Urazy jelit: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Najwięcej urazów jelitowych wystąpiło w czasie wojny - były to głównie rany postrzałowe i zamknięte rany spowodowane uderzeniem fali uderzeniowej. Podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej obrażenia jelita grubego stanowiły 41,5% wszystkich ran narządów pustych. Spośród wszystkich zamkniętych urazów narządów jamy brzusznej 36% stanowiły zamknięte urazy jelit; w 80% przypadków uszkodzone zostało jelito cienkie, a w 20% jelito grube.

W czasie pokoju urazy jelit zdarzają się znacznie rzadziej.

Podejmowano próby klasyfikowania urazowych uszkodzeń jelit. Jednak klasyfikacje te nie znalazły zastosowania ze względu na swoją złożoność. Naszym zdaniem najbardziej akceptowalna do pracy praktycznej jest klasyfikacja zaproponowana przez AM Amineva (1965), która opiera się na zasadzie etiologicznej i anatomicznej lokalizacji uszkodzeń odbytnicy i okrężnicy. Do wad tej klasyfikacji należy brak wskazań uszkodzenia jelita cienkiego.

Uszkodzenia jelit spowodowane zamkniętym urazem jamy brzusznej w czasie pokoju obserwuje się w wypadkach komunikacyjnych, upadkach z wysokości, silnym ściskaniu, na przykład między zderzakami wagonów. Stopień uszkodzenia jelit może być różny: stłuczenie ściany jelita, liczne i pojedyncze pęknięcia aż do całkowitego poprzecznego pęknięcia jelita.

W przypadkach, gdy siła nie jest przyłożona prostopadle do brzucha (w kierunku skośnym): jelito może zostać oderwane od krezki w punktach fiksacji (proksymalny odcinek jelita czczego i dystalny odcinek jelita krętego).

Ponieważ obrażenia w zamkniętym urazie jamy brzusznej są zwykle łączone, pojawiają się znaczne trudności diagnostyczne. Objawy kliniczne pęknięcia jelita obejmują ostry ból brzucha w momencie urazu, szybkie tętno, tkliwość i napięcie mięśni ściany brzucha podczas palpacji brzucha. Opukiwanie ujawnia zmniejszenie wielkości wątroby, otępienie spowodowane gromadzeniem się gazu w przestrzeni podprzeponowej. Oczywiste objawy zapalenia otrzewnej pojawiają się jakiś czas po urazie.

Otwarte obrażenia jelit powstają w wyniku ran brzucha (postrzałowych, nożem lub ostrym przedmiotem).

Obraz kliniczny ostrych urazów jest zdominowany przez ból brzucha o różnym nasileniu, wymioty, przyspieszone tętno (ponad 100 na minutę), napięcie mięśni brzucha i ostry ból przy palpacji. Opukiwanie brzucha ujawnia otępienie w okolicy biodrowej z powodu gromadzenia się płynu (wylanie krwi, treści jelitowej lub wysięk zapalny). Obserwuje się zatrzymanie stolca. Gazy nie przechodzą. Wzdęcie brzucha i brak szmerów perystaltycznych przy osłuchiwaniu wskazują na obecność niedowładu jelit.

Istotne miejsce w diagnostyce otwartych i zamkniętych uszkodzeń jelit zajmuje badanie rentgenowskie jamy brzusznej, które pozwala na wykrycie obecności wolnego gazu, gromadzenia się płynu w bocznych częściach brzucha oraz niedrożności porażennej jelit.

Leczenie urazów jelit jest chirurgiczne. Metodę interwencji chirurgicznej wybiera się w zależności od charakteru uszkodzenia.

Oprócz opisanych powyżej urazów jelit istnieją urazy sklasyfikowane przez A. M. Amineva (1965) i B. B. Kandelisa (1980) jako urazy domowe (uszkodzenia jelit podczas zabiegów medycznych, złamania kości miednicy, operacje innych narządów, uszkodzenia jelit przez ciała obce, oparzenia jelit itp.).

AM Aminev dzieli uszkodzenia jelit powstające podczas zabiegów medycznych na 3 grupy:

1. drobne urazy (otarcia, pęknięcia, rozdarcia fałdu przejściowego pierścienia odbytu i błony śluzowej). Tego typu urazy nie wymagają leczenia, goją się szybko;
2. urazy średniego stopnia (zewnątrzotrzewnowe rozwarstwienie odbytnicy, uszkodzenie jelit bez naruszenia integralności otrzewnej);
3. ciężkie obrażenia z naruszeniem integralności otrzewnej lub otaczających narządów, powikłane zakażeniem jamy brzusznej lub przestrzeni komórkowych.

Mechaniczne uszkodzenia odbytnicy można zaobserwować podczas termometrii doodbytniczej, badania w lusterkach, oczyszczających i leczniczych lewatyw. Często musieliśmy widzieć podczas badania rektoskopem powierzchowne urazowe uszkodzenie ściany jelita spowodowane końcówką lewatywy, gdy zabieg został wykonany niewystarczająco profesjonalnie. Z reguły był to trójkątny ubytek błony śluzowej zlokalizowany wzdłuż przedniej ściany odbytnicy w odległości 7-8 cm od odbytu.

