Zespół hiperstymulacji jajników

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) - jatrogenne powikłanie podstawie niekontrolowanego hyperergic odpowiedzi jajników podawania gonadotropin w cyklach oraz programy w technikach wspomaganego rozrodu indukcji owulacji.

Zespół ten może manifestować się po indukcji owulacji klomifenem lub na początku ciąży w cyklu spontanicznym.

[1],

Epidemiologia

Częstość występowania zespołu hiperstymulacji jajników wynosi od 0,5 do 14% z różnymi schematami stymulacji owulacji i nie ma tendencji do zmniejszania się. Choroba przebiega z różnym nasileniem i może prowadzić do śmierci w związku z rozwojem powikłań zakrzepowo-zatorowych lub ARDS. Spodziewana śmiertelność wynosi 1 dla 450-500 tysięcy kobiet. Ciężkie postacie tego zespołu, wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, spotykają się w 0,2-10%. Według rosyjskiego Krajowego Rejestru metod wspomagających technologii reprodukcyjnych, częstość ostrej hipoksji w 2004 roku wynosiła 5,6%.

[2], [3], [4]

Przyczyny zespołu hiperstymulacji jajników

Czynniki ryzyka rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników:

• wiek poniżej 35 lat,
• asteniczny konstytucja,
• obecność policystycznych lub wielopęcherzykowych jajników,
• dojrzewanie więcej niż dziesięciu pęcherzyków w protokole stymulacji owulacji,
• stosowanie agonistów hormonu uwalniającego gonadotropiny i wysokich dawek gonadotropin,
• początek ciąży,
• wspomaganie fazy lutealnej lekami HG,
• choroby alergiczne.

[5], [6], [7], [8]

Jak rozwija się zespół hiperstymulacji jajników?

Zespół hiperstymulacji jajników w kontekście nienormalnie wysokie stężenie hormonów płciowych w osoczu krwi, niekorzystnie wpływających na funkcje różnych systemów organizmu, głównie w jajnikach oraz charakteryzuje wzrost wielkości jajnika, czasami nawet do 20-25 cm średnicy, z utworzeniem z nich i pęcherzykowe luteina torbiele na tle wyraźnego obrzęku podścieliska. Zaczynając zespół czynnik rozwoju - wprowadzenie owulacyjny dawki ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej. Rozwój zespół podstawy jest zjawisko „zwiększają przepuszczalność naczyniową”, co prowadzi do masowego płynu wylotowego, bogaty w białko, w trzeciej przestrzeni, śródmiąższowej i jego Depozyt rozwojowy hipowolemii nierównowaga zagęszczenia krwi, skąpomoczu, hipoproteinemii elektrolitu, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, tworzenie wodobrzuszu opłucnej, hydropericardium z objawami wstrząsu hipowolemicznego, lub bez nich. Jednak "czynnik X" prowadzący do przesiąkania płynu pozostaje nieznany. W ciężkich przypadkach, puchlina, ostra niewydolność nerek, powikłania zakrzepowo-zatorowe, zespół ostrej niewydolności oddechowej.

Obecnie zespół nadmiernej stymulacji jajników, jest rozpatrywany z punktu widzenia SIRS, na które jest ogromny śródbłonka Pacjenci uszkodzenia OHSS w otrzewnej przesięku odkryto wysokie stężenie interleukiny (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), czynnik martwicy nowotworu (TNF-a, TNF-a (3) zwiększanie jajnika syntezy prostaglandyn, neowaskularyzacji jajnika i przepuszczalności naczyniowej. Pod wpływem cytokin prozapalnych występuje układowej aktywacji krzepnięcia. Wielkość koreluje ze stopniem nasilenia leukocytoza SIRS. Uszkodzenie narządów-System z powodu ekstremalnych warunków pogodowych zbliżonych do urazów, które występują w posocznicy. Rola czynników mikrobiologicznych w EWE i jego wkład w rozwój SIRS dyskutują obecnie. Uważa się, że mikroorganizmy, które kolonizują jelita, dróg moczowych, może przeniknąć poza granice ich środowisku i mają wpływ na organizm, podobny do sepsy.

