Zespół hiperstymulacji jajników

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) to jatrogenne powikłanie polegające na niekontrolowanej hiperergicznej odpowiedzi jajników na podawanie gonadotropin w cyklach stymulacji owulacji i programach wspomaganego rozrodu.

Zespół ten może ujawnić się po wywołaniu owulacji klomifenem lub po zajściu w ciążę w cyklu spontanicznym.

[ 1 ]

Epidemiologia

Częstość występowania zespołu hiperstymulacji jajników waha się od 0,5 do 14% przy różnych schematach stymulacji owulacji i nie ma tendencji do zmniejszania się. Choroba ma różny stopień nasilenia i może być śmiertelna z powodu rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych lub ARDS. Oczekiwana śmiertelność wynosi 1 na 450-500 tysięcy kobiet. Ciężkie postacie zespołu, wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, występują u 0,2-10%. Według Rosyjskiego Krajowego Rejestru Metod Technologii Wspomaganego Rozrodu częstość występowania ciężkiego OHSS w 2004 r. wynosiła 5,6%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny zespołu hiperstymulacji jajników

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników:

• wiek poniżej 35 lat,
• budowa ciała asteniczna,
• obecność jajników policystycznych lub wielopęcherzykowych,
• dojrzewanie więcej niż dziesięciu pęcherzyków w protokole stymulacji owulacji,
• stosowanie leków z grupy agonistów hormonu uwalniającego gonadotropinę i dużych dawek gonadotropin,
• początek ciąży,
• wsparcie fazy lutealnej preparatami hCG,
• choroby alergiczne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak rozwija się zespół hiperstymulacji jajników?

Zespół hiperstymulacji jajników występuje na tle nieprawidłowo wysokiego stężenia hormonów płciowych w osoczu krwi, negatywnie wpływającego na funkcje różnych układów organizmu, przede wszystkim jajników, i charakteryzuje się zwiększeniem wielkości jajników, czasami do 20-25 cm średnicy, z powstawaniem w nich torbieli pęcherzykowych i lutealnych na tle wyraźnego obrzęku podścieliska. Impulsem do rozwoju zespołu jest wprowadzenie owulacyjnej dawki gonadotropiny kosmówkowej. Rozwój zespołu opiera się na zjawisku „zwiększonej przepuszczalności naczyń”, prowadzącej do masywnego uwalniania bogatego w białko płynu do trzeciej przestrzeni, śródmiąższa i jego odkładania się z rozwojem hipowolemii, hemokoncentracji, skąpomoczu, hipoproteinemii, zaburzeń równowagi elektrolitowej, zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych, powstawania wodobrzusza, wysięku opłucnowego, wodoosierdzia z wstrząsem hipowolemicznym lub bez niego. Jednak „czynnik X”, który powoduje przesiąkanie płynu, pozostaje nieznany. W ciężkich przypadkach występuje anasarca, ostra niewydolność nerek, powikłania zakrzepowo-zatorowe i ARDS.

Obecnie zespół hiperstymulacji jajników rozpatrywany jest z punktu widzenia SIRS, na tle którego dochodzi do masywnego uszkodzenia śródbłonka. U pacjentek z OHSS w przesączu otrzewnowym stwierdzono wysokie stężenia interleukin (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), czynników martwicy nowotworów (TNF-a, TNF-(3)), które nasilają syntezę prostaglandyn przez jajniki, neowaskularyzację jajników i przepuszczalność naczyń. Pod wpływem cytokin prozapalnych następuje ogólnoustrojowa aktywacja procesów krzepnięcia. Wielkość leukocytozy koreluje z ciężkością SIRS. Uszkodzenia narządowo-układowe w OHSS są podobne do uszkodzeń występujących w posocznicy. Rola czynnika mikrobiologicznego w OHSS i jego wkład w rozwój SIRS są obecnie przedmiotem dyskusji. Zakłada się, że mikroorganizmy kolonizujące jelita i układ moczowo-płciowy mogą przenikać poza swoje siedlisko i oddziaływać na organizm w sposób podobny do tego, jaki występuje w przypadku sepsy.

