Zaburzenia termoregulacji: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zaburzenia termoregulacji objawiają się hipertermią, hipotermią, hiperkinezą typu dreszczy i zespołem „dreszczy”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza zaburzeń termoregulacji

Regulacja temperatury ciała u zwierząt stałocieplnych, czyli utrzymanie termohomeostazy niezależnie od temperatury otoczenia, jest osiągnięciem rozwoju ewolucyjnego. Temperatura ciała odzwierciedla intensywność procesów bioenergetycznych i jest wynikiem produkcji i wymiany ciepła. Wyróżnia się dwie główne fazy termoregulacji - chemiczną i fizyczną. Termoregulacja chemiczna odbywa się dzięki metabolizmowi lokalnemu i ogólnemu, co przyczynia się do wzrostu produkcji ciepła. Termoregulacja fizyczna zapewnia procesy wymiany ciepła poprzez przewodzenie ciepła (konwekcję) i promieniowanie cieplne (promieniowanie), a także przez odparowywanie wody z powierzchni skóry i błon śluzowych. Główną rolę odgrywają w tym mechanizmy pocenia i naczynioruchowe. Wyróżnia się układy termoczułe ośrodkowe i obwodowe. Termoregulacja obwodowa obejmuje receptory nerwowe skóry, tłuszczu podskórnego i narządów wewnętrznych. Skóra jest narządem wymiany ciepła i regulatorem temperatury ciała. Istotną rolę odgrywa hemodynamika. Jest to jeden z mechanizmów utrzymania optymalnej dla metabolizmu temperatury ciała. Informacje o zmianach temperatury są przekazywane za pośrednictwem układów aferentnych do ośrodkowego układu nerwowego. Liczne badania, począwszy od prac Claude'a Strongernarda w latach 80. XIX wieku, potwierdziły szczególną rolę podwzgórza w procesach termoregulacji.

Podwzgórze dzieli się na przyśrodkowy obszar przedwzrokowy przedniego podwzgórza (MPA), który pełni rolę „ośrodka ciepła” lub ośrodka wymiany ciepła, oraz tylny podwzgórze – „ośrodek zimna” lub ośrodek produkcji ciepła, który obejmuje jądra brzuszno- i grzbietowo-przyśrodkowe podwzgórza. Termoczułe neurony MPA i tylnego podwzgórza są wrażliwe zarówno na centralne, jak i obwodowe zmiany temperatury. Termoczułe ośrodki mózgu obejmują również układ aktywujący śródmózgowia, hipokamp, jądra ciała migdałowatego i korę mózgową. Rdzeń kręgowy zawiera specyficzne elementy termoczułe.

Istnieje kilka teorii wyjaśniających utrzymanie temperatury ciała. Najpopularniejszą jest teoria „punktu ustalonego”. „Punkt ustalony” to poziom temperatury, przy którym aktywność mechanizmów termoregulacyjnych jest minimalna, zmierza do zera i jest optymalna w danych warunkach. Zakłócające efekty, które zmieniają reżim temperatury ciała, prowadzą do aktywacji procesów produkcji ciepła lub wymiany ciepła, co przywraca temperaturę do początkowego „punktu ustalonego”. Badania poświęcone zagadnieniom termoregulacji odzwierciedlają zaangażowanie układów współczulnego i przywspółczulnego.

Liczne badania poświęcono wpływowi leków farmakologicznych na funkcje wegetatywne, w tym termoregulację. Ustalono, że blokery alfa i beta-adrenergiczne prowadzą do obniżenia temperatury ciała z powodu zwiększenia przepływu krwi przez skórę, co zmienia aktywność obwodowych termoreceptorów. Środki znieczulające ogólne i miejscowe, barbiturany, środki uspokajające, neuroleptyki, blokery zwojów nerwowych, acetylocholina i inne substancje również wpływają na zmiany temperatury ciała. Jednocześnie istnieją informacje o ich wpływie na metabolizm tkanek, napięcie naczyń krwionośnych skóry, pocenie się, synapsę mięśniowo-nerwową (środki kurarowe), napięcie mięśni (zimne dreszcze), ale nie na termoreceptory.

Przedstawiono znaczenie macierzystych układów adrenoreceptorowych i serotonergicznych dla termoregulacji i zależności temperatury od równowagi noradrenaliny i serotoniny w podwzgórzu. Dużą uwagę poświęcono stosunkowi stężeń jonów sodu i wapnia w płynie pozakomórkowym. Homeostaza temperatury jest zatem wynikiem integracyjnej aktywności układów fizjologicznych, które zapewniają procesy metaboliczne, będące pod koordynującym wpływem układu nerwowego.

Gorączkę niezakaźną uważano za objaw wegetatywnej nerwicy, dystonii wegetatywnej, nerwicy naczynioruchowej; nieprawidłową reakcję temperaturową osób „stygmatyzowanych wegetatywnie” pod wpływem czynników ogólnych lub gorączki psychogennej u osób z pewnymi cechami konstytucjonalnymi układu nerwowego.

Głównymi przyczynami przedłużającej się podgorączkowej temperatury, „niejasnych” wzrostów temperatury są zaburzenia fizjologiczne, psychogenne, neuroendokrynne, przyczyny fałszywe. Fizjologiczne zaburzenia termoregulacji obejmują wzrost temperatury (do wartości podgorączkowych) o charakterze konstytucyjnym (prawidłowym), w wyniku przeciążeń fizycznych i sportowych, w niektórych przypadkach w drugiej połowie cyklu miesiączkowego, rzadko w pierwszych 3-4 miesiącach ciąży, co jest związane z aktywnością ciałka żółtego. Fałszywa temperatura zależy od nieprawidłowego działania termometru lub symulacji. Wzrost temperatury (do 40-42 °C) jest często opisywany podczas napadów histerycznych. Krzywa temperatury charakteryzuje się bardzo szybkim wzrostem i krytycznym spadkiem do poziomu prawidłowego, podgorączkowego lub podgorączkowego. Podgorączkowa temperatura w nerwicach występuje u jednej trzeciej pacjentów. Psychogenny wzrost temperatury obserwuje się głównie w dzieciństwie i okresie dojrzewania na tle zaburzeń wegetatywno-endokrynnych okresu dojrzewania. W takich przypadkach czynnikiem prowokującym, wyzwalającym mogą być emocje, przemęczenie fizyczne, sytuacje stresowe. Sprzyjającym tłem jest alergia, zaburzenia regulacji hormonalnej itp. Możliwy jest odruch warunkowy podwyższenia temperatury, gdy samo otoczenie, np. pomiar temperatury, służy jako bodziec warunkowy.

Zaburzenia termoregulacji są przez wielu opisywane w zespole podwzgórzowym i są nawet uważane za jego obowiązkowy objaw. U 10-30% wszystkich pacjentów z przedłużającą się gorączką występują objawy neuroendokrynne-metaboliczne zespołu podwzgórzowego.

Występowanie zaburzeń temperaturowych, w szczególności hipertermii, jak wykazują dane badań klinicznych i elektrofizjologicznych, wskazuje na pewną nieadekwatność mechanizmów podwzgórzowych. Długotrwały zespół nerwicowy (jest to typowe dla zespołu dystonii wegetatywnej) z kolei przyczynia się do pogłębienia i utrwalenia anomalii reakcji temperaturowych.

Diagnoza zaburzeń termoregulacji jest nadal trudna i wymaga podejścia krok po kroku. Powinna zaczynać się od analizy epidemiologicznej, pełnej analizy choroby, badania somatycznego, standardowych badań laboratoryjnych, a w niektórych przypadkach stosowania specjalnych metod w celu wykluczenia stanu patologicznego, który prowadzi do wzrostu temperatury ciała. W tym przypadku należy najpierw wykluczyć choroby zakaźne, nowotwory, choroby immunologiczne, układowe choroby tkanki łącznej, procesy demielinizacyjne, zatrucia itp.

Hipertermia

Hipertermia może być trwała, napadowa lub trwale napadowa.

