Zmiany skórne w trądzie

Trąd (trąd, choroba Hansena) jest przewlekłą chorobą zakaźną wywoływaną przez prątki Mycobacterium leprae. Czynnikiem sprawczym jest prątek Mycobacterium leprae. Nie wszyscy ludzie są na nie jednakowo podatni. Nie jest przypadkiem, że przed odkryciem czynnika sprawczego główną hipotezą rozwoju choroby była dziedziczność. Mężczyźni chorują częściej. Bardziej podatni na trąd są czarnoskórzy, ale choroba przebiega u nich łagodniej. Choroba występuje najczęściej w Indiach, Neapolu i krajach afrykańskich. Najczęściej trądem zaraża się w wieku 10-20 lat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny i patogeneza trądu

Czynnikiem wywołującym chorobę jest prątek trądu - Mycobacterium leprae. Jest on prosty lub lekko zakrzywiony, kwasoodporny, ma 5 µm długości, 0,5 µm grubości. Nie rośnie w pożywce ani w hodowli komórkowej. Głównym rezerwuarem jest człowiek, ponadto mogą występować dzikie zwierzęta: pancerniki, szereg małp, szympansy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histogeneza trądu

W rozwoju choroby dużą wagę przywiązuje się do naruszenia stanu odporności komórkowej i niespecyficznych czynników obronnych na tle wyraźnej nadwrażliwości na prątki trądu, wykrywanych za pomocą testu leprominowego. O obecności genetycznej predyspozycji do podatności (oporności) na chorobę świadczą takie dane, jak znacznie wyższa zgodność bliźniąt jednojajowych w porównaniu z bliźniętami dwujajowymi, różnice międzyrasowe w objawach trądu, różna podatność krewnych pacjentów o podobnym prawdopodobieństwie zachorowania. Stwierdzono związek choroby z pewnymi antygenami zgodności tkankowej (głównie HLA-B8, DR2, HLA-BW21), co może wpływać na charakter odpowiedzi immunologicznej i, odpowiednio, cechy obrazu klinicznego. U pacjentów z trądem zidentyfikowano defekt makrofagów, powodujący ich niezdolność do przekształcania antygenów mykobakteryjnych w immunogenne; nierównowaga komórek immunoregulacyjnych, która jest różna w różnych postaciach choroby. W typie lepromatycznym trądu przeważa subpopulacja limfocytów o funkcji supresorowo-cytotoksycznej, może występować defekt komórek pomocniczych T, a nadwrażliwość typu opóźnionego pośredniczona przez komórki praktycznie nie jest realizowana (test leprominowy jest ujemny). Wykrywa się nadmierną aktywność komórek B i wysoki poziom przeciwciał, ale bez roli ochronnej w stosunku do prątków trądu. AA Yarilin (1999) zwraca uwagę na zależność rozwoju określonej postaci trądu od drogi, poprzez którą będzie przebiegać formowanie odporności - humoralnej Th2-zależnej (w lepromatozie) lub Th1-zależnej (w gruźlicy). U chorych na trąd gruźliczy przeważa subpopulacja komórek pomocniczych T, test leprominowy jest dodatni, a antygeny do prątków trądu nie są wykrywane. W mechanizmach uszkodzeń obwodowego układu nerwowego istotną rolę odgrywają reakcje autoimmunologiczne wywołane przez wspólnotę antygenową prątków trądu i tkanki nerwowej.

Objawy trądu

Tylko ludzie mogą zarazić się trądem. W większości przypadków trądem zaraża się osoba chora na trąd. Zakażenie następuje poprzez unoszące się w powietrzu kropelki, przez błonę śluzową górnych dróg oddechowych, uszkodzoną skórę, a także prawdopodobnie poprzez spożycie skażonej żywności i wody. Okres inkubacji wynosi kilka lat. Czynniki ryzyka obejmują:

• mieszkający na obszarze endemicznym;
• obecność chorych krewnych;
• kontakt z zarażonymi pancernikami. Pancerniki służą do hodowli patogenu: rozwijają się u nich ziarniniaki trądu (leproma).

Rozwój choroby zależy od stanu swoistej odporności komórkowej. Patogeny trądu namnażają się w nerwach obwodowych. Ponadto znajdują się w wielu narządach, gdzie pozostają przez długi czas w komórkach śródbłonka i fagocytach. Tylko 20% zakażonych osób choruje, co tłumaczy się osłabieniem odporności komórkowej.