Objawy zespołu hiperstymulacji jajników

Nasilenie zespołu jest bezpośrednio związane z nasileniem zaburzeń hemodynamicznych, które powodują obraz kliniczny. Początek zespołu może być stopniowy ze wzrostem objawów lub nagły (ostry), w którym w ciągu kilku godzin następuje gwałtowna redystrybucja płynu w organizmie z jego gromadzeniem się w jamach surowiczych. Gdy zespół się ujawnia, pojawiają się skargi na osłabienie, zawroty głowy, ból głowy, migotanie „muszek” przed oczami, duszność w spoczynku i podczas wysiłku fizycznego, suchy kaszel, który nasila się w pozycji leżącej, suchość w ustach, nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia, uczucie rozdęcia, napięcia, bóle brzucha często bez wyraźnej lokalizacji, rzadkie oddawanie moczu, gorączka, obrzęki zewnętrznych narządów płciowych i kończyn dolnych.

U pacjentek z zespołem hiperstymulacji jajników niewydolność oddechowa może rozwinąć się z powodu ograniczonej ruchomości płuc z powodu wodobrzusza, powiększenia jajników lub wysięku opłucnowego. Przebieg ciężkiego OHSS w stadium manifestacji może być powikłany ostrym wysiękiem opłucnowym, ARDS, zatorowością płucną, zatorowością płucną, atelektazą i krwotokiem wewnątrzpęcherzykowym. Wysięk opłucnowy diagnozuje się u około 70% kobiet z umiarkowanym do ciężkiego OHSS, a wysięk może być jednostronny lub obustronny i występuje na tle wodobrzusza. W OHSS opisano przemieszczenie i ucisk narządów śródpiersia z powodu masywnego prawostronnego wysięku opłucnowego z rozwojem wstrząsu, a także zgon u kobiety z OHSS i wysiękiem opłucnowym z powodu atelektazy, masywnego krwotoku do światła pęcherzyków płucnych.

Zaburzenia hemodynamiczne. W umiarkowanym i ciężkim OHSS występuje niedociśnienie tętnicze i tachykardia.

Wodobrzusze. Brzuch jest wzdęty, często napięty, bolesny we wszystkich miejscach, ale najczęściej w podbrzuszu w projekcji jajników.

Dysfunkcja nerek i wątroby. Obserwuje się zatrzymanie moczu, skąpomocz, bezmocz, hepatomegalię.

Przebiegowi OHSS u 80% pacjentów z ciężką postacią zespołu towarzyszy gorączka. U 20% kobiet gorączka występuje na tle zakażenia dróg moczowych, u 3,8% - z powodu zapalenia płuc, u 3,3% - zakażenia górnych dróg oddechowych. Zakrzepowe zapalenie żył spowodowane założeniem cewnika dożylnego powoduje gorączkę u 2%, zapalenie podskórnej tkanki tłuszczowej w miejscu nakłucia ściany brzucha podczas laparocentezy - u 1% pacjentów. Zakażenie rany operacyjnej występuje u 1%, a ropnie poiniekcyjne (domięśniowe podanie progesteronu) u 0,5%. Gorączka o podłożu niezakaźnym u co drugiej pacjentki z OHSS jest prawdopodobnie związana z endogennymi mechanizmami pirogenicznymi. Opisano pojedyncze przypadki sepsy w ciężkim OHSS.

Na tle rozwoju zespołu następuje zaostrzenie utajonych przewlekłych chorób somatycznych.

