Częstoskurcz komorowy u dzieci: objawy, rozpoznanie, leczenie

Częstoskurcz komorowy jest miejscem szczególnym w arrhythmology ponieważ posiada szeroką zmienność objawów klinicznych, aw niektórych przypadkach - wysokie prawdopodobieństwo złym rokowaniem. Wiele częstoskurczów komorowych wiąże się z wysokim ryzykiem migotania komór, a w konsekwencji nagłej śmierci sercowej. W częstoskurczach komorowych wykonuje się rytm komorowy z częstością rytmu serca 120-250 na minutę, składający się z trzech lub więcej kolejnych kompleksów komorowych. Kompleks komorowy, z reguły szeroki, zdeformowany, często ujawnia dysocjację AV, czasami wsteczną aktywację przedsionkową z 1: 1. Najbardziej niekorzystny przebieg częstoskurczu komorowego występuje u noworodków, pacjentów z zespołem wydłużonego odstępu Q-T, organicznych chorób serca. W nieobecności organicznego patologii arytmii w większości przypadków korzystne jest od dawna, jednak długotrwałe zachowanie częstoskurczów komorowych u dzieci nastąpił wzrost wtórnego do hemodynamicznego arytmii, który jest związany z rozwojem niewydolności krążenia i pogorszenie rokowania.

Epidemiologia

W populacji pediatrycznej częstoskurcz komorowy jest względnie rzadką arytmią. Jego rozpowszechnienie w dzieciństwie nie jest badane. Wśród wszystkich zaburzeń rytmu u dzieci spotyka się je z częstotliwością do 6%. Tachykardia komorowa koreluje z CBT jako 1:70.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny częstoskurczu komorowego

Dzieci komorowych tachykardia często spowodowane organicznym choroby serca, mięśnia sercowego, kardiomiopatii rozstrzeniowej, arytmogennej dysplazji prawej komory serca, nowotworów, uszkodzenia niedokrwienne serca u pacjentów z anomaliami pochodzenia wieńcowych anatomicznych czynniki po chirurgicznej korekcji wady serca. Wśród innych przyczyn częstoskurczem komorowym może być pheochromocytoma przedawkowanie glikozydów nasercowych i leki antyarytmiczne. Więcej niż 70% u dzieci komorowych tachykardia są traktowane jako idiopatyczny.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Objawy częstoskurczu komorowego

Nasilenie objawów klinicznych zależy od obecności lub braku organicznej patologii serca, wieku, klinicznego wariantu częstoskurczu komorowego oraz właściwości elektrofizjologicznego podłoża arytmii. U pacjentów z organicznymi zmianami serca, tachykardii z reguły towarzyszą objawy niewydolności krążenia, dzieci doświadczają nieprawidłowości w sercu (napadowy częstoskurcz komorowy). Napadowy częstoskurcz komorowy, towarzyszy kołatanie serca, występowanie dyskomfortu w klatce piersiowej, często słabość, zawroty głowy, niepokój, długotrwałe dopasowanie wystąpienia objawów niewydolności krążenia. W niektórych przypadkach atakowi towarzyszy utrata przytomności. Noworodki często wykazują tachypność, duszność, bladość lub sinicę skóry, letarg, osłabienie, powiększenie wątroby i obrzęk. Starsze dzieci cierpiące na idiopatyczny napad częstoskurcz komorowy często nie odczuwają objawów lub, mimo braku napadowego stabilnego częstoskurczu komorowego, mają minimalne objawy kliniczne. W rodzinach dzieci z zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu wysoka częstość nagłej śmierci wystąpiła w wieku młodym (do 40 lat).

Klasyfikacja częstoskurczu komorowego

Elektrofizjologiczne klasyfikacja częstoskurczów to migotanie komór miejscowego lokalizacji (z lewej komory serca prawej komory, wiązkowych), mechanizm ( ponownego wprowadzenia, ektopia aktywność aktywacji) i morfologię (jednokształtnym polimorficzne dwukierunkowy). Klasyfikacja lown do komorowych tachykardia należy odnieść się do IVB-V stopniowanie arytmii komorowych. Kliniczne i elektrokardiograficzne tachykardii klasyfikacji komorowe obejmują napadowe i rozdzielania na neparoksizmalnuyu; trwałe i nietrwałe (za stabilną częstoskurcz komorowy trwającego ponad 30 s w pediatrii - 10 s); Polimorf (wiele komór kompleks morfologia) i jednokształtny; idiopatyczne (bez strukturalnych objawów choroby serca i zespołów klinicznych) VT na tle organicznych uszkodzeń mięśnia sercowego; stosunkowo stabilny hemodynamicznie i niestabilny; prawą i lewą komorę.

Migotanie komór to chaotyczne asynchroniczne wzbudzenie poszczególnych włókien mięśniowych lub małych grup włókien. Zagrażająca życiu arytmija komorowa prowadzi do zatrzymania akcji serca i zatrzymania krążenia.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Rozpoznanie częstoskurczu komorowego

Elektrokardiograficzne objawy częstoskurczu komorowego są dość specyficzne. Rytm tachykardii przekracza częstotliwość zatok o co najmniej 10%. Szerokość kompleksu komorowego u noworodków i małych dzieci wynosi 0,06-0,11 s, a u dzieci w wieku powyżej 3 lat - zawsze ponad 0,09 s. Morfologia zespołu QRS jest zawsze odmienna od rytmu zatokowego przy normalnym przewodnictwie komorowym i z reguły zbiega się z morfologią zespołu QRS w dodatkowym skurczu komorowym. Identyfikacja zęba P jest możliwa w trzech wersjach:

• negatywny wstecz, po kompleksie QRS;
• nieokreślony;
• normalna zatokowa o częstotliwości rzadziej niż komorowe. Interwał RR jest regularny, ale może być nieregularny w przypadku "zatrzaskiwania" zatoki.