Objawy zespołu hiperstymulacji jajników

Nasilenie tego zespołu jest bezpośrednio związane z nasileniem zaburzeń hemodynamicznych, które determinują obraz kliniczny. Początek tego zespołu może być stopniowo ze wzrostem objawów i nagłej (ostry), gdzie przez kilka godzin nie ma ostrych redystrybucję płynów ustrojowych w akumulacji surowiczych ubytków. Kiedy zespół przejawem są skargi osłabienie, zawroty głowy, bóle głowy, migające „pływa” przed oczami, duszność w spoczynku i podczas wysiłku, suchy kaszel, gorzej w pozycji leżącej, suchość w ustach, nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia, uczucie napięcie, ból brzucha często bez wyraźnej lokalizacji, rzadkie oddawanie moczu, gorączka, obrzęk sromu i kończyn dolnych.

U pacjentów z zespołem hiperstymulacji jajników może rozwijać niewydolnością oddechową z powodu mobilności światła ograniczone ze względu na wodobrzusze, rozszerzenia jajnika lub obecności wysięku opłucnowego. Ciężkie OHSS w trakcie etapu demonstracyjny może skomplikować ostrej opłucnej, ostry zespół niewydolności oddechowej, zator płucny, OL, niedodma i intraalveolar krwawienia. Wysięk jest diagnozowany u około 70% kobiet z zespołem hiperstymulacji jajników umiarkowane i ciężkie, z wysięku może być jednostronne lub dwustronne w przyrodzie i występuje na tle wodobrzusze. Jeśli OHSS opisane przemieszczenia i kompresji narządów śródpiersia wyniku masywnego wysięk opłucnowy ręki z rozwojem wstrząsu i śmierci u kobiet z OHSS i opłucnej powodu OB, masywne krwawienia do światła pęcherzyków.

Zaburzenia hemodynamiczne. Z HSH o średnim i ciężkim niedociśnieniu tętniczym, tachykardią.

Wodobrzusze. Brzuch jest spuchnięty, często napięty, bolesny we wszystkich częściach, ale częściej w podbrzuszu w projekcji jajników.

Upośledzona czynność nerek i wątroby. Obserwowano opóźnienie oddawania moczu, skąpomocz, bezmocz, powiększenie wątroby.

Przebiegowi CHD u 80% pacjentów z ciężkim zespołem towarzyszy gorączka. U 20% kobiet gorączka występuje w przebiegu infekcji dróg moczowych, 3,8% - z powodu zapalenia płuc i 3,3% - zakażenia górnych dróg oddechowych. Zakrzepowe zapalenie żył z powodu instalacji cewnika dożylnego powoduje gorączkę w 2%, zapalenie podskórnej tkanki tłuszczowej w miejscu nakłucia brzucha z laparocentezą - u 1% pacjentów. Infekcja rany operacyjnej występuje w 1%, a ropnie poinjection (wstrzyknięcie domięśniowe progesteronu) w 0,5%. Gorączka niezakaźnej genezy u co drugiego pacjenta z CHD jest prawdopodobnie związana z endogennymi mechanizmami pirogennymi. Pojedyncze przypadki sepsy opisano w ciężkim przebiegu SWS.

Na tle rozwoju syndromu dochodzi do zaostrzenia się aktualnych przewlekłych chorób somatycznych.