Obecnie wyróżnia się kilka typów klinicznych trądu: lepromatyczny, gruźliczy, nieokreślony i dimorficzny. Typ lepromatyczny jest najcięższym i najbardziej zaraźliwym typem trądu, ponieważ w zmianach chorobowych występuje duża liczba patogenów.

Choroba charakteryzuje się uszkodzeniem skóry, błon śluzowych, oczu, węzłów chłonnych, pni nerwów obwodowych, a także układu hormonalnego i niektórych narządów wewnętrznych. Tworzą się tam ziarniniaki i nacieki trędowate z dużą zawartością prątków trędowatych.

Objawy skórne zlokalizowane są na skórze twarzy, małżowinach usznych, powierzchniach prostowników kończyn, pośladkach, gdzie pojawiają się rumieniowe, rumieniowo-pigmentowane plamy o różnych kształtach i rozmiarach, bez wyraźnych konturów. Z czasem plamy naciekają, wystając ponad powierzchnię skóry i zwiększają swoje rozmiary. Na skórze pojawiają się również grudki i węzły (leproma) zarówno w strefie nacieku, jak i poza nią, o rozmiarach od kilku milimetrów do 2 cm, o gęstej sprężystej konsystencji, niebieskawo-brązowej lub czerwono-rdzawej barwie. Rozlane nacieki i lepromy, zlokalizowane na twarzy (łuki nadoczodołowe, policzki, nos, broda), oszpecają pacjenta, nadając jego twarzy wygląd pyska lwa (facies leonina).

Włosy brwi wypadają, zaczynając od zewnętrznej strony. W dotkniętych obszarach skóra staje się napięta, jej wzór wygładza się, włosy wypadają. Następnie obserwuje się specyficzne obustronne i symetryczne uszkodzenie nerwów obwodowych, co prowadzi do zaniku temperatury, bólu i wrażliwości dotykowej. Często dotknięte są nerwy łokciowy, pośrodkowy, strzałkowy, duży nerw uszny i górna gałąź nerwu twarzowego. W tym przypadku pnie nerwowe są pogrubione, gęste i gładkie. Stopniowo rozwijają się zaburzenia troficzne i ruchowe (lagoftalmos, niedowład mięśni żucia i twarzy, zanik mięśni, przykurcze, owrzodzenia troficzne).

Obserwuje się owrzodzenie trądu. Wrzody mają zazwyczaj strome, czasami podminowane, naciekające brzegi, mogą się zlewać, tworząc rozległe wrzodziejące ubytki, powoli gojące się z nierówną blizną. Jednocześnie ze zmianami skórnymi obserwuje się uszkodzenia błon śluzowych nosa, krtani i jamy ustnej. Często pierwszymi objawami trądu są trudności w oddychaniu przez nos i krwawienia z nosa. Błona śluzowa nosa jest przekrwiona, obrzęknięta, na powierzchni występują liczne małe nadżerki (lepromatyczny nieżyt nosa).

Z czasem rozwija się zanik błony śluzowej i pojawiają się pojedyncze lepromy i nacieki, głównie w chrzęstnej części przegrody nosowej. Lepromy o różnych kształtach i rozmiarach są bladoróżowe i często owrzodziałe, co prowadzi do deformacji przegrody nosowej, utrudniając oddychanie przez nos („płasko-wklęsły”, „w kształcie pnia”, „nos lornette”, nos buldoga).

W cięższych przypadkach zajęte są błony śluzowe warg, podniebienie miękkie i twarde, krtań, tylna część języka, itp.

Typ gruźliczy

Typ gruźliczy charakteryzuje się zmianami skóry i nerwów obwodowych i charakteryzuje się łagodnym przebiegiem. W zmianach patogeny są trudne do wykrycia lub, częściej, nie występują. Ten typ charakteryzuje się pojawieniem się kilku rumieniowych plam o różnym kształcie i rozmiarze na skórze, a także elementów grudkowych, które są głównym objawem choroby. Często występują na twarzy, szyi, powierzchniach zginaczy kończyn, plecach, pośladkach. Guzki są zwykle małe, płaskie, czerwono-niebieskie, wielokątne, mają tendencję do łączenia się w blaszki o ostro zdefiniowanym, grzbietowym kształcie, podniesionym, zaokrąglonym lub policyklicznym brzegu i do wzrostu obwodowego. Z czasem w centralnej części blaszek obserwuje się zanik, hipopigmentację, złuszczanie, ana brzegu zachowana jest rumieniowata granica o szerokości kilku milimetrów do 2-3 cm lub więcej - tuberkuloid figuralny. Elementy pozostawiają po sobie odbarwienia lub zanik. W przypadku tego typu uszkodzenia pni nerwów obwodowych są wykrywane bardzo wcześnie, czasami przed objawami skórnymi.