Klasyfikacja

Nie ma jednej klasyfikacji zespołu hiperstymulacji jajników. Na podstawie objawów klinicznych i laboratoryjnych wyróżnia się cztery stopnie nasilenia zespołu:

1. Łagodny OHSS. Dyskomfort w jamie brzusznej, jajniki o średnicy do 8 cm z torbielami lub bez, parametry laboratoryjne są prawidłowe. Łagodny OHSS nazywany jest „kontrolowaną hiperstymulacją jajników”, ponieważ stan ten obserwuje się w absolutnie wszystkich cyklach stymulacji superowulacji i obecnie nie jest uważany za zespół patologiczny wymagający leczenia.
2. Umiarkowany OHSS. Umiarkowany ból w całej jamie brzusznej, nudności, wymioty, biegunka, jajniki o średnicy 8-12 cm z torbielami, ultrasonograficzne i/lub kliniczne objawy wodobrzusza, hematokryt nie przekracza 45%, leukocytoza - 10-16x10 ⁹ /l, hiperkoagulacja (D-dimer - powyżej 0,5 μg/ml, stężenie fibrynogenu - powyżej 400 mg/dl, APTT, INR - w granicach normy).
3. Ciężki OHSS. Hematokryt powyżej 45%, leukocytoza 17-24x10 ⁹ /l, hiperkoagulacja (D-dimer powyżej 5 μg/ml, fibrynogen powyżej 600 mg/dl), jajniki o średnicy powyżej 12 cm z torbielami, wszystkie kliniczne i laboratoryjne objawy umiarkowanego OHSS i napięte wodobrzusze, płyn w opłucnej, dysfunkcja wątroby, skąpomocz [diureza poniżej 0,5 ml/(kg h)].
4. Krytyczny OHSS. Hematokryt powyżej 55%, leukocytoza powyżej 25x109/l, napięte wodobrzusze, obustronny wodniak opłucnej, wodniak osierdzia, anasarca, powiększone jajniki do 20-25 cm, skąpomocz lub bezmocz, ostra niewydolność nerek, powikłania zakrzepowo-zatorowe, ARDS.

Zespół hiperstymulacji jajników dzieli się także na wczesny i późny.

Jeśli OHSS występuje w fazie lutealnej i nie dochodzi do implantacji, zespół nagle i samoistnie zanika wraz z początkiem miesiączki, rzadko osiągając ciężką postać. Jeśli dojdzie do implantacji, najczęściej pogorszenie stanu pacjentki obserwuje się w ciągu pierwszych 12 tygodni ciąży. Późny OHSS jest spowodowany znacznym wzrostem hCG w osoczu krwi i zwykle wiąże się z implantacją i wczesną ciążą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Konsekwencje i komplikacje

Powikłania zespołu hiperstymulacji jajników mogą przebiegać z rozwojem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Przyczyna zakrzepicy w OHSS pozostaje nieznana, ale główną rolę w patogenezie tego stanu przypisuje się wysokim stężeniom hormonów płciowych, cytokin prozapalnych, hemokoncentracji i zmniejszeniu VCP. Długie okresy hospitalizacji, ograniczona aktywność ruchowa, zmniejszony powrót żylny z powodu wzrostu jajników, wzrost aktywności czynników krzepnięcia, inhibitorów fibrynolizy i płytek krwi dodatkowo przyczyniają się do wysokiego ryzyka rozwoju powikłań zakrzepowych związanych z OHSS. Wykazano, że u 84% pacjentek z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, które pojawiły się po indukcji owulacji i w programach wspomaganej technologii rozrodu, ich rozwój nastąpił na tle ciąży. W 75% przypadków odnotowano powstawanie skrzepu w łożysku żylnym z dominującą lokalizacją w naczyniach kończyn górnych, szyi i głowy (60%). U szeregu pacjentów zdiagnozowano samoistną zakrzepicę tętniczą zlokalizowaną w naczyniach mózgowych. Rzadziej obserwowano zakrzepy w tętnicach udowej, podkolanowej, szyjnej, podobojczykowej, biodrowej, łokciowej, krezkowej i aorcie. W piśmiennictwie opisano obserwację rozwoju niedrożności tętnicy środkowej siatkówki z utratą wzroku w OHSS. Częstość występowania zatorowości płucnej u pacjentów z OHSS i zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych wynosi 29%, podczas gdy u kobiet z OHSS i zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych oraz zakrzepicą tętnic ryzyko tego powikłania jest istotnie niższe i wynosi odpowiednio 4 i 8%.