Klasyfikacja

Nie ma jednolitej klasyfikacji zespołu hiperstymulacji jajników. Na podstawie objawów klinicznych i laboratoryjnych rozróżnia się cztery stopnie nasilenia zespołu:

1. С Я z łatwego stopnia. Brzucha dyskomfort, jajników do 8 cm średnicy z torbieli lub bez parametrów laboratoryjnych normalnego OHSS łagodne znany jako „kontrolowanej hiperstymulacji jajników”, ponieważ jest on w stanie obserwować absolutnie wszystkie cykle nadowulacji i nie są uważane za patologiczne zespołu w chwili wymagające leczenia.
2. С Я przeciętnego stopnia. Łagodnego bólu na brzucha, nudności, wymioty, biegunka, a jajniki są 8-12 cm średnicy z torbieli ultradźwiękowe i / lub kliniczne objawy wodobrzusze, hematokryt wynosi mniej niż 45%, leukocytoza - 10-16h10 ⁹ / l nadkrzepliwość (D dimer - więcej niż 0,5 g / ml, a stężenie fibrynogenu - powyżej 400 mg / dl, APTT, INR - w normie).
3. Ciężki HHS. Hematokryt 45%, leukocytoza - 17-24h10 ⁹ / l nadkrzepliwość (D-dimerów, 5 ug / ml fibrynogenu ponad 600 mg / dl), jajników więcej niż 12 cm średnicy z torbieli Wszystkie kliniczne i laboratoryjne objawy umiarkowanego OHSS i napięcie wodobrzusza, wysięk opłucnowy, dysfunkcje wątroby, skąpomocz [diureza mniejsza niż 0,5 ml / (kg h)].
4. OSS stopnia krytycznego. Hematokrytu powyżej 55%, bardziej leukocytoza 25h109 / l napięte wysiękowego opłucnej dwustronne, hydropericardium, puchlina, zwiększona wielkość jajnika 20-25 cm, skąpomocz lub bezmoczem, OPN, zakrzepowe komplikacje ARDS.

Również zespół hiperstymulacji jajników dzieli się na wczesny i późny.

Jeśli SHH wystąpi w fazie lutealnej i implantacja nie nastąpi, zespół gwałtownie i samorzutnie zanika wraz z nadejściem menstruacji, rzadko osiągając ciężką postać. W przypadku implantacji najczęściej obserwuje się pogorszenie stanu pacjenta w pierwszych 12 tygodniach ciąży. Późny CGR jest spowodowany znacznym wzrostem CG w osoczu krwi i jest zwykle związany z implantacją i wczesną ciążą.

[9], [10], [11]

Konsekwencje i komplikacje

Powikłania zespołu hiperstymulacji jajników mogą wystąpić wraz z rozwojem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Przyczyną zakrzepicy zespół hiperstymulacji jajników jest nieznany, jednakże, główną rolę w patogenezie tej choroby jest odprowadzany wysokie stężenie hormonów płciowych, cytokiny zapalne, zmniejszenie zagęszczenia krwi i CGO. Dłuższa hospitalizacji, ograniczenie aktywności fizycznej, zmniejszenie powrotu krwi żylnej z powodu wzrostu jajników, zwiększenie aktywności czynników krzepnięcia, fibrynolizy i inhibitory płytek krwi przyczynia się ponadto na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowych zespołu hiperstymulacji jajników. Wykazały, że 84% pacjentów z powikłań zakrzepowo-zatorowych, powstałe po indukcji owulacji w technikach wspomaganego rozrodu, ich rozwój nastąpił na tle ciąży w 75% przypadków, nie ma skrzepy krwi w przewodzie żylnym preferencyjnie zlokalizowane w naczyniach krwionośnych górnej konechnosey, szyi i głowy ( 60%). U wielu pacjentów spontaniczną zakrzepicę tętnic rozpoznano w naczyniach mózgowych. Rzadziej obserwowano tworzenie się skrzeplin w kości udowej, podkolanowych, szyjnej podobojczykowej biodrowego, stawu łokciowego, tętnicy krezkowej i aorty. W literaturze obserwuje się rozwój niedrożności tętnicy środkowej siatkówki z utratą wzroku u pacjentów z hiperstymulacją jajników. Częstość zatorowości płucnej u pacjentów z zespołu hiperstymulacji jajników, oraz zakrzepicy żył głębokich wynosi 29%, podczas gdy u kobiet, zespół hiperstymulacji jajników, oraz zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych i zakrzepicy tętniczej ryzyko to powikłanie jest znacznie niższe, w 4 i 8% odpowiednio.

