Częstoskurcz komorowy

Tachykardia komorowa to występowanie trzech lub więcej następujących po sobie impulsów komorowych o częstotliwości 120 na minutę.

Objawy częstoskurczu komorowego zależą od czasu jego trwania i wahają się od braku czucia lub poczucia bicia serca do załamania hemodynamicznego i zgonu. Diagnozę stawia się na podstawie EKG. Leczenie częstoskurczu komorowego, z wyjątkiem bardzo krótkich epizodów, obejmuje kardiowersję i leki przeciwarytmiczne w zależności od objawów. W razie konieczności przepisuje się długotrwałe leczenie wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem.

Niektórzy eksperci uważają, że limit częstoskurczu komorowego wynosi 100 uderzeń na minutę. Powtarzający się rytm komorowy o niższej częstotliwości nazywany jest wzmocnionym rytmem idioventricularnym lub powolnym częstoskurczem komorowym. Ten stan jest zazwyczaj łagodny i nie wymaga leczenia do momentu wystąpienia objawów hemodynamicznych.

Większość pacjentów z częstoskurczem komorowym ma poważną chorobę serca, najczęściej przebyty zawał mięśnia sercowego lub kardiomiopatię. Nieprawidłowości elektrolitowe (zwłaszcza hipokaliemia lub hipomagnezemia), kwasica, hipoksemia i działania niepożądane leków mogą również przyczyniać się do rozwoju częstoskurczu komorowego. Zespół długiego QT (wrodzony lub nabyty) jest związany ze szczególną postacią częstoskurczu komorowego zwaną torsades depointes.

Tachykardia komorowa może być monomorficzna lub polimorficzna, utrwalona lub nieutrwalona. Monomorficzna tachykardia komorowa powstaje z pojedynczego nieprawidłowego ogniska lub dodatkowej drogi i jest regularna, z identycznymi zespołami QRS. Polimorficzna tachykardia komorowa powstaje z kilku różnych ognisk lub dróg i jest nieregularna, z różnymi zespołami QRS. Nieutrwalona tachykardia komorowa trwa < 30 s, utrwalona tachykardia komorowa trwa 30 s lub kończy się szybciej z powodu zapaści hemodynamicznej. Tachykardia komorowa często postępuje do migotania komór, po którym następuje zatrzymanie akcji serca.

Objawy częