Nowoczesne podejście do zapobiegania otyłości

Otyłość, czyli patologiczny wzrost masy ciała spowodowany nadmiernym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej, jest niezależną chorobą przewlekłą i jednocześnie najważniejszym czynnikiem ryzyka cukrzycy insulinoniezależnej, nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, kamicy żółciowej i niektórych nowotworów złośliwych. Dowody na związek przyczynowo-skutkowy między otyłością a poważnymi zaburzeniami metabolicznymi i chorobami układu krążenia przesądzają o znaczeniu tego problemu dla współczesnej opieki zdrowotnej i pozwalają mówić o otyłości jako poważnym zagrożeniu dla zdrowia publicznego.

Częstotliwość występowania otyłości stale rośnie na całym świecie. Wykazano, że główną rolę odgrywają w tym czynniki środowiskowe, takie jak nadmierne spożywanie wysokokalorycznych produktów bogatych w tłuszcze i łatwo przyswajalne węglowodany, chaotyczne diety z przewagą obfitego jedzenia wieczorem i w nocy oraz niska aktywność fizyczna. Ludzie mają tendencję do przejadania się tłustymi, wysokokalorycznymi produktami, ponieważ takie jedzenie smakuje lepiej ze względu na zwiększoną zawartość rozpuszczalnych w tłuszczach cząsteczek aromatycznych i nie wymaga dokładnego żucia. Aktywna promocja produktów wysokokalorycznych na rynku odgrywa również ważną rolę.

Istnieje wiele metod instrumentalnych, które pozwalają na określenie zawartości tkanki tłuszczowej (impedancja bioelektryczna, absorpcjometria rentgenowska o podwójnej energii, określenie całkowitej zawartości wody w organizmie), ale ich stosowanie w szerokiej praktyce klinicznej nie jest uzasadnione. Bardziej praktyczną i prostszą metodą przesiewową w kierunku otyłości jest obliczenie wskaźnika masy ciała (BMI), odzwierciedlającego stosunek masy ciała do wzrostu (masa ciała w kilogramach jest dzielona przez kwadrat wzrostu w metrach):

• poniżej 18,5 - niedowaga;
• 18,5-24,9 - masa ciała prawidłowa;
• 25-29,9 - nadwaga;
• 30-34,9 - otyłość I stopnia;
• 35,0-39,9 - otyłość II stopnia;
• > 40 - otyłość III stopnia.

Udowodniono, że nawet umiarkowanie podwyższone BMI prowadzi do rozwoju hiperglikemii, nadciśnienia tętniczego i niebezpiecznych powikłań. Jednocześnie określenie BMI jest dość prostą manipulacją, która zapewnia terminową profilaktykę tych schorzeń. W ogólnej praktyce medycznej zaleca się określenie BMI u wszystkich pacjentów z późniejszymi działaniami mającymi na celu obniżenie lub utrzymanie jego prawidłowego poziomu.

Obwód talii (WC) jest również ważny w ocenie otyłości brzusznej. Wielu badaczy uważa, że wskaźnik ten odgrywa jeszcze większą rolę w przewidywaniu powikłań sercowo-naczyniowych, a zwłaszcza cukrzycy. Otyłość brzuszna charakteryzuje się szczególnym odkładaniem się tkanki tłuszczowej w górnej części ciała w okolicy brzucha.

Otyłość brzuszną definiuje się jako WC > 102 cm u mężczyzn i > 88 cm u kobiet (według bardziej rygorystycznych kryteriów - > 94 cm u mężczyzn i > 80 cm u kobiet).

Zapobieganie otyłości jest uważane za podstawowy środek zapobiegawczy, który jest stosowany wśród zdrowych ludzi. Środki te są najskuteczniejsze, gdy są skierowane do całej populacji. Opierają się na zasadach zdrowego odżywiania. Pracownicy służby zdrowia odgrywają wiodącą i koordynującą rolę w tych środkach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pierwotna profilaktyka otyłości

Pierwotną profilaktykę otyłości należy prowadzić w przypadku predyspozycji genetycznych i rodzinnych, predyspozycji do rozwoju chorób towarzyszących otyłości (cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca), przy występowaniu czynników ryzyka zespołu metabolicznego, przy BMI > 25 kg/m2 ^, zwłaszcza u kobiet.

Wtórna profilaktyka otyłości

Profilaktyka wtórna wymaga również aktywnego udziału lekarzy rodzinnych. Ich zaangażowanie dietetyków, specjalistów od żywienia, endokrynologów powinno ułatwić wczesne wykrywanie otyłości i zapobieganie jej konsekwencjom i powikłaniom.

Kiedy osoby z nadwagą i otyłością tracą na wadze, zmniejsza się ich duszność podczas wysiłku fizycznego, wzrasta ich wydolność fizyczna, mają działanie hipotensyjne, poprawia się ich nastrój, wydolność i sen, co ogólnie poprawia jakość życia pacjentów. Jednocześnie zmniejsza się nasilenie dyslipidemii, a w przypadku cukrzycy obniża się poziom cukru we krwi. Tak więc w wyniku utraty wagi poprawia się rokowanie co do życia i zmniejsza się ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych.

Podstawą metody redukcji nadmiaru masy ciała jest zrównoważona pod względem kaloryczności dieta. Konieczne jest wyjaśnienie pacjentowi zasad zbilansowanej diety zarówno pod względem kaloryczności, jak i składu. W zależności od stopnia otyłości i biorąc pod uwagę stan pacjenta oraz aktywność zawodową, zaleca się dietę hipokaloryczną o 15-30% poniżej zapotrzebowania fizjologicznego.

Należy nauczyć pacjentów rozróżniania żywności niskokalorycznej, średniokalorycznej i wysokokalorycznej. Produkty zalecane do nieograniczonego spożycia powinny zapewniać uczucie sytości (chude mięso, ryby), zaspokajać potrzebę słodyczy (jagody, herbata z substytutem cukru) i wywoływać uczucie pełności w żołądku (warzywa). Dietę należy wzbogacić o produkty o właściwościach lipolitycznych (ogórek, ananas, cytryna) oraz takie, które zwiększają termogenezę (zielona herbata, niegazowana woda mineralna, owoce morza).

Programy odchudzania powinny obejmować nie tylko interwencje dietetyczne, ale także obowiązkowe treningi aerobowe w celu poprawy lub utrzymania jakości życia pacjentów. Najbardziej skuteczne interwencje w celu korekty otyłości obejmują połączenie aktywnego doradztwa żywieniowego, diety i ćwiczeń ze strategiami behawioralnymi, aby pomóc pacjentowi nabyć odpowiednie umiejętności.

Czas trwania i intensywność ćwiczeń zależą od stanu układu sercowo-naczyniowego. Konieczne jest zbadanie pacjenta i określenie tolerancji na wysiłek fizyczny. Najbardziej dostępną i prostą metodą aktywności fizycznej jest mierzony marsz lub mierzony bieg w umiarkowanym tempie. W tym przypadku szczególnie ważna jest regularność ćwiczeń, do której potrzebna jest silna wola i nastawienie psychiczne.

Wykazano, że aktywność fizyczna prowadzi do umiarkowanego wzrostu wydatku energetycznego i przyczynia się do zmiany bilansu energetycznego. Jednak czasami aktywność fizyczna, pomimo niewątpliwych korzyści, nie zapewnia znaczącej redukcji masy ciała, co tłumaczy się redystrybucją masy tłuszczowej (zmniejsza się) w kierunku wzrostu masy mięśniowej. Jednak pomimo niewielkiego ogólnego zmniejszenia masy ciała przy zwiększonej aktywności fizycznej, ilość tłuszczu trzewnego zmniejsza się, co jest niezwykle ważne dla zmniejszenia ryzyka rozwoju współistniejącej patologii i poprawy rokowania życiowego pacjentów otyłych.

Proponowanym głównym celem jest 10% utrata masy ciała w ciągu 6 miesięcy, co skutkuje 10% redukcją ogólnej śmiertelności. W prawie 95% przypadków nie jest możliwe zmniejszenie masy ciała przez długi czas, ponieważ otyłość jest nadal postrzegana przez wielu pacjentów i, niestety, lekarzy jako problem kosmetyczny, a nie medyczny. Dlatego większość otyłych pacjentów leczy się samodzielnie. Według International Obesity Task Force (IOTF) co trzeci otyły pacjent próbuje samodzielnie zmniejszyć masę ciała, ale bez znaczących efektów.

Zarówno system żywieniowy, jak i ćwiczenia fizyczne wymagają ostrożnego, przemyślanego i ściśle indywidualnego dawkowania. Często jednak, gdy lekarz wyraża chęć utraty wagi, nie daje konkretnych zaleceń, pozostawiając chęć utraty wagi jako nic więcej niż życzenie. Nie do końca jest również uświadomione, że leczenie otyłości, podobnie jak, nawiasem mówiąc, leczenie każdej innej choroby przewlekłej, powinno być ciągłe. Oznacza to, że zestaw działań mających na celu aktywną redukcję nadmiaru masy ciała nie powinien w żadnym wypadku kończyć się powrotem pacjenta do zwykłej diety i stylu życia jego i jego rodziny. Powinien płynnie przejść w zestaw działań mających na celu utrzymanie osiągniętego rezultatu.