Ciężki przebieg zespołu hiperstymulacji jajników może towarzyszyć powikłania wymagają interwencji chirurgicznych - pęknięcie torbieli jajnika i krwawienia w jamie brzusznej, przydatków skręcanie ciąży pozamacicznej.

[12], [13], [14]

Rozpoznanie zespołu hiperstymulacji jajników

Rozpoznanie zespół hiperstymulacji jajników jest określana na podstawie danych historycznych, zintegrowany laboratorium kliniczne i badania instrumentalnej wykazała wzrost z wieloma torbieli jajnikowych wyrażone hemokoncentracji i pacjenta nadkrzepliwości stosowany w niniejszych sposobach cyklu w technikach wspomaganego rozrodu indukcja owulacji lub kontrolowanej do zajścia w ciążę.

[15], [16], [17]

Badania laboratoryjne

Kliniczny test krwi

Hematocrit ponad 40%, stężenie hemoglobiny większe niż 140 g / l, leukocytoza do 50x10 ⁹ / l bez przesunięcia w lewo, trombocytoza do 500-600x10 ⁶ / l. Hemokoncentracja (hematokryt ponad 55%) wskazuje na potencjalne zagrożenie dla życia.

[18], [19]

Biochemiczne badanie krwi

Równowagi elektrolitu zawierającego hiperkaliemii (powyżej 5,3 mmol / l) i niedobór sodu we krwi (więcej niż 135 mmol / l), co prowadzi do zmniejszenia osmolarności osocza. Hipoproteinemii (całkowite białko więcej niż 66 g / l), hipoalbuminemią (stężenie poniżej 35 g / l), wysoki poziom białka C-reaktywnego, podwyższenie aktywności aminotransferaz i 800 U / l, w niektórych przypadkach wzrasta GGT lub alkalicznej fosfatazy, a u niektórych pacjentów - wzrost stężenia kreatyniny większy niż 80 μmol / l i mocznik większy niż 8,3 mmol / l.

[20], [21], [22], [23]

Koagulogram

Zwiększone poziomy fibrynogenu powyżej 400 mg / dl, czynnik von Willebranda większy niż 140%, niższe stężenia antytrombiny III mniejsze niż 80%, D-dimer ponad 0,5 μg / ml. Normalne wskaźniki APTT, PTI, INR.

[24]

Immunoglobuliny krwi

Zmniejszenie stężenia w osoczu krwi IgG i IgA Analiza moczu jest ogólna. Białkomocz.

Analiza składu płynu puchlinowego

Wysoka zawartość białka (ponad 42 g / l) albuminy (więcej niż 23 g / l), niska liczba białych ciałek krwi, względnie duża liczba czerwonych ciałek krwi, wysokie stężenie prozapalnych cytokin, białka C-reaktywnego do 135 mg / l (zwykle 0-8 2 mg / l), frakcja globulinowa białek.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Onkoproteiny w osoczu krwi

Stężenie CA-125, odzwierciedlające masową proliferację tkanki jajnika, osiąga maksymalne wartości (do 5125 U / ml) w drugim tygodniu rozwoju OHSS, kiedy oba jajniki są najbardziej powiększone. Podwyższony poziom onkarkera utrzymuje się do 15-23 tygodni po pojawieniu się objawów zespołu hiperstymulacji jajników, pomimo trwającego leczenia.

Prokalcytoninę w surowicy określa się u 50% pacjentów w zakresie 0,5-2,0 ng / ml, co uważa się za ogólnoustrojową odpowiedź zapalną o umiarkowanym nasileniu.

