Żywienie pozajelitowe

W praktyce żywienie pozajelitowe stosuje się w wielu terminach: pełne żywienie pozajelitowe, częściowe, dodatkowe. Niektórzy autorzy uważają, że żywienie pozajelitowe powinno być odpowiednie i można je łączyć z naturalnymi lub sondującymi.

[1], [2], [3],

Co to jest żywienie pozajelitowe?

Przy braku żywności zubożone obrony funkcji nabłonkowych barierę skóry i błon śluzowych naruszonych, funkcja komórek T jest zmniejszona synteza immunoglobuliny pogarsza działanie bakteriobójcze leukocytów, co skutkuje zwiększonym ryzykiem chorób infekcyjnych, posocznicy. Hipoalbuminemia niekorzystnie wpływa na gojenie się ran i zwiększa ryzyko obrzęków (płuc i mózgu), odleżyn.

Wraz z niedoborem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (linolowego, linolenowego, arachidonowego) rozwija się osobliwy syndrom, który objawia się opóźnieniem wzrostu dziecka, łuszczeniem się skóry i zmniejszeniem odporności na infekcje. Zespół ten może wystąpić nawet w przypadku krótkiego (5-7 dni) żywienia pozajelitowego dzieci bez podawania emulsji tłuszczowych.

W odżywczych roztworach do żywienia pozajelitowego powinny być obecne te same podstawowe składniki (w takich samych proporcjach) jak w zwykłym posiłku: aminokwasy, węglowodany, tłuszcze, elektrolity, mikroelementy, witaminy.

Sukces leczenia pacjentów w dużej mierze zależy od bilansu wprowadzonych składników odżywczych, starannego obliczania wszystkich składników. W przypadku sepsy obserwuje się ciężką biegunkę, zatrucie, stany hipermetaboliczne, w których zwiększa się strawność tłuszczów i zmniejszają się węglowodany. W takich przypadkach wprowadzenie dużej liczby węglowodanów może spowodować pogłębienie stresu wraz ze wzrostem liczby katecholamin, wzrost zapotrzebowania na tlen i nadmiar dwutlenku węgla. Kumulacja tego ostatniego przyczynia się do rozwoju hiperkapnii i związanej z nią duszności, niewydolności oddechowej (DV).

Wraz z wyznaczeniem żywienia pozajelitowego uwzględnij fazę reakcji stresowej:

1. adrenergiczny (w ciągu pierwszych 1-3 dni);
2. kortykoid, odwrotny rozwój (od 4 do 6 dnia);
3. przejście do anabolicznej fazy metabolizmu (6-10 dnia);
4. faza akumulacji tłuszczu i białka (od 1 tygodnia do kilku miesięcy lub lat po wystąpieniu wstrząsu, reakcji stresowej).

Organizm faza I tworzy dodatkową ochronę dla przetrwania, która towarzyszy wzmożone napięcie układu współczulnego z udziałem dużej liczby hormonów (przysadki, nadnerczy i innych.) Gwałtownie wzrasta zapotrzebowanie na energię, które jest realizowane przez rozpadu własnych białek, tłuszczów, glikogenu, zakłócony HEO (obserwowana retencja wody i sodu w organizmie i izolowania dużych ilości potasu, magnezu, wapnia i fosforu w moczu).

Podczas fazy II, reakcja stresowa contrainsular obniżonych poziomów hormonów katecholamin glukokortykoidów zwiększa diurezę, zmniejszenia strat azotu, zmniejszony katabolizm, który jest odbity w klinicznie zmniejszenie temperatury ciała, poprawa wyglądu apetytu, hemodynamiki i mikrokrążenia.

W fazie III rozpoczyna się synteza białek, charakterystyczna jest hipokaliemia. Tutaj istotne jest odpowiednie pobranie pokarmu od pacjenta, niezależnie od jego wariantów (dojelitowe lub pozajelitowe), a także dodatkowe podawanie soli potasu i fosforu.

W fazie IV akumulacja MT jest możliwa tylko przy zwiększonym zużyciu tworzywa sztucznego z żywnością. Aby wykorzystać 1 g białka (aminokwasy), potrzebne jest 25-30 kcal energii. W konsekwencji, im większy stres, tym więcej materiałów energetycznych potrzebuje pacjent, ale z obowiązkowym uwzględnieniem okresu powrotu do zdrowia po reakcji na stres i tolerancji żywienia pozajelitowego.