Obowiązkowe środki zapobiegające otyłości

1. Regularnie oceniaj masę ciała wszystkich pacjentów, określ obwód talii. Jeśli wskaźniki te mieszczą się w granicach normy lub zmniejszają się, należy poinformować pacjenta i zatwierdzić jego zachowanie.
2. Ocena charakteru odżywiania i nawyków żywieniowych mających znaczenie prognostyczne dla rozwoju otyłości, pożądana u wszystkich pacjentów, niezależnie od wartości BMI.
3. Informowanie pacjentów o zagrożeniach związanych z nadwagą, zwłaszcza o ryzyku rozwoju chorób układu krążenia.
4. Pacjentom z BMI powyżej 30 należy zalecić zmniejszenie masy ciała do 27 lub mniej jako długoterminowy cel. Utrata masy ciała nie powinna przekraczać 0,5–1 kg na tydzień. Jeśli zmiany w diecie nie są wystarczająco skuteczne, zaleca się dietę niskokaloryczną.
5. Ciągły monitoring i wsparcie pacjenta w trakcie leczenia otyłości. Wskazane jest ponowne mierzenie BMI co tydzień lub co najmniej co dwa tygodnie, sprawdzanie dziennika żywieniowego, wyrażanie pacjentowi aprobaty i zachęty, monitorowanie wzrostu aktywności fizycznej i ćwiczeń.

Lista tematów do omówienia z pacjentami w celu skutecznej zmiany nawyków żywieniowych

1. Prowadzenie dziennika żywieniowego.
2. Utrata wagi to długoterminowa zmiana stylu życia.
3. Zmiana nawyków żywieniowych.
4. Rola aktywności fizycznej w leczeniu otyłości i sposoby jej zwiększenia.
5. Analiza sytuacji powodujących przejadanie się i znalezienie sposobów na ich wyeliminowanie.
6. Dlaczego tak ważne jest planowanie codziennego menu?
7. Jak prawidłowo czytać etykiety produktów spożywczych.
8. Wpływ stresu i negatywnych emocji na apetyt.
9. Jedzenie jako sposób radzenia sobie z negatywnymi emocjami, znajdowanie alternatywnych sposobów radzenia sobie z nimi.
10. Zdolność kontrolowania uczuć i emocji.

Terapia lekowa jest obiecująca w profilaktyce wtórnej i leczeniu otyłości. Leczenie otyłości nie jest mniej trudne niż leczenie jakiejkolwiek innej choroby przewlekłej. Sukces w dużej mierze zależy od wytrwałości w dążeniu do celu nie tylko pacjenta, ale także lekarza. Głównym zadaniem jest stopniowa zmiana niezdrowego stylu życia pacjenta, korekta zaburzonego stereotypu żywieniowego, redukcja dominującej roli motywacji żywieniowej, eliminacja nieprawidłowych powiązań między dyskomfortem emocjonalnym a przyjmowaniem pokarmów.

Wtórna profilaktyka otyłości: leki

Farmakoterapia jest wskazana przy BMI > 30 kg/m2, jeśli skuteczność zmian stylu życia w ciągu 3 miesięcy jest niewystarczająca, a także przy BMI > 27 kg/m2 w połączeniu z czynnikami ryzyka (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia), jeśli nie ma pozytywnego wpływu zmian stylu życia na masę ciała pacjentów w ciągu 3 miesięcy. Farmakoterapia pozwala zwiększyć przestrzeganie leczenia niefarmakologicznego, osiągnąć skuteczniejszą utratę wagi i utrzymać zmniejszoną masę ciała przez długi czas. Utrata wagi rozwiązuje szereg problemów, z którymi boryka się pacjent otyły, w tym zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwnadciśnieniowe, obniżające poziom lipidów i przeciwcukrzycowe.

Główne wymagania stawiane lekom stosowanym w leczeniu otyłości są następujące: lek musi być wcześniej badany w eksperymencie, mieć znany skład i mechanizm działania, być skuteczny po podaniu doustnym i bezpieczny do długotrwałego stosowania bez efektu uzależnienia. Należy znać zarówno pozytywne, jak i negatywne właściwości leków przepisywanych na odchudzanie, a źródłem takich informacji nie powinny być broszury reklamowe, ale wieloośrodkowe badania randomizowane.

Aby zmniejszyć masę ciała, stosuje się leki, które wpływają na wchłanianie tłuszczów w jelitach (orlistat) i działają poprzez ośrodkowy układ nerwowy. Jednak po zaprzestaniu przyjmowania tych leków masa ciała powraca do pierwotnego poziomu, chyba że stosuje się dietę niskokaloryczną.