Trwała hipertermia jest reprezentowana przez długotrwałą temperaturę podgorączkową lub gorączkową. Długotrwała temperatura podgorączkowa, czyli wzrost temperatury o genezie niezakaźnej, oznacza jej wahania w granicach 37-38 °C (czyli powyżej normy indywidualnej) przez okres dłuższy niż 2-3 tygodnie. Okresy podwyższonej temperatury mogą trwać przez kilka lat. W wywiadzie takich pacjentów często odnotowuje się wysoką gorączkę w czasie infekcji i długotrwałe „ogonki” temperatury jeszcze przed wystąpieniem zaburzeń temperaturowych. U większości pacjentów, nawet bez leczenia, temperatura może się unormować latem lub w okresie wakacyjnym, niezależnie od pory roku. Temperatura wzrasta u dzieci i młodzieży podczas zajęć w placówkach oświatowych, przed badaniem kontrolnym i testami. U uczniów temperatura podgorączkowa pojawia się lub powraca od 9-10 dnia szkoły.

Charakteryzuje się stosunkowo zadowalającą tolerancją długotrwałej i wysokiej temperatury przy zachowaniu aktywności ruchowej i intelektualnej. Niektórzy pacjenci skarżą się na osłabienie, zmęczenie, ból głowy. Temperatura, w porównaniu do jej wzrostu u osób zdrowych na tle infekcji, nie zmienia się w rytmie dobowym. Może być monotonna w ciągu dnia lub odwrócona (wyższa w pierwszej połowie dnia). Przy teście amidopiryny nie obserwuje się obniżenia temperatury; wyklucza się stany patologiczne, które mogą powodować wzrost temperatury ciała (infekcje, procesy nowotworowe, immunologiczne, kolagenowe i inne).

Obecnie takie zaburzenia temperatury są uważane za przejawy mózgowych zaburzeń wegetatywnych i są zawarte w obrazie zespołu dystonii wegetatywnej, który jest interpretowany jako zespół psychowegetatywny. Wiadomo, że zespół dysfunkcji wegetatywnej może rozwijać się na tle objawów klinicznych konstytucyjnie nabytej dysfunkcji podwzgórza i bez niej. Jednocześnie nie stwierdzono różnicy w częstości występowania zaburzeń hipertermicznych. Jednak przy hipertermii, która powstała na tle zespołu podwzgórzowego, częściej występuje monotonna temperatura podgorączkowa, która łączy się z zaburzeniami neurometaboliczno-endokrynologicznymi, zaburzeniami wegetatywnymi zarówno o charakterze trwałym, jak i napadowym (kryzysy wegetatywne). W zespole dystonii wegetatywnej, któremu towarzyszy zaburzenie termoregulacji bez klinicznych objawów dysfunkcji podwzgórza, hipertermia charakteryzuje się liczbami gorączkowymi, które mogą mieć charakter przewlekły.

Hipertermia napadowa to kryzys temperaturowy. Kryzys objawia się nagłym wzrostem temperatury do 39-41 °C, któremu towarzyszy dreszczowa hiperkineza, uczucie wewnętrznego napięcia, ból głowy, zaczerwienienie twarzy i inne objawy wegetatywne. Temperatura utrzymuje się przez kilka godzin, a następnie spada litycznie. Po jej obniżeniu pozostaje osłabienie i zmęczenie, które po pewnym czasie mijają. Kryzysy hipertermiczne mogą wystąpić zarówno na tle prawidłowej temperatury ciała, jak i na tle długotrwałej temperatury podgorączkowej (stałe napadowe zaburzenia hipertermiczne). Napadowy gwałtowny wzrost temperatury może wystąpić w izolacji.

Obiektywne badanie pacjentów wykazało, że objawy stanu dysraficznego i reakcje alergiczne w wywiadzie występują znacznie częściej u pacjentów z hipertermią niż w przypadku zespołu dysfunkcji autonomicznej bez zaburzeń hipertermicznych.

U pacjentów z zaburzeniami termoregulacji stwierdzono również cechy w przejawach zespołu psychowegetatywnego, polegające na przewadze cech depresyjno-hipochondrycznych w połączeniu z introwersją i niższymi wskaźnikami poziomu lęku w porównaniu do tych wskaźników u pacjentów bez zaburzeń termoregulacji. U tych pierwszych badanie EEG wykazuje oznaki wzmożonej aktywności układu wzgórzowo-korowego, co wyraża się wyższym odsetkiem wskaźnika a i wskaźnika bieżącej synchronizacji.

