Osobliwości EKG u dzieci

EKG u dzieci jest ważne w diagnostyce chorób serca. Technika wykonywania EKG, układ odprowadzeń i podstawy teoretyczne metody są wspólne dla wszystkich grup wiekowych. Jednak interpretacja wyników EKG u dzieci jest bardziej złożona ze względu na różnice wiekowe w poszczególnych wskaźnikach EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fale i odstępy EKG u dzieci

Fala P odzwierciedla rozprzestrzenianie się pobudzenia w mięśniu przedsionków. Pierwsza połowa fali do jej wierzchołka odpowiada pobudzeniu prawego przedsionka, druga – do lewego. Czas trwania fali P u zdrowych dzieci nie przekracza 0,1 s. W odprowadzeniu standardowym III fala może być ujemna, dwufazowa lub wygładzona.

Odstęp PQ lub PR obejmuje falę P i linię izoelektryczną od P do fali Q lub R. Odstęp zmienia się wraz z częstością tętna, a jego normalne wartości są szacowane na podstawie tabel.

Odstęp PQ i zespół QRS u dzieci (czas trwania w sekundach w odprowadzeniu II) według Yu. M. Belozerova

Wiek, lata	Zapytanie ofertowe			Zespół QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

U noworodków odstęp wynosi 0,08-0,14 s, u niemowląt - 0,08-0,16 s, u starszych dzieci - od 0,10 do 0,18 s. Fala Q jest najbardziej zmiennym elementem EKG dzieci. Często zdrowe dzieci mają głęboką falę Q w odprowadzeniu III. Fala R jest zawsze skierowana ku górze. Noworodki charakteryzują się wahaniami wysokości fali w obrębie tego samego odprowadzenia - alternansami elektrycznymi. Fala S jest zmienna ujemna. W młodym wieku jest często głęboka w standardowym odprowadzeniu I. Zespół QRS komorowy i fala T, odzwierciedlające rozprzestrzenianie się pobudzenia w mięśniu sercowym komór (depolaryzację) i zanikanie tego pobudzenia (repolaryzację), mają łączny czas trwania u dzieci nieprzekraczający 0,35-0,40 s i jest ściśle związany z częstością akcji serca.

Cały ten okres jest uważany za skurcz elektryczny serca, a dokładniej jego komór. MK Oskolkova identyfikuje i zaleca oddzielne obliczanie fazy pobudzenia – odstępu od początku fali Q do początku fali T – i fazy zakończenia pobudzenia – od początku fali T do jej końca.

W odprowadzeniach piersiowych stosunki fal R i S zmieniają się znacząco z wiekiem. One, jak również zmiany osi elektrycznej serca, wynikają z anatomicznej i odpowiednio elektrofizjologicznej przewagi prawej komory u noworodka i małego dziecka, która zmniejsza się wraz z wiekiem. Jeśli jednak przewaga anatomiczna zanika już w pierwszych tygodniach życia, przewaga elektryczna w stosunkach w odprowadzeniach głównych i przesunięcia w osi elektrycznej serca zanikają w pierwszych 6 miesiącach, to według odprowadzeń piersiowych restrukturyzacja stosunków aktywności komór może trwać do 5-6 lat. Być może wynika to z obrotu serca i zmian stopnia przylegania prawej komory do ściany klatki piersiowej, które występują w pierwszych latach życia. Strefa równej amplitudy fal R i S w odprowadzeniach piersiowych nazywana jest strefą przejściową. U noworodków przypada na odprowadzenie V5, które charakteryzuje dominującą przewagę prawej komory. W wieku 1 miesiąca strefa przejściowa przesuwa się do odprowadzeń V3-4. W wieku 1 roku strefa przejściowa znajduje się w regionie V2-V3. Jest to już okres, w którym dominacja prawej komory ustała, ale nie ma też dominacji lewej komory. Czasami takie zależności mogą utrzymywać się u dzieci do 5-6 lat. Ale częściej w wieku 6 lat strefa przejściowa przesuwa się do odprowadzenia V2 i we wszystkich odprowadzeniach klatki piersiowej, z wyjątkiem V1, dominują fale R. Jednocześnie pogłębiają się fale R, co potwierdza przewagę potencjałów lewej komory.

