Napadowy częstoskurcz u dzieci

W ramach tego rodzaju serca zaburzenia rytmu zrozumieć nagłe duże przyspieszenie tętna, co przejawia się w postaci określonych zmian w EKG, rozciągający się od kilku sekund do kilku godzin (czasami dni) z charakterystycznym nagłego ataku końcowego i normalizacji rytmu.

Napadowy częstoskurcz z dzieciństwa jest dość powszechnym rodzajem arytmii, występuje z częstością 1: 25 000 dzieci. Wśród innych typów zaburzeń rytmu serca napadowy częstoskurcz występuje w 10,2% wszystkich arytmii.

Napadowa tachykardia - zaburzenia rytmu serca, która przejawia się przez nagłe napady kołatania serca z konkretnymi przejawami elektrokardiograficzne (tętno ponad 150-160 na minutę u starszych dzieci i ponad 200 - młodszy), trwające od kilku minut do kilku godzin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny napadowych częstoskurczów:

• zaburzenia wegetatywnej regulacji rytmu serca;
• organiczne uszkodzenie serca;
• zaburzenia elektrolitowe;
• stres psychoemocjonalny i fizyczny.

Tachykardia napadowa w większości przypadków występuje u dzieci, które nie mają organicznego uszkodzenia serca i jest uważana za odpowiednik ataku paniki. W aspekcie wieku napady częstoskurczu napadowego występują zarówno u starszych dzieci, nastolatków, jak iu niemowląt. Maksymalna częstotliwość napadów ustala się w wieku 4-5 lat.

Dostatecznie szczegółowo zbadano mechanizmy wewnątrzsercowe do inicjacji i wdrożenia ataku napadowego tachykardii. Podstawa elektrofizjologiczne napadowy częstoskurcz jest pojawienie się z zatokowo-przedsionkowego, przedsionków lub fali węzeł przedsionkowo-komorowy (kolista RI Entre) lub ostry wzrost ektopowe automatyzm własnego trzonu.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Objawy napadowego częstoskurczu

Klinicznie, u dzieci z napadowymi atakami tachykardowymi odnotowuje się zarówno czynniki wstępne, jak i prowokacyjne. Zdarzenia niepożądane w okresie ciąży i porodu zaobserwowano u prawie wszystkich matek. Z reguły w rodzinach dzieci z napadowym częstoskurczem odsetek osób z dysfunkcją autonomiczną, chorobami psychosomatycznymi i nerwicami jest wysoki.

Cechy konstytucji, struktura układu przewodzącego serca może służyć jako podstawa do rozwoju napadowego częstoskurczu. Istnienie dodatkowych ścieżek (DPP) przyczynia się do zespołem WPW predysponujących do ataków napadowego częstoskurczu i ich wagowego. Jeśli występują napadowe częstoskurcze zespół WPW w 22-56% dzieci, co potwierdza znaczenie dokładnego badania EKG tej kategorii pacjentów. W ogólnym stanie somatycznego dzieci z atakami częstoskurczów napadowe charakteryzują obecność zmian przewlekłego zakażenia (przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłych chorób zatok, i inne). Dishormonal naruszenie (opóźnienie dojrzewanie płciowe u dziewczynek nieregularne miesiączki i in.), Dyskineza objawy ze przewód żołądkowo-jelitowy i drogi żółciowe. Masa ciała dzieci z napadowym częstoskurczem, z reguły, jest w granicach normy, ale często są dzieci o zmniejszonej masie, zwłaszcza w wieku 10-12 lat.

W stanie neurologicznym 86% ma oddzielne mikro-znaki organiczne. U 60% dzieci ujawniono objawy zespołu nadciśnienia i wodogłowia. Dzieci mają wyraźną labilatywność wegetatywną aparatu naczynioruchowego, co objawia się uporczywym, czerwonym rozlanym dermografizmem, roztoczaniem się szczotek i wzmacnianiem układu naczyniowego skóry. W stanie wegetatywnym większość ma początkowy ton wototoniczny, reaktywność hipersympatyczno-toniczną. Zasadniczo utrzymanie wegetatywne czynności jest niewystarczające, objawiające się hiperdodatkową wersją testu klinowo-ortostatycznego.

Ogólnie rzecz biorąc, możemy mówić o braku współczulnego autonomicznego układu nerwowego u pacjentów z napadowym tachykardią, co jest związane ze zwiększonym napięciem przywspółczulnym.

Doświadczenia lękowe-depresyjne i fobii są charakterystycznym elementem stanu psychicznego tej grupy pacjentów. Jest to szczególnie prawdziwe w odniesieniu do dzieci w starszym wieku, mają dość długie doświadczenie nieudanego leczenia napadowe ataki tachykardia, zwłaszcza gdy występują one często, a ich zwolnienie jest konieczne dożylne podawanie leków antyarytmicznych, przeprowadziła brygada „pierwszej pomocy”. W uzupełnieniu do psychologicznej traumy tego rodzaju, mikrosotsialnoe środowisku dziecka z częstoskurczem napadowe często niekorzystnie (rodziny wspólnego rodzica, alkoholizm rodziców, konfliktów rodzinnych, itd.), Co przyczynia się do radykalnego niepokojące patoharakterologicheskie osobowości.