Wskazania i przeciwwskazania do żywienia pozajelitowego

Wskazania do żywienia pozajelitowego:

• niewydolność jelit, w tym uporczywa biegunka;
• mechaniczna niedrożność jelit;
• zespół "jelita cienkiego";
• ciężkie zapalenie trzustki (martwica trzustki);
• zewnętrzna przetoka jelita cienkiego;
• przygotowanie przedoperacyjne w ramach terapii infuzji-transfuzji.

Przeciwwskazania do żywienia pozajelitowego:

• nietolerancja poszczególnych składników odżywczych (w tym anafilaksja);
• szok;
• overhydratation.

Preparaty do żywienia pozajelitowego

Leki stosowane w żywieniu pozajelitowym obejmują glukozę i emulsje tłuszczowe. Roztwory krystalicznych aminokwasów stosowane w żywieniu pozajelitowym służą również jako substraty energetyczne, ale ich głównym przeznaczeniem jest plastik, ponieważ różne białka tego organizmu są syntetyzowane z aminokwasów. Aby aminokwasy mogły osiągnąć ten cel, konieczne jest dostarczenie organizmowi odpowiedniej energii z powodu glukozy i tłuszczu - substratów energetycznych niebiałkowych. Przy braku tak zwanych kalorii niebiałkowych aminokwasy są włączone w proces neoglukogenezy i stają się jedynie substratem energetycznym.

Węglowodany do żywienia pozajelitowego

Najczęstszym składnikiem odżywczym do żywienia pozajelitowego jest glukoza. Jego wartość energetyczna wynosi około 4 kcal / g. Udział glukozy w żywieniu pozajelitowym powinien wynosić 50-55% faktycznego wydatku energetycznego.

Racjonalna prędkość dostarczania glukozy z żywieniem pozajelitowym bez ryzyka glukozurii wynosi 5 mg / (kg x min) [0,25-0,3 g / (kg h)], maksymalna prędkość to 0,5 g / kg h). Dawka insuliny, której dodanie jest konieczne do infuzji glukozy, przedstawiono w tabeli. 14-6.

Dzienna dawka glukozy nie powinna przekraczać 5-6 g / kg x dziennie). Na przykład przy masie ciała 70 kg zaleca się podawanie 350 gramów glukozy dziennie, co odpowiada 1750 ml 20% roztworu. W tym przypadku 350 g glukozy zapewnia dostarczenie 1400 kcal.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Emulsje tłuszczowe do żywienia pozajelitowego

Emulsje tłuszczowe do żywienia pozajelitowego zawierają najbardziej energochłonne składniki odżywcze - tłuszcze (gęstość energii 9,3 kcal / g). Emulsje tłuszczowe w 10% roztworze zawierają około 1 kcal / ml, w 20% roztworze - około 2 kcal / ml. Dawka emulsji tłuszczowych wynosi do 2 g / kg x dziennie). Szybkość podawania wynosi do 100 ml / h dla 10% roztworu i 50 ml / h dla 20% roztworu.

Przykład: dorosłemu o masie ciała 70 kg przepisuje się 140 g lub 1400 ml 10% roztworu emulsji tłuszczowej dziennie, co powinno zapewnić 1260 kcal. Taką objętość przy zalecanej prędkości przelewa się przez 14 h. W przypadku naniesienia roztworu o stężeniu 20% objętość zmniejsza się o połowę.

Historycznie wyróżnia się trzy generacje emulsji tłuszczowych.

• Pierwsza generacja. Emulsje tłuszczowe na bazie trójglicerydów o długich łańcuchach (intralipid, lipofundin 5 itp.). Pierwszy z nich, intralipid, został stworzony przez Arvida Vretlinda w 1957 roku.
• Druga generacja. Emulsje tłuszczowe na bazie mieszaniny triglicerydów z długim i średnim łańcuchem (MCG i LCT). Stosunek MCT / LCT = 1/1.
• Trzecie pokolenie. Strukturyzowane lipidy.

