Wpływ ramiprilu u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym

Diabetes mellitus (DM) to jedna z najczęstszych chorób we współczesnym świecie, jej struktura jest zdominowana przez cukrzycę typu 2, liczba pacjentów wynosi około 250 milionów ludzi. Nadciśnienie tętnicze (AH) występuje u około 80% pacjentów z cukrzycą typu 2. Współwystępowanie tych dwóch powiązanych ze sobą chorób znacznie zwiększa częstość występowania przedwczesnej niepełnosprawności i śmiertelności pacjentów z powikłaniami sercowo-naczyniowymi. W konsekwencji, korekcja ciśnienia krwi (BP) jest priorytetowym zadaniem w leczeniu pacjentów z cukrzycą. Wśród współczesnych leków przeciwnadciśnieniowych prawdopodobnie najbardziej przebadaną klasą leków jest enzym konwertujący angiotensynę (inhibitory ACE).

W istocie, obecnie główną rolę w patogenezie nadciśnienia u pacjentów z cukrzycą typu 2 przypisać aktywacji układu współczulnego, nadnerczy i renina-angiotensyna (RAS). Najważniejsze jest PAC hormonu angiotensyny efektorowych, co ma silne działanie zwężające naczynia, zwiększa wchłanianie zwrotne sodu i wody, nadnerczy aktywności współczulnego i reguluje się nie tylko funkcje, lecz również zmiany strukturalne w tkance mięśnia sercowego i naczyń.

Farmakologiczne działanie i ACE to zdolność do hamowania aktywności enzymu konwertującego angiotensynę I (lub kininazę II), a tym samym wpływu na funkcjonalną aktywność systemów PAC i kallikreiny-kininy. Hamowanie aktywności angiotensyny I konwertazy angiotensyny, inhibitory ACE zmniejszają powstawanie angiotensyny II, a w efekcie pogarszają podstawowych efektów układu krążenia tętniczego PAC oraz zwężenie naczyń i wydzielanie aldosteronu.

Jeden inhibitor ACE jest ramipryl (polapril, «Polpharma Pharmaceutical Works SA»; «Actavis hf»; «Actavis Ltd.», Polska / Islandia / Malta), który w przeciwieństwie do innych preparatów z tej grupy znacząco zmniejszał częstość występowania zawału serca, udaru mózgu i układu krążenia -sosudistoy śmierci u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym z powodu chorób układu krążenia (choroba wieńcowa, udar mózgowy lub choroba naczyń obwodowych) lub cukrzycą, którzy mają co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka (mikroalbuminuria, tętnicze hy ertensia, podwyższony cholesterol całkowity, niski poziom lipoprotein o dużej gęstości, palenie papierosów); zmniejsza ogólną śmiertelność i potrzebę rewaskularyzacji, spowalnia początek i progresję przewlekłej niewydolności serca. Podobnie jak u pacjentów z cukrzycą, a bez niej ramipryl znacznie zmniejsza istniejącą mikroalbuminurię i ryzyko rozwoju nefropatii.

Celem pracy było zbadanie klinicznych, hemodynamicznych i biochemicznych skutków 12-tygodniowego ramiprylu u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym.

Do badania włączono 40 pacjentów (25 kobiet i 15 mężczyzn) - grupa core - wiek 50 lat z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2. Kryteria wykluczenia obejmowały ciężkie niekontrolowane nadciśnienie (ciśnienie krwi> 200/110 mm Hg. V.), ciężkiej choroby wątroby, ostre udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy, niestabilna dusznica bolesna, zastoinowa niewydolność serca, obecność końcowych etapach powikłań mikronaczyniowych cukrzyca.

Wszyscy pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 w leczeniu otrzymywali ramipril. Terapia trwała 12 tygodni. Początkowa dawka ramiprilu wynosiła 2,5 mg. Miareczkowanie dawki leku odbywało się co 2 tygodnie zgodnie ze standardowym schematem. Grupa kontrolna składała się z 25 praktycznie zdrowych osób. Rozpoznanie AH i cukrzycy zostało zweryfikowane zgodnie z aktualnymi kryteriami.

Badanie indeksów przeprowadzono przed i po leczeniu.