Pomimo że rektoskopia jest uważana za badanie rutynowe i szeroko stosowana w praktyce klinicznej i ambulatoryjnej, w niektórych przypadkach mogą jej towarzyszyć powikłania, z których najpoważniejszym jest perforacja odbytnicy i esicy.

Perforacja może być spowodowana kilkoma przyczynami: naruszeniem techniki badania, znacznymi zmianami patologicznymi w ścianie jelita, niespokojnym zachowaniem pacjenta w trakcie badania.

Obraz kliniczny powikłań zależy od wielkości perforacji, a także od zjadliwości mikroflory jelitowej i stopnia oczyszczenia jelit przed badaniem.

W momencie uszkodzenia ściany jelita podczas rektoskopii pacjent odczuwa łagodny ból w dolnej części brzucha, czasami nudności. Objawy te szybko ustępują. Dopiero po 2 godzinach pojawiają się oznaki rozwiniętego powikłania.

W ostatniej dekadzie metoda taka jak fibrokolonoskopia stała się szeroko stosowana w praktyce klinicznej. Znaczenie tej metody w diagnostyce chorób jelita grubego jest trudne do przecenienia. Istnieją jednak doniesienia o powikłaniach podczas kolonoskopii, z których najgroźniejsze to perforacja i krwawienie.

Do perforacji jelita może dojść wskutek uszkodzenia jelita przez endoskop, rozciągnięcia jelita przez pompowane powietrze lub zmian patologicznych w ścianie jelita (rak, nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, choroba uchyłkowa).

Krwawienie obserwuje się podczas biopsji struktur naczyniowych (naczyniaków), po wielokrotnych biopsjach u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna, a także po elektrokoagulacji polipów.

Według ekspertów, wszelkie powikłania po kolonoskopii są wynikiem naruszenia techniki badania. Praktyka pokazuje, że częstość występowania powikłań zmniejsza się wraz ze wzrostem doświadczenia endoskopisty i poprawą techniki badania.

Uszkodzenie okolicy odbytu i odbytnicy ostrymi i tępymi przedmiotami to rodzaj urazu, który jest dość rzadki. W literaturze XIX wieku do opisu takiego urazu używano określenia „upadek na pal”. Opisano przypadki upadku na trzonek mopa, kij narciarski, trzonek parasola. Uraz powoduje ostry ból odbytu, nawet do punktu szoku bólowego i krwawienia. Występuje parcie na stolec i wydalanie kału i gazów przez kanał rany. Urazy tego typu powodują rozległe i poważne uszkodzenia, takie jak pęknięcie ścian odbytnicy i zwieracza, perforacja otrzewnej miednicy mniejszej i uszkodzenie pobliskich narządów.

Opisano przypadki uszkodzeń odbytnicy i esicy podczas operacji ginekologicznych i urologicznych, aborcji farmakologicznych i położnictwa. Uraz odbytnicy prowadzi do infekcji, powodując liczne powikłania (zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie miedniczek nerkowych, ropowica, przetoki odbytniczo-pochwowe i inne, zapalenie otrzewnej).

Uszkodzenie jelit przez ciała obce. Jak wiadomo, ciała obce dostają się do jelit po połknięciu, wprowadzane przez odbyt, przenikane z sąsiednich narządów i formowane w świetle jelita (kamienie kałowe).

Małe połknięte przedmioty zazwyczaj przemieszczają się przez przewód pokarmowy bez przeszkód i są wydalane naturalnie. Sytuacja awaryjna występuje, gdy ciało obce uszkadza jelito lub prowadzi do rozwoju niedrożności obturacyjnej.

Ostre ciała obce mogą spowodować perforację dowolnej części jelita i powstanie ropnia, który podczas badania, a nawet operacji, może zostać pomylony ze złośliwym nowotworem.

Ciała obce czasami dostają się do odbytu przez odbyt podczas zabiegów medycznych (najczęściej końcówki lewatywy), masturbacji odbytniczej, a także są wynikiem czynów przestępczych. Ciała obce mogą również przedostać się do jelit z sąsiednich narządów i tkanek, na przykład z ran postrzałowych.

Do przypadków zalicza się przypadki, gdy serwetki i tampony z gazy pozostawione w jamie brzusznej podczas operacji przedostały się do jelita przez odleżynę i wydostały się na zewnątrz w sposób naturalny przez odbyt.

Na koniec należy wspomnieć o ciałach obcych, które tworzą się w świetle jelita - kamieniach kałowych. Uważa się, że przy prawidłowej funkcji jelitowej tworzenie się kamieni kałowych jest mało prawdopodobne. Aby kamień utworzył się i pozostał w świetle jelita przez długi czas, konieczne są pewne warunki. Jednym z głównych warunków jest trudność w ewakuacji treści jelitowej, która występuje z wielu powodów (bliznowacenia jelita, upośledzone unerwienie, atonia jelitowa).