Zmiany w falach i odstępach EKG

Zmiana kierunku fali P może mieć charakter patologiczny, tzn. może nastąpić jej przejście na ujemną w odprowadzeniach I, II, V lub na dodatnią w odprowadzeniu aVR.

Wzrost wysokości fali P o spiczastym wierzchołku wskazuje na przerost prawego przedsionka, a jej rozszerzenie w połączeniu z rozszczepieniem wskazuje na przerost lewego przedsionka. Wzrost odstępu PQ wskazuje na zaburzenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego, czyli blok, a jego skrócenie jest ważnym objawem zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) lub jego wariantów. Zespoły te charakteryzują wrodzone anomalie układu przewodzącego, leżące u podstaw występowania zaburzeń rytmu u dzieci.

Wydłużenie zespołu QRS w komorach występuje w przypadku bloku odnogi przedsionkowo-komorowej, dodatkowych skurczów komorowych, napadowego częstoskurczu komorowego oraz przerostu komór.

Przerostowi może towarzyszyć także zwiększenie napięcia zębów trzonowych.

Spadek napięcia kompleksu może mieć podłoże mięśnia sercowego i być spowodowany zwyrodnieniem mięśnia sercowego lub zmianami zapalnymi w mięśniu sercowym, a także zaburzeniem przewodnictwa potencjałów elektrycznych z powodu dużej grubości podskórnej warstwy tłuszczu u dziecka, występowaniem obrzęku zapalnego osierdzia lub wodoosierdzia.

Zgrubienia, ząbkowania i rozszczepienia zębów zespołu komorowego są często spotykane u dzieci i mogą mieć wartość diagnostyczną tylko wtedy, gdy są obserwowane nie w jednym, lecz w dwóch lub trzech odprowadzeniach i znajdują się blisko wierzchołków zębów o dostatecznie dużej amplitudzie. W takich przypadkach można mówić o zaburzeniach w rozprzestrzenianiu się pobudzenia przez mięsień sercowy komór.

Obecność fali Q w prawym odprowadzeniu piersiowym, często w połączeniu z wysoką falą R, świadczy o przeroście prawej komory.

Zmiany załamka Q mają duże znaczenie w diagnostyce elektrokardiograficznej. Połączenie głębokiego, często rozszerzonego załamka Q ze zmniejszonym załamkiem R i kolejnymi zmianami odstępu ST i załamka T jest zespołem objawów ogniskowego uszkodzenia mięśnia sercowego. Odstęp ST najpierw wznosi się ponad linię izoelektryczną, później opada, a załamek T staje się ujemny. Na podstawie lokalizacji tego zespołu objawów w różnych odprowadzeniach można w przybliżeniu ocenić lokalizację uszkodzenia.

• Ściana tylna lewej komory - odprowadzenia II, III i aVF, jednoczesne poszerzenie fali R w odprowadzeniu V1-2.
• Ściana przednia - odprowadzenia V3-4.
• Przegroda sercowa - odprowadzenia V1-2.
• Okolica przednio-przegrodowa - odprowadzenia V1-4.
• Ściana boczna - odprowadzenia I, aVR, V5-6.
• Ściana przednio-boczna - odprowadzenia I, aVR, V3-6.
• Ściana dolna - odprowadzenia II, III, aVF.