Najczęściej dotknięte są nerwy łokciowy, promieniowy i strzałkowy, co objawia się ich rozproszonym lub paciorkowatym zgrubieniem i bolesnością. Prowadzi to stopniowo do rozwoju niedowładu, paraliżu, przykurczów palców, zaniku małych mięśni, skóry, paznokci, okaleczenia dłoni i stóp („łapa foki”, „opadająca ręka”, „łapa małpy”, „opadająca stopa” itp.). Występuje zaburzenie temperatury, bólu i wrażliwości dotykowej. Odruchy ścięgniste są osłabione. W dotkniętych obszarach upośledzone jest wydzielanie łoju i pocenie, brak jest włosia meszkowego.

Patomorfologia

Typowe gruźlicze ziarniniaki w skórze właściwej są charakterystyczne, izolowane lub zlewające się, tworząc naciek gruźliczy zlokalizowany głównie w górnej części skóry właściwej, bezpośrednio pod naskórkiem, czasami z jego udziałem w procesie. Ziarniniaki składają się z komórek nabłonkowych otoczonych niewielką liczbą elementów limfoidalnych, wśród których można dostrzec olbrzymie komórki Pirogowa-Langhansa. Elastyczna sieć ze zjawiskami destrukcyjnymi. W tym typie trądu następuje zniszczenie małych i większych pni nerwowych, biegnących wzdłuż naczyń naciekanych przez elementy nabłonkowe i limfoidalne. Charakterystyczny jest znaczny przerost nerwów skórnych, zwykle otoczonych limfocytami. W tym typie trądu prątków jest bardzo mało lub wcale ich nie ma, ale test leprominowy jest pozytywny. Przydatki skóry są prawie całkowicie zniszczone lub ulegają zanikowi z następowym zastąpieniem przez tkankę włóknistą.

Niezdefiniowany typ

Typ nieokreślony objawia się pojawieniem na skórze jedynie punktowych wysypek (hipochromowych, rumieniowych, mieszanych, o zarysach geograficznych). W początkowym okresie nie dochodzi do uszkodzenia nerwów obwodowych, a następnie stopniowo rozwija się specyficzne zapalenie wielonerwowe, prowadzące do zaburzeń czucia w dystalnych częściach kończyn, zaniku mięśni małych, przykurczów palców, owrzodzeń troficznych itp.

Typ dymorficzny

W przypadku postaci dymorficznej występują wysypki na skórze i błonach śluzowych, charakterystyczne dla postaci lepromatycznej, oraz zaburzenia czucia, takie jak w postaci gruźliczej.

W rozwoju wszystkich typów trądu rozróżnia się stadia postępujące, stacjonarne, regresywne i resztkowe. W praktyce klinicznej odnotowuje się przejście jednego typu trądu w inny, np. z typu gruźliczego w lepromatyczny z powstawaniem form granicznych.

We wszystkich typach trądu, ale częściej w trądzie lepromatycznym, zajęte są narządy wewnętrzne (wątroba, śledziona, nadnercza, jądra), występują zaburzenia metaboliczne (amyloidoza trzewna), obserwowane są owrzodzenia troficzne. U niektórych pacjentów występują uszkodzenia układu kostnego (leproma kostna, kostniejące zapalenie okostnej kości piszczelowej, łokciowej i innych kości, resorpcja paliczków dalszych palców rąk i nóg).

W przypadku trądu obserwuje się uszkodzenia narządu wzroku (zapalenie nadtwardówki, rogówki, tęczówki, światłowstręt, łzawienie).

Test leprominowy (test Mitsudy) ma wartość diagnostyczną, prognostyczną i epidemiologiczną. W typie lepromatycznym test ten jest ujemny, w typie gruźliczym (jak u zdrowych osób) jest dodatni, a w trądzie dymorficznym lub niezróżnicowanym może być dodatni lub ujemny.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Niezróżnicowany typ trądu

Niezróżnicowana postać trądu charakteryzuje się obecnością licznych zmian hipochromicznych lub rumieniowych o zmniejszonej wrażliwości na różnych obszarach skóry, oprócz dużych fałdów.