Najbardziej charakterystyczne objawy to zauważyć podczas częstoskurczu napadowego paroksyzm. Napadowy częstoskurcz występuje głównie na tle stresu emocjonalnego, a tylko 10% wytrącenie czynnikiem jest aktywność fizyczna. Niektóre dzieci mogą pojawić się przeczucie zbliżającego się ataku. Większość starszych dzieci, młodzieży dokładnie określić początek i koniec ataku. Częstoskurcz napadowy towarzyszy znaczące zmiany hemodynamiki: zmniejszona wyjście udar mózgu, wzrasta opór obwodowy, co pogarszających regionalny przepływ krwi do mózgu, serca i innych narządów wewnętrznych, którym towarzyszy przykre, bolesne doznania. Podczas ataku częstoskurcz napadowy przyciągnąć uwagę zysk tętnienia naczyń szyjnych, bladość, pocenie się skóry, łatwe sine usta, błony śluzowej jamy ustnej, ewentualnie podniesienie temperatury do stan podgorączkowy oznobopodobnogo i hiperkineza. Po ataku, duża ilość światła moczu. Reakcja dziecka do wystąpienia ataku zależy od wieku i cech emocjonalnych i osobistych. Niektóre dzieci cierpią atak tachykardia dość spokojnie, może nadal być zaangażowany w zwykłych pracach (Play, przeczytaj). Czasami tylko uprzejmy rodzice mogą złapać kilka subiektywnych względu na obecność krótkich epizodów napadowego częstoskurczu. Jeśli atak jest długi (godziny, dni), dobre samopoczucie dzieci pogarsza się znacząco. Pacjenci przyciągnąć uwagę niepokojących zachowań, lęku, skarżą się na ciężką tachykardii ( „serce wyskakuje z mojej piersi”), uczucie pulsowania w skroniach, zawroty głowy, osłabienie, cienie w oczach, uczucie duszności, nudności, zachęcam do wymiotów.

Niektóre dzieci rozwinęły umiejętności, które pomagają zatrzymać atak z użyciem opóźnienia oddechu i wysiłku (tj. Odruchów nerwu błędnego), czasami wymioty pomagają, po czym atak się zrywa. U 45% dzieci ataki występują w godzinach wieczornych i nocnych, w 1/3 - tylko po południu. Najcięższe są wieczorne ataki napadowego częstoskurczu. Średni czas trwania ataku to 30-40 minut.

Konieczne jest dokonanie diagnostyki różnicowej między częstoskurczem przewlekłym (napadowym) a napadowym częstoskurczem, jeśli paroksyzm częstoskurczu trwa kilka dni. Pierwszy atak napadowego częstoskurczu jest samoutwardzany w 90% przypadków, powtarzany - tylko w 18%. Te bańki częstoskurcz napadowy wykorzystujące próbki nerwu błędnego (Oculo-odruchu serca, próby Valsalvy, refleksyjny słonecznej Tom - Ru - naciśnięcie pięść dłoń w splot słoneczny). Gorsze są napadowe ataki tachykardii u dzieci, które mają rozszerzony zespół QRS na EKG podczas ataku, z regionalnymi zaburzeniami hemodynamicznymi, które są możliwe z tą opcją.

Zmiany w drugorzędowym EKG spowodowane zmniejszeniem objętości wyrzutowej z napadowym tachykardią i pogorszeniem przepływu krwi wieńcowej można zauważyć nawet kilka dni po ataku. Na EEG 72% wykazuje oznaki niewydolności mezodien- felicznych struktur mózgu z obniżeniem progu konwulsyjnej gotowości, gdy prowokuje go 66%. Nie ma aktywności epileptycznej.

Rodzaje napadowego częstoskurczu

Większość autorów wyróżnia dwie główne formy napadowej częstoskurczu: nadkomorowe (nadkomorowe) i komorowe.

• Napadowy częstoskurcz nadkomorowy. U dzieci w większości przypadków mają one charakter czynnościowy, często powstają w wyniku zmian wegetatywnej regulacji czynności serca.
• Tachykardia napadowa komorowa. Są rzadkie. Są klasyfikowane jako stany zagrażające życiu. Z reguły powstają na tle organicznych chorób serca.

Aby zdiagnozować atak napadowego częstoskurczu, zastosowano następujące kryteria:

1. częstość akcji serca ponad 200 w 1 min u małych dzieci i ponad 150 w 1 min u starszych dzieci i młodzieży, podczas gdy rytm jest stabilny;
2. nietypowy odmienny od zęba zatokowego P;
3. napadowe to obecność co najmniej 3 skurczów pod rząd;
4. zespół komorowy zespołu QRS poprzedza ząb P;
5. odstęp PR jest zwykle normalny lub wydłużony;
6. Obserwuje się wtórne zmiany ST-T;
7. użycie próbek nerwu błędnego (Dagnini-Aschner, odruch słoneczny) prowadzi do zakończenia ataku (w ektopowej wersji częstoskurczu napadowego efekt często nie występuje).

