Związek otyłości i cukrzycy z zespołem obturacyjnego bezdechu sennego

W artykule przedstawiono dane literaturowe z badań klinicznych, w których zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) jest uważany za czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń metabolizmu węglowodanów, w tym cukrzycy typu 2. Przeanalizowano związek między najważniejszymi czynnikami wpływającymi na progresję zaburzeń metabolizmu węglowodanów u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym. Przedstawiono analizę danych dotyczących związku obturacyjnego bezdechu sennego z neuropatią autonomiczną cukrzycową i insulinoopornością. Rozważono możliwość wykorzystania terapii CPAP w celu korekcji zaburzeń metabolicznych u pacjentów z cukrzycą.

Cukrzyca typu 2 (DM) jest najczęstszą przewlekłą chorobą endokrynologiczną. Według Diabetes Atlas, w 2000 roku na świecie zarejestrowano 151 milionów pacjentów z cukrzycą typu 2. W różnych krajach liczba takich pacjentów waha się od 3 do 10% populacji, a według prognoz WHO do 2025 roku liczba pacjentów z cukrzycą typu 2 ma wzrosnąć trzykrotnie.

Najniebezpieczniejszymi konsekwencjami światowej epidemii cukrzycy typu 2 są jej układowe powikłania naczyniowe, które prowadzą do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci pacjentów. Niedawno ustalono, że pacjenci z cukrzycą typu 2 częściej doświadczają bezdechu sennego niż populacja ogólna. Badanie SHH wykazało, że osoby z cukrzycą typu 2 częściej cierpią na bezdech senny i cięższą hipoksemię.

Częstość występowania zespołu obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) wynosi 5-7% całej populacji powyżej 30 roku życia, przy czym ciężkie postacie choroby dotyczą około 1-2%. U osób powyżej 60 roku życia obturacyjny bezdech senny obserwuje się u 30% mężczyzn i 20% kobiet. U osób powyżej 65 roku życia częstość występowania choroby może sięgać 60%.

Do scharakteryzowania obturacyjnego bezdechu sennego stosuje się następujące terminy: bezdech - całkowite ustanie oddechu na co najmniej 10 s, spłycenie oddechu - spadek przepływu oddechowego o 50% lub więcej przy jednoczesnym zmniejszeniu saturacji krwi tlenem o co najmniej 4%; desaturacja - spadek saturacji krwi tlenem (SaO2). Im wyższy stopień desaturacji, tym cięższy przebieg obturacyjnego bezdechu sennego. Bezdech uważa się za ciężki przy SaO2 < 80%.

Amerykańska Akademia Medycyny Snu zaproponowała następujące kryteria diagnostyczne obturacyjnego bezdechu sennego:

• A) silna senność w ciągu dnia (DS), której nie można wyjaśnić innymi przyczynami;
• B) dwa lub więcej z następujących objawów, których nie można wyjaśnić innymi przyczynami:
  • duszenie się lub trudności z oddychaniem podczas snu;
  • nawracające epizody przebudzenia;
  • sen „nieodświeżający”;
  • przewlekłe zmęczenie;
  • zmniejszona koncentracja.
• C) Pięć lub więcej epizodów obturacyjnego zaburzenia oddychania jest wykrywanych podczas badania polisomnograficznego w ciągu jednej godziny snu. Epizody te mogą obejmować dowolną kombinację epizodów bezdechu, spłycenia oddechu lub efektywnego wysiłku oddechowego (ERE).

Aby rozpoznać zespół obturacyjnego bezdechu sennego/hipopnei, konieczne jest spełnienie kryterium A lub B w połączeniu z kryterium C.

Średnia liczba epizodów bezdechu/hiponoi na godzinę jest określana przez wskaźnik bezdechu-hiponoi (AHI). Wartość tego wskaźnika mniejsza niż 5 jest uważana za akceptowalną u zdrowej osoby, chociaż nie jest to norma w pełnym tego słowa znaczeniu. Zgodnie z zaleceniami specjalnej komisji Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu zespół bezdechu dzieli się na trzy stopnie nasilenia w zależności od wartości AHI. AHI < 5 jest normalne; 5 < AHI < 15 jest łagodne, 15 < AHI < 30 jest umiarkowane, AHI > 30 jest ciężkie.

