Jakość życia w leczeniu raka prostaty

Pojęcie "jakości życia" jest ściśle związane z definicją zdrowia przyjętą przez Światową Organizację Zdrowia. W jego ramach uwzględnia się nie tylko fizyczne, ale także psychiczne i społeczne aspekty życia ludzkiego. W bardziej wąskich ramach medycznych stosuje się pojęcie "jakości życia związanej ze zdrowiem", które nie uwzględnia czynników kulturowych, społecznych ani politycznych i pozwala skupić się na wpływie choroby i jej leczeniu na jakość życia pacjenta. Jakość życia zależy od cech osobowości pacjenta, wewnętrznego postrzegania choroby, dobrego samopoczucia psychicznego, nasilenia objawów choroby i / lub konsekwencji leczenia. Wszystkie te elementy stanowią osobistą reprezentację pacjenta na temat jego choroby, czasami różną od wizji lekarza. Praktyka pokazuje, że brak zanotowanych instrumentalnie odchyleń nie umniejsza znaczenia subiektywnego postrzegania pacjenta i nie zawsze odpowiada temu drugiemu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Porównawcza charakterystyka wpływu nowoczesnych metod leczenia zlokalizowanego raka prostaty na jakość życia

Złożoność wyboru metody leczenia zlokalizowanego raka prostaty tłumaczy się brakiem randomizowanych badań porównawczych trzech głównych metod: RPE, radioterapii zdalnej i brachyterapii. Oprócz badania skuteczności każdej metody, ważne jest, aby ocenić ich wpływ na jakość życia pacjentów, ponieważ często jest to kluczowy czynnik w wyborze konkretnej strategii leczenia.

Korzystanie z kwestionariusza 5P-36 pokazało zalety radykalnej prostatektomii przed zdalną radioterapią i brachyterapią. W pierwszym miesiącu obserwuje się znaczny spadek wskaźnika jakości życia charakteryzujący bardziej dotkliwy okres pooperacyjny, ale po 4 miesiącach zauważono, że wzrósł on do poziomu początkowego. Należy zauważyć, że początkowa wartość QOL u pacjentów poddanych RP była o 7-10 punktów wyższa niż w pozostałych grupach. Wynika to z faktu, że wiek pacjentów, którzy wybrali leczenie chirurgiczne, jest średnio o 6 lat mniejszy.

Pomimo niskiej częstości powikłań pooperacyjnych brachyterapia jest uważana za najmniej korzystną metodę pod względem wpływu na jakość życia . W porównaniu z grupą kontrolną (pacjenci bez leczenia), po brachyterapii obserwowano zaburzenia układu moczowego (objawy podrażnienia i zmniejszoną częstość oddawania moczu), funkcje seksualne, zaburzenia przewodu żołądkowo-jelitowego. Stosując radioterapię zdarzają się oznaki uszkodzenia jelita spowodowane promieniowaniem: biegunka, krwawienie, niedrożność. Często dochodzi do uszkodzenia odbytnicy: często obserwujemy nietrzymanie stolca spowodowane uszkodzeniem nerwów przez nerwy, które unerwiają zwieracz odbytu. Ten sam mechanizm leży u podstaw rozwoju zaburzeń erekcji.

Pacjenci poddawani radykalnej prostatektomii wykazują nietrzymanie moczu i zaburzenia seksualne, ale ogólnie rzecz biorąc, jakość życia jest uważana za najwyższą po leczeniu chirurgicznym. Można to wytłumaczyć faktem, że zabieg chirurgiczny jest jedyną gwarancją usunięcia zlokalizowanego guza, co daje dodatkowy bodziec psychologiczny do pokonania trudności związanych z powikłaniami pooperacyjnymi.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuwantowa terapia hormonalna i jakość życia

Obecnie kwestia zapotrzebowania na neoadjuwantową terapię hormonalną przed RPE u pacjentów z umiejscowioną PCa pozostaje otwarta. Liczne badania wykazały, że stosowanie neoadiuwantowej terapii hormonalnej nie zwiększa oczekiwanej długości życia i nie zmniejsza znacząco ryzyka nawrotu po operacji. Jednocześnie jego długotrwałe stosowanie (ponad 6 miesięcy) prowadzi do obniżenia jakości życia, pogorszenia ogólnego samopoczucia, rozwoju przypływów, zmniejszenia libido i funkcji seksualnych.