W ciężkich przypadkach zespołu hiperstymulacji jajników mogą wystąpić powikłania wymagające interwencji chirurgicznej – pęknięcie torbieli jajnika i krwawienie wewnątrzbrzuszne, skręt przydatków macicy, ciąża pozamaciczna.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rozpoznanie zespołu hiperstymulacji jajników

Rozpoznanie zespołu hiperstymulacji jajników ustala się na podstawie danych z wywiadu, kompleksowego badania klinicznego, laboratoryjnego i instrumentalnego, które ujawnia powiększone jajniki z licznymi torbielami, znaczną hemokoncentrację i hiperkoagulację u pacjentki, która w tym cyklu stosowała wspomagane techniki rozrodu lub kontrolowaną indukcję owulacji w celu zajścia w ciążę.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Badania laboratoryjne

Badanie krwi klinicznej

Hematokryt powyżej 40%, stężenie hemoglobiny powyżej 140 g/l, leukocytoza do 50x10 ⁹ /l bez przesunięcia w lewo, trombocytoza do 500-600x10 ⁶ /l. Hemokoncentracja (hematokryt powyżej 55%) świadczy o potencjalnym zagrożeniu życia.

[ 18 ], [ 19 ]

Badanie biochemiczne krwi

Nierównowaga elektrolitowa, w tym hiperkaliemia (ponad 5,3 mmol/l) i hiponatremia (ponad 135 mmol/l), prowadzące do zmniejszenia osmolarności osocza. Hipoproteinemia (białko całkowite powyżej 66 g/l), hipoalbuminemia (albumina poniżej 35 g/l), wysokie stężenie białka C-reaktywnego, zwiększone stężenie aminotransferaz wątrobowych do 800 U/l, w niektórych przypadkach zwiększone stężenie GGT lub fosfatazy alkalicznej, u niektórych pacjentów - zwiększone stężenie kreatyniny powyżej 80 μmol/l i mocznika powyżej 8,3 mmol/l.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Koagulogram

Podwyższone poziomy fibrynogenu powyżej 400 mg/dl, czynnik von Willebranda powyżej 140%, obniżone stężenia antytrombiny III poniżej 80%, D-dimer powyżej 0,5 mcg/ml. Wartości prawidłowe dla APTT, PTI, INR.

[ 24 ]

Immunoglobuliny krwi

Zmniejszone stężenie IgG i IgA w osoczu krwi. Ogólna analiza moczu. Białkomocz.

Analiza składu płynu otrzewnowego

Wysoka zawartość białka (powyżej 42 g/l) i albumin (powyżej 23 g/l), niska liczba białych krwinek, stosunkowo wysoka liczba czerwonych krwinek, wysokie stężenie wszystkich cytokin prozapalnych, białko C-reaktywne do 135 mg/l (norma 0-8,2 mg/l), frakcja globulinowa białek.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Markery nowotworowe w osoczu krwi

Stężenie CA-125, odzwierciedlające masową proliferację tkanki jajnika, osiąga maksymalne wartości (do 5125 U/ml) w 2. tygodniu rozwoju OHSS, gdy oba jajniki są najbardziej powiększone. Podwyższony poziom markera nowotworowego utrzymuje się do 15-23 tygodni po pojawieniu się objawów zespołu hiperstymulacji jajników, pomimo leczenia.

U 50% chorych stężenie prokalcytoniny w surowicy krwi mieści się w granicach 0,5-2,0 ng/ml, co uznaje się za umiarkowaną ogólnoustrojową reakcję zapalną.

Badania mikrobiologiczne

W badaniu moczu pobranego z pochwy i kanału szyjki macicy izolowane są nietypowe patogeny Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli w ilościach przekraczających 10 000 CFU/ml.