Badanie stanu strukturalnego i funkcjonalnego echokardiografii metod mięśnia sercowego i echokardiografii dopplerowskiej przeprowadzono na urządzeniu «Ultima Pro 30" (Holandia) w M-modal i dwuwymiarowe tryby standardowych pozycjach echokardiograficznych. Grubość ścian i wielkość wnęki lewej komory (LV) określono z przymusowego położenia osi LV w trybie M z wiązką ultradźwiękową równoległą do krótkiej osi LV. Poniższe parametry określono: frakcja wyrzutowa (EF%), wymiary końcowe rozkurczowego i skurczowego koniec (KDR i DAC) LV cm, koniec rozkurczu i objętość skurczowa (EDV i CSR) LV. Masę mięśnia sercowego lewej komory obliczono według wzoru:

MLDL = 1,04 [(MZP + ZZŽŽ + KRR) 3 - (KRR) 3] - 13,6,

Gdzie 1,04 to gęstość mięśnia sercowego (wg / cm2), a 13,6 to współczynnik korygujący na gram.

Wszyscy pacjenci przeszli całodobowy monitoring ciśnienia tętniczego ("Meditech", "CardioTens"). W zależności od wartości dziennego indeksu rozróżnia się następujące grupy pacjentów: "czerpak" - 10-22%, "nie-czerpak" - <10%, "nad-czerpak" -> 22%, "nocny peaker" - wartość ujemna dziennego wskaźnika . Górne granice normy zmienności dziennego i nocnego skurczowego ciśnienia krwi wynosiły 15,7 i 15,0 mm Hg. Art. Odpowiednio, rozkurczowe - 13,1 i 12,7 mm Hg. Art.

Określanie hemoglobiny glikozylowanej (HbAlc) w pełnej krwi przeprowadzono fotometrycznie po reakcji z kwasem tiobarbiturowym, stosując handlowy system testowy z firmy „odczynnik” (Ukraina), zgodnie z załączonymi instrukcjami.

Poziom glukozy oznaczono metodą oksydacji glukozy we krwi kapilarnej pobranej na pusty żołądek. Normalny był uważany za poziom glukozy 3,3-5,5 mmol / l.

Poziom insuliny w surowicy ustalono za pomocą testu immunoenzymatycznego z użyciem zestawu ELISA (USA). Oczekiwany zakres wartości insuliny wynosi zwykle 2,0-5,0 mC / ml.

Oznaczanie poziomu całkowitego cholesterolu (TC), triglicerydów (TG), cholesterolu, lipoproteiny o dużej gęstości (HDL) cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) cholesterolu, lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL) i aterogenny czynnik (KA) przeprowadza się w surowicy photocolorimetry metodę enzymatyczną firmy rekrutacyjnej «Ludzki» (Niemcy).

Zawartość rezystyny i adiponektyny w surowicy pacjentów określano za pomocą enzymatycznego testu immunologicznego na analizatorze immunoenzymatycznym "Labline-90" (Austria). Oznaczenie poziomu rezystyny przeprowadzono za pomocą komercyjnego systemu testowego wyprodukowanego przez BioVendor (Niemcy); poziom adiponektyny - przy użyciu komercyjnego systemu testowego wytwarzanego przez ELISA (USA).

Do statystycznego przetwarzania uzyskanych danych wykorzystano program komputerowy "Statystyka 8.0" (Stat Soft, USA), wykorzystano metodę statystyki wariacyjnej (test Studenta); Związek między znakami oceniano za pomocą analizy korelacji.

We wstępnej analizy antropometrycznych wyjściowego (o masie ciała, BMI, talii i bioder), hemodynamicznych (skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi, częstość akcji serca, częstość serca) i biochemiczne parametry metabolizmu węglowodanów w grupy przed i po leczeniu nie różnią się istotnie (p <0,05). Na tej podstawie można argumentować, że wpływ badanej metody terapii lekowej został zrealizowany na identycznym tle.

Poziom cholesterolu HDL istotnie wzrósł o 4,1% (p <0,05), co prawdopodobnie wiąże się ze spadkiem katabolizmu tych lipoprotein. Zanotowano spadek zawartości TG o 15,7% (p <0,05) i LDL o 17% (p <0,05), co może być związane ze zwiększeniem wrażliwości tkanki na insulinę i zmniejszeniem hiperinsulinemii, co w dużej mierze determinuje szybkość edukacja i metabolizm tych lipidów w organizmie. Inne parametry metabolizmu lipidów nie zmieniły się istotnie.