Obturacyjny bezdech senny jest wynikiem interakcji czynników anatomicznych i czynnościowych. Czynnik anatomiczny jest spowodowany zwężeniem górnych dróg oddechowych (URT), czynnik czynnościowy jest związany z rozluźnieniem mięśni rozszerzających URT podczas snu, czemu często towarzyszy zapadnięcie się górnych dróg oddechowych.

Mechanizm niedrożności dróg oddechowych w bezdechu przebiega następująco. Gdy pacjent zasypia, mięśnie gardła stopniowo się rozluźniają, a ruchomość jego ścian wzrasta. Jeden z kolejnych oddechów prowadzi do całkowitego zapadnięcia się dróg oddechowych i ustania wentylacji płucnej. Jednocześnie wysiłki oddechowe są utrzymywane, a nawet wzrastają w odpowiedzi na niedotlenienie. Rozwijająca się niedotlenienie i hiperkapnia stymulują reakcje aktywacyjne, tj. przejście do mniej głębokich stadiów snu, ponieważ w bardziej płytkich stadiach snu stopień aktywności mięśni rozszerzających górne drogi oddechowe jest wystarczający, aby przywrócić ich światło. Jednak gdy tylko oddech zostanie przywrócony, po pewnym czasie sen znów się pogłębia, napięcie mięśni rozszerzających maleje i wszystko powtarza się od nowa. Ostra niedotlenienie prowadzi również do reakcji stresowej, której towarzyszy aktywacja układu sympatyko-nadnerczowego i wzrost ciśnienia krwi. W rezultacie podczas snu tacy pacjenci doświadczają warunków do rozwoju przewlekłego niedotlenienia, którego wpływ determinuje różnorodność obrazu klinicznego.

Najczęstszą przyczyną zwężenia dróg oddechowych na poziomie gardła jest otyłość. Dane z badania American National Sleep Foundation wykazały, że około 57% osób otyłych ma wysokie ryzyko wystąpienia obturacyjnego bezdechu sennego.

W przypadku ciężkiego bezdechu sennego zaburzona jest synteza hormonu somatotropowego i testosteronu, którego szczyty wydzielania obserwuje się w głębokich fazach snu, których praktycznie nie ma w przypadku obturacyjnego bezdechu sennego, co prowadzi do niewystarczającej produkcji tych hormonów. Przy braku hormonu wzrostu zaburzone jest wykorzystanie tłuszczu i rozwija się otyłość. Ponadto wszelkie wysiłki dietetyczne i lecznicze mające na celu utratę wagi są nieskuteczne. Ponadto, złogi tłuszczu na poziomie szyi prowadzą do dalszego zwężenia dróg oddechowych i postępu obturacyjnego bezdechu sennego, tworząc błędne koło, którego prawie nie da się przerwać bez specjalnego leczenia zespołu bezdechu.

Bezdech senny jest niezależnym czynnikiem ryzyka nadciśnienia, zawału mięśnia sercowego i udaru. Badanie mężczyzn z nadciśnieniem wykazało, że częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego u pacjentów z cukrzycą typu 2 wynosiła 36% w porównaniu z 14,5% w grupie kontrolnej.

Częstość występowania OSA u osób z cukrzycą typu 2 waha się od 18% do 36%. W raporcie SD West i in. częstość występowania bezdechu sennego u pacjentów z cukrzycą oszacowano na 23% w porównaniu z 6% w populacji ogólnej.