Dodatkowe lipidy w ostatnich latach zyskały powszechne preparatów zawierających CO-3, kwasy tłuszczowe - eykozopentoevuyu (EPA) i dekozopentoenovuyu (DPA), zawartych w oleju rybnego (Omegaven). Farmakologiczne działanie ko-3 kwasów tłuszczowych w fosfolipid określono przez zastąpienie struktury błony komórkowej kwasu arachidonowego EPA / DPA, co zmniejsza tworzenie się metabolitów prozapalnych kwasu arachidonowego - tromboksanów, leukotrieny, prostaglandyny. Omega-3 kwasów tłuszczowych stymulują tworzenie eikozanoidów, posiadają działanie przeciwzapalne, zmniejszenie emisji jednojądrzastych cytokiny (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) oraz prostaglandyny (PGE2), zmniejszenie częstości infekcji rany i czas pobytu w szpitalu.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Aminokwasy do żywienia pozajelitowego

Głównym przeznaczeniem aminokwasów do żywienia pozajelitowego jest dostarczenie organizmowi azotu do procesów plastycznych, ale z niedoborem energii stają się one również substratem energetycznym. Dlatego konieczne jest przestrzeganie racjonalnego stosunku kalorii niebiałkowych do azotu - 150/1.

Wymagania WHO dla roztworów aminokwasów do żywienia pozajelitowego:

• absolutna przejrzystość rozwiązań;
• zawartość wszystkich 20 aminokwasów;
• stosunek niezbędnych aminokwasów do wymiennego 1: 1;
• stosunek niezbędnych aminokwasów (d) do azotu (d) jest bliższy 3;
• stosunek leucyna / izoleucyna wynosi około 1,6.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Aminokwasy do żywienia pozajelitowego z łańcuchem rozgałęzionym

Włączenie krystalicznych aminokwasów, niezbędnych aminokwasów o rozgałęzionym łańcuchu (walina, leucyna, izoleucyna-VLI), wywołuje wyraźne efekty terapeutyczne, szczególnie objawiające się niewydolnością wątroby. W przeciwieństwie do aromatycznych rozgałęzionych aminokwasów zapobiegają tworzeniu się amoniaku. Grupa VLI służy jako źródło ciał ketonowych - ważnego źródła energii dla pacjentów w krytycznych warunkach (sepsa, niewydolność wielonarządowa). Wzrost stężenia rozgałęzionych aminokwasów we współczesnych roztworach krystalicznych aminokwasów jest uzasadniony ich zdolnością do utleniania bezpośrednio w tkance mięśniowej. Służą one jako dodatkowy i skuteczny substrat energetyczny dla warunków, w których wchłanianie glukozy i kwasów tłuszczowych jest powolne.

Ze stresem arginina staje się nieodłącznym aminokwasem. Służy również jako substrat do tworzenia tlenku azotu, pozytywnie wpływa na wydzielanie hormonów polipeptydowych (insuliny, glukagonu, hormonu wzrostu, prolaktyny). Dodatkowe włączenie argininy do żywności zmniejsza niedoczynność tarczycy, zwiększa poziom limfocytów T, poprawia gojenie się ran. Ponadto arginina rozszerza naczynia obwodowe, zmniejsza ciśnienie systemowe, wspomaga uwalnianie sodu i poprawia perfuzję mięśnia sercowego.

Farmakologiczne składniki odżywcze (nutraceutyki) to substancje odżywcze o działaniu leczniczym.

Glutamina jest najważniejszym substratem dla komórek jelita cienkiego, trzustki, nabłonka pęcherzyków płucnych i leukocytów. W składzie glutaminy około 3% azotu jest transportowane we krwi; Glutamina jest używana bezpośrednio do syntezy innych aminokwasów i białek; służy również jako donor azotu do syntezy mocznika (wątroba) i amoniaku (nerka), glutationu przeciwutleniacza, puryn i pirymidyn zaangażowanych w syntezę DNA i RNA. Jelito cienkie jest głównym narządem, który zużywa glutaminę; ze stresem zwiększa się wykorzystanie wnętrzności glutaminy, co zwiększa jej niedobór. Glutamina, będąca głównym źródłem energii dla komórek narządów trawiennych (enterocytów, kolonocytów), odkłada się w mięśniach szkieletowych. Obniżenie poziomu wolnej glutaminy mięśni do 20-50% normy jest uważane za oznakę uszkodzenia. Po interwencji chirurgicznej i innych krytycznych stanach stężenie domięśniowe glutaminy zmniejsza się o czynnik 2, a jej niedobór utrzymuje się do 20-30 dni.