Orlistat może powodować umiarkowaną utratę wagi, która może być utrzymana przez co najmniej 2 lata przy ciągłym stosowaniu. Jednak nie ma danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa długotrwałego (ponad 2 lata) stosowania leków, dlatego zaleca się, aby farmakologiczne leczenie otyłości było stosowane wyłącznie jako część programu obejmującego działania mające na celu zmianę stylu życia.

Interwencje chirurgiczne

Udowodniono, że interwencje chirurgiczne, takie jak pionowa opaska gastrektomii, regulowana opaska gastrektomii, są skuteczne w osiąganiu znacznej utraty wagi (28 kg do 40 kg) u pacjentów z otyłością w stadium III. Takie interwencje powinny być stosowane wyłącznie u pacjentów z otyłością w stadium III oraz w otyłości w stadium II z co najmniej jedną chorobą związaną z otyłością.

Trudności nie polegają na utracie wagi, ale na utrzymaniu osiągniętego wyniku przez długi okres czasu. Często po osiągnięciu sukcesu w utracie wagi pacjenci znów tyją po pewnym czasie, a czasami zdarza się to wielokrotnie.

Zalecenia WHO dotyczące zapobiegania otyłości obejmują prowadzenie dziennika zdrowego stylu życia dla osób z czynnikami ryzyka. Dziennik jest zalecany do rejestrowania dynamiki zmian kluczowych wskaźników (ciśnienie tętnicze, BMI, obwód talii, poziom glukozy we krwi i cholesterolu), codziennej aktywności fizycznej i diety. Prowadzenie dziennika dyscyplinuje i promuje modyfikację stylu życia w celu zapobiegania otyłości.

Wielu lekarzy ocenia skuteczność konkretnej metody leczenia wyłącznie na podstawie liczby utraconych kilogramów w określonym czasie i uważa, że metoda jest tym skuteczniejsza, im więcej kilogramów pozwala stracić w ciągu tygodnia (dwóch tygodni, miesiąca, trzech miesięcy itd.).

Jednak o skuteczności konkretnej metody leczenia otyłości ma sens mówić tylko wtedy, jeśli maksymalnie zachowuje ona jakość życia i jest dobrze tolerowana przez większość pacjentów, jeśli nawet jej długotrwałe stosowanie nie wiąże się z pogorszeniem stanu zdrowia, a codzienne jej stosowanie nie sprawia dużych niedogodności i trudności.

Uświadomienie sobie, że otyłość, być może bardziej niż jakakolwiek inna choroba, ma wyraźnie rodzinną naturę, otwiera nowe możliwości dla medycyny w jej zapobieganiu i leczeniu, a także w zapobieganiu i leczeniu chorób przyczynowo związanych z otyłością. Rzeczywiście, środki mające na celu leczenie otyłości u niektórych członków rodziny będą jednocześnie środkami zapobiegającymi gromadzeniu się nadmiaru masy ciała u innych członków rodziny. Wynika to z faktu, że metody leczenia otyłości opierają się na tych samych zasadach, co środki jej zapobiegania. W związku z tym personel medyczny pracujący z pacjentami otyłymi i członkami ich rodzin musi wziąć pod uwagę następujące punkty:

• występowanie otyłości u niektórych członków rodziny znacznie zwiększa prawdopodobieństwo jej rozwoju u pozostałych członków rodziny;
• leczenie otyłości jest niezbędnym elementem leczenia chorób z nią związanych przyczynowo (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca);
• zarówno w leczeniu otyłości, jak i jej zapobieganiu konieczne jest racjonalne odżywianie i bardziej aktywny tryb życia;
• Działania mające na celu zarówno leczenie, jak i zapobieganie otyłości powinny, w takiej czy innej formie, dotyczyć wszystkich członków rodziny i mieć charakter ciągły.

Otyłości nie można wyleczyć bez udziału, aktywnej współpracy i wzajemnego zrozumienia między lekarzem a pacjentem, dlatego, aby osiągnąć dobry efekt, wystarczy, że pacjent prawidłowo zrozumie lekarza, logikę i słuszność niektórych zaleceń.

Dziś już wiadomo, że jedynie umiarkowana i stopniowa utrata masy ciała, eliminacja czynników ryzyka i/lub kompensacja chorób związanych z otyłością, indywidualizacja profilaktyki i terapii na tle kompleksowego podejścia, obejmującego metody niefarmakologiczne i farmakologiczne, pozwolą na osiągnięcie długotrwałych rezultatów i zapobiegną nawrotom.

Prof. AN Korzh. Nowoczesne podejścia do zapobiegania otyłości // International Medical Journal - Nr 3 - 2012