Analiza danych z wieloośrodkowego badania wykazała niezwykle wysoką częstość występowania niezdiagnozowanego obturacyjnego bezdechu sennego u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2. Z drugiej strony stwierdzono, że około 50% pacjentów z zespołem bezdechu ma cukrzycę typu 2 lub zaburzenia metabolizmu węglowodanów. U osób z ciężką sennością w ciągu dnia nasilenie obturacyjnego bezdechu sennego korelowało z obecnością cukrzycy typu 2. Częstość występowania cukrzycy typu 2 wśród pacjentów z zaburzeniami oddychania wzrasta wraz ze wzrostem AHI, ponieważ u osób z AHI większym niż 15 na godzinę częstość występowania cukrzycy wynosiła 15% w porównaniu z 3% u pacjentów bez bezdechu. Zaobserwowane zależności sugerują, że bezdech senny jest nowym czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2 i odwrotnie, że przewlekła hiperglikemia może przyczyniać się do rozwoju obturacyjnego bezdechu sennego.

Czynniki zwiększające ryzyko bezdechu sennego obejmują płeć męską, otyłość, wiek i rasę. Badanie przeprowadzone przez S. Surani i in. wykazało bardzo wysoką częstość występowania cukrzycy w populacji hiszpańskiej z obturacyjnym bezdechem sennym w porównaniu z innymi Europejczykami.

Otyłość jest częstym czynnikiem ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego i insulinooporności (IR), przy czym szczególnie ważna jest dystrybucja tłuszczu trzewnego. Około dwie trzecie wszystkich pacjentów z zespołem bezdechu jest otyłych, a jej wpływ jako predyktora obturacyjnego bezdechu sennego jest 4 razy większy niż wiek i 2 razy większy niż płeć męska. Świadczą o tym wyniki badania pacjentów z cukrzycą i otyłością, z których 86% zdiagnozowano bezdech senny, co odpowiada 30,5% umiarkowanego nasilenia i 22,6% ciężkiego obturacyjnego bezdechu sennego, a nasilenie bezdechu korelowało ze wzrostem wskaźnika masy ciała (BMI).

Oprócz powyższych czynników, fragmentacja snu, wzmożona aktywność układu współczulnego i niedotlenienie odgrywają znaczącą rolę w rozwoju IR i zaburzeń metabolicznych w obturacyjnym bezdechu sennym.

Badania przekrojowe wykazały związek między nasileniem bezdechu a zaburzeniami metabolizmu glukozy, wraz ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy. Jedyne prospektywne 4-letnie badanie nie wykazało związku między początkowym nasileniem a incydentalną cukrzycą. Dane z niedawnego dużego badania populacyjnego obejmującego ponad 1000 pacjentów sugerują, że bezdech senny jest związany z incydentalną cukrzycą, a nasilanie się bezdechu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy.

U pacjentów z prawidłową masą ciała (BMI < 25 kg/m2), u których nie stwierdzono istotnego czynnika ryzyka rozwoju cukrzycy, częste epizody chrapania wiązały się ze zmniejszoną tolerancją glukozy i wyższym poziomem HbA1c.

U zdrowych mężczyzn stwierdzono, że AHI i stopień nocnej desaturacji tlenem są powiązane z upośledzoną tolerancją glukozy i IR, niezależnie od otyłości. Wreszcie, konkretne dowody dostarczyło badanie SHH. W populacji 2656 osób, AHI i średnie wysycenie tlenem podczas snu były powiązane z podwyższonym poziomem glukozy na czczo i 2 godziny po doustnym teście tolerancji glukozy (OGTT). Nasilenie bezdechu sennego było skorelowane ze stopniem IR, niezależnie od BMI i obwodu talii.

Istnieją dowody, że przedłużająca się okresowa hipoksja i fragmentacja snu zwiększają aktywność układu współczulnego, co z kolei prowadzi do zaburzeń metabolizmu glukozy. Niedawne badanie przeprowadzone przez AC Peltier i in. wykazało, że 79,2% pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym miało upośledzoną tolerancję glukozy, a u 25% pacjentów niedawno zdiagnozowano cukrzycę.

Na podstawie wyników polisomnografii i OGTT stwierdzono, że cukrzyca wystąpiła u 30,1% pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym i u 13,9% osób bez zaburzeń oddychania. Wraz ze wzrostem nasilenia bezdechu, niezależnie od wieku i BMI, wzrastały poziomy glukozy we krwi na czczo i po posiłku, a zmniejszała się wrażliwość na insulinę.