Patomorfologia. Naciek limfoidalny warstwy siateczkowatej skóry właściwej występuje w skórze właściwej, głównie okołonaczyniowej, okołomieszkowej i wzdłuż pni nerwowych ze zjawiskami intensywnej proliferacji neurolemmocytów. Oprócz limfocytów naciek zawiera histiocyty, pdasmocyty i granulocyty kwasochłonne. Nacieki, stopniowo zastępowane przez tkankę włóknistą, uciskają i częściowo niszczą przydatki skóry, zakończenia nerwowe i pnie nerwowe.

Zmiany te, w miarę rozwoju, mogą przekształcić się w trąd gruźliczy lub lepromatyczny.

Trąd typu lepromatycznego

Trąd lepromatyczny charakteryzuje się polimorfizmem klinicznym: plamy rumieniowe, zmiany blaszkowo-naciekowe i lepromy. Plamy są bezobjawowe, liczne, symetrycznie rozmieszczone głównie na twarzy, powierzchniach prostowników kończyn i pośladkach. Mogą się zlewać, zajmując niemal całą skórę (tzw. trąd plamisty zlewny). Plamy istnieją przez długi czas, a następnie znikają lub w ich obszarze rozwijają się nacieki lub lepromy. Zmiany naciekowe mogą mieć wygląd ograniczonych blaszek lub rozproszonych zmian o niejasnych granicach, charakterystycznym brązowo-niebieskim kolorze. Przy rozproszonych zmianach na twarzy pojawia się obraz podobny do pyska lwa (facies leonina). Występują zmiany twardzinopodobne, różopodobne, pelagroidalne, wysypki przypominające łuszczycę, łojotok, czasami wysypki pęcherzowe, takie jak pęcherzyca, opryszczkowe zapalenie skóry. Lepromy (trędowaty guzek, guzek) mogą być skórne i podskórne. Są półkuliste, w różnym stopniu wyniesione ponad poziom skóry. Przy naturalnym przebiegu choroby możliwe są dwa wyniki - resorpcja lub powierzchniowe owrzodzenie z tworzeniem zanikowych ognisk hiperpigmentacji lub blizn, odpowiednio. Charakterystyczne dla typu lepromatycznego trądu jest uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nosa, krtani, rozwój zapalenia nerwu trądowego. W okresach zaostrzenia choroby (fazy reaktywne) można zaobserwować polimorficzne wysypki. Najbardziej charakterystycznym z nich jest rumień guzowaty (może owrzodzieć). Szczególne odmiany typu lepromatycznego trądu obejmują trąd Lucjusza i trąd histioidalny. W trądzie Lucjusza cała skóra jest rozproszona i przekrwiona. Obserwuje się liczne teleangiektazje, a także może występować niewielka hiperpigmentacja. Z powodu obrzęku i nacieku skóra staje się twardzinopodobna i błyszcząca. Mogą występować rozległe owrzodzenia. Rozpoznanie trądu histoidalnego opiera się na badaniu histologicznym (obecność wrzecionowatych histiocytów zawierających dużą liczbę prątków trądu), objawach klinicznych - ostro odgraniczonych blaszkach o stromych krawędziach, łuszczących się, z punktowymi zagłębieniami na powierzchni w środku.

Patomorfologia

Obraz histologiczny trądu typu lepromatycznego jest dość charakterystyczny, ziarniniaki powstają z histiocytów w różnych stadiach rozwoju, z powstawaniem klasycznych piankowatych komórek Virchowa, których cytoplazma zawiera dużą liczbę prątków trądu i lipidów, ujawnionych barwieniem Sudan III. Wśród tych komórek znajdują się komórki wysiękowe - limfocyty i komórki plazmatyczne. W zależności od charakteru zmiany skórnej ziarniniaki zajmują różne objętości skóry właściwej, zlokalizowane w wysepkach lub wąskich pasmach w zmianach powierzchownych i rozproszone w głębszych naciekach i lepromach. Olbrzymie komórki Toutona, w tym fosfolipidy, czasami znajdują się między komórkami naciekowymi. W komórkach trądu można wykryć ciała Russella, powstające w wyniku zniszczenia jąder. Mykobakterie zlokalizowane są wewnątrz komórek trądu w postaci wiązek i kuleczek, a także wokół małych naczyń i w wydzielinie gruczołów łojowych i potowych. Naskórek jest zazwyczaj spłaszczony i zanikowy, narośla naskórkowe są wygładzane w wyniku nacisku nacieku. Pasek niezmienionego kolagenu często można zobaczyć pod naskórkiem, oddzielając go od nacieku ziarniniakowego.