Badanie mikrobiologiczne

W moczu, wyciek z pochwy, kanał szyjki macicy wydziela atypowe patogeny Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. Coli w ilości ponad 10000 cfu / ml.

Badania instrumentalne

Ultradźwięki narządów miednicy

Powiększenie jajników o średnicy od 6 do 25 cm z wieloma cystami, macica o normalnej wielkości lub powiększonym, obecność wolnego płynu w jamie miednicy i normalnie postępująca pojedyncza lub ciąża mnoga.

Ultradźwięki narządów jamy brzusznej

Obecność w jamie brzusznej wolnego płynu w ilości od 1 do 5-6 litrów. Normalna wielkość i struktura wątroby lub powiększenie wątroby Echa dyskinezy dróg żółciowych. Podczas badania nerek kompleks miednicy i kielicha nie ulega zmianie.

Badanie ultrasonograficzne jam opłucnowych

Obecność wolnej echokardiografii płynowej. Na tle zaburzeń hemodynamicznych, zmniejszenie EF, zmniejszenie końcowej objętości rozkurczowej, zmniejszenie powrotu żylnego, w niektórych przypadkach - obecność wolnego płynu w jamie osierdziowej.

EKG

Naruszenie rytmu jak arytmia, częstoskurcz, rozproszonych zmian metabolicznych elektrolit i charakter sercowego. Radiografia klatki piersiowej. Prowadzone z podejrzeniem ARDS i choroby zakrzepowo-zatorowej. Charakterystyczną radiograficzne stwierdzenie ARDS - wygląd obrazu „matowej” i rozproszonego wieloogniskowej infiltruje dość wysokiej gęstości (konsolidacji) z dobrze zaokrąglone oskrzeli powietrza, opracowane dużej miąższu płuc. Gdy PE rentgenowskie wskazują na wysoki poziom membrany kopuły, przewlekłego niedodma, przekrwienie płuc jednego z korzeni lub „lopped” wyczerpania korzenia płuc wzór na obszar niedokrwienia płuc, zapalenie trójkątnej strefy obwodowej.

[32], [33], [34]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Ze względu na udział wszystkich narządów i układów w patologicznym procesie, terapeuta musi zostać zbadany. Jeśli istnieje podejrzenie powikłań zakrzepowych, skonsultuj się z chirurgiem naczyniowym. W obecności wyraźnego wysięku opłucnowego - konsultacji z chirurgiem klatki piersiowej w celu rozwiązania problemu wykonania nakłucia jamy opłucnej.

Leczenie zespołu hiperstymulacji jajników

Brak jasnej koncepcji patofizjologii OHSS uniemożliwia przeprowadzenie skutecznego leczenia, opartą patogenetycznie dostępne skutecznie i szybko, aby zatrzymać rozwój wielu schorzeń narządów, które towarzyszą ciężką postać zespołu hiperstymulacji jajników i. Obecnie swoistego leczenia zespołu hiperstymulacji jajników, nie jest w związku z tym środki terapeutyczne w stosunku do tych pacjentów w celu zmniejszenia terapii patogenne przynajmniej zmniejszyć stężenie HCG momencie zespół regresji spontanicznej przez 7 dni, w cyklu trwającym gdzie ciąży nie miało lub 10-20 dni po rozpoczęciu ciąży. Większość pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej opieki, doszła po zdiagnozowano OHSS leczenie ambulatoryjne, polegającej na ocenie dzienny wagę i diurezy, nadmierne ograniczenia aktywności fizycznej i seksualnej, obfite napój z dodatkiem elektrolitów, bogate rozwiązań okresowych badań krwi. Omówienie strategii leczenia tej grupy pacjentów polega na prowadzeniu kompleksowe leczenie objawowe w celu zapobiegania rozwojowi modów przywracając ORC, eliminując hemokoncentracji, zaburzenia równowagi elektrolitowej, zapobiegania ostrej niewydolności nerek, zespół ostrej niewydolności oddechowej i powikłań zakrzepowo-zatorowych.