Mechanizmy patofizjologiczne prowadzące do zmian metabolizmu glukozy u pacjentów z zespołem obturacyjnego bezdechu sennego

Najprawdopodobniej istnieje kilka mechanizmów patofizjologicznych prowadzących do zmian metabolizmu glukozy u pacjentów z OSA.

Niedotlenienie i zaburzenia snu mogą prowadzić do aktywacji osi podwzgórzowo-przysadkowej (HPO) i wzrostu poziomu kortyzolu, co negatywnie wpływa na wrażliwość na insulinę i jej wydzielanie.

Przerywana hipoksja

Badania przeprowadzone na dużych wysokościach wykazały, że przedłużona hipoksja ma negatywny wpływ na tolerancję glukozy i wrażliwość na insulinę. Ostra, przedłużona hipoksja prowadziła do upośledzonej tolerancji glukozy u zdrowych mężczyzn. Jedno z badań wykazało również, że u zdrowych osób 20 minut przerywanej hipoksji powodowało przedłużoną aktywację układu współczulnego.

Fragmentacja snu

Obturacyjny bezdech senny wiąże się ze skróconym całkowitym czasem snu i fragmentacją snu. Istnieją znaczące dowody na to, że krótki sen i/lub fragmentacja snu przy braku zaburzeń oddychania negatywnie wpływają na metabolizm glukozy. Kilka prospektywnych badań epidemiologicznych potwierdza rolę fragmentacji snu w rozwoju cukrzycy. Wyniki były zgodne ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy u osób bez cukrzycy na początku badania, które cierpią na bezsenność. Inne badanie wykazało, że krótki sen i częste chrapanie były związane z wyższą częstością występowania cukrzycy.

Przeprowadzone badania wykazały niezależny związek między bezdechem a wieloma składnikami zespołu metabolicznego, zwłaszcza IR i zaburzeniami metabolizmu lipidów.

Związek między obturacyjnym bezdechem sennym a IR jest słabo poznany, a wyniki są sprzeczne. IR, oceniany za pomocą Home Oxygen Management Association Index (HOMA-IR), okazał się niezależnie związany z ciężkością bezdechu. Jednak kilka badań wykazało negatywne wyniki. W 1994 r. Davies i in. nie wykazali istotnego wzrostu poziomu insuliny u niewielkiej liczby pacjentów z zespołem bezdechu w porównaniu z grupą kontrolną dopasowaną pod względem wieku, BMI i historii palenia. Ponadto dwa badania typu case-control obejmujące większą liczbę pacjentów opublikowane w 2006 r. nie wykazały związku między obturacyjnym bezdechem sennym a IR.

Vgontzas i in. zasugerowali, że IR jest silniejszym czynnikiem ryzyka bezdechu sennego niż BMI i poziom testosteronu w osoczu u kobiet przed menopauzą. Później, w populacji zdrowych mężczyzn z łagodną otyłością, stwierdzono, że stopień bezdechu korelował z poziomem insuliny na czczo i 2 godziny po glikemii. Dwukrotny wzrost IR odnotowano również u osób z AHI > 65 po uwzględnieniu BMI i procentowej zawartości tkanki tłuszczowej. Zauważono, że u osób z obturacyjnym bezdechem sennym, AHI i minimalne wysycenie tlenem (SpO2) były niezależnymi czynnikami determinującymi IR (stopień IR wzrastał o 0,5% na każdy godzinny wzrost AHI).

Powtarzające się epizody bezdechu są związane z uwalnianiem katecholamin, których podwyższone poziomy w ciągu dnia mogą zwiększać poziom kortyzolu. Katecholaminy predysponują do rozwoju hiperinsulinemii poprzez stymulację glikogenolizy, glukoneogenezy i wydzielania glukagonu, a podwyższone poziomy kortyzolu mogą prowadzić do upośledzonej tolerancji glukozy, IR i hiperinsulinemii. Wysokie stężenia insuliny we krwi u pacjentów z IR mogą inicjować specyficzne czynniki wzrostu tkanek poprzez interakcję z układem receptora-efektora czynnika insulinopodobnego. Takie odkrycia wskazują na mechanizm związku między obturacyjnym bezdechem sennym a wrażliwością na insulinę w oparciu o czynniki takie jak przerwanie snu i hipoksemia.

