Nienapadowy częstoskurcz u dzieci

Tachykardia nieparoksysmalna jest częstym zaburzeniem rytmu serca u dzieci i występuje w 13,3% wszystkich rodzajów arytmii. Tachykardia jest klasyfikowana jako przewlekła, jeśli występuje u pacjenta przez ponad 3 miesiące z rzędu (w przewlekłej tachykardii zatokowej) i przez ponad 1 miesiąc w tachykardiach opartych na nieprawidłowym mechanizmie elektrofizjologicznym. Częstość tętna w tachykardii nieparoksysmalnej wynosi 90-180 na 1 minutę, nie występuje nagły początek ani koniec. Tachykardia komorowa i chaotyczna występują znacznie rzadziej u dzieci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co jest przyczyną częstoskurczu nieparoksysmalnego u dzieci?

Tachykardia nieparoksysmalna może występować w ostrych i przewlekłych chorobach serca - zapaleniu mięśnia sercowego, reumatyzmie, wadach serca. Występowanie tego typu arytmii z powodu ciężkich zaburzeń metabolicznych, niedotlenienia, niedokrwienia mięśnia sercowego jest charakterystyczne głównie dla wieku dorosłego, a u dzieci z tachykardią nieparoksysmalną ta przyczyna arytmii występuje znacznie ostrzej. Wykazano, że ten typ arytmii opiera się na zmianie funkcjonowania układu przewodzącego serca (CCS), odpowiedzialnego za powstawanie i rozprzestrzenianie się impulsów.

Co się dzieje w przypadku częstoskurczu nienapadowego u dzieci?

Ogólnie przyjęty mechanizm kardiologiczny nieparoksysmalnej tachykardii opiera się na koncepcji ogniska ektopowego, ponownego wejścia pobudzenia i aktywności wyzwalającej. Włókna mięśnia sercowego w pewnych warunkach wykazują zdolność do spontanicznego generowania impulsów depolaryzujących, nabywając w ten sposób właściwości rozruszników serca. Aby pobudzenie rozprzestrzeniło się w mięśniu sercowym, konieczna jest obecność dróg funkcjonalnie izolowanych od reszty serca: dodatkowych dróg przewodzenia (ACP) (pęczki Kenta, Mahaima itp.). Wysoką częstość wykrywania ACP w nieparoksysmalnej tachykardii odnotowano u osób z układowymi chorobami tkanki łącznej (choroba Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa i inne choroby dziedziczne). Znaczenie czynników genetycznych podkreśla opis przypadków rodzinnych.

Jednakże uzyskane fakty wykrywania DPT u zdrowych osób bez arytmii wskazują, że anomalia układu przewodzącego serca jest warunkiem rozwoju, a nie przyczyną nieparoksysmalnej tachykardii. Podstawą tego zaburzenia rytmu jest zmiana w neurohumoralnej regulacji serca, stwierdzona u 87% pacjentów i realizowana poprzez wpływy wagowo-sympatyczne. Ustalono, że nieparoksysmalna tachykardia przedsionkowo-komorowa u dzieci bez objawów organicznego uszkodzenia serca jest wynikiem zmiany stanu czynnościowego struktur mózgowych, która poprzez upośledzoną regulację wegetatywną prowadzi do tachykardii.

Nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji przewlekłej tachykardii nieparoksysmalnej. Wyróżnia się trzy główne warianty kliniczne i patogenetyczne tachykardii nieparoksysmalnej: zatokową, nawracającą heterotopową i stałą, różniące się charakterem i nasileniem zaburzeń układu autonomicznego i ośrodkowego. Wszystkie dzieci z tachykardią nieparoksysmalną mają zespół psychowegetatywny o różnym nasileniu.

Objawy tachykardii nieparoksysmalnej u dzieci

Przewlekła tachykardia zatokowa (CST) występuje częściej u dziewczynek niż u chłopców. Czas trwania choroby przed postawieniem prawidłowej diagnozy wynosi od 6 miesięcy do 6 lat. Dzieci te mają niekorzystny przebieg okresu okołoporodowego i poporodowego (70%), wysoki wskaźnik infekcji (44,8), niekorzystne okoliczności stresowe w otoczeniu (rodzina niepełna, alkoholizm rodziców, konflikty w szkole itp.). Oprócz czynników środowiskowych dzieci z tachykardią zatokową mają cechy rodzinne: zwiększone stężenie chorób psychosomatycznych o charakterze ergotropowym w rodowodzie (nadciśnienie, choroba wieńcowa, cukrzyca, tyreotoksykoza itp.), a u rodziców i rodzeństwa w 46% przypadków - reakcje współczulno-toniczne ze strony układu sercowo-naczyniowego (podwyższone ciśnienie krwi, przyspieszone tętno itp.).