I etap - ocena stopnia zaawansowania choroby

Pierwszym krokiem w ustalaniu taktyki pacjentów z zespołem hiperstymulacji jajników - oceny hemodynamicznych i funkcji układu oddechowego, a także konieczne, aby przeprowadzić kompletne badania fizykalnego, z wnikliwej analizy stanu końcowego, głowy i szyi, aby wykluczyć zakrzepica żył głębokich i instalację kaniula dożylna lub centralny cewnik żylny, z najbardziej celowe cewnikowania żyły podobojczykowej jako ryzyko zakrzepicy w tym przypadku najniższej. Aby ocenić diurezę, konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego. Dzienne wskaźniki kliniczne należy badać próby krwi, elektrolitów, białek, w osoczu aktywności enzymów wątrobowych, kreatyniny, mocznika, ultradźwięków parametrów krzepnięcia brzucha w celu określenia stopnia zwiększenia wielkości jajników i obecnością wodobrzusza.

[35], [36]

Etap 2 - terapia infuzyjna

Leczenie farmakologiczne pacjentów z OHSS powinno mieć na celu utrzymanie hemodynamiki i mobilizację płynu zawartego w jamie brzusznej poprzez tworzenie ujemnej równowagi sodu i wody. Podstawowym zadaniem jest odzyskanie objętości krążącego płynu w celu zmniejszenia zawilgocenia i utrzymanie wystarczającej filtracji nerkowej. W leczeniu infuzji zespołu hiperstymulacji jajników stosuje się roztwory krystaloidów i koloidów.

Wybór roztworu krystaloidu określa nierównowagę elektrolitu. Przy ustalaniu liczby krystalicznej wejściowego należy brać pod uwagę, że w warunkach uszkodzenia śródbłonka uogólnione objętość tych rozwiązań musi być mniejsza niż objętość roztworów koloidalnych 2-3 razy, a przewaga krystalicznej pogarsza nagromadzenie płynu w surowiczych jam, aw niektórych przypadkach prowadzi do rozwoju obrzęku.

Lekiem z wyboru w celu przywrócenia i utrzymania objętości wewnątrznaczyniowej u pacjentów z BHP - hydroksyetylo 130/0 42 dzienna objętość - 25-30 ml / kg. Jest również możliwe użycie zasadowego leczenia OHSS hydroksyetylo 200/0 5 20 ml / (kghsut). Jednakże, może gromadzić się w organizmie i długotrwałego użytkowania mogą powodować dysfunkcje wątroby i zwiększenie poziomu transaminaz wątrobowych czasami do 800 U / l W tej grupie jest możliwa do zastosowania hydroksyetyl 450/0 7 z powodu wysokiego ryzyka reakcji alergicznych, ujemny wpływ na czynność nerek, wątroby, pogorszenie parametrów hemocoagulation (wydłużenie czasu krzepnięcia, ryzyko powikłań krwotocznych). Wskazania do stosowania roztworów dekstranu ograniczone wysoką częstość reakcji alergicznych, negatywnego wpływu na system hemostatyczny, uwalnianie czynnika von Willebranda, indukcja pro-zapalnej kaskady, brak wpływu na właściwości reologiczne z krwi po podaniu dawki. Dekstrany wlewie w warunkach zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych mogą prowadzić do rozwoju tak zwanych dekstran zespół następnie OL, upośledzoną funkcję wątroby, koagulopatią rozwój nerek. Roztwory żelatyny nie są również przeznaczone do terapii infuzyjnej za pomocą CHD.