Badania instrumentalne

USG narządów miednicy mniejszej

Powiększone jajniki o średnicy od 6 do 25 cm z licznymi torbielami, macica prawidłowej wielkości lub powiększona, obecność wolnego płynu w jamie miednicy mniejszej oraz prawidłowa, postępująca ciąża pojedyncza lub mnoga.

USG narządów jamy brzusznej

Obecność wolnego płynu w jamie brzusznej w ilości od 1 do 5-6 litrów. Prawidłowa wielkość i budowa wątroby lub hepatomegalia. Echo objawów dyskinezy dróg żółciowych. Podczas badania nerek kompleks kielichowo-miedniczkowy jest niezmieniony.

USG jamy opłucnej

Obecność wolnego płynu EchoCG. Na tle zaburzeń hemodynamicznych, obniżonej EF, zmniejszonej objętości końcoworozkurczowej, zmniejszonego powrotu żylnego, w niektórych przypadkach - obecności wolnego płynu w jamie osierdziowej.

EKG

Zaburzenia rytmu, takie jak dodatkowe skurcze komorowe, tachykardia, rozproszone zmiany metaboliczne i elektrolitowe w mięśniu sercowym. Prześwietlenie klatki piersiowej. Wykonywane, jeśli podejrzewa się ARDS i zatorowość. Charakterystycznym objawem rentgenowskim w ARDS jest pojawienie się wzoru „szkła matowego” i rozproszonych wieloogniskowych nacieków o dość dużej gęstości (konsolidacja) z dobrze zdefiniowanymi oskrzelami powietrznymi, tj. rozwój rozległych uszkodzeń miąższu płucnego. W zatorowości płucnej prześwietlenie ujawnia wysokie położenie kopuły przepony, dyskoidalną atelektazę, nadmiar jednego z korzeni płucnych lub „odcięty” korzeń, zubożenie wzoru płucnego nad niedokrwionym obszarem płuca i obwodowy trójkątny cień zapalenia.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Ze względu na zaangażowanie wszystkich narządów i układów w proces patologiczny, badanie przez terapeutę jest obowiązkowe. W przypadku podejrzenia powikłań zakrzepowych konieczna jest konsultacja z chirurgiem naczyniowym. W przypadku wyraźnego wysięku opłucnowego konieczna jest konsultacja z chirurgiem klatki piersiowej w celu podjęcia decyzji o wykonaniu nakłucia opłucnej.

Leczenie zespołu hiperstymulacji jajników

Brak jasnej koncepcji patofizjologii OHSS uniemożliwia przeprowadzenie skutecznego, patogenetycznie uzasadnionego leczenia, które pozwoliłoby skutecznie i szybko zatrzymać rozwój zespołu i zaburzeń wielonarządowych towarzyszących ciężkim postaciom zespołu hiperstymulacji jajników. Obecnie nie ma specyficznej terapii zespołu hiperstymulacji jajników, dlatego środki leczenia tych pacjentek ograniczają się do terapii patogenetycznej do czasu samoistnego ustąpienia zespołu, ponieważ stężenie hCG w osoczu krwi zmniejsza się w ciągu 7 dni w cyklach, w których nie doszło do ciąży, lub 10-20 dni, gdy ciąża wystąpiła. Większość pacjentek hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii jest już przyjmowana z rozpoznaniem OHSS po leczeniu ambulatoryjnym, które polega na codziennej ocenie masy ciała i diurezy, ograniczeniu nadmiernej aktywności fizycznej i seksualnej, obfitym piciu z dodatkiem roztworów bogatych w elektrolity i okresowych badaniach krwi. Omówienie strategii leczenia tej grupy pacjentów obejmuje kompleksowe leczenie objawowe mające na celu zapobieganie rozwojowi PRF poprzez przywrócenie CCP, wyeliminowanie hemokoncentracji, zaburzeń równowagi elektrolitowej, zapobieganie ostrej niewydolności nerek, ARDS i powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