Przewlekła tachykardia może być przypadkowym znaleziskiem podczas badania, zwłaszcza jeśli dziecko nie zgłasza żadnych dolegliwości. Z reguły wszystkie dzieci dobrze tolerują subiektywnie tachykardię. Wśród najczęstszych dolegliwości dominują zmęczenie, pobudliwość, bóle brzucha i nóg, zawroty głowy, bóle głowy i kardialgia. Dzieci z przewlekłą tachykardią zatokową mają asteniczną budowę, niską masę ciała, bladą skórę i lęk. Objawy neurologiczne są reprezentowane przez izolowane organiczne mikroobjawy, objawy skompensowanego zespołu nadciśnieniowo-wodogłowia. Na podstawie całości danych klinicznych i wyników testów wegetatywnych u tych dzieci rozpoznaje się zespół dystonii wegetatywnej typu mieszanego w 56% przypadków i typ współczulny w 44%. U 72,4% dzieci badanie echokardiograficzne wykazało zespół wypadania i dysfunkcję zastawki mitralnej z powodu dysregulacji autonomicznej.

Ważne jest, aby zauważyć, że 60% dzieci z przewlekłą tachykardią zatokową było obserwowanych przez psychoneurologów w jednym czasie pod kątem tików, jąkania, lęków nocnych, bólów głowy. Dzieci z tej grupy charakteryzują się dużą niestabilnością emocjonalną, lękiem i zwiększoną agresywnością. W kontaktach międzyspołecznych ich strefa adaptacyjna jest mocno zwężona; odczuwają dyskomfort w prawie połowie wszystkich możliwych codziennych sytuacji życiowych, czemu towarzyszą lękowe i depresyjne reakcje nerwicowe. EEG wykazuje łagodne zmiany w postaci nieregularnego, niskoamplitudowego rytmu alfa, wygładzenia różnic strefowych. Występują oznaki wzmożonej aktywności struktur śródmózgowia.

Tak więc przewlekła tachykardia zatokowa występuje u dzieci z dystonią wegetatywną, której cechą jest obecność dziedzicznej predyspozycji do reakcji współczulnych układu sercowo-naczyniowego na tle przewlekłego stanu nerwicowego. Obwodowe mechanizmy arytmii polegają na tym, że przyspieszenie automatyzmu węzła zatokowego osiąga się poprzez hiperkatecholaminemię (50%) lub poprzez nadwrażliwość węzła zatokowego na katecholaminy (37,5%), rzadziej z hipowagotonią (14,3%).

Jak diagnozuje się częstoskurcz nienapadowy u dzieci?

Heterotopowa przewlekła tachykardia o podłożu czynnościowym jest wykrywana przypadkowo podczas badania lekarskiego w 78% przypadków. Niewiedza o tej postaci autonomicznej dysregulacji rytmu serca u 54,8% badanych dzieci była przyczyną błędnej diagnozy mięśnia sercowego, reumatyzmu z przepisywaniem hormonów, antybiotyków bez żadnego efektu, co doprowadziło do nieuzasadnionych ograniczeń reżimu, nerwicy u dzieci. Cechą EKG tego typu arytmii jest obecność dwóch rodzajów zaburzeń rytmu: stałej postaci tachykardii nienapadowej, w której rytm ektopowy nie jest przerywany skurczami zatokowymi (przewlekła tachykardia typu trwałego - CPTT), i nawracającej - gdy skurcze ektopowe przeplatają się ze skurczami zatokowymi (tzw. przewlekła nienapadowa tachykardia typu nawracającego - CPTT). Przekształcenie się stałej postaci przewlekłej tachykardii w postać nawracającą i w konsekwencji przejście tachykardii nienapadowej w napadową wskazują na obecność wspólnych powiązań patogenetycznych w tych zaburzeniach rytmu.

Leczenie nieparoksysmalnej tachykardii u dzieci

W przeciwieństwie do organicznych form zaburzeń rytmu, leczenie nieparoksysmalnej tachykardii lekami przeciwarytmicznymi jest całkowicie nieskuteczne w 81% przypadków. Podobnie jak tachykardia zatokowa, tachykardia heterotopowa może utrzymywać się przez wiele lat bez leczenia. Jednocześnie przedłużająca się tachykardia (zwłaszcza przy wysokiej częstości akcji serca) może prowadzić do kardiomiopatii arytmogennej (w postaci przerostu mięśnia sercowego, powiększenia serca, zmniejszenia zdolności skurczowej mięśnia sercowego), a nawet niewydolności serca. Zatem arytmia u dzieci z dystonią wegetatywną jest daleka od bezpiecznego objawu, wymagającego terminowej i prawidłowej korekty.