Badanie stanu układu nerwowego autonomicznego wykazuje wzrost aktywności układu współczulnego, co objawia się skurczem naczyń krwionośnych skóry i tkanki podskórnej, co potwierdzają badania pletyzmograficzne i termotopografia skóry (zjawisko amputacji termicznej kończyn), wyniki śródskórnego testu adrenalinowego, GSR itp.

Mimo postępu medycyny w leczeniu chorób zakaźnych przebiegających z gorączką, liczba chorych z przewlekłą, przewlekłą gorączką podgorączkową o nieznanej genezie nie maleje, lecz wzrasta. Wśród dzieci w wieku od 7 do 17 lat przewlekłą gorączkę podgorączkową obserwuje się u 14,5%, w populacji dorosłych – u 4-9% badanych.

Hipertermia jest związana z zaburzeniem ośrodkowego układu nerwowego, które może być oparte zarówno na procesach psychogennych, jak i organicznych. W organicznych uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego hipertermia występuje przy kraniopharyngiomach, guzach, krwotokach do podwzgórza, urazowym uszkodzeniu mózgu, osiowej polineuropatii Gaie-Wernickego, neurochirurgicznych (zabiegi, zatrucia, jako rzadkie powikłanie znieczulenia ogólnego). Zaburzenia hipertermiczne na tle ciężkich chorób psychicznych. Hipertermię obserwuje się podczas przyjmowania leków - antybiotyków, zwłaszcza serii penicylin, leków przeciwnadciśnieniowych, difeniny, neuroleptyków itp.

Hipertermia może wystąpić przy nagłym przegrzaniu organizmu (wysoka temperatura otoczenia), przy czym temperatura ciała wzrasta do 41 °C i więcej. U osób z wrodzoną lub nabytą anhydrozą, nawodnienie i niedobór soli prowadzą do zaburzeń świadomości i majaczenia. Centralna intensywna hipertermia ma niekorzystny wpływ na organizm i zaburza funkcjonowanie wszystkich układów - sercowo-naczyniowego, oddechowego i metabolicznego. Temperatura ciała 43 °C i wyższa jest nie do zniesienia. Uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie szyjnym, wraz z rozwojem tetraplegii, prowadzi do hipertermii z powodu zaburzenia kontroli temperatury, która jest realizowana przez współczulne drogi nerwowe. Po ustąpieniu hipertermii niektóre zaburzenia termoregulacji pozostają poniżej poziomu uszkodzenia.

Hipotermia

Hipotermia to temperatura ciała poniżej 35 °C, podobnie jak hipertermia, występuje, gdy układ nerwowy jest zaburzony i jest często objawem zespołu dysfunkcji autonomicznej. Hipotermia charakteryzuje się osłabieniem i zmniejszoną wydajnością. Objawy autonomiczne wskazują na zwiększoną aktywność układu przywspółczulnego (niskie ciśnienie krwi, pocenie się, uporczywy czerwony dermografizm, czasami podwyższone itp.).

Wraz ze wzrostem hipotermii (34 °C) obserwuje się dezorientację (stan przedśpiączkowy), niedotlenienie i inne objawy somatyczne. Dalsze obniżenie temperatury prowadzi do śmierci.

Wiadomo, że reakcje hipotermiczne mogą wystąpić u noworodków i osób starszych, które są wrażliwe na zmiany temperatury. Hipotermię można zaobserwować u zdrowych młodych ludzi z dużą utratą ciepła (przebywanie w zimnej wodzie itp.). Temperatura ciała spada wraz z procesami organicznymi w ośrodkowym układzie nerwowym z uszkodzeniem podwzgórza, co może prowadzić do hipotermii, a nawet poikilotermii. Obniżenie temperatury ciała obserwuje się przy niedoczynności przysadki, niedoczynności tarczycy, parkinsonizmie (często połączonym z niedociśnieniem ortostatycznym), a także przy wyczerpaniu i zatruciu alkoholowym.

Hipertermię mogą również wywołać leki farmakologiczne, które powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych: fenotiazyna, barbiturany, benzodiazepiny, rezerpina, butyrofenony.