Z drugiej strony, stosowanie agonistów gonadoliberynowych (tryptoreliny) z krótkim przebiegiem do 3 miesięcy może znacznie zmniejszyć objętość gruczołu krokowego, ponieważ jego znaczny rozmiar komplikuje operację. Ponadto leczenie triltoreliną pomaga zmniejszyć śródoperacyjną utratę krwi. Ważne jest, aby pamiętać, że wyznaczenie krótkookresowego triptoreliny nie powoduje znaczącego spadku libido i funkcji seksualnych, pacjenci łatwo przenoszą go. Ponadto stosowanie tryptoreliny pozwala opóźnić operację (bez ryzyka progresji choroby) i wybrać najbardziej dogodny dla niej czas. Decyzja o wyznaczeniu długiego kursu jest podejmowana indywidualnie. Wskazuje na wysokie ryzyko lokalnego rozprzestrzeniania się guza.

Opór hormonów

Antyandrogenowa terapia stwarza dobre warunki do rozwoju opornych komórek, które ostatecznie zajmują większość guza. Oczywiście, w rozwoju stabilności kluczową rolę odgrywa naruszenie transmisji sygnału przez receptory androgenowe. Możliwe są mutacje receptorów androgenowych, które wpływają na ekspresję genów kodujących je i wrażliwość receptorów na ligandy. Jednak takie mutacje występują tylko w części komórek nowotworowych i nie jest możliwe powiązanie z nimi wszystkich przypadków oporności na terapię hormonalną. Białkowe czynniki wzrostu odgrywają ważną rolę w progresji guza. Naskórkowy czynnik wzrostu dramatycznie zwiększa proliferację nabłonka i stromy prostaty. Jest aktywnie wytwarzany przez nowotwór i działa jako stymulant wzrostu parakrynnego. W przypadku oporności na hormonoterapię wzrasta znaczenie stymulacji autokrynnej, a białko to wspiera niekontrolowany wzrost guza.

Nowotwory oporne na terapię hormonalną (hormonoodporne, niezależne od hormonów lub niezależne od androgenów PCa) stanowią bardzo heterogenną grupę, a rokowanie jest inne,

Istnieją dwa poziomy oporności na terapię hormonalną. Należy odróżnić oporność na terapię antyandrogenowym sam, kiedy może to pomóc w terapii drugiego rzutu hormonalnej (estrogeny, glikokortykosteroidy oraz usuwanie anty-androgenów) oraz odporność na wszelkie formy hormonoterapii.

Kryteria oporności na hormonoterapię: 

• Postastratsionny poziom testosteronu; 
• trzy kolejne podniesienia poziomu PSA w odstępach 2 tygodni, prowadzące do podwojenia wartości minimalnej; 
• wzrost poziomu PSA w drugiej linii terapii hormonalnej i jednoczesne wycofanie leków antyandrogenowych przez co najmniej 4 tygodnie; 
• wzrost ognisk guza; 
• zmniejszenie efektu przeciwnowotworowego.

Działanie przeciwnowotworowe należy oceniać według standardowych kryteriów (RECIST). 80-90% pacjentów nie ma mierzalnych ognisk nowotworowych, odpowiednich do zastosowania tych kryteriów, a liczba przerzutów do kości w nich jest trudna do oszacowania. U pacjentów z przewagą przerzutów zewnątrzszpitalnych rokowanie jest zwykle gorsze niż u pacjentów z przerzutami do kości, dlatego nie ma jednoznacznej opinii na temat oceny skuteczności terapii hormonalnej. Wreszcie, u pacjentów z PCa trudno ustalić przyczynę śmierci, więc pożądane jest rozważenie całkowitego przeżycia, a nie ryzyka zgonu z powodu guza.

