Badanie autonomicznego układu nerwowego

W wielu przypadkach dokładna analiza skarg pacjenta i informacji anamnestycznych dotyczących funkcji sfery moczowo-płciowej i odbytnicy, obecności wzmożonego pocenia, parcia naglącego na mocz, nietrzymania moczu i zaburzeń erekcji (u mężczyzn) wystarcza do oceny funkcji wegetatywnych. Bardziej szczegółowe badanie układu wegetatywnego jest wskazane u pacjentów prezentujących odpowiednie skargi, a także w przypadku szeregu polineuropatii.

Ciśnienie krwi, tętno

• Test ortostatyczny ma na celu ocenę udziału układu współczulnego w wegetatywnym wspomaganiu aktywności. Ciśnienie krwi i tętno (HR) mierzy się, gdy pacjent leży, a następnie stoi. Ciśnienie krwi i HR mierzy się ponownie 3 minuty po przyjęciu pozycji pionowej. Przy normalnym wegetatywnym wspomaganiu aktywności, HR (o 30 na minutę) i skurczowe ciśnienie krwi (o 20 mm Hg) wzrastają natychmiast po przejściu do pozycji pionowej, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe zmienia się nieznacznie. Podczas stania HR może wzrosnąć o 40 na minutę, a skurczowe ciśnienie krwi może spaść o 15 mm Hg poniżej poziomu początkowego lub pozostać niezmienione; ciśnienie rozkurczowe nie zmienia się lub nieznacznie wzrasta w porównaniu z poziomem początkowym. Niewystarczające wsparcie autonomiczne diagnozuje się, jeśli test ortostatyczny wykaże spadek skurczowego ciśnienia krwi o 10 mm Hg lub więcej natychmiast po przejściu do pozycji pionowej lub o 15 mm Hg lub więcej podczas stania. W tym przypadku należy założyć niewydolność układu współczulnego i prawdopodobieństwo ortostatycznego niedociśnienia tętniczego. Nadmierne wsparcie autonomiczne diagnozuje się, jeśli skurczowe ciśnienie krwi wzrasta bezpośrednio po przejściu do pozycji pionowej o więcej niż 20 mm Hg; lub jeśli częstość akcji serca wzrasta o więcej niż 30 na minutę; lub jeśli obserwuje się tylko izolowany wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi.

• Test ściskania pięści jest również stosowany do oceny wegetatywnego podtrzymywania aktywności. Pacjent ściska pięść przez 3 minuty z siłą równą 30% maksymalnej możliwej (określonej dynamometrem). Normalnie rozkurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta o 15 mm Hg lub więcej. W przypadku niewydolności wegetatywnej taki wzrost nie występuje.
• Test głębokiego oddychania ocenia układ nerwowy przywspółczulny. Pacjenta prosi się o głębokie i rzadkie oddychanie (6 oddechów na minutę). Głębokie, rzadkie oddychanie u zdrowej osoby spowalnia puls o co najmniej 15 na minutę. Spowolnienie mniejsze niż 10 na minutę wskazuje na spadek aktywności układu nerwu błędnego.
• Badanie ciśnienia w gałce ocznej (Dagnini-Ashner) pozwala ocenić reaktywność układu przywspółczulnego. Używając opuszków palców, naciskaj gałki oczne pacjenta leżącego na plecach, aż poczuje lekki ból. Kontynuuj działanie przez 6-10 sekund. Zazwyczaj pod koniec badania tętno pacjenta zwalnia o 6-12 na minutę. Bardziej wyraźne spowolnienie (reakcja nerwu błędnego) wskazuje na zwiększoną reaktywność wegetatywną, mniej wyraźne - na zmniejszoną reaktywność wegetatywną. Brak reakcji lub paradoksalny wzrost częstości tętna (zaburzona reaktywność wegetatywna) wskazuje na przewagę tonu układu współczulnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wyzysk