Hiperkineza przypominająca chłód

Nagłe pojawienie się dreszczy (chills), którym towarzyszy uczucie wewnętrznego drżenia, wzmożona reakcja pilomotoryczna („gęsia skórka”), napięcie wewnętrzne; w niektórych przypadkach połączone ze wzrostem temperatury. W obraz kryzysu wegetatywnego często wpisuje się dreszczowa hiperkineza. Zjawisko to występuje w wyniku wzmożonych fizjologicznych mechanizmów wytwarzania ciepła i jest związane ze zwiększoną aktywnością układu sympatyczno-nadnerczowego. Wystąpienie dreszczy jest spowodowane przekazywaniem bodźców eferentnych pochodzących z tylnych części podwzgórza przez jądra czerwone do neuronów ruchowych przednich rogów rdzenia kręgowego. W tym przypadku znaczącą rolę odgrywają adrenalina i tyroksyna (aktywacja układów ergotropowych). Dreszcze mogą być związane z infekcją. Dreszcze gorączkowe podwyższają temperaturę o 3-4 °C, sprzyjają temu powstające substancje pirogenne, czyli wzrasta produkcja ciepła. Ponadto może być konsekwencją wpływów psychogennych (stresu emocjonalnego), które prowadzą do uwolnienia katecholamin i, odpowiednio, pobudzenia, idącego wskazanymi ścieżkami. Badanie sfery emocjonalnej u takich pacjentów ujawnia obecność lęku, zaburzeń lękowo-depresyjnych i objawów wskazujących na aktywację układu sympatyko-nadnerczowego (bladość skóry, tachykardia, wysokie ciśnienie krwi itp.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syndrom chłodu

Zespół „dreszczy” charakteryzuje się niemal ciągłym uczuciem „zimna w ciele” lub w różnych częściach ciała – plecach, głowie. Chory skarży się, że marznie, po ciele przebiegają „gęsia skórka”. Przy zespole „dreszczy” występują dość poważne zaburzenia emocjonalne i osobiste (zaburzenia psychiczne), objawiające się zespołem senestopatyczno-hipochondrycznym z fobiami. Chorzy nie tolerują i boją się przeciągów, nagłych zmian pogody, niskich temperatur. Są zmuszeni do ciągłego ubierania się ciepło, nawet przy stosunkowo wysokich temperaturach powietrza. Latem noszą zimowe czapki, szaliki, bo „głowa jest zimna”, rzadko biorą kąpiel i myją włosy. Temperatura ciała jest prawidłowa lub podgorączkowa. Temperatura podgorączkowa jest długotrwała, niska, monotonna, często połączona z objawami klinicznymi dysfunkcji podwzgórza – zaburzeniami neurometaboliczno-endokrynologicznymi, upośledzeniem popędów i motywacji. Objawy wegetatywne są reprezentowane przez labilność ciśnienia tętniczego, tętna, zaburzenia oddychania (zespół hiperwentylacji), wzmożone pocenie. Badanie układu nerwowego wegetatywnego ujawnia niewydolność współczulną na tle dominacji układu przywspółczulnego.

Leczenie zaburzeń termoregulacji

Zaburzenia termoregulacji najczęściej manifestują się zaburzeniami hipertermicznymi. Terapię należy prowadzić, biorąc pod uwagę, że hipertermia jest objawem zespołu dysfunkcji wegetatywnej. W związku z tym konieczne jest podjęcie następujących działań:

1. Oddziaływanie na sferę emocjonalną: podawanie leków wpływających na zaburzenia psychiczne, z uwzględnieniem ich charakteru (leki uspokajające, przeciwdepresyjne itp.).
2. Przepisywanie leków zmniejszających aktywację adrenergiczną, działających zarówno ośrodkowo, jak i obwodowo (reserpina 0,1 mg 1-2 razy dziennie, beta-blokery 60-80 mg/dobę, alfa-blokery - piroksan 0,015 g 1-3 razy dziennie, fentolamina 25 mg 1-2 razy dziennie itp.).
3. Stosowanie leków, które poprawiają przenoszenie ciepła poprzez rozszerzenie naczyń obwodowych skóry: kwasu nikotynowego, no-shpa itp.
4. Ogólne wzmacnianie, utwardzanie fizyczne.

W przypadku wystąpienia zespołu dreszczy, oprócz wyżej wymienionych leków, wskazane jest przepisanie neuroleptyków.