Amplituda fali R w różnych odprowadzeniach jest determinowana głównie przez położenie osi elektrycznej serca, ale najczęściej jest maksymalna w odprowadzeniu II. Jeśli amplituda fali R w odprowadzeniu V5 jest większa niż w odprowadzeniu V6, wówczas można założyć obecność zmian w położeniu serca. Zmiany wielkości fali R w standardowych odprowadzeniach, gdzie mogą być równe falom R lub nawet wyższe, występują u niektórych zdrowych dzieci o wyraźnej konstytucji astenicznej, mających tzw. wiszące serce z osią elektryczną mocno odchyloną w prawo. Podobny obraz obserwuje się u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem w krążeniu płucnym, co może być konsekwencją przewlekłych chorób płuc lub wrodzonych wad serca z przepełnieniem krążenia płucnego. Zmiany położenia odcinka ST (powyżej lub poniżej linii izoelektrycznej), a także fali T (jej rozszerzenie, inwersja lub dwufazowość, zmniejszenie lub zwiększenie) są zwykle rozpatrywane łącznie i wskazują na zaburzenia w fazie repolaryzacji. Istnieje wiele przyczyn występowania tych zaburzeń. W dzieciństwie najczęstszymi przyczynami są przyczyny pozasercowe, w szczególności zaburzenia równowagi elektrolitowej. Obraz końcowej części kompleksu komorowego jest często wykorzystywany do diagnozowania i monitorowania hipo- i hiperkaliemii, hipo- i hiperkalcemii u dzieci. Zmiany w tej części mogą charakteryzować niedotlenienie mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia. Wtórne zaburzenia tej części EKG towarzyszą przerostowi komór, blokowi odnogi przedsionkowo-komorowej, dodatkowym skurczom komorowym i napadowemu częstoskurczowi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zmiany w elektrokardiogramie wykryte podczas masowych badań przesiewowych dzieci i młodzieży

Badania elektrokardiograficzne stosowane w kompleksie masowych badań profilaktycznych pozwalają na wykrycie z dużą częstotliwością różnych cech i zespołów EKG, które nie mają oczywistego związku z chorobami układu sercowo-naczyniowego, tj. u dzieci i młodzieży całkowicie lub praktycznie zdrowych. Z jednej strony charakteryzuje to elektrokardiografię jako metodę o bardzo wysokiej czułości, wykrywającą szeroki zakres zmian czynnościowych i metabolicznych w stanie organizmu dziecka. Z drugiej strony istnieje pewność, że wśród wyników elektrofizjologicznych ujawnianych podczas takich badań mogą występować zjawiska o różnym znaczeniu klinicznym. Biorąc pod uwagę złożoność procesów czysto wiekowego rozwoju i różnicowania struktur serca, udział w tych procesach zarówno procesów czysto wzrostowych i akumulacyjnych, jak i resorpcyjno-destrukcyjnych, można uznać, że niektóre zmiany EKG u praktycznie zdrowych dzieci mogą odzwierciedlać właśnie sprzeczności i restrukturyzację prawidłowego wzrostu i rozwoju serca. Nie można wykluczyć, że niektóre z wykrytych objawów lub symptomów są odbiciem wczesnych i subklinicznie trwających procesów patologicznych w mięśniu sercowym - dystroficznych, dysplastycznych, zapalnych lub immunologicznych. Mogą być również wykryte resztkowe zmiany w sercu po wcześniejszych chorobach błon serca i naczyń krwionośnych. Postawa lekarza wobec takich minimalnych objawów lub symptomów-prekursorów chorób powinna być bardzo uważna.

Zgromadzone doświadczenie pozwala podzielić stosunkowo częste i minimalne zmiany EKG na dwie grupy.

1. Zespoły EKG, które można sklasyfikować jako warianty typowe dla wieku lub zjawiska przejściowe o charakterze ewolucyjnym:
   • umiarkowana tachykardia zatokowa i bradykardia;
   • średni rytm prawego przedsionka;
   • migracja rozrusznika przez przedsionki między węzłem zatokowym a ośrodkiem śródprzedsionkowym i automatyzmu (u dzieci w wieku 14-15 lat);
   • alternanse oddechowe zębów EKG;
   • „awaria” fali R w odprowadzeniu V3;
   • zespół grzbietu - opóźnione pobudzenie prawego nadkomorowego grzbietu - poszerzenie fali S w odprowadzeniach V1 i/lub V2.
2. Zespoły EKG zajmujące pozycję pośrednią między stanem prawidłowym i patologicznym lub zespoły graniczne, wymagające obowiązkowego dodatkowego, pogłębionego badania dziecka, jego obserwacji i śledzenia ewolucji zmian EKG:
   • tachykardia zatokowa z częstością akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę;
   • bradykardia zatokowa, z częstością akcji serca mniejszą niż 55 uderzeń na minutę;
   • średni rytm prawego przedsionka i migracja rozrusznika między węzłem zatokowym a śródprzedsionkowymi ośrodkami automatyzmu u dzieci w wieku 16-18 lat;
   • rytm dolnoprzedsionkowy;
   • ekstrasystolia nadkomorowa;
   • blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia, blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, niepełne bloki gałęzi przednio-górnej lub tylno-dolnej lewej odnogi pęczka przedsionkowo-komorowego;
   • zjawisko skróconego odstępu PQ;
   • zespół przedwczesnej repolaryzacji komór.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zespół QRS EKG u dzieci w różnym wieku