Aby ocenić pocenie, należy zbadać palpacyjnie skórę. W przypadkach wątpliwych można skorzystać z testu jodowo-skrobiowego. Skórę pacjenta smaruje się roztworem jodu w mieszaninie alkoholu etylowego i oleju rycynowego (jod - 1,5; olej rycynowy - 10; alkohol etylowy - 90). Kilka minut po wysuszeniu skórę równomiernie posypuje się proszkiem skrobiowym. Następnie sztucznie wywołuje się u pacjenta pocenie (1 doustnie kwas acetylosalicylowy i szklanka gorącej herbaty). W miejscach, w których wydziela się pot, dochodzi do reakcji skrobi z jodem i pojawia się intensywne ciemnofioletowe zabarwienie. Strefy, w których nie występuje pocenie, pozostają bezbarwne.

Oddawanie moczu

Jeśli pacjent skarży się na oddawanie moczu, w pierwszej kolejności wykonuje się palpację brzucha. W niektórych przypadkach pozwala to wykryć rozdęty, przepełniony pęcherz. Charakter zaburzeń oddawania moczu zazwyczaj wyjaśnia się na podstawie wyników instrumentalnego badania urodynamicznego (cystomanometria, uroflowmetria ).

Uszkodzenie płata czołowego, zwłaszcza obustronne, prowadzi do zmniejszenia zstępujących wpływów hamujących na rdzeniowy ośrodek oddawania moczu, co objawia się parciem na mocz i nietrzymaniem moczu (centralny niehamowany pęcherz). Czułość pęcherza i uczucie jego wypełnienia są zachowane, funkcja zwieraczy pęcherza nie jest upośledzona, ponieważ jego rdzeniowe unerwienie jest nienaruszone. Centralny niehamowany pęcherz jest typowy dla osób starszych i występuje również przy rozlanym uszkodzeniu mózgu. Zaburzenia poznawcze przyczyniają się do zaburzeń oddawania moczu.

Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej segmentów krzyżowych (uraz rdzenia kręgowego) powoduje wstrząs rdzeniowy, w którym funkcja wypieracza zostaje zahamowana, a pęcherz zostaje przepełniony. Może wystąpić „nietrzymanie moczu z przepełnienia”. Następnie, gdy w nogach rozwija się spastyczność, wypieracz również staje się „spastyczny” (nadaktywny) z powodu utraty suprasegmentalnej kontroli hamującej i uwolnienia nienaruszonych segmentów krzyżowych i ich lokalnych łuków odruchowych. Tworzy się pęcherz suprasakralny lub automatyczny pęcherz odruchowy, który nie podlega kontroli dobrowolnej, działa automatycznie (wypieracz kurczy się odruchowo w odpowiedzi na wypełnienie) i objawia się imperatywnym nietrzymaniem moczu. Odczuwanie pełności pęcherza i jego wrażliwość podczas oddawania moczu są zmniejszone lub zanikają, ponieważ wstępujące drogi czuciowe w rdzeniu kręgowym są przerwane.

Uszkodzenie neuronów przywspółczulnych segmentów krzyżowych (S2 S3 ₎ lub ich aksonów (uraz, radiculomyeloischemia, meningomyelocele) prowadzi do rozwoju atonii pęcherza moczowego, przy czym wrażliwość pęcherza może być zachowana (pęcherz podkrzyżowy, pęcherz porażenny ruchowo). Dochodzi do zatrzymania moczu, pęcherz przelewa się moczem. W takim przypadku możliwe jest „nietrzymanie moczu z przepełnienia” lub paradoksalne nietrzymanie moczu (ischuria paradoxa): występują objawy zarówno zatrzymania moczu (pęcherz stale przelewa się i nie opróżnia się samoistnie), jak i nietrzymania moczu (mocz stale wypływa kropla po kropli z powodu mechanicznego nadmiernego rozciągnięcia zwieracza zewnętrznego). Stałej obecności znacznej ilości zalegającego moczu w pęcherzu towarzyszy wysokie ryzyko rozwoju zakażenia dróg moczowych.