Brak aktywności fizycznej spowodowany sennością w ciągu dnia i niedoborem snu może być również ważnym czynnikiem przyczyniającym się do tego zjawiska. Wykazano, że senność w ciągu dnia wiąże się ze zwiększonym IR. U pacjentów z zespołem bezdechu i ciężką sennością w ciągu dnia stwierdzono wyższe stężenie glukozy i insuliny w osoczu niż u osób, które nie zgłaszały senności w ciągu dnia w momencie badania.

Obturacyjny bezdech senny charakteryzuje się również stanem prozapalnym i podwyższonym poziomem cytokin, takich jak czynnik martwicy nowotworu-a (TNF-a), co może prowadzić do IR. TNF-a jest zazwyczaj podwyższony u osób z IR wywołanym otyłością. Naukowcy wysunęli hipotezę, że osoby z bezdechem sennym mają wyższe stężenia IL-6 i TNF-a niż osoby otyłe bez obturacyjnego bezdechu sennego.

IR jest również powodowane przez zwiększoną lipolizę i obecność kwasów tłuszczowych. Aktywacja SNS związana z epizodami bezdechu zwiększa krążenie wolnych kwasów tłuszczowych poprzez stymulację lipolizy, przyczyniając się w ten sposób do rozwoju IR.

Leptyna, IL-6 i mediatory zapalne również są zaangażowane w patogenezę IR i innych składników zespołu metabolicznego. Wykazano, że poziomy leptyny były podwyższone powyżej normy u pacjentów z bezdechem sennym, a poziomy adipokin były obniżone.

Zjawiska cyklicznej hipoksji-reoksygenacji, które występują u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, są również formą stresu oksydacyjnego, prowadzącą do zwiększonego tworzenia reaktywnych form tlenu podczas reoksygenacji. Ten stres oksydacyjny powoduje aktywację ścieżek adaptacyjnych, w tym zmniejszoną biodostępność NO i zwiększoną peroksydację lipidów. Wykazano, że zwiększone procesy oksydacyjne są ważnym mechanizmem w rozwoju IR i cukrzycy.

Tak więc wyniki licznych badań pokazują, że obturacyjny bezdech senny jest związany z rozwojem i postępem cukrzycy niezależnie od innych czynników ryzyka, takich jak wiek, płeć i BMI. Wzrost nasilenia obturacyjnego bezdechu sennego jest związany ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy, co można wyjaśnić obecnością przewlekłego niedotlenienia i częstych mikrowybudzeń. Innymi słowy, istnieje całkiem sporo pacjentów, u których zaburzenia metabolizmu węglowodanów można uznać za powikłania zespołu bezdechu. Jako stan możliwy do leczenia, obturacyjny bezdech senny jest zatem modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Odwrotna przyczynowość może być również możliwa, ponieważ wykazano, że neuropatia autonomiczna cukrzycowa (DAN) upośledza kontrolę ruchu przepony. Niektórzy badacze zasugerowali, że IR i przewlekła hipoksemia mogą z kolei prowadzić do rozwoju obturacyjnego bezdechu sennego.

Neuropatia cukrzycowa

W ciągu ostatniej dekady zgromadzono dowody kliniczne i eksperymentalne na związek między IR a obturacyjnym bezdechem sennym u nieotyłych diabetyków z AON. Badanie laboratoryjne wykazało, że tacy pacjenci częściej mają obturacyjny i centralny bezdech niż diabetycy bez AON.

U pacjentów z DAN częstość występowania nagłych zgonów jest wysoka, zwłaszcza podczas snu. Przeprowadzono kilka badań w celu zbadania potencjalnej roli zaburzeń oddychania podczas snu i oceny upośledzenia oddychania u tych pacjentów. U pacjentów z cukrzycą i neuropatią autonomiczną bez zmian anatomicznych i/lub otyłości czynniki funkcjonalne wydają się mieć kluczowe znaczenie. Potwierdza to fakt, że zdarzenia sercowo-naczyniowe występowały częściej w fazie REM snu, gdy toniczna i fazowa aktywność mięśni rozszerzających górne drogi oddechowe jest znacznie zmniejszona, nawet u osób bez bezdechu.