Kiedy hipoproteinemia jest mniejsza niż 25 g / l, stosuje się 20% roztwór albuminy w dziennej objętości - 3 ml / kg. Zaleca się stosowanie tylko 20% roztworu albuminy, ponieważ ciśnienie onkotyczne 20% roztworu wynosi około 100 mm Hg, a ciśnienie onkotyczne 5% roztworu wynosi około 20 mm. Gt; Art. Ze względu na wysoką przenikalność śródbłonka infuzji naczyń 5% roztworu albuminy w porównaniu z roztworem 20% prowadzi do intensywniejszej wymiany z pozanaczyniowym basenu i gwałtowny wzrost ciśnienia onkotycznego w tkance śródmiąższowej, co prowadzi do wzrostu międzywęzłowego przewodnieniem płuc.

Diuretyki są uzasadnione w skąpomoczu, obrzęku obwodowym, osiągając wartości hematokrytu 36-38%. Przedwczesne lub nadmierne przepisywanie leków moczopędnych może powodować nasilenie hipowolemii i hemokoncentracji, zwiększając ryzyko powikłań zakrzepowych. Zastosuj głównie furosemid - 20-40 mg raz domięśniowo lub dożylnie powoli przez 1-2 minuty.

Zasady terapii infuzyjnej w zespole hiperstymulacji jajników

Po dawce początkowej krystalicznej i koloidalny objętości infuzji dalszego leczenia jest określona zgodnie z następującymi wskaźnikami diurezy - mniej niż 1 ml / (kghch) hematokrytu mniejsze niż - 40%, a średnie ciśnienie krwi - 70 wartości w mm RTST, CVP - 8-10 mm. Woda. Art. Po osiągnięciu tych parametrów terapia infuzyjna zostaje zatrzymana. Całkowita dzienna objętość roztworów do infuzji powinna być podawana frakcjonalnie w ciągu 24 godzin. Jeśli te podejścia nie są przestrzegane, powstaje hemodylucja, która powoduje nagłe gromadzenie się płynu w surowiczych jamach i pogorszenie stanu pacjenta. Typowy błąd w leczeniu kobiet z OHSS jest nieuzasadnione przedłużenie terapii infuzyjnej z normalizacji parametrów hemodynamicznych i próba całkowicie zatrzymania rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników jako warunek jatrogenne.

Etap 3 - zapobieganie powikłaniom

Zapobieganie zakrzepicy i chorobie zakrzepowo-zatorowej

Podstawą do zapobiegania powikłaniom zakrzepowym w zespole hiperstymulacji jajników jest eliminacja hemokoncentracji. Leczenie przeciwzakrzepowe jest wskazane, gdy pojawiają się laboratoryjne objawy nadkrzepliwości. W tym celu stosuje się LMWH:

• supraparynę wapń (dawka dobowa - 100 jednostek anty-Ha / kg 2 razy podskórnie),
• sól sodową dalteparyny (100-150 anty-Ha IU / kg 2 razy podskórnie),
• enoksaparynę sodową (1 ml Dkgsut) 1-2 razy podskórnie).

Monitorowanie laboratoryjne - oznaczanie aktywności anty-Xa w osoczu 3 godziny po podaniu LMWH, co pozwala utrzymać skuteczną dawkę leku w bezpiecznym zakresie terapeutycznym, a tym samym zminimalizować możliwość krwawienia. Powołanie leków przeciwzakrzepowych jest kontynuowane do czasu znormalizowania parametrów krzepnięcia krwi. Monitorowanie przeprowadza się w celu określenia stężenia D-dimeru w osoczu metodą ilościową. Czas podawania LMWH ustalany jest indywidualnie, aw niektórych przypadkach może przekraczać 30 dni.

Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym

Biorąc pod uwagę pozytywny wpływ powoływania preparatów immunoglobulin w zapobieganiu wtórnym infekcjom w innych chorobach, którym towarzyszy utrata białka, można liczyć na skuteczność tej terapii u pacjentów z OHSS. Jednak trzeba badań Obecnie wskazania do empirycznej antybiotykoterapii w celu ostatecznego potwierdzenia lub odrzucenia tej hipotezy z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach - ryzyko zakażenia wtórnego w stanie krytycznym lub niestabilnych hemodynamiki. Zmiana empirycznie wybranego leku jest dokonywana zgodnie z wynikami badań bakteriologicznych. Zalecając empiryczną terapię antybakteryjną, należy kierować się informacjami na temat zaawansowania choroby, czynników ryzyka zakażenia, charakterystyki oporności na antybiotyk w tym OIT.