Podczas badania dynamiki metabolizmu adipocytonowego na tle trwającej terapii ramiprilem, stwierdzono znaczny spadek poziomu rezystyny o 10% i wzrost poziomu adiponektyny o 15% (p <0,05). Można to wytłumaczyć faktem, że rezystyna jest uważana za mediator oporności na insulinę, a jej zmniejszenie może być związane ze wzrostem wrażliwości tkanek na insulinę.

Terapia Ramiprilem przyczyniła się do znacznego zmniejszenia grubości ściany, masy i wielkości LV (p <0,05) oraz wzrostu kurczliwości mięśnia sercowego o 2,3% (p <0,05).

Według SMAD początkowy średni poziom ciśnienia krwi odpowiadał 2-nemu stopniowi nadciśnienia tętniczego. Zaobserwowano wzrost pulsacyjnego ciśnienia krwi i zmienność skurczowego ciśnienia krwi w ciągu dnia, które są niezależnymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Wśród badanych pacjentów było 16 chochli, 14 non-dippers, 6 over-dippers i 4 night peakers. Należy zauważyć, że niewystarczająca redukcja ciśnienia krwi w nocy jest potwierdzonym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych.

W przebiegu SMAD ujawniono normalizację średniego skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi. Docelowe poziomy ciśnienia krwi uzyskano u 24 (60%) pacjentów. Ponadto, w wyniku leczenia, stopień obciążenia ciśnieniem został zmniejszony i zmienność skurczowego ciśnienia krwi znormalizowała się w ciągu dnia. Wartość pulsu BP w ciągu dnia, odzwierciedlająca sztywność głównych tętnic i będący niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, znormalizowana po 12 tygodniach.

Terapia ramiprilem korzystnie wpływała na codzienny rytm BP. Liczba pacjentów z prawidłowymi indeks okołodobowego (łyżek) wzrosła do 23, a liczba pacjentów z podwyższonym ciśnieniem krwi, głównie w porze nocnej (nocne peakers) redukuje się do 2 przypadkach nadmiernego obniżania ciśnienia tętniczego w nocy (nadmierne zgłębnik) nie jest zarejestrowany.

Wyniki potwierdzają skuteczność ramiprilu w dawce 10 mg / dobę w leczeniu łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 2. Terapia była skuteczna, docelowe wartości BP osiągnięto w 24 (60%). Ponadto, ramipryl miał korzystny wpływ na wskaźniki SMAD, które są uznawane za czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, w szczególności spowodowały obniżenie wskaźnika obciążenia ciśnieniem i normalizację zmienności skurczowego ciśnienia krwi w ciągu dnia. Ten ostatni wskaźnik zwiększa ryzyko uszkodzenia narządów docelowych i dodatnio koreluje z masą mięśnia sercowego i nieprawidłową geometrią LV, poziomem rezystyny. Parametry okołodobowego rytmu ciśnienia tętniczego, którego naruszenie u pacjentów z cukrzycą typu 2 wiąże się z ponad 20-krotnym wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, uległy znacznej poprawie. Normalizacja na tle terapii ciśnienia tętna w ciągu dnia świadczy o poprawie właściwości elastycznych ściany dużych naczyń i odzwierciedla pozytywny wpływ leku na procesy przebudowy naczyń.

Po 12 tygodniach stwierdzono znaczną poprawę metabolizmu węglowodanów i lipidów, co z pewnością przyczynia się do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.

Tak więc ramipryl spełnia wszystkie wymagania dotyczące leków przeciwnadciśnieniowych i zapewnia nie tylko odpowiednią codzienną kontrolę ciśnienia krwi, ale także ma pozytywne działanie metaboliczne, co prowadzi do znacznego zmniejszenia ryzyka rozwoju i progresji powikłań sercowo-naczyniowych.

Dlatego możemy wyciągnąć następujące wnioski.

Na tle trwającej terapii z włączeniem ramiprilu odnotowano znaczną poprawę metabolizmu węglowodanów, lipidów i adipocytokin.
Terapia ramiprylu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, doprowadził do znacznego spadku ciśnienia tętniczego w ciągu dnia, normalizacja ciśnienia Indeks obciążenia w dzień i w nocy i zakłócony dwufazowy profil ciśnienia tętniczego oraz znaczną redukcję skurczowego zmienność ciśnienia tętniczego w ciągu dnia. Stosowaniu ramiprilu towarzyszy niska częstość działań niepożądanych, które zwiększają przestrzeganie leczenia i jego skuteczność.

Prof. PG Kravchun, OI Kadykova. Wpływ ramiprilu u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym // International Medical Journal - №3 - 2012

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],