Uszkodzenie nerwów obwodowych unerwiających pęcherz lub tylnych korzeni rdzeniowych prowadzi do jego deaferentacji. Traci on czucie i staje się atoniczny (pęcherz obwodowy pozardzeniowy, pęcherz czuciowo-porażenny). Ta postać pęcherza jest typowa dla cukrzycowej polineuropatii autonomicznej, tabes dorsalis. Uczucie napełnienia pęcherza zanika, a odruch opróżniania pęcherza zanika, w wyniku czego następuje jego przepełnienie. Występuje nietrzymanie moczu z przepełnienia. Stała obecność zalegającego moczu w pęcherzu wiąże się z dużym ryzykiem zakażenia dróg moczowych.

„Autonomiczny” pęcherz jest całkowicie pozbawiony jakiejkolwiek inerwacji (wtórne uszkodzenie zwojów śródściennych pęcherza podczas długotrwałego rozciągania ścian pęcherza). W takim przypadku odruch śródścienny zostaje wyłączony, który zamyka się na poziomie ściany pęcherza i jest podstawą do wzbudzenia bardziej złożonych odruchów. Informacja sensoryczna o pęcherzu w takich przypadkach jest nieobecna, a impulsy eferentne nie są odbierane przez ścianę pęcherza, co objawia się atonią pęcherza i zatrzymaniem moczu.

Zespół opon mózgowo-rdzeniowych

Objawy oponowe pojawiają się przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych ( meningitis ), przy ich podrażnieniu przez rozlaną krew ( krwotok podpajęczynówkowy ), rzadziej - przy zatruciu egzogennym lub endogennym i wzroście ciśnienia śródczaszkowego (przy guzach mózgu). Do najbardziej pouczających objawów oponowych zalicza się sztywność mięśni potylicznych, objaw Kerniga, objawy Brudzinskiego. Wszystkie objawy oponowe bada się u pacjenta leżącego na plecach.

• Aby wykryć sztywność mięśni potylicznych, lekarz kładzie tył głowy pacjenta na dłoni i czeka, aż mięśnie szyi się rozluźnią. Następnie ostrożnie zgina szyję pacjenta, przybliżając brodę do klatki piersiowej. Normalnie, przy biernym zgięciu szyi, broda dotyka klatki piersiowej; przy podrażnieniu opon mózgowych występuje napięcie mięśni szyi i broda nie sięga klatki piersiowej. Należy pamiętać, że ograniczenie zakresu ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa może być spowodowane artrozą stawów międzywyrostkowych kręgów szyjnych (spondyloartrozą). Jednak przy spondyloartrozie zgięcie szyi nie jest tak znacząco upośledzone, a jednocześnie znacznie ograniczona jest rotacja boczna szyi, co nie jest typowe dla zespołu podrażnienia opon mózgowych. W przypadku choroby Parkinsona możliwe jest również silne usztywnienie mięśni szyi, ale jeśli nadal będziesz delikatnie naciskać na tył głowy, szyję można wygiąć do pełnego zakresu, chociaż pacjent może odczuwać niewielki dyskomfort.
• Objaw Kerniga: noga pacjenta jest zgięta pod kątem prostym w stawach biodrowym i kolanowym, a następnie wyprostowana w stawie kolanowym. Gdy opony mózgowe są podrażnione, odczuwa się napięcie w mięśniach zginaczy podudzia, co uniemożliwia wyprostowanie nogi.
• Objawy Brudzińskiego: przy próbie biernego odchylenia głowy pacjenta w kierunku klatki piersiowej następuje zgięcie stawów biodrowych i kolanowych (górny objaw Brudzińskiego); podobny ruch kończyn dolnych wywołuje również ucisk na spojenie łonowe (środkowy objaw Brudzińskiego); podobny ruch zgięciowy w przeciwległej kończynie dolnej występuje przy wykonywaniu testu Kerniga (dolny objaw Brudzińskiego).