Czasami efekt leczenia ocenia się na podstawie dynamiki poziomu PSA, chociaż nie ma pojedynczych kryteriów remisji (wielkość i czas trwania redukcji PSA). Dynamika treści PSA pozwala szybko ocenić skuteczność nowych leków. Dane dotyczące adekwatności oceny remisji na poziomie PSA są sprzeczne, czasami leczenie powoduje gwałtowne wahania poziomu PSA, co wskazuje na przejściowy wpływ leków na produkcję PSA. Tak więc, aby wyciągnąć wnioski na temat skuteczności leku pod względem dynamiki zawartości PSA, należy wiedzieć, w jaki sposób wpływa on na produkcję PSA, a także wziąć pod uwagę inne dane kliniczne. Pomimo tych ograniczeń wykazano, że obniżenie początkowego poziomu PSA o czynnik dwóch lub więcej znacznie zwiększa przeżycie. Czynniki przewidywania molekularnego (np. Poziom mRNA PSA) są znane, określone przez łańcuchową reakcję polimerazy z odwrotną transkrypcją. Aby zmniejszyć ból związany z przerzutami do kości, można ocenić paliatywny efekt leczenia.

Coraz częściej stosuje się subiektywne kryteria oceny efektu terapeutycznego. W badaniach klinicznych muszą zawierać wystarczającą liczbę pacjentów używać jasnych kryteriów skuteczności i rozważyć każdy z nich oddzielnie (na przykład, aby połączyć częściową lub całkowitą remisję), ocenę dynamiki wykorzystania PSA jedynie w połączeniu z innymi parametrami, a także u pacjentów, którzy mają objawy choroby określić jakość życia.

Zalecenia kliniczne dotyczące oceny skuteczności

Z redukcją PSA o 50% lub więcej przez 8 tygodni, przeżycie jest znacznie wyższe niż u pozostałych pacjentów.

W przypadku przerzutów pozaustrojowych, wpływ leczenia powinien być oceniany zgodnie z kryteriami REECTI.

Dzięki wyrażonym objawom skuteczność leczenia można ocenić poprzez ich zmianę.

[14], [15], [16]

Kontynuacja terapii antyandrogenowej

Oporność na terapię hormonalną oznacza wzrost guza na tle kastracji. W takich przypadkach konieczne jest przede wszystkim upewnienie się, czy poziom testosteronu po stresie jest określony (nie wyższy niż 20-50 ng%). Zwykle efekt kontynuacji terapii antyandrogenowej jest niewielki. Nie ma jednoznacznych danych dotyczących zwiększenia czasu przeżycia w przypadku przedłużonego leczenia, jednak w przypadku braku badań z randomizacją należy zalecić długotrwałe stosowanie leków przeciwapoptotycznych, ponieważ ich możliwe korzyści są większe niż częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych.

[17], [18], [19], [20], [21]

Terapia hormonalna drugiego rzutu

Terapia hormonalna wraz z postępem procesu na tle terapii antyandrogenowej obejmuje zniesienie lub dodanie antyandrogenów, estrogenów, inhibitorów syntezy hormonów steroidowych i eksperymentalnych leków.

Zniesienie antyandrogenów

W 1993 r. Opisano zjawisko zmniejszania PSA po odstawieniu flutamidu. To odkrycie ma wielkie znaczenie teoretyczne i praktyczne. Około 301 pacjentów z progresją na tle stosowania leków antyandrogennych, ich wycofanie powoduje remisję (obniżenie PSA o 50% lub więcej), trwające około 4 miesięcy. Remisję opisano również po przerwaniu bikalutamidu i megestrolu.

[22], [23], [24],

Leczenie po terapii hormonalnej pierwszego rzutu

Oprócz tych przypadków, gdy poziom testosteronu jest wyższy niż ciążowy, nie można przewidzieć skuteczności terapii hormonalnej drugiej linii. W przypadku bikalutamidu wykazano zależność wpływu na dawkę: w nowotworach wrażliwych na terapię hormonalną, w dawce 200 mg / dobę, zmniejsza ona PSA w większym stopniu niż w dawce 50 mg / dobę. Jednak wraz ze wzrostem zawartości PSA na tle kastracji, mianowanie antyandrogenów, flumigamidu lub bikalutamidu jest skuteczne tylko u niewielkiej części pacjentów.