Wprowadzenie glutaminy chroni błonę śluzową przed rozwojem stresowych wrzodów żołądka. Włączenie glutaminy do wsparcia żywieniowego znacząco obniża poziom translokacji bakteryjnej poprzez zapobieganie atrofii śluzówki i stymulowanie wpływu na funkcje odpornościowe.

Najszerzej stosowanym dipeptydem jest alanina-glutamina (dipeptyna). W 20 g dipeptivene zawiera 13,5 g glutaminy. Lek podaje się dożylnie razem z dostępnymi w handlu roztworami krystalicznych aminokwasów do żywienia pozajelitowego. Średnia dzienna dawka wynosi 1,5-2,0 ml / kg, co odpowiada 100-150 ml dipeptivenu dziennie dla pacjenta o masie ciała 70 kg. Lek zaleca się wprowadzić co najmniej 5 dni.

Według współczesnych badań infuzja alaniny-glutaminy do pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe umożliwia:

• poprawić bilans azotowy i metabolizm białek;
• wspomagają wewnątrzkomórkową pulę glutaminową;
• Popraw reakcję kataboliczną;
• poprawić funkcję odpornościową;
• chronić wątrobę. Badania wielokulturowe wykazały:
• przywrócenie funkcji jelit;
• zmniejszenie częstości powikłań infekcyjnych;
• zmniejszona śmiertelność;
• skrócony czas hospitalizacji;
• obniżenie kosztów leczenia pozajelitowego podawania dipeptydów glutaminy.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Żywienie pozajelitowe

Nowoczesna technologia żywienia pozajelitowego opiera się na dwóch zasadach: infuzji z różnych pojemności ("butelka") i technologii "wszystko w jednym", opracowanej w 1974 r. Przez K. Solassola. Technologia "wszystko w jednym" jest reprezentowana przez dwie opcje: "dwa w jednym - dwa w jednym" i "trzy w jednym - trzy w jednym".

Metoda infuzji z różnych pojemności

Technika zakłada osobne wprowadzenie dożylnej glukozy, roztworów krystalicznych aminokwasów i emulsji tłuszczowych. Stosuje się technikę jednoczesnej transfuzji roztworów krystalicznych aminokwasów i tłuszczowych emulsji w reżimie synchronicznej infuzji (kropla po kropli) z różnych fiolek do pojedynczej żyły poprzez adapter w kształcie litery Y.

Metoda "dwa w jednym"

Do żywienia pozajelitowego stosuje się preparaty zawierające roztwór glukozy z elektrolitami i roztwór krystalicznych aminokwasów, zwykle wytwarzane w postaci toreb dwukomorowych (Nutriflex). Zawartość opakowania miesza się przed użyciem. Technika ta pozwala obserwować warunki sterylności podczas infuzji i umożliwia jednoczesne wprowadzanie składników żywienia pozajelitowego, uprzednio zrównoważonych w zawartości składników.

Metodologia trzy w jednym

Podczas stosowania tej techniki, wszystkie trzy składniki (węglowodany, tłuszcze, aminokwasy) są wprowadzane z jednej torby (kabiny). Torby "trzy w jednym" zostały zaprojektowane z dodatkowym portem do wprowadzania witamin i pierwiastków śladowych. Za pomocą tej techniki wprowadza się całkowicie zbilansowaną kompozycję odżywczą, zmniejszając ryzyko skażenia bakteryjnego.

Żywienie pozajelitowe u dzieci

U noworodków poziom metabolizmu podczas rekalkulacji MT jest 3 razy większy niż u dorosłych, a około 25% energii przeznacza się na wzrost. Jednocześnie rezerwy energii są znacznie ograniczone u dzieci w porównaniu z dorosłymi. Na przykład u wcześniaka o masie ciała 1 kg przy narodzinach, rezerwy tłuszczu wynoszą tylko 10 g, a zatem są szybko usuwane w procesie metabolizmu z brakiem składników odżywczych. Zapas glikogenu u małych dzieci jest wykorzystywany przez 12-16 godzin, starszy - przez 24 godziny.

