Yersinia hepatitis

Ierisiniosis jest powszechna i jest zarejestrowana we wszystkich krajach świata. Na przykład na Białorusi wskaźnik zapadalności waha się między 3,6 a 4,2 przypadków na 100 000 mieszkańców.

W Rosji, według statystyk, obserwuje się bardzo monotonne wskaźniki zachorowań na jersiniozy. Tak więc, pseudogruźlica została zarejestrowana w 2006 r. z częstością 3,14 przypadków, a w 2008 r. - 2,63 przypadków na 100 tys. ludności, podczas gdy zapadalność wśród dzieci była bardzo wysoka, wynosząc 11,49 w 2006 r. i 12,55 przypadków na 100 tys. dziecięcej populacji Rosji w 2008 r.

Dane badawcze wskazują, że pod koniec XX wieku w Rosji częstość występowania jersiniozy jelitowej była nieco niższa niż gruźlicy rzekomej, a częstość występowania jersiniozy jelitowej różniła się znacząco w poszczególnych regionach kraju – od 1,5 do 15,5%.

Ciągle niski poziom oficjalnie rejestrowanych zachorowań na jersiniozę nie odzwierciedla prawdziwego stanu tej choroby.

Jersinioza występuje sporadycznie lub w formie epidemii.

We wszystkich krajach świata pseudotuberkuloza dotyka głównie dzieci, jersinioza jelitowa zaś dzieci i dorosłych.

Jak rozwija się zapalenie wątroby wywołane przez Yersinia?

Uszkodzenie wątroby najprawdopodobniej następuje nie tyle z powodu wnikania Yersinia do miąższu wątroby, co z powodu działania toksyn na komórki pieluszkowe. Nie można wykluczyć mechanizmów immunologicznych mających na celu eliminację hepatocytów zawierających toksyny. Obecnie przeprowadzono wiele badań wskazujących na udział układów odpornościowych T i B w zakażeniu Yersinia. Według LI Vasyakina (2001) w ostrej fazie zapalenia wątroby Yersinia dochodzi do supresji obu ogniw odpowiedzi immunologicznej, podczas gdy warianty Th1 i Th2 odpowiedzi immunologicznej są słabo wyrażone.

Morfologia

Zmiany morfologiczne w wątrobie w obu jersiniozach są podobne. Wykrywa się dekompleksację belek wątrobowych, naciek limfocytarny z dużą liczbą komórek plazmatycznych, z obecnością eozynofilów, zmiany dystroficzne w hepatocytach, ogniskową martwicę komórek wątroby na tle umiarkowanej reakcji granulocytarnej, możliwe są małe ropnie. Fibroblasty gromadzą się na zewnętrznej stronie ziarniniaków i tworzy się torebka tkanki łącznej. Obserwuje się zniszczenie i naciek zapalny przewodów żółciowych.

Objawy zapalenia wątroby wywołanego przez Yersinia

Zapalenie wątroby typu jersiniozy charakteryzuje się ostrym początkiem choroby ze wzrostem temperatury ciała, głównie do 38-39 °C, objawami zatrucia w postaci letargu, osłabienia, utraty apetytu, bólu brzucha. Pojawienie się żółtaczki odnotowuje się w 4-6 dniu choroby, rzadziej - w 2 tygodniu od początku choroby, na tle utrzymującej się gorączki. Palpacja brzucha ujawnia ból w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza. U wszystkich pacjentów, według naszych obserwacji i według innych autorów, wątroba powiększa się, przy czym jest palpowana 1,5-4 cm poniżej łuku żebrowego, wrażliwa, a nawet bolesna, o zwartej konsystencji. Jednoczesne powiększenie śledziony obserwuje się w 20-50% przypadków.

U niektórych chorych na jersiniozowe zapalenie wątroby [według danych badawczych u 6 z 15 chorych, a według obserwacji DI Shakhgildyap i wsp. (1995) - u większości] jednocześnie na skórze rejestruje się wysypkę przypominającą szkarlatynę z następującym po niej złuszczaniem się naskórka.