Nadnercza wytwarzają około 10% androgenów. Pomimo progresji po kastracji, niektóre nowotwory pozostają zależne od poziomu androgenów, a dodatkowe zmniejszenie ich stężenia za pomocą adrenalektomii lub leków hamujących syntezę hormonów steroidowych powoduje czasami remisję. Podobnie jak aminoglutetimad, ketokonazol i glukokortykoidy: u jednej czwartej pacjentów powodują dwukrotne zmniejszenie poziomu PSA trwającego około 4 miesiące.

Komórki nowotworowe zawierają receptory estrogenu. W doświadczeniach na zwierzętach wykazano, że kastracja poprawia ich ekspresję. Eksperymenty in vitro wykazały, że estrogeny mogą stymulować zmutowane receptory androgenowe izolowane z nowotworów opornych na terapię przeciwandrogenową. Antyestrogeny powodują remisję u 10% pacjentów. Przypadki remisji są opisane na tle wysokich dawek estrogenów. Ich działanie wiąże się z naruszeniem mitozy i bezpośrednim działaniem cytotoksycznym, prawdopodobnie z powodu indukcji apoptozy. Jednak nawet przy niskich dawkach, dysylosilbestrol może powodować zakrzepicę żył głębokich u 31% pacjentów, a zawał mięśnia sercowego u 1% pacjentów.

Zalecenia kliniczne dotyczące leczenia objawowego

Aby zapobiec powikłaniom przerzutów do kości, zalecane są bisfosfoniany (kwas zoledronowy).

Leczenie objawowe (wprowadzenie izotopów, odległe promieniowanie, środki przeciwbólowe) należy przepisać przy pierwszym wystąpieniu bólu w kościach.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Zaburzenia oddawania moczu u pacjentów po radykalnej prostatektomii

Wśród zaburzeń układu moczowego po radykalnej prostatektomii dominuje nietrzymanie moczu. Zgodnie z badaniem Karakevich i in. (2000), to powikłanie jest głównym czynnikiem obniżającym jakość życia po radykalnej prostatektomii. Spełnia się w 15-60% przypadków. Tak duży zakres wartości tłumaczy się tym, że w wielu przypadkach nietrzymanie moczu jest zjawiskiem przejściowym, które samo występuje po kilku tygodniach lub miesiącach.

W przeciwieństwie do wariantu zachowującego nerwy, zastosowanie tradycyjnej techniki RP podwaja czas trwania okresu regeneracji funkcji aparatu zwieracza.

[31], [32], [33]

Kontrola nad pęcherzem

Innym ważnym czynnikiem wpływającym na częstość nietrzymania moczu jest wiek pacjenta. Częstość występowania długotrwałego nietrzymania moczu (ponad dwa lata) u pacjentów w wieku 60-69 lat wynosi 5-10%, u pacjentów w wieku powyżej 70 lat - 15%. Tylko 61% pacjentów w rok po leczeniu jest w stanie zatrzymać mocz na poziomie przedoperacyjnym, ale po 6 miesiącach 90% pacjentów nie korzysta z elektrod. Tak więc, pomimo zachowania zaburzeń czynnościowych z aparatu zwieracza 6 miesięcy po operacji, nie powoduje to poważnych obaw pacjentów.

Jeśli nietrzymanie moczu utrzymuje się przez dłuższy czas, możliwe są zastrzyki kolagenu lub sztuczne wszczepienie zwieracza, ale tylko 3% pacjentów stosuje takie środki. Ważne jest, aby pamiętać, że najdłuższe nietrzymanie moczu występuje u pacjentów, którzy odnotowali taką symptomatologię przed operacją.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Zaburzenia seksualne po radykalnej prostatektomii