Pod wpływem stresu do 80% energii powstaje z tłuszczu. Rezerwą jest tworzenie się glukozy z aminokwasów - glikoogenezy, w której węglowodany pochodzą z białek ciała dziecka, przede wszystkim z białka mięśniowego. Rozpad białka zapewnia hormony stresu: GCS, katecholaminy, glukagon, hormony somatotropowe i tyreotropowe, cAMP i głód. Te same hormony mają właściwości przeciwne, więc w ostrej fazie stresu zużycie glukozy pogarsza się o 50-70%.

Gdy patologiczne warunki i głód u dzieci szybko rozwijają się z utratą MT, dystrofia; dla ich zapobiegania niezbędne jest terminowe stosowanie żywienia pozajelitowego. Należy również pamiętać, że w pierwszych miesiącach życia mózg dziecka intensywnie się rozwija, komórki nerwowe nadal dzielą się. Niedożywienie może prowadzić do spadku nie tylko tempa wzrostu, ale także poziomu rozwoju umysłowego dziecka, który nie jest rekompensowany w przyszłości.

W żywieniu pozajelitowym stosuje się 3 główne grupy składników, w tym białka, tłuszcze i węglowodany.

Białko (aminokwas) mieszaniny: hydrolizaty białkowe - "Aminozol" (Szwecja, USA), "Amigo" (USA, Włochy), "Izovac" (Francja), "Aminona" (Niemcy), gidrolizina-2 (Rosja), a także roztwory aminokwasów - Poliamina (Rosja), Levamin-70 (Finlandia), Vamin (USA, Włochy), Moriamin (Japonia), Friamin (USA), itp.

Emulsje tłuszczowe: Intralipid-20% (Szwecja), Lipofundin-C 20% (Finlandia), Lipofundin-S (Niemcy), Lipozin (USA) i inne.

Węglowodany: zwykle stosuje się glukozę - roztwory o różnych stężeniach (od 5 do 50%); fruktoza w postaci roztworów 10 i 20% (mniej podrażnia błony wewnętrzne żyły niż glukoza); inwertoza, galaktoza (maltoza jest rzadko stosowana); Alkohole (sorbitol, ksylitol) dodaje się do emulsji tłuszczowych w celu wytworzenia osmolarności i jako dodatkowego substratu energetycznego.

Zwykle uważa się, że żywienie pozajelitowe powinno być kontynuowane do czasu przywrócenia prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Często konieczne jest odżywianie pozajelitowe w bardzo krótkim okresie czasu (od 2-3 tygodni do 3 miesięcy), ale z powodu przewlekłego zapalenia jelit, przewlekłej biegunki, zespół złego wchłaniania, syndrom krótkie pętle i inne choroby może być dłuższy.

Żywienie pozajelitowe u niemowląt może pokryć podstawowe zapotrzebowanie organizmu (o ile stabilne fazy zapalenia jelit w okresie przed operacją, długotrwałe odżywianie pozajelitowe, gdy nieprzytomny stan pacjenta), umiarkowanie podwyższonych wymogów (posocznicy, wyniszczenie, choroby żołądkowo-jelitowe, zapalenie trzustki, u pacjentów z chorobą nowotworową) jak również zwiększone wymagania (ciężkich przypadkach biegunka po stabilizacji veo, oparzenia stopnia II-III - 40%, posocznica, ciężki uraz, zwłaszcza czaszki i mózgu).

Żywienie pozajelitowe zwykle wykonuje się przez cewnikowanie żył pacjenta. Cewnikowanie (nakłucie żyły) w żyłach obwodowych przeprowadza się tylko przy spodziewanym czasie żywienia pozajelitowego krótszym niż 2 tygodnie.

Obliczanie żywienia pozajelitowego

Zapotrzebowanie na energię dla dzieci w wieku 6 miesięcy i starszych oblicza się według wzoru: 95 - (3 x wiek, lata) i mierzy się w kcal / kg * dzień).