Wsparcie żywieniowe

Przeprowadzić per OS dla wszystkich pacjentów z ciężkim i krytycznym OHSS.Należy przestrzegać następujących zaleceń:

• wartość energetyczna wynosi 25-35 kcal / (kilohsut),
• glukoza - poniżej 6 g / (kghsut),
• lipidy - 0,5-1 g / (kilohsut),
• Białka - 1,2-2 g / (kilohsut),
• standardowy dzienny zestaw mikroelementów i witamin.

Czwarty etap - metody chirurgiczne

Wskazania do laparocentezy u kobiet z zespołem hiperstymulacji jajników:

• stopniowe napięcie wodobrzusza,
• skąpomocz mniej niż 0,5 ml Dkgmmin),
• wzrost stężenia kreatyniny o ponad 80 μmol / l lub zmniejszenie klirensu,
• hemoconcentracja o wartości hematokrytu ponad 40%, nie nadająca się do korekty leku.

W przypadku laparocentezy można wybrać dostęp przezbrzuszny lub przezpochwowy. Złożoność techniczna tworzona jest przez powiększone jajniki, w związku z czym niezwykle ważna jest kontrola ultradźwiękowa. Przedłużone drenaż brzucha (Przezbrzuszna paracentezą) od 14 do 30 dni porcjami usuwania przesięk wolnej od pirogenów cewnika otrzewnowego cystoFix® ma wiele zalet, ponieważ eliminuje jednoczesne odprowadzanie dużej ilości otrzewnej przesięku, a tym samym wyeliminować ostre fluktuacje w jamie brzusznej spowodować wzrost ciśnienia hemodynamicznego niestabilności stabilizacji Stan pacjenta, w celu uniknięcia powtórnego nakłucie jamy brzusznej w celu usunięcia wodobrzusze u tych pacjentów. Całkowita objętość płynu wysiękowego próżnię przez okres leczenia OHSS może wynosić od 30 do 90 litrów.

U pacjentów z wysiękiem opłucnowym w tle zespołu hiperstymulacji jajników uzasadnione jest postępowanie w oparciu o oczekiwanie. Podczas formowania się opłucnej, nakłucie jamy opłucnej wykonuje się tylko w przypadku wyraźnej postępującej niewydolności oddechowej.

Kryteria inicjacji wspomagania oddechowego w zespole ostrej i krytycznej hiperstymulacji jajników:

• brak niezależnego oddychania i nienormalnych rytmów oddechowych,
• obniżenie wskaźnika oddechowego o mniej niż 200 mm Hg,
• zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca,
• utrzymujący się częstoskurcz ponad 120,
• ciężkie niedociśnienie,
• tachypnea ponad 40,
• zaangażowanie pomocniczych mięśni oddechowych.

Wraz z rozwojem ARDS i przeniesieniem do sztucznego oddychania:

• małe objętości oddechowe (6 ml / kg),
• ciśnienie wdechowe <30 cm wody,
• PEEP (> 10 cm wody),
• zastosuj manewr rekrutacji pęcherzyków płucnych.

Leczenie zespołu hiperstymulacji jajników, jest uzasadnione tylko wtedy, gdy występ na skręcanie ostrą patologię pękniętego jajnika torbiele, torbiele jajnika krwawienie. Kiedy skręt jajnika jest najskuteczniejszym laparoskopowym rozkręceniem jajnika. Typowym błędem w strategii leczenia pacjentów z nieskomplikowanym OHR jest operacja w trybie nagłym i resekcja około 30-50% tkanki jajnika lub obustronnej owariektomii.

[37], [38], [39]