Analiza kompleksu komorowego jest istotna dla scharakteryzowania aktywności elektrycznej mięśnia sercowego. Opisuje ją czas trwania skurczu elektrycznego, wartość wskaźnika skurczowego (stosunek czasu skurczu elektrycznego do całkowitego czasu trwania cyklu RR), stosunek czasu pobudzenia do czasu zakończenia pobudzenia. Zmiana czasu trwania skurczu elektrycznego wskazuje na naruszenie stanu czynnościowego mięśnia sercowego.

Oś elektryczna serca jest określana przez stopień jednostronnej przewagi aktywności elektrycznej komór i położenie serca w jamie klatki piersiowej. Mierzy się ją stosunkiem fal R i S w dwóch standardowych odprowadzeniach - I i III oraz odłożeniem tych wartości na odpowiednich współrzędnych trójkąta Einthovena. U noworodków obserwuje się ostre odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, osiągające średnio wartości kątowe od +135° do +150°. Takie odchylenie nie utrzymuje się stosunkowo krótko i w przedziale od 3 miesięcy do 1 roku zmniejsza się do 90-75°, a u starszych dzieci może średnio wynosić około 35°. Specyficzne dla wieku położenie osi elektrycznej może się znacznie zmienić, gdy występują blokady lub przerost jednej z komór serca.

Oś elektryczna wektora T tworzy kąt sąsiadujący z osią elektryczną serca (QRS), który jest maksymalny u noworodków. Tutaj jego wartość osiąga 75-85°. Później wartość tego kąta znacznie spada.

Monitorowanie EKG u dzieci

W ciągu ostatnich 1–2 dekad metoda ciągłego rejestrowania i automatycznej analizy danych elektrokardiograficznych zyskała coraz większą popularność.

W tym celu stworzono przenośne urządzenia rejestrujące z możliwością ciągłego lub przerywanego zapisu EKG. Urządzenie nie przeszkadza dziecku nawet w wieku 3-4 lat w wykonywaniu wszystkich niezbędnych czynności domowych i zabawowych. Największym zainteresowaniem i treścią informacyjną cieszy się zapis elektrokardiogramu w godzinach snu nocnego. Holterowskie monitorowanie jest stosowane:

• w celu identyfikacji zaburzeń rytmu serca w grupach chorych o wysokim ryzyku ich wystąpienia ( wady wrodzone serca, kardiomiopatia, pierwotne nadciśnienie płucne itp.);
• w celu potwierdzenia arytmogennego charakteru regularnie lub nawracających zaburzeń w samopoczuciu dziecka ( bóle serca, ataki osłabienia, zawroty głowy lub omdlenia );
• ocena częstości, struktury i cykliczności już rozpoznanych zaburzeń rytmu serca u dzieci;
• aby ocenić skuteczność podjętych działań leczniczych.

Zastosowanie monitorowania EKG metodą Holtera u pozornie zdrowych dzieci pozwoliło na uzyskanie zupełnie nowych pomysłów na temat częstości występowania zaburzeń rytmu serca, wpływu snu nocnego na różne wskaźniki rytmu i EKG oraz występowania przerw w rytmie serca trwających od 1 do 1,4 s u 100% zdrowych dzieci w czasie snu. Konieczne stało się stworzenie dodatkowych kryteriów oceny prawidłowego i patologicznego rytmu serca.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]