Prawie wszyscy pacjenci mają wyczuwalne węzły chłonne, głównie szyjne przednie i tylne, podżuchwowe, pachowe, pachwinowe; węzły te mają średnicę 5-10 mm, są bezbolesne, ruchome. Zmiany w gardle są skąpe. Wszyscy pacjenci mają łagodne lub umiarkowane przekrwienie migdałków i łuków. Migdałki są umiarkowanie przerośnięte i czyste. Język jest pokryty białawym nalotem, rzadko obserwuje się język brodawkowaty. Żółtaczka w zapaleniu wątroby jersiniozy waha się od łagodnej do umiarkowanej, a w niektórych przypadkach jest intensywna.

Zmiany w wynikach badań biochemicznych krwi są typowe i wyrażają się wzrostem poziomu bilirubiny całkowitej z przewagą frakcji sprzężonej barwnika, wzrostem aktywności aminotransferaz, niekiedy GTP i ALP, w przypadkach z wyraźnymi objawami cholestazy.

Dane badawcze wskazują na bardzo szeroki zakres poziomów bilirubiny - od 30 do 205 μmol/l, przy czym poziom frakcji sprzężonej koniecznie przekracza poziom bilirubiny wolnej.

Hiperfermentemia waha się w granicach 3-10-krotnego wzrostu ALT i AST, lecz u niektórych chorych wzrost aktywności aminotransferaz przekracza normę 40-50-krotnie.

Badanie kliniczne krwi nie wykazuje żadnych istotnych zmian, poza pojedynczymi przypadkami. Tak więc, zgodnie z danymi badawczymi, u 13 z 15 dzieci z zapaleniem wątroby wywołanym przez Yersinia poziom leukocytów był prawidłowy, bez zmian w formule neutrofilowej. Tylko u 2 pacjentów poziom leukocytów był podwyższony do 10,0x10 ⁹ z umiarkowanym przesunięciem pasma w lewo; u nich OB był podwyższony do 20-24 mm/h.

Opcje przepływu

Zapalenie wątroby typu jersiniozy charakteryzuje się łagodnym przebiegiem. Nie obserwuje się powstawania procesu przewlekłego. Jednocześnie jersinioza charakteryzuje się przebiegiem z zaostrzeniami i nawrotami choroby. Należy zauważyć, że w przypadku jersiniozy grupowej częstość falistego i nawracającego przebiegu choroby jest wyższa niż w przypadkach sporadycznych, podczas gdy w sporadycznej pseudogruźlicy wynosi ona 19,3%, a w jersiniozy jelitowej - 16,4%.

Diagnoza zapalenia wątroby typu Yersinia

Rozpoznanie jersiniozy, zwłaszcza na etapie przedszpitalnym, jest zawsze trudne, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Według NP Kuprina i in. (2002) tylko u 1/3 chorych dzieci rozpoznanie jersiniozy zostało postawione na początku choroby. U pacjentów dorosłych rozpoznanie jersiniozy postawione na etapie przedszpitalnym pokrywa się z ostatecznym rozpoznaniem tylko w 26,4% przypadków.

Trudności w diagnozowaniu jersiniozy wynikają z różnorodności klinicznej obrazu choroby. W przypadkach zespołu zapalenia wątroby jako wiodącego, rozpoznanie jersiniozy jest stawiane niezwykle rzadko.

Diagnostyka laboratoryjna w postaci badań bakteriologicznych i serologicznych ma ogromne znaczenie dla diagnozy jersiniozy. Badania bakteriologiczne kału, moczu, krwi i innych substratów biologicznych nie są obecnie wystarczająco informatywne.

Według G.Ya. Tsensvy i in. (1997) skuteczność badań bakteriologicznych w przypadkach epidemii w 5. dniu od wystąpienia choroby nie przekracza 67%, w 10. dniu – 36,7, w 15. dniu – 45, a w przypadkach sporadycznych – 3–25%.

Metody serologiczne dzielimy na dwie grupy: metody bazujące na oznaczaniu przeciwciał przeciwko patogenowi w surowicy krwi oraz metody bezpośredniego wykrywania antygenów bakteryjnych w różnych podłożach biologicznych (krew, mocz, koprofilia, ślina).

W celu wykrycia przeciwciał przeciwko Yersinia wykonuje się reakcję aglutynacji oraz test RIGA przy użyciu komercyjnych zestawów do diagnostyki erytrocytów.