Etap 1 – ocena stopnia zaawansowania schorzenia

Pierwszym krokiem w określeniu taktyki postępowania z pacjentem z zespołem hiperstymulacji jajników jest ocena hemodynamiki i funkcji oddechowych. Konieczne jest również przeprowadzenie pełnego badania fizykalnego z dokładnym badaniem stanu kończyn, głowy i szyi, aby wykluczyć zakrzepicę żył głębokich i zainstalować cewnik dożylny obwodowy lub cewnikowanie żyły centralnej. Najbardziej odpowiednia jest cewnikowanie żyły podobojczykowej, ponieważ ryzyko zakrzepicy w tym przypadku jest najniższe. Cewnikowanie pęcherza moczowego jest konieczne w celu oceny diurezy. Konieczne jest codzienne badanie parametrów klinicznych badań krwi, elektrolitów w osoczu, białka, aktywności enzymów wątrobowych, poziomu kreatyniny, mocznika i parametrów koagulogramu. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykonuje się w celu określenia stopnia powiększenia jajników i obecności wodobrzusza.

[ 35 ], [ 36 ]

Etap 2 - terapia infuzyjna

Farmakoterapia pacjentów z OHSS powinna być ukierunkowana na utrzymanie hemodynamiki i mobilizację płynu zawartego w jamie brzusznej poprzez stworzenie ujemnego bilansu sodowo-wodnego. Podstawowym celem jest zastąpienie objętości krążącego płynu w celu zmniejszenia hemokoncentracji i utrzymania wystarczającej filtracji nerkowej. Roztwory krystaloidowe i koloidowe są stosowane w terapii infuzyjnej zespołu hiperstymulacji jajników.

Wybór roztworu krystaloidowego jest uwarunkowany zaburzeniem równowagi elektrolitowej. Przy ustalaniu ilości podawanych krystaloidów należy wziąć pod uwagę, że w warunkach uogólnionego uszkodzenia śródbłonka objętość tych roztworów powinna być 2-3 razy mniejsza od objętości roztworów koloidowych, ponieważ przewaga krystaloidów nasila gromadzenie się płynu w jamach surowiczych, a w niektórych przypadkach prowadzi do rozwoju anasarca.

Lekiem z wyboru w celu przywrócenia i utrzymania objętości wewnątrznaczyniowej u pacjentów z OHSS jest hydroksyetyloskrobia 130/0,42 objętość dobowa - 25-30 ml/kg. Hydroksyetyloskrobia 200/0,5 może być również stosowana w podstawowej terapii OHSS w objętości 20 ml/(kg x dobę). Może ona jednak kumulować się w organizmie i przy długotrwałym stosowaniu może powodować dysfunkcję wątroby i wzrost poziomu aminotransferaz wątrobowych, niekiedy nawet do 800 U/l. W tej grupie pacjentów niewskazane jest stosowanie hydroksyetyloskrobi 450/0,7 ze względu na wysokie ryzyko reakcji alergicznych, negatywny wpływ na czynność nerek i wątroby, pogorszenie parametrów hemokoagulacji (wydłużenie czasu krzepnięcia krwi, ryzyko powikłań krwotocznych). Wskazania do stosowania roztworów dekstranu są ograniczone przez wysoką częstość reakcji alergicznych, negatywny wpływ na układ hemostazy, uwalnianie czynnika von Willebranda, indukcję kaskady prozapalnej i brak wpływu na właściwości reologiczne krwi w stosowanych dawkach. Infuzja dekstranów w warunkach zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych może prowadzić do rozwoju tzw. zespołu dekstranowego, któremu towarzyszy OL, upośledzenie czynności wątroby i nerek oraz rozwój koagulopatii. Roztwory żelatynowe nie są również przeznaczone do terapii infuzyjnej w OHSS.