Silks i Garson zaproponowali kryteria "pierwotnej" diagnostyki częstoskurczu komorowego w dzieciństwie:

• Obecność dysocjacji AV u większości dzieci z częstoskurczem komorowym;
• w obecności wstecznej aktywacji przedsionkowej 1: 1, ząb P następuje po każdym zespole zespołu QRS;
• okresowo rejestruj spadki lub zanikanie zatok;
• Częstotliwość rytmu tachykardii wynosi 167-500 na minutę i nie powinna przekraczać 250 na minutę.

Kryteriami EKG dotyczącymi migotania komór są fale ciągłe o różnych kształtach i amplitudach z częstotliwością 200-300 na minutę (migotanie wielkogabarytowe) lub 400-600 na minutę (migotanie małych fal). Elektrofizjologicznie miokardium w migotaniu komór podzielone jest na kilka stref zlokalizowanych w różnych fazach pobudzenia i przywracania aktywności elektrycznej.

[21], [22], [23], [24]

Leczenie częstoskurczu komorowego

U dzieci z niestabilną hemodynamicznie częstoskurczem komorowym, stabilnym napadowym częstoskurczem komorowym i migotaniem komór pilnie potrzebne jest leczenie. Lidokainę podaje się iv powoli w dawce 1 mg / kg co 5 minut (maksymalnie - 3 iniekcje) lub w roztworze 20-50 μg / kg na minutę, aż do pojawienia się efektu klinicznego. Zastosuj również amiodaron (iv powoli, następnie kapie w dawce 5-10 mg / kg) i siarczan magnezu (iv w dawce 25-50 mg / kg jeden raz). Prowadzenie działań resuscytacyjnych jest pożądane pod kontrolą danych EKG.

W przypadkach nieskuteczności ratunkowej terapii antyarytmicznej częstoskurczu komorowego wskazane jest zwiększenie niewydolności serca, kardiowersji. Jej dzieci spędzają z początkowym rozładowaniem 2 J / kg, przy jednoczesnym utrzymaniu podwyższonego ciśnienia rozładowania do 4 J / kg. Po chwili można powtórzyć rozładowanie 4 J / kg.

W celu złagodzenia paroksyzmów częstoskurczu komorowego u dzieci, stosuje się prokainamid i propranolol. U dzieci z częstoskurczem komorowym z zatrzymaniem paroksyzmu częstoskurczu skuteczne są leki antyarytmiczne klasy IV. Dzieci z nieopresyjną oporną częstoskurczem komorowym w przypadku braku naruszenia centralnej hemodynamiki wymagają trwającej terapii antyarytmicznej z klasami I-IV. W monomorficznym częstoskurczu komorowym stosuje się monoterapię jednym z leków przeciwarytmicznych w celu przywrócenia rytmu serca. Należy pamiętać, że w dzieciństwie częstość występowania działań niepożądanych i powikłań, w tym efektów proarytmicznych, jest większa niż u dorosłych. To dyktuje potrzebę dokładnej oceny wskazań i stosowania równoczesnej terapii metabolicznej i wegetatywnej. Wskazaniami do leczenia interwencyjnego są kliniczne objawy pacjenta i objawy dysfunkcji mięśnia sercowego. W przypadkach niemożności skorzystania z leczenia interwencyjnego (zwiększone ryzyko powikłań śródoperacyjnych) przepisywane są leki antyarytmiczne. W napadowych postaciach częstoskurczu komorowego preferowane są interwencyjne metody leczenia.

W częstoskurczu komorowym, które rozwinęło się w wyniku zapalenia mięśnia sercowego lub autoimmunologicznych zmian w mięśniu sercowym, prowadzi się pojedynczy cykl leczenia przeciwzapalnego / immunosupresyjnego z użyciem prednizolonu. Przepisać kursy leczenia NLPZ, leki metaboliczne i przeciwutleniacze. Terapia antyarytmiczna jest podobna do leczenia monomorficznego częstoskurczu komorowego u dzieci bez organicznego uszkodzenia mięśnia sercowego. Aby poprawić parametry hemodynamiczne w przewlekłej niewydolności krążenia, należy stosować inhibitory ACE.

W przypadku powikłań częstoskurczu komorowego po obrzęku płuc obserwuje się leczenie objawowe i przepisywane są leki przeciwzakrzepowe.

Ataki omdleń rozwój terapii t bradykardii krytycznej ograniczenie możliwości późniejszej terapii przeciw arytmii, jak i zachowania podczas leczenia wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej (ocenia pod kątem stężenia poszczególnych czynników ryzyka) - wymagają interwencyjnej leczenia.

Rokowanie w częstoskurczu komorowym

Rokowanie u dzieci z monomorficznym częstoskurczem komorowym przy braku organicznej patologii jest stosunkowo korzystne. W przypadku zmian organicznych w układzie sercowo-naczyniowym rokowanie częstoskurczu komorowego zależy od wyników leczenia choroby podstawowej i kontroli arytmii. W przypadku polimorficznego częstoskurczu komorowego długoterminowe rokowanie jest uważane za niekorzystne, ale wprowadzenie w praktyce interwencyjnych metod leczenia pozwala zwiększyć rezerwy terapii. U dzieci z CYMQ-T rokowanie zależy od genetycznego wariantu genetycznego choroby i skuteczności kompleksowej terapii pod względem zmniejszenia liczby i ciężkości modyfikowalnych czynników ryzyka omdlenia i nagłej śmierci sercowej.