JH Ficker i in. ocenili obecność obturacyjnego bezdechu sennego (AHI 6-10) w grupie pacjentów z cukrzycą z DAN i bez DAN. Stwierdzili, że częstość występowania zespołu bezdechu osiągnęła 26% u diabetyków z DAN, podczas gdy pacjenci bez DAN nie cierpieli na obturacyjny bezdech senny. W innym badaniu częstość występowania bezdechu sennego u pacjentów z DAN, niezależnie od nasilenia ich neuropatii autonomicznej, wynosiła 25-30%.

S. Neumann i in. wykazali ścisłą korelację między nocnym odtlenowaniem a obecnością DAN. Badanie objawów klinicznych obturacyjnego bezdechu sennego u pacjentów z DAN wykazało, że ta grupa pacjentów miała bardziej wyraźną senność dzienną, ocenianą za pomocą skali Epfort Sleepiness Scale.

Tak więc dane z ostatnich badań wskazują, że sam DAN może przyczyniać się do rozwoju bezdechu u pacjentów z cukrzycą. Ponadto wyniki te wskazują na potrzebę oceny odruchów górnych dróg oddechowych u pacjentów z DAN i ogólnie potwierdzają jego rolę w patogenezie obturacyjnego bezdechu sennego.

Oceniając wpływ zespołu bezdechu i cukrzycy na funkcję śródbłonka, stwierdzono, że obie choroby w równym stopniu upośledzają zależne od śródbłonka rozszerzenie naczyń krwionośnych tętnicy ramiennej. Jednak w izolowanym obturacyjnym bezdechu sennym, w przeciwieństwie do cukrzycy, nie zaobserwowano uszkodzeń łożyska mikronaczyniowego.

Oprócz wpływu na ścianę naczyń, obturacyjny bezdech senny pogarsza retinopatię cukrzycową. Ostatnie badanie w Wielkiej Brytanii wykazało, że u ponad połowy pacjentów z cukrzycą i bezdechem sennym zdiagnozowano retinopatię cukrzycową, w porównaniu do 30% diabetyków bez bezdechu. Wyniki były niezależne od wieku, BMI, czasu trwania cukrzycy, kontroli glikemii i ciśnienia krwi. Bezdech senny był lepszym predyktorem retinopatii cukrzycowej niż hemoglobina glikowana lub ciśnienie krwi. Terapia CPAP poprawiła obraz dna oka.

W ten sposób powstaje błędne koło, gdy powikłania cukrzycy przyczyniają się do rozwoju obturacyjnego bezdechu sennego, a obturacyjne zaburzenia oddychania podczas snu z kolei wywołują IR i upośledzoną tolerancję glukozy. W związku z tym, a także biorąc pod uwagę udowodniony negatywny wpływ obturacyjnego bezdechu sennego na funkcję komórek beta i IR, Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna opublikowała wytyczne kliniczne, w których lekarzom zalecono badanie pacjentów z cukrzycą pod kątem obecności obturacyjnego bezdechu sennego i odwrotnie. Korekcja bezdechu sennego u takich pacjentów jest niezbędnym elementem odpowiedniej terapii cukrzycy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wpływ terapii CPAP na metabolizm glukozy i insulinooporność

Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) jest jedną z najskuteczniejszych metod leczenia pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego obturacyjnym bezdechem sennym. Udowodniono, że jest skuteczne w eliminowaniu obturacyjnych zdarzeń oddechowych podczas snu i senności w ciągu dnia, poprawiając strukturę snu i jakość życia. CPAP jest powszechnie stosowany w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego, zapewniając stałe ciśnienie podczas wdechu i wydechu, aby utrzymać napięcie dróg oddechowych podczas snu. Urządzenie składa się z generatora, który zapewnia ciągły przepływ powietrza do pacjenta przez maskę i system rurek.

