę szyjną w kierunku wyrostka poprzecznego szóstego kręgu szyjnego, następnie założyć opatrunek uciskowy z pelotą i szynę umieszczoną na ramieniu zdrowej strony i na głowie. Szynę można zastąpić górną kończyną zdrowej strony umieszczoną na głowie, zgodnie z A. Kaplanem. Podczas udzielania pierwszej pomocy tracheotomię można wykonać ze wskazań życiowych. Na etapie udzielania kwalifikowanej opieki medycznej wskazaniem do zabiegu operacyjnego jest przede wszystkim krwawienie. Jednak rewizja pęczka naczyniowo-nerwowego jest zabiegiem obowiązkowym, nawet jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia dużego naczynia. Pilnym wskazaniem do leczenia operacyjnego rany jest również uraz przełyku. W tym przypadku rana jest szeroko rozcinana i tamponowana. Wreszcie tracheostomia może być wymagana w przypadku wtórnej niedrożności dróg oddechowych na poziomie krtani i gardła. W przypadku braku istotnych wskazań do przeprowadzenia operacji, osoby ranne w szyję są ewakuowane na specjalistyczny oddział, gdzie otrzymają ostateczną opiekę chirurgiczną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]