W środku kamienia kałowego znajdują się gęste niestrawne cząstki. Należą do nich pestki owoców, zawiesina siarczanu baru, kamienie żółciowe itp. Stopniowo kamienie są „otoczone” kałem, nasączone solami i nabierają znacznej gęstości. Niektóre rodzaje długoterminowych leków (wodorowęglan sodu, azotan bizmutu, sole magnezu) mogą przyczyniać się do zagęszczania kamieni. Takie gęste kamienie nasączone solami nazywane są prawdziwymi koprolitami, w przeciwieństwie do fałszywych, które nie mają czasu na nasiąknięcie solami i pozostają bardziej miękkie. Fałszywe koprolity mogą wydostać się przez odbyt samodzielnie po lewatywach olejowych lub można je usunąć przez odbyt palcem (w całości lub w częściach). Przykładem fałszywych koprolitów są kamienie kałowe powstające u pacjentów w podeszłym wieku cierpiących na atonię jelit.

Aby usunąć prawdziwe koprolity o dużych rozmiarach, konieczne jest uciekanie się do operacji (laparotomia, proktotomia). Nierozpoznane kamienie kałowe mogą spowodować perforację jelit lub doprowadzić do niedrożności jelit.

Samoistne pęknięcia odbytnicy. Należą do nich urazowe pęknięcia odbytnicy spowodowane wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Bezpośrednią przyczyną takiego urazu jest zazwyczaj znaczny jednorazowy wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego podczas podnoszenia ciężarów, defekacji, oddawania moczu, uderzenia w brzuch, kaszlu, upadku lub podczas porodu. Patologicznie zmieniona odbytnica jest bardziej podatna na pęknięcia. Dlatego samoistne pęknięcia najczęściej można zaobserwować u osób cierpiących na wypadanie odbytu, ponieważ w przypadku tej patologii ściana jelita staje się cieńsza i sklerotyczna.

Objawy pęknięcia jelita obejmują ostry ból w dolnej części brzucha i odbytu w momencie pęknięcia, krwawienie z odbytu. Często pętle jelita cienkiego wypadają przez odbyt.

Oparzenia chemiczne odbytu i okrężnicy. Oparzenia błony śluzowej odbytu i okrężnicy występują, gdy amoniak, stężony kwas siarkowy lub pewne substancje zostaną przypadkowo wprowadzone do odbytu w celach leczniczych.

Charakterystyczne objawy kliniczne oparzeń chemicznych odbytu i okrężnicy obejmują ból zlokalizowany w dolnej części brzucha i wzdłuż okrężnicy, częste parcia oraz wydzielanie krwi i krwawych wydzielin z odbytu. W ciężkich przypadkach obserwuje się wymioty, dreszcze i gorączkę.

Według danych V.I. Oskretova i in. (1977) wprowadzenie 50-100 ml amoniaku do odbytu w eksperymencie powodowało oparzenie odbytnicy i dalszego odcinka esicy, 400 ml – oparzenie całego jelita grubego.

Leczenie pacjentów z chemicznymi uszkodzeniami błony śluzowej jelita grubego rozpoczyna się od przepłukania jelit ciepłą wodą (3-5 l) lub roztworem neutralizującym (jeśli znana jest substancja, która spowodowała oparzenie). Ponadto podaje się środki przeciwbólowe, uspokajające i środki sercowo-naczyniowe. Następnie przepisuje się mikroclystry olejowe (tran, olej z rokitnika, owoc dzikiej róży, tampony z maścią Wiszniewskiego). W przypadku poważnych oparzeń (martwica ściany jelita) leczenie jest chirurgiczne.

Pęknięcia jelita pod wpływem sprężonego powietrza znane są w literaturze od początku XX wieku. Uraz ten został po raz pierwszy opisany przez G. Stone'a w 1904 roku. Najczęściej takie uszkodzenie jest wynikiem nieostrożnego obchodzenia się z wężem od butli ze sprężonym powietrzem. Strumień powietrza przenika przez odbyt do jelita, rozrywa je i wypełnia jamę brzuszną. W tym przypadku bańka odbytnicy, chroniona podczas nadmuchiwania przez ściany miednicy małej, zwykle nie ulega uszkodzeniu. Pęknięcia występują w okolicy nadbańkowej, położonej nad przeponą miednicy, oraz w różnych częściach jelita grubego.

Najczęściej pęknięcia lokalizują się w okolicy zgięć (odbytniczo-esiczych, krzywizna okrężnicy esowatej, zgięcie śledzionowe). W wyniku urazu, pod wpływem sprężonego powietrza, masa kałowa rozpryskuje się po jamie brzusznej. Jeśli pęknie otrzewna ścienna równocześnie z jelitem, dochodzi do rozedmy śródmięśniowej i podskórnej. Nasilają się zjawiska krwawienia zewnątrzotrzewnowego lub wewnątrzotrzewnowego związane z uszkodzeniem naczyń. Opóźnienie w zabiegu przyczynia się do rozwoju zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej.

[ 1 ], [ 2 ]