U dzieci pierwszych 6 miesięcy życia dzienne zapotrzebowanie wynosi 100 kcal / kg, lub (według innych wzorów): do 6 miesięcy - 100-125 kcal / kg * D) u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 16 lat, określa się z obliczenia: 1000+ (100 n), gdzie n to liczba lat.

Podczas obliczania zapotrzebowania na energię można skupić się na średniej wydajności przy minimalnym (podstawowym) i optymalnym metabolizmie.

Jeśli temperatura ciała wzrasta w HS, to minimalna potrzeba musi wzrosnąć o 10-12%, przy umiarkowanej aktywności ruchowej o 15-25%, z wyraźną aktywnością ruchową lub drgawkami - o 25-75%.

Zapotrzebowanie na wodę określa się na podstawie ilości potrzebnej energii: u niemowląt, ze stosunku 1,5 ml / kcal, u starszych dzieci - 1,0-1,25 ml / kcal.

W odniesieniu do MT dzienne zapotrzebowanie na wodę u noworodków w ciągu 7 dni iu niemowląt wynosi 100-150 ml / kg, przy MT od 10 do 20 kg -50 ml / kg + 500 ml, powyżej 20 kg -20 ml / kg + 1000 ml. U noworodków w wieku pierwszych 7 dni życia objętość płynu można obliczyć według wzoru: 10-20 ml / kg x L, gdzie n oznacza wiek, dni.

Dla wcześniaków i małych dzieci urodzonych z MT poniżej 1000 g liczba ta wynosi 80 ml / kg lub więcej.

Możliwe jest również obliczenie zapotrzebowania na wodę zgodnie z nomogramem Aberg-Din, dodając objętość strat patologicznych. W przypadku niedoboru MT, rozwijamy się z powodu ostrej utraty płynu (wymioty, biegunka, pot), po pierwsze, niedobór ten powinien zostać wyeliminowany przez standardowy schemat, a dopiero potem kontynuować żywienie pozajelitowe.

Tłuszcz emulsji (Intralipid, Lipofundin) większość dzieci, z wyjątkiem wcześniaków podawać dożylnie, wychodząc z 2,1 g / kgsut) i zwiększanie dawki w ciągu następnych 2-5 dni do 4 g / kgsut) (z odpowiednią tolerancją). U wcześniaków pierwsza dawka wynosi 0,5 g / kg mc.), U niemowląt urodzonych i niemowląt - 1 g / kg mc. Gdy zanika stan jelit dzieci zatrucie 1-szy półtrwania o początkowej dawki wyrażone Hipotrofii lipidów określenia ilości 0,5 g / kg-dzień), a następne 2-3 tygodnie, że nie więcej niż 2 g / kg dziennie). Szybkość podawania lipidu wynosi 0,1 g / kg-h) lub 0,5 ml / (kg-h).

Przy pomocy tłuszczów 40-60% energii jest dostarczane ciału dziecka, a 9 kcal na gram lipidów uwalniane jest po usunięciu tłuszczu. W emulsjach wartość ta wynosi 10 kcal ze względu na wykorzystanie ksylitolu, sorbitol dodany w mieszaninie jako stabilizator emulsji i substancje zapewniające osmolarność mieszaniny. W 1 ml 20% lipofundyny zawiera 200 mg tłuszczu i 2 kcal (w 1 litrze 20% mieszaniny zawiera 2000 kcal).

Roztworów lipidowych nie należy mylić z niczym po wstrzyknięciu do żyły; nie dodają heparyny, chociaż pożądane jest podawanie jej (dożylnie, w strumieniu wraz z wprowadzeniem emulsji tłuszczowych) w zwykłych dawkach terapeutycznych.

Przez tropu Rosenfeld „tłuszcze spalić w węglowodany palność, więc podczas żywienia pozajelitowego na skandynawskiego systemu musi łączyć podawanie węglowodanów rozwiązanie transfuzji tłuszczu. Węglowodany (roztwór glukozy, rzadziej fruktoza) w tym układzie powinny zapewniać taką samą ilość energii jak tłuszcze (50: 50%). Wykorzystanie 1 g glukozy daje 4,1 kcal ciepła. W roztworach glukozy insulinę można podawać w dawce 1 jednostki na 4-5 g glukozy, ale nie jest to konieczne w przypadku przedłużonego żywienia pozajelitowego. Przy szybkim wzroście stężenia glukozy w roztworach podawanych dożylnie może wystąpić hiperglikemia z śpiączką; Aby tego uniknąć, należy stopniowo zwiększać ją o 2,5-5,0% co 6-12 godzin infuzji.