Impotencja (zaburzenia erekcji) jest częstym powikłaniem RP, co znacząco wpływa na jakość życia pacjentów. Potwierdza to fakt, że wielu mężczyzn przy wyborze metody leczenia raka prostaty nie skupiają się na dużym długości życia oraz zachowanie potencji PAN. Zdecydowana większość pacjentów napotyka ten problem w pierwszych miesiącach po operacji. Późniejsza przywrócenie normalnego funkcjonowania seksualnego jest zmienna i zależy od obecności dysfunkcji seksualnej przed operacją, stanu hormonalnego użyciu procedur prostatektomii radykalnej nerwów ograniczony. Jednak nawet przy zachowaniu wiązek nerwowo-naczyniowych przywrócenie funkcji erekcji może trwać miesiące lub nawet lata. Czuć uzasadnione zwiększenie erekcji dzięki zastosowaniu leków: pastylkach inhibitory fosfodiesterazy 5, czopki, do cewki moczowej, wewnątrznaczyniowe wstrzyknięcie prostaglandyn leków oraz zastosowanie urządzeń próżniowych, wysoko wydajny sposób korygowania zaburzeń erekcji prącia jest uważany endoprotezy. Niestety, większość mężczyzn w wieku 65 lat i starszych nie jest kompletna własnym odzyskanie erekcji w porównaniu do poziomu przedoperacyjnego, jednak znaczna liczba pacjentów w celu dostosowania lub powyżej środki są stosowane w celu osiągnięcia zadowalającego poziomu aktywności seksualnej. Młodsi pacjenci (40-60 lat) po wykonaniu oszczędzających nerwy RP są znacznie bardziej narażeni na pełne stosunki seksualne bez dodatkowej terapii. Talcott i in. (1997) wykazali, że pomimo niskiej częstości występowania zaburzeń erekcji po nerwu oszczędzające krokowego w porównaniu ze sposobem konwencjonalnym, poziom niezadowolenie aktywności seksualnej u tych pacjentów jest ta sama.

Praktyka pokazuje, że zaburzenia seksualne zapewniają pacjentom znacznie mniejszą niedogodność niż zaburzenia mikcji. Można to wytłumaczyć starszym wiekiem pacjentów, z których wielu nie przeżyło życia seksualnego przed operacją, a brak erekcji w okresie pooperacyjnym nie wpływa negatywnie na jakość ich życia. Zgodnie z badaniem 75% pacjentów było zadowolonych lub przystosowanych do pooperacyjnych zmian w funkcjach seksualnych, tylko 12% pacjentów zauważyło pełną erekcję. Fakt ten należy wziąć pod uwagę przy wyborze metody leczenia.

Jakość życia w leczeniu pacjentów ze zlokalizowanym rakiem prostaty

We współczesnej literaturze wiele uwagi poświęca się problemowi jakości życia u pacjentów z rakiem prostaty (PCa) po zakończeniu leczenia.

Wszystkie nowoczesne metody leczenia raka gruczołu krokowego wiążą się z poważnymi i długotrwałymi powikłaniami, podczas gdy niemożliwe jest wyodrębnienie najskuteczniejszej metody między innymi. W przypadku większości nowotworów 5-letnie przeżycie często służy jako wskaźnik wyleczenia, natomiast śmiertelność ze zlokalizowanej PCa w ciągu pierwszych 5 lat, wręcz przeciwnie, jest rzadkim zjawiskiem.

Tak więc znaczna długość życia dyktuje potrzebę wzięcia pod uwagę opinii pacjenta przy wyborze taktyki terapeutycznej, a konsekwencje leczenia nie powinny być cięższe niż sama choroba. W związku z tym coraz więcej uwagi w ostatnich latach poświęcono nie tylko skuteczności metody leczenia, ale także jego wpływowi na jakość życia pacjenta.

Chemioterapia z powodu raka prostaty i jakości życia

Niektóre tryby chemioterapii, okazały się skuteczne w leczeniu raka gruczołu krokowego, który jest oporny na terapię hormonalną. W dwóch ostatnich badaniach z leczenia Docetakselem mediana przeżycia zwiększona o około 2 miesięcy w porównaniu z mitoksantronem schemat + prednizolon, test TAX 327 zawiera 1006 pacjentów, którzy otrzymali mitoksantron (12 mg / m ², co 3 tygodnie - pierwsza grupa) lub docetaksel (75 mg / m ², co 3 tygodnie - druga grupa 30 mg / m ³ tygodniowe 5 dni z rzędu w odstępie 1 tygodnia - trzecia grupa), mediana czasu przeżycia wynosiła 16,5, odpowiednio; 18,9 i 17,4 miesięcy; Współczynniki odpowiedzi (spadek poziomu PSA 2 razy lub więcej) - 32, 45 i 48%; odsetek pacjentów z wyraźną redukcją bólu 22, 35 i 31%. Efekty uboczne we wszystkich trzech grupach były podobne, ale jakość życia na tle docetakselu był znacznie wyższy.