Przy hipoproteinemii poniżej 25 g/l stosuje się 20% roztwór albuminy, objętość dobowa wynosi 3 ml/kg. Zaleca się stosowanie wyłącznie 20% roztworu albuminy, ponieważ ciśnienie onkotyczne 20% roztworu wynosi około 100 mm Hg, a ciśnienie onkotyczne 5% roztworu wynosi około 20 mm Hg. W warunkach dużej przepuszczalności śródbłonka naczyniowego wlew 5% roztworu albuminy, w przeciwieństwie do 20% roztworu, prowadzi do intensywniejszej wymiany z pulą pozanaczyniową i gwałtownego wzrostu ciśnienia onkotycznego w śródmiąższu, co prowadzi do wzrostu śródmiąższowego przewodnienia płuc.

Diuretyki są uzasadnione w przypadku skąpomoczu, obrzęków obwodowych, osiągających wartości hematokrytu 36-38%. Przedwczesne lub nadmierne przepisywanie diuretyków może wywołać nasilenie hipowolemii i zagęszczenia krwi, zwiększając ryzyko powikłań zakrzepowych. Furosemid stosuje się głównie - 20-40 mg jednorazowo domięśniowo lub dożylnie powoli przez 1-2 minuty.

Zasady terapii infuzyjnej w zespole hiperstymulacji jajników

Po podaniu początkowej dawki roztworów krystaloidów i koloidów objętość dalszej terapii infuzyjnej ustala się, biorąc pod uwagę następujące parametry: diureza - poniżej 1 ml/(kg h), hematokryt poniżej - 40%, średnie ciśnienie tętnicze - powyżej 70 mm Hg, ośrodkowe ciśnienie żylne - 8-10 mm H2O. Po osiągnięciu określonych parametrów terapię infuzyjną przerywa się. Zaleca się podawanie całkowitej dobowej objętości roztworów infuzyjnych frakcjami w ciągu doby. Nieprzestrzeganie tych podejść skutkuje rozwojem hemodylucji, co powoduje szybkie gromadzenie się płynu w jamach surowiczych i pogorszenie stanu pacjentki. Typowym błędem w leczeniu kobiet z OHSS jest nieuzasadnione przedłużanie terapii infuzyjnej po normalizacji parametrów hemodynamicznych i próba całkowitego zatrzymania rozwoju OHSS jako stanu jatrogennego.

Etap 3 - zapobieganie powikłaniom

Zapobieganie zakrzepicy i zatorowości

Podstawą zapobiegania powikłaniom zakrzepowym w zespole hiperstymulacji jajników jest eliminacja hemokoncentracji. Terapia przeciwzakrzepowa jest wskazana, gdy pojawią się laboratoryjne objawy hiperkoagulacji. W tym celu stosuje się LMWH:

• nadroparyna wapniowa (dawka dzienna - 100 IU anty-Xa/kg 2 razy podskórnie),
• dalteparyna sodowa (100-150 anty-Xa IU/kg 2 razy podskórnie),
• enoksaparyna sodowa (1 ml/kg/dobę) 1-2 razy podskórnie).

Monitorowanie laboratoryjne - oznaczanie aktywności anty-Xa w osoczu 3 godziny po podaniu LMWH, co pozwala na utrzymanie skutecznej dawki leku w bezpiecznym zakresie terapeutycznym i tym samym zminimalizowanie prawdopodobieństwa wystąpienia krwawienia. Leki przeciwzakrzepowe są kontynuowane do czasu normalizacji parametrów krzepnięcia krwi. Monitorowanie odbywa się poprzez oznaczanie stężenia D-dimeru w osoczu metodą ilościową. Czas podawania LMWH jest ustalany indywidualnie i w niektórych przypadkach może przekraczać 30 dni.

Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym

Biorąc pod uwagę pozytywny efekt przepisywania preparatów immunoglobulin w zapobieganiu wtórnym zakażeniom w innych chorobach, którym towarzyszy utrata białka, można spodziewać się skuteczności tej terapii u pacjentów z OHSS. Jednak w celu ostatecznego potwierdzenia lub obalenia tej hipotezy z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach konieczne jest przeprowadzenie badań. Obecnie wskazaniem do empirycznej terapii przeciwbakteryjnej jest ryzyko wtórnej infekcji u pacjentów w stanie krytycznym lub z niestabilną hemodynamiką. Empirycznie dobrany lek zmienia się na podstawie wyników badań bakteriologicznych. Przepisując empiryczną terapię przeciwbakteryjną, należy kierować się informacjami na temat ciężkości choroby, czynników ryzyka zakażenia i charakterystyki oporności na antybiotyki w danym OIOM-ie.