Leczenie napadowego częstoskurczu

Napadowy częstoskurcz nadkomorowy

W leczeniu napadowego częstoskurczu nadkomorowego wykonuje się testy nerwu błędnego, przepisuje leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy i leki antyarytmiczne.

• Testy nerwu błędnego (odruch nerwu błędnego).
• Masaż zatoki tętnicy szyjnej. Każda sinus jest na przemian pod wpływem 10-15 sekund, zaczynając od lewej jako bardziej bogatego końca nerwu błędnego.
• Test Valsalva - wysiłek przy maksymalnym wdechu z opóźnieniem oddychania przez 30-40 sekund.
• Mechaniczne podrażnienie gardła - prowokacja odruchu wymiotów. U młodszych dzieci procedury te zastępowane są silnym naciskiem na żołądek, który często powoduje odruch refleksyjny lub odruch "nurka". Ten złożony odruch może być również spowodowany podrażnieniem głowy i (lub) twarzy dziecka wodą lodową. Konieczne jest, aby być gotowym na leczenie ciężkiej bradykardii, a nawet asystolii, które mogą powstać w wyniku ostrego wzrostu napięcia nerwu błędnego z podobną przerwą w nadkomorowych zaburzeniach rytmu.
• Leki wpływające na centralny układ nerwowy.

Zatrzymanie napadowego częstoskurczu nadkomorowego powinno rozpocząć się od wyznaczenia leków normalizujących relację korowo-podkorową. Można przypisać Phenibutum (1/2 do 1 tabletkę), karbamazepinę (10-15 mg / kg na dzień) wlewu waleriany (1-2 kropli na rok życia), nalewki piwonii (1-2 kropli na rok życia), nalewki głóg (1-2 krople na każdy rok życia), a także preparaty potasowe i magnezowe (asparaginian potasu i magnezu).

• Leki antyarytmiczne

Gdy wyżej wymienione terapia niewydolność 30-60 min przepisać leki antyarytmiczne, które są wykorzystywane w szeregu (bez wpływu na poprzedni) w przedziale 10-20 minut. Polecić użyciem 1% roztworu trifosadenina wieku bez rozcieńczania w dawce 0,5 mg / kg dożylnie gwałtownie (2-3 sekund). Jeśli to konieczne, leczenie może być ponownie wprowadzony w podwójnej dawce 5-10 minut. Jeżeli zespół QRS elektrokardiogram wąski, podczas gdy zastosowanie trifosadenina nie doprowadziły do rozwiązania ataku, to zaleca się stosowanie 0,25% roztwór werapamil dożylnie w 0,9% roztworze chlorku sodu, w dawce 0.1-0,15 mg / kg. Przeciwwskazania do jego celów należą blok przedsionkowo-komorowy, niedociśnienie tętnicze, Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a, oznaczone upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego, odbieranie beta-blokerów. Jeśli istnieje taka potrzeba, werapamil częstoskurcz nadkomorowy, gdy są podawane w powolnej iniekcji dożylnej 0,1-0,3 ml 0,025% roztworu digoksyny.

Zakończenie nadkomorowy odcinek może być osiągnięte z beta-blokery (Propranolol podawano w dawce 0,01-0,02 mg / kg z wzrostu na maksymalny całkowity 0,1 mg / kg i esmolol - 0,5 mg / kg i inne dożylnie). Jednak u dzieci leki z tej grupy są rzadko stosowane.

• Napadowy częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS

Bańki po użyciu trifosadenina częstoskurcz początkowo giluritmalom, amiodaronu lub razem z fenylefryny prokainamid i tylko w przypadku braku wpływu lidokainy jest stosowany jako roztwór 1% dożylnie powoli 5% roztwór dekstrozy w wysokości 0,5-1 mg / kg.

• Leczenie, jeśli nie można zarejestrować elektrokardiogramu

Pokazano dożylne powolne podawanie 2,5% roztworu gilurytu w dawce 1 mg / kg. Ponadto 5% roztwór amiodaronu podaje się dożylnie powoli w 5% roztworze dekstrozy w dawce 5 mg / kg. Jeżeli brak efektu podaje się dożylnie w powolnym prokainamid 10% roztworu 0,9% roztworu chlorku sodu obliczania 0,15-0,2 ml / kg, z jednoczesnym domięśniowym wstrzyknięciem 1% roztworu fenyloefryny w dawce 0,1 ml na rok życia.

• Terapia elektroenergetyczna

Jeśli lek jest nieskuteczny, atak trwa przez 24 godziny, a gdy objawy niewydolności serca wzrośnie, wykonywana jest terapia elektrolityczna.

Rokowanie dla napadowego częstoskurczu jest dobre, o ile nie jest naturalnie związana z chorobą organiczną serca. Leczenie napadowego częstoskurczu, oprócz ataku, gdy stosuje się leki antyarytmiczne (w przypadku niepowodzenia odruchu przez próbki błędne), wykonuje się w okresie międzypędnym. Skutecznie stosuje się finlepsin (w dawce zależnej od wieku) w połączeniu z lekami psychotropowymi (uspokajającymi), mianowaniem akupunktury, lekami wegetatywnymi, psychoterapią.