Schemat Dadrica wymaga ciągłości przy wprowadzaniu roztworów glukozy: nawet przerwa trwająca jedną godzinę może spowodować hipoglikemię lub śpiączkę hipoglikemiczną. Stężenie glukozy zmniejsza się również powoli, równolegle ze zmniejszeniem objętości żywienia pozajelitowego, tj. W ciągu 5-7 dni.

W związku z tym stosowanie roztworów glukozy o wysokim stężeniu stwarza pewne ryzyko, dlatego ważne jest przestrzeganie zasad bezpieczeństwa i monitorowanie stanu pacjenta za pomocą analizy klinicznej i laboratoryjnej.

Roztwory glukozy można podawać w mieszaninie z roztworami aminokwasów, przy czym końcowa zawartość glukozy w roztworze zmniejsza się i prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia żył. W skandynawskim żywieniu pozajelitowym roztwory te są podawane w sposób ciągły przez 16-22 godziny każdego dnia, w schemacie Dadric - 24 godziny na dobę, bez przerw, kroplówki lub za pomocą pomp strzykawkowych. W roztworach glukozy dodać niezbędną ilość elektrolitów (wapnia i magnezu nie mieszać), mieszanin witamin (vitafusine, multiwitamin, intravit).

Roztwory aminokwasów (lewamina, moriprom, aminina itp.) Podaje się dożylnie przez białko: 2-2,5 g / kg dziennie) u niemowląt i 1-1,5 g / kg mc. Dziennie u starszych dzieci . W częściowym żywieniu pozajelitowym całkowita ilość białka może osiągnąć 4 g / kg dziennie.

Dokładny opis białka niezbędnego do zaprzestania katabolizmu, lepiej jest przeprowadzić przez objętość jego strat z moczem, tj. Na azocie aminowym mocznika:

Ilość resztkowego azotu w dziennym moczu, g / l х 6,25.

W 1 ml 7% mieszaniny aminokwasów (lewamina itp.) Zawiera 70 mg białka, w 10% mieszaniny (poliamina) - 100 mg. Szybkość podawania utrzymuje się na poziomie 1-1,5 ml / (kg-h).

Optymalny stosunek białek, tłuszczów i węglowodanów dla dzieci wynosi 1: 1: 4.

Program żywienia pozajelitowego dziennie oblicza się według wzoru:

Ilość roztworu aminokwasu, ml = Wymagana ilość białka (1 -4 g / kg) x MT, kg x K, gdzie współczynnik K wynosi 10 przy stężeniu roztworu 10% i 15 przy stężeniu 7%.

Zapotrzebowanie na emulsję tłuszczową określa się biorąc pod uwagę wartość energetyczną: 1 ml 20% emulsji daje 2 kcal, 1 ml 10% roztworu - 1 kcal.

Stężenie glukozy w roztworze jest wybrany, biorąc pod uwagę ilość uwalniana podczas jego użytkowania kilokalorie: w 1 ml 5% roztworu glukozy zawierał 0,2 kcal, 10% roztwór 0,4 kcal kcal 0,6% 15, 20% - 0 8 kcal, 25% - 1 D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal i 50% - 2,0 kcal.

W tym przypadku wzór do oznaczania stężenia procentowego roztworu glukozy przyjmuje następującą postać:

Stężenie roztworu glukozy,% = ilość kilokalorii / objętość wody, ml x 25

Przykład obliczenia kompletnego programu żywienia pozajelitowego

• MT dziecka - 10 kg,
• objętość energii (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• objętość wody (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• objętość białka (2 x 10 kg x 15) - 300 ml,
• objętość tłuszczu (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20% lipofundyny.