W badaniu SWOG 99 16674 pacjentów otrzymywało mitoksantron (12 mg / m ² co 3 tygodnie) lub docetaksel (60 mg / m ² co 3 tygodnie) z estramustyną. Mediana przeżycia wyniosła odpowiednio 15,6 i 17,5 miesiąca; mediana czasu do progresji wynosiła 3,2 i 6,3 miesiąca; częstotliwość remisji (redukcja PSA) wynosi 27% i 50%. Zmniejszenie bólu w obu grupach było takie samo, ale skutki uboczne na tle docetakselu pojawiały się znacznie częściej.

Optymalny czas rozpoczęcia chemioterapii jest nieznany, ponieważ nie badano jej skuteczności jedynie w zakresie zwiększenia poziomu PSA na tle terapii hormonalnej. Decyzję o przestawieniu na chemioterapię podejmuje się indywidualnie, czasami zaleca się jej rozpoczęcie po dwóch kolejnych podwyżkach poziomu PSA i osiągnięciu poziomu powyżej 5 ng / ml.

W testach na kombinowanym zastosowaniu oligonukleotydami antysensownymi gaksanov kalcytriolu eksizulindom talidomid i za nawet 60% remisji. Mała randomizowane badanie kombinacja docetakselem (30 mg / m ^2, raz w tygodniu, trzy tygodnie po drugim w odstępie 1 tygodnia) i talidomid (200 mg / dobę), wskaźnik odpowiedzi był wyższy (53%) w porównaniu z docetakselem (37% ); mediana czasu do progresji wynosiła odpowiednio 5,9 i 3,7 miesiąca; osiemnaście miesięcy przeżycia - 68 i 43%, jednak dodanie terapii talidomidem * zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (włącznie) od 0 do 28%.

Wiele uwagi poświęca się połączeniu mitoksantronu z glukokortykoidami w przypadku bólu kości związanego z przerzutami. W teście „SALGV 9182” 244 pacjentów leczono hydrokortyzon lub hydrokortyzon mitoksantron (12 mg / m ², co 3 tygodnie). Częstotliwość remisji, czas do progresji i jakość życia z dodatkiem mitoksantronu były znacznie wyższe. W innym badaniu z udziałem 161 pacjentów, mitoksantron dodatek do prednizolonu znacznie zwiększone działanie przeciwbólowe (29 i 12%), a czas działania objawowe (43 i 18 tygodni). Częstotliwość remisji i mediana przeżycia zbiegły się z częstością tych, którzy nie stosowali mitoksantronu. Chociaż żaden z tych testów nie wykazał zwiększenia przeżycia, w związku z redukcją bólu, jakość życia w porównaniu z mitoksantropijnym tłem uległa znacznej poprawie.

We wstępnych badaniach wykazało dobre wyniki sprzężone doksorubicyna, paklitaksel + karboplatyny + estramustyna, winblastyna, doksorubicyna, w połączeniu z izotopów, docetaksel, mitoksantronem. Randomizowane badania nie zostały przeprowadzone.

[40], [41], [42], [43]

Prognoza

Pomimo licznych prób użycia markerów tkanki i surowicy, stopień różnicowania komórek nowotworowych i stadium choroby uważa się za najważniejsze czynniki w przewidywaniu choroby nowotworowej. U pacjentów z wysoce zróżnicowanym guzem obserwuje się wysokie przeżycie specyficzne dla nowotworu. U chorych z niedrobnokomórkowym rakiem lub z rakiem prostaty z kiełkowaniem torebki stercza (T ₃ ) rokowanie jest wyjątkowo niekorzystne.

[44], [45], [46], [47], [48]