Wsparcie żywieniowe

Jest podawany per os wszystkim pacjentom z ciężkim i krytycznym OHSS. Należy przestrzegać zaleceń:

• wartość energetyczna 25-35 kcal/(kgxdzień),
• glukoza - poniżej 6 g/(kg x dzień),
• lipidy - 0,5-1 g/(kg x dzień),
• białka - 1,2-2 g/(kg x dzień),
• standardowa dzienna dawka mikroelementów i witamin.

Etap 4 - metody chirurgiczne

Wskazania do laparocentezy u kobiet z zespołem hiperstymulacji jajników:

• postępujące, napięte wodobrzusze,
• skąpomocz poniżej 0,5 ml/dkg/min),
• wzrost stężenia kreatyniny powyżej 80 μmol/l lub zmniejszenie jej klirensu,
• hemokoncentracja z wartością hematokrytu większą niż 40%, niepoddająca się korekcie farmakologicznej.

Do laparocentezy można wybrać dostęp przezbrzuszny lub przezpochwowy. Powiększone jajniki stwarzają trudności techniczne, dlatego niezwykle ważne jest stosowanie kontroli ultrasonograficznej. Długotrwały drenaż jamy brzusznej (laparocenteza przezbrzuszna) od 14 do 30 dni z porcjowanym usuwaniem przesięku otrzewnowego za pomocą apirogennego cewnika cystoFix® ma szereg zalet, ponieważ pozwala uniknąć jednorazowej ewakuacji dużej objętości przesięku otrzewnowego, a tym samym wyeliminować gwałtowne wahania ciśnienia wewnątrzbrzusznego, które powodują zaburzenia hemodynamiczne, stabilizując stan pacjenta i unikając powtarzających się nakłuć jamy brzusznej w celu usunięcia płynu otrzewnowego u tej kategorii pacjentów. Całkowita objętość ewakuowanego płynu otrzewnowego podczas leczenia ciężkiego OHSS może wynosić od 30 do 90 litrów.

U chorych z wysiękiem opłucnowym na tle zespołu hiperstymulacji jajników uzasadnione jest podejście wyczekujące. Gdy wysięk opłucnowy powstanie, nakłucie jamy opłucnej wykonuje się jedynie w przypadku ciężkiej postępującej niewydolności oddechowej.

Kryteria rozpoczęcia wspomagania oddychania w ciężkim i krytycznym zespole hiperstymulacji jajników:

• brak spontanicznego oddychania i patologiczne rytmy oddechowe,
• spadek wskaźnika oddechowego poniżej 200 mm Hg,
• zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca,
• utrzymująca się tachykardia powyżej 120,
• ciężkie niedociśnienie,
• przyspieszony oddech powyżej 40,
• zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych.

W przypadku wystąpienia ARDS i przejścia na wentylację mechaniczną stosuje się:

• małe objętości oddechowe (6 ml/kg),
• ciśnienie wdechowe <30 cm H2O,
• PEEP (>10 cm H2O),
• Stosuje się manewr rekrutacji pęcherzykowej.

Leczenie operacyjne zespołu hiperstymulacji jajników jest uzasadnione jedynie w przypadku ostrej patologii skrętu przydatka, pęknięcia torbieli jajnika, krwawienia z torbieli jajnika. W przypadku skrętu jajnika najskuteczniejsze jest laparoskopowe odkręcenie jajnika. Typowym błędem w strategii leczenia pacjentek z niepowikłanym OHSS jest pilna operacja i resekcja około 30-50% tkanki jajnika lub obustronna ooforektomia.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]