W przypadku pseudogruźlicy swoiste aglutyniny pojawiają się w pierwszym tygodniu choroby, ale wzrastają w okresie rekonwalescencji. Na przykład w pierwszym tygodniu choroby przeciwciała wykrywa się tylko u 30% pacjentów w mianach 1:100, a w 2., 3., 4. i 5. tygodniu odpowiednio u 65,7; 65,9; 70 i 69,8%, przy wzroście miana o 2 lub więcej razy w porównaniu do początkowych.

Według NP Kuprina i wsp. (2000) wyraźny wzrost miana swoistych przeciwciał w jersiniozy obserwuje się w 3-4 tygodniu choroby, przy czym miana przeciwciał osiągają 1:800-1:1200. Jednak u 30% chorych rozpoznanie jersiniozy postawiono wyłącznie na podstawie danych klinicznych i epidemiologicznych, gdyż wyniki badań serologicznych były ujemne i.

Spośród 5 obserwowanych przez nas pacjentów z jersiniozowym zapaleniem wątroby, u 10 wykryliśmy specyficzne przeciwciała w mianie od 1:100 do 1:800, zwykle w 3.–5. tygodniu choroby.

U dorosłych chorych na jersinioza jelitową w uogólnionej postaci choroby stwierdza się wysokie miana swoistych przeciwciał - do 1:6400.

Wykrywanie antygenów Yersinia jest najskuteczniejsze w koprofiltratach w pierwszym tygodniu choroby. Na przykład antygeny Yersinia są wykrywane w tym okresie w koprofiltratach w 40-80% przypadków, a w jersiniozy jelitowej częstość wykrywania antygenu patogenu wynosi 31-51,6%.

Jersiniozy, ze względu na swój kliniczny polimorfizm, muszą być różnicowane z wieloma chorobami zakaźnymi. Na przykład diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego, ostrych infekcji jelitowych, mononukleozy zakaźnej, szkarlatyny, różyczki, cytomegalii, zakażeń septycznych i duru brzusznego. W przypadku wystąpienia zespołu dominującego zapalenia wątroby konieczne jest wykluczenie wirusowego zapalenia wątroby. Decydujące znaczenie mają ujemne wyniki analizy serologicznej markerów wirusa zapalenia wątroby.

Jednocześnie wiadomo, że jersinioza może występować w połączeniu, jako zakażenie mieszane, z wirusowym zapaleniem wątroby typu A, B, C, w tym z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby. Przy różnicowaniu zapalenia wątroby jersiniozy i wirusowego zapalenia wątroby pod względem klinicznym istotne są: długi okres podgorączkowej i gorączkowej temperatury w jersiniozy, obecność zjawisk nieżytowych w gardle, zwiększenie kilku grup węzłów chłonnych, pojawienie się u niektórych chorych wysypki drobnopunktowej lub plamisto-grudkowej na skórze z późniejszym złuszczaniem, czego nie obserwuje się w wirusowym zapaleniu wątroby. Pewne znaczenie ma wywiad epidemiologiczny dotyczący spożycia surowych warzyw, mleka i innych produktów mlecznych, zwłaszcza w przypadkach choroby zbiorowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie zapalenia wątroby typu Yersinia

W etiotropowej terapii jersiniozy stosuje się metronidazol (Trichopolum), ryfampicynę, chloramfenikol (lewomycetynę), z ograniczeniami u małych dzieci. U dorosłych powszechnie stosuje się leki tetracyklinowe, głównie doksycyklinę. Dorosłym pacjentom z jersiniozą przepisuje się fluorochinolony trzeciej generacji (cyprofloksacynę). Jeśli konieczne jest podanie pozajelitowe, przepisuje się cefalosporyny trzeciej generacji, a także aminoglikozydy (amikacynę, sisomycynę), chloramfenikol (bursztynian lewomycetyny).

Antybiotyki podaje się przez 10 dni, w cięższych postaciach choroby - przez 2-3 tygodnie.

Jednym z istotnych kryteriów zaprzestania terapii przeciwbakteryjnej jest normalizacja temperatury ciała, brana jest pod uwagę również regresja patologicznych objawów klinicznych.

Zapobieganie zapaleniu wątroby wywołanemu przez Yersinia

Aby zapobiec zakażeniu Yersinia, konieczne jest przestrzeganie norm sanitarnych i higienicznych dotyczących przechowywania, przetwarzania i sprzedaży produktów spożywczych, zwłaszcza warzyw. Nie opracowano konkretnych środków zapobiegawczych.