W tej grupie chorych nie stwierdzono przewagi płci. Zwraca uwagę opóźnienie w rozwoju fizycznym chorych (u 85%) - o 2-3 lata w stosunku do normy wieku, opóźnione dojrzewanie płciowe (u 75% dzieci) - u dziewczynek powyżej 10 lat i u chłopców powyżej 12 lat.

Wczesna historia dzieci z przewlekłą tachykardią zatokową i przewlekłą tachykardią nienapadową niewiele różni się od grupy dzieci z tachykardią nienapadową pod względem częstości występowania patologii, ale wcześniactwo jest częstsze, odsetek zaburzeń asfiksyjnych w czasie porodu jest wyższy (przewlekła tachykardia zatokowa - 28%, tachykardia heterotopowa - 61%). Podczas badania historii rodzinnej ujawnia się przeważająco trofotropowa orientacja chorób u krewnych dzieci (84%), zwłaszcza niedociśnienie tętnicze.

Dzieci z tym typem przewlekłej nieparoksysmalnej tachykardii różnią się znacząco wyglądem od dzieci z przewlekłą tachykardią zatokową: z reguły są to dzieci ospałe, asteniczne, o prawidłowej lub nadmierną masie ciała, prezentujące liczne dolegliwości o treści lękowo-depresyjnej i hipochondrycznej. Pomimo tego, że na ogół częstość występowania sytuacji psychotraumatycznych w tej grupie dzieci jest ostra, mają one swoją specyfikę w postaci patologicznych form wychowania - z hipersocjalizacją dziecka, wychowaniem w „kulcie choroby”, w rodzinach z rodzicami typu lękowo-fobicznego, z wczesnym kształtowaniem się jatrogennego początku w strukturze choroby dziecka.

Wyraźną dysfunkcję wegetatywną zauważono u wszystkich dzieci z heterotopową tachykardią, podczas gdy u 86% dzieci z HNTVT i 94% z HNTPT rozwinął się zespół dystonii wegetatywnej, a u pozostałych dzieci wystąpiła labilność wegetatywna. Pod względem tonu wegetatywnego u ponad połowy dzieci przeważały wpływy przywspółczulne, a u 1/3 dzieci ton mieszany. Wegetatywne wspomaganie aktywności było niewystarczające u 59% dzieci z HNTVT i u 67% z HNTPT. Wskazuje to na niewydolność czynnościową układu sympatyczno-nadnerczowego, co potwierdzają wskaźniki biochemiczne.

Dzieci z tachykardią heterotopową często mają różne nieprawidłowości psychoneurologiczne: jąkanie, moczenie nocne, tiki, opóźniony rozwój umiejętności psychomotorycznych, zespół drgawkowy. Podczas badania neurologicznego ponad 85% dzieci ma objawy mikroorganiczne podobne do tych występujących w innych postaciach dystonii wegetatywnej, ale są one bardziej wyraźne, połączone z objawami zespołu nadciśnieniowo-wodogłowowego u 76% pacjentów.

Dzieci z tym typem tachykardii charakteryzują się dużym lękiem, trudnościami w adaptacji w szkole, wśród rówieśników, a obecność konfliktów jest z reguły zdeterminowana istnieniem choroby i stosunkiem dziecka do niej. U dzieci z tej grupy kształtowanie się wewnętrznego obrazu choroby wiąże się z przerośniętymi wyobrażeniami o niebezpieczeństwie arytmii na całe życie, długotrwałym hipochondrycznym „przetwarzaniem” informacji neurotycznych. Zastosowanie EEG u dzieci z heterotopową tachykardią wykazało obecność przesunięć funkcjonalnych charakteryzujących się zwiększoną reprezentacją oscylacji wolnofalowych (zakres 6-8), ogólną niedojrzałością rytmu. Przesunięcia elektrofizjologiczne odzwierciedlają dysfunkcję struktur międzymózgowiowo-pniowych mózgu, a u dzieci powyżej 11 roku życia wskazują na opóźnienie w dojrzewaniu morfofunkcjonalnym relacji korowo-podkorowych. Stan funkcjonalny mózgu charakteryzuje się niewystarczającą mobilizacją układów aktywizacyjnych wchodzących w skład kompleksu limbiczno-siatkowego. Biorąc pod uwagę specyfikę organizacji mózgu u dzieci z tachykardią heterotopową, obecność objawów częściowego opóźnienia dojrzewania, istnienie dysfunkcji autonomicznej z przewagą połączenia przywspółczulnego i wyraźnych zmian osobowości neurotycznej, opracowano podstawową terapię leczenia zaburzeń rytmu, uwzględniającą te cechy, w tym leki o działaniu stymulującym metabolizm (piryditol, kwas glutaminowy itp.), leki psychotropowe i naczyniowe.