W procesie biorą udział naczynia i nerwy skóry. Ściany naczyń są infiltrowane przez elementy makrofagów, śródbłonki puchną, proliferują, a czasem zamieniają się w komórki trądu. Zazwyczaj zawierają wiele prątków trądu, czasami w postaci kuleczek. Nerwy stają się kanciaste z powodu rozwarstwienia nerwia i zawierają znaczną liczbę prątków we wszystkich strukturach.

W przypadku rozlanego trądu lepromatycznego (zjawisko Lucio) oprócz obrazu opisanego powyżej obserwuje się zmiany martwicze w naskórku, powstawanie nowych naczyń w skórze właściwej oraz znaczne naciekanie tkanki tłuszczowej podskórnej elementami zapalnymi, zwłaszcza wokół dużych naczyń.

Następnie może rozwinąć się martwica naczyń włosowatych z wtórną martwicą skóry i owrzodzeniem. Mycobacterium leprae wnika w ściany naczyń krwionośnych, a nawet wnika w ich światło.

Ponadto rumień guzowaty lepromatyczny wyróżnia się jako postać reaktywną, klinicznie podobną do zwykłego rumienia guzowatego, który opiera się na zapaleniu tkanki tłuszczowej u osób chorych na trąd. Charakterystyczne jest ostre nacieczenie zapalne nie tylko skóry właściwej, ale także tkanki podskórnej komórkami trędowatymi z domieszką limfocytów, granulocytów obojętnochłonnych i komórek plazmatycznych. Neutrofilowe leukoklastyczne zapalenie naczyń z eozynofilią, zmiany włóknikowe w ścianach naczyń z następową hialinozą są charakterystyczne dla tego typu lepromatozy. W skórze właściwej i tkance podskórnej znajdują się małe ziarniniaki trędowate zawierające prątki trądu.

Typ graniczny

Grupa trądu granicznego charakteryzuje się objawami typu polarnego z przewagą elementów wykwitowych trądu gruźliczego lub lepromatycznego. Cechą kliniczną właściwego trądu granicznego („dimorficznego”) jest obecność „dziurkowanych” lub „wytłoczonych” plam i blaszek, ognisk granicznych, które powstają w wyniku nierównomiernej regresji procesu w różnych obszarach elementów wykwitowych. Częste jest wielorakie asymetryczne zapalenie nerwów.

Patomorfologia

Obok ognisk o strukturze gruźliczej, zauważa się skupiska znacznej liczby histiocytów z wyraźnymi objawami komórek trądu, rozproszone w górnej części skóry właściwej, ale nie wnikające w naskórek. W warstwie siateczkowatej naciek zlokalizowany jest głównie w pobliżu przydatków skóry; można zaobserwować zniszczenie i naciekanie mięśni podnoszących włosy, jak w typie lepromatycznym trądu. Nerwy skórne są zniszczone w mniejszym stopniu, ale ich liczba jest zmniejszona, a odsłonięte wiązki są pogrubione i naciekające. Z reguły zaatakowane są duże pnie nerwowe, w których znajdują się komórki naciekowe, głównie limfocyty, a także prątki trądu w postaci wiązek lub kuleczek.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka różnicowa trądu

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku kiły, bielactwa, toksykodermii, tocznia gruźliczego itp.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leczenie trądu

Leczenie jest złożone i przeprowadzane w leprozoriach. Zalecana jest specyficzna, ogólna terapia wzmacniająca. Jako ogólne toniki stosuje się witaminy A, C i witaminy z grupy B, leki pirogenne, przeciwutleniacze, metylouracyl itp. Do leków przeciwtrądowych zalicza się dapson (w tabletkach lub proszkach, 50-200 mg na dobę lub zawiesinę olejową domięśniowo 1-2 razy w tygodniu), 50% roztwór solusulfonu sulfetronu (domięśniowo 2 razy w tygodniu, zaczynając od 0,5 ml i stopniowo zwiększając dawkę pojedynczą do 3,5 ml), siba-1906 (tabletki od 0,5 do 2 g na dobę lub zawiesinę olejową domięśniowo od 2 do 6 ml raz w tygodniu), protionamid (0,25 g 1-3 razy na dobę), lampren - 100 mg (1 kapsułka) dziennie, ryfampicynę (300-600 mg lub 2-4 kapsułki). Przepisywane są również Diucifon i Dimocifon.