Pozostała objętość wody do rozcieńczenia glukozy (900 - 450) - 550 ml. Procent roztworu glukozy (300 kcal: 550 ml x 25) - 13,5%. Dodać sód (3 mmol / kg) i potas (2 mmol / kg) lub 3 i 2 mmol na każde 115 ml cieczy. Elektrolity są zazwyczaj rozcieńczane w całej objętości roztworu glukozy (z wyjątkiem wapnia i magnezu, których nie można mieszać w jednym roztworze).

W przypadku częściowego żywienia pozajelitowego objętość podawanych roztworów określa się przez odjęcie całkowitej liczby kalorii i składników pochodzących z pożywienia.

Przykład obliczenia programu częściowego żywienia pozajelitowego

Warunki problemu są takie same. MT dziecka ma 10 kg, ale otrzymuje 300 gramów mleka dziennie.

• Objętość pokarmu wynosi 300 ml,
• pozostała objętość energii (1/3 z 600 kcal) wynosi 400 kcal,
• pozostała objętość wody (2/9 z 900 ml) wynosi 600 ml,
• objętość białka (2/3 z 300 ml) - 200 ml 7% lewaminy,
• objętość tłuszczu (1/3 z 150 ml) - 100 ml 20% lipofundyny (200 kcal),
• objętość wody do rozcieńczenia glukozy (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Procentowy roztwór glukozy (200 kcal: 300 ml x 25) wynosi 15%, tj. Temu dziecku należy podawać 300 ml 15% roztworu glukozy, 100 ml 20% lipofundyny i 200 ml 7% lewaminy.

W przypadku braku emulsji tłuszczowych żywienie pozajelitowe można przeprowadzić metodą hiperalimentacji (według Dadric).

Przykład obliczenia częściowego programu żywienia pozajelitowego zgodnie z metodą Dadrika

• Objętość pokarmu wynosi 300 ml, objętość wody wynosi 600 ml,
• objętość białka (1/3 300 ml) - 200 ml roztworu 7% lewaminy,
• objętość glukozy: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, co odpowiada 25% roztworu glukozy, który powinien być użyty w ilości 400 ml.

Należy jednak zapobiec rozwojowi zespołu dziecka niedoborów niezbędnych kwasów tłuszczowych (kwasu linolowego i linolenowego), ich niezbędną ilość w tym przykładzie wykonania, odżywianie pozajelitowe mogą zapewnić transfuzji plazmy w dawce 5-10 ml / kg (1 co 7-10 dni). Należy jednak pamiętać, że wprowadzenie plazmy pacjentom nie służy do uzupełniania energii i białka.

[31], [32], [33]

Powikłania żywienia pozajelitowego

• zakaźny (zapalenie żyły, angiogenna sepsa);
• metaboliczne (hiperglikemia, hiperchloremia, kwasica, zespół hiperosmolarny);
• tłustej zatorowości układu tętniczego płucnego i mózgowego;
• infekcja rozwojem zapalenia żył (ułatwia to hiperosmolarność roztworów), zatorowość i sepsa;
• kwasica z rozwojem hiperwentylacji;
• diureza osmotyczna (hiperglikemia) z odwodnieniem;
• śpiączka hiper- lub hipoglikemiczna;
• naruszenie równowagi elektrolitów i mikroelementów.

Gdy żywienie pozajelitowe jest konieczne, aby stężenie glukozy w osoczu krwi było w zakresie 4-11 mmol / l (próbka krwi pobierana jest z palca, a nie z żyły, do której wstrzyknięty jest roztwór glukozy). Utrata glukozy w moczu nie powinna przekraczać 5% ilości podawanej w ciągu dnia.

Po wprowadzeniu lipidów można zastosować ocenę wizualną: przezroczystość osocza u pacjenta 30 minut po podaniu (wolna od strumienia) "/ 12 dziennej dawki emulsji tłuszczowej.

Konieczne jest określenie dziennego poziomu mocznika, kreatyniny, albuminy, osmolalności, elektrolitów w osoczu krwi i moczu, CBS, stężenia bilirubiny oraz monitorowanie dynamiki MT dziecka i monitorowanie jego diurezy.

Przedłużone żywienie pozajelitowe (tygodnie, miesiące) wymaga zapewnienia pacjentom pierwiastków śladowych (Fe, Zn, Cu, Se), niezbędnych lipidów, witamin.

[34], [35], [36], [37], [38]