Terapia CPAP nie jest tylko leczeniem obturacyjnego bezdechu sennego, ale może również mieć korzystny wpływ na IR i metabolizm glukozy u tych pacjentów. Sugerowano, że CPAP może zmniejszać okresową hipoksję i nadpobudliwość współczulną. Ta dodatkowa korzyść terapeutyczna zapewniana przez CPAP jest obecnie przedmiotem znacznego zainteresowania, ale kwestia ta jest aktywnie dyskutowana. Wyniki licznych badań nad wpływem CPAP na metabolizm glukozy u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy były sprzeczne.

Istnieją dowody na to, że zaburzenia metaboliczne można częściowo korygować za pomocą terapii CPAP. W jednym z takich badań przebadano 40 pacjentów bez cukrzycy, ale z umiarkowanym do ciężkiego obturacyjnym bezdechem sennym, stosując test euglikemiczno-hiperinsulinowy, uważany za złoty standard oceny wrażliwości na insulinę. Autorzy wykazali, że terapia CPAP znacząco poprawiła wrażliwość na insulinę po 2 dniach leczenia, a wyniki utrzymywały się przez 3-miesięczny okres obserwacji bez żadnych istotnych zmian masy ciała. Co ciekawe, poprawa była minimalna u pacjentów z BMI > 30 kg/m2. Może to wynikać z faktu, że u osób z widoczną otyłością IR jest w dużej mierze determinowane przez nadmiar tkanki tłuszczowej, a obecność obturacyjnego bezdechu sennego w tym przypadku może odgrywać jedynie niewielką rolę w upośledzonej wrażliwości na insulinę.

Po 6 miesiącach terapii CPAP u pacjentów bez cukrzycy zaobserwowano spadek stężenia glukozy we krwi po posiłku w porównaniu z grupą nieotrzymującą leczenia CPAP. Jednak w podobnej grupie pacjentów nie stwierdzono istotnych zmian w IR i metabolizmie glukozy.

Dawson i in. zastosowali system ciągłego monitorowania glikemii podczas rejestracji polisomnografii u 20 pacjentów z cukrzycą z umiarkowanym do ciężkiego obturacyjnym bezdechem sennym przed leczeniem, a następnie po 4-12 tygodniach leczenia CPAP. U pacjentów otyłych nocna hiperglikemia była zmniejszona, a śródmiąższowe poziomy glukozy zmieniały się mniej podczas leczenia CPAP. Średnie poziomy glukozy podczas snu zmniejszyły się po 41 dniach terapii CPAP.

Inne badanie oceniało wrażliwość na insulinę u otyłych pacjentów z cukrzycą po 2 dniach i po 3 miesiącach terapii CPAP. Znaczną poprawę wrażliwości na insulinę odnotowano dopiero po 3 miesiącach terapii CPAP. Nie zaobserwowano jednak spadku poziomu HbA1c.

AR Babu i in. zmierzyli HbAlc i przeprowadzili 72-godzinny monitoring glikemii u pacjentów z cukrzycą przed i po 3 miesiącach terapii CPAP. Autorzy stwierdzili, że poziom glukozy we krwi godzinę po posiłku znacząco spadł po 3 miesiącach stosowania CPAP. Zaobserwowano również znaczącą redukcję poziomu HbAlc. Ponadto, redukcja poziomu HbAlc znacząco korelowała z liczbą dni stosowania CPAP i przestrzeganiem leczenia przez ponad 4 godziny dziennie.

Badanie populacyjne wykazało zmniejszenie insuliny na czczo i wskaźnika HOMA po 3 tygodniach terapii CPAP u mężczyzn z OSA w porównaniu z dopasowaną grupą kontrolną (AHI < 10) bez terapii CPAP. Wykazano również pozytywną odpowiedź na terapię CPAP z poprawą wrażliwości na insulinę, zmniejszeniem glikemii na czczo i po posiłku w grupach pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy. U 31 pacjentów z umiarkowanym/ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym, którym przepisano terapię CPAP, wrażliwość na insulinę uległa poprawie w porównaniu z 30 kontrolami, które otrzymały pozorowane leczenie CPAP. Dalszą poprawę zaobserwowano po 12 tygodniach terapii CPAP u pacjentów z BMI większym niż 25 kg/m2. Jednak inne badanie nie wykryło zmian w poziomie glukozy we krwi i IR, ocenianych za pomocą wskaźnika HOMA, u pacjentów bez cukrzycy po 6 tygodniach terapii CPAP. Według autorów okres badania był wystarczająco krótki, aby wykryć bardziej znaczące zmiany. Ostatnie wyniki sugerują, że względny czas odpowiedzi na leczenie CPAP może różnić się w przypadku parametrów sercowo-naczyniowych i metabolicznych. Analiza innego badania randomizowanego również nie wykazała poprawy poziomu HbA1c i IR u pacjentów z cukrzycą i obturacyjnym bezdechem sennym po 3 miesiącach terapii CPAP.

L. Czupryniak i in. zauważyli, że u osób bez cukrzycy obserwowano wzrost stężenia glukozy we krwi podczas jednej nocy terapii CPAP, przy czym po CPAP stwierdzono tendencję do wzrostu stężenia insuliny na czczo i IR. Efekt ten przypisano efektom wtórnym związanym ze wzrostem poziomu hormonu wzrostu. W kilku badaniach odnotowano spadek tłuszczu trzewnego po zastosowaniu CPAP, podczas gdy w innym nie stwierdzono żadnych zmian.

Istnieją dowody, że u pacjentów z sennością dzienną terapia CPAP pomaga zmniejszyć IR, podczas gdy u osób, które nie zgłaszają senności, leczenie obturacyjnego bezdechu sennego nie wpływa na ten wskaźnik. Na tle terapii CPAP odnotowano spadek poziomu cholesterolu, insuliny i wskaźnika HOMA oraz wzrost insulinopodobnego czynnika wzrostu u osób z DS, podczas gdy w przypadku braku DS u pacjentów terapia CPAP nie wpływała na wymienione parametry.

Sprzeczne wyniki badań nad skutkami terapii CPAP mogą być częściowo wyjaśnione przez różnice w populacjach badanych (cukrzycowych, otyłych, niecukrzycowych i nieotyłych); główne wyniki; metody oceny metabolizmu glukozy (glikemia na czczo, HbA1c, hiperinsulinemiczno-glikemiczna klamra itp.); czas trwania terapii CPAP (od 1 nocy do 2,9 roku) i przestrzeganie przez pacjenta zasad stosowania CPAP. Czas trwania terapii CPAP do 6 miesięcy, pod warunkiem, że urządzenie było stosowane przez > 4 godziny dziennie, był uważany za odpowiedni poziom przestrzegania leczenia. Obecnie nie wiadomo, czy dłuższy czas trwania terapii i lepsze przestrzeganie zasad leczenia CPAP są rzeczywiście konieczne do skorygowania zaburzeń metabolicznych.

Najnowsze badania coraz bardziej potwierdzają rolę terapii CPAP w poprawie wrażliwości na insulinę. Obecnie trwają liczne badania, które miejmy nadzieję rzucą światło na ten niezwykle istotny i złożony problem.

Zatem u pacjentów z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym, otyłością i cukrzycą terapia CPAP najwyraźniej poprawia wrażliwość na insulinę i metabolizm glukozy, a tym samym może mieć wpływ na rokowanie w chorobach związanych z dysfunkcją wielu narządów.

Natomiast u osób z prawidłowym BMI i łagodnym do umiarkowanego obturacyjnym bezdechem sennym, wpływ terapii CPAP na metabolizm węglowodanów nie jest obecnie potwierdzony przekonującymi dowodami.

Prof. VE Oleynikov, NV Sergatskaya, Assoc. Prof. Yu. A. Tomashevskaya. Związek otyłości i zaburzeń metabolizmu węglowodanów z zespołem obturacyjnego bezdechu sennego // International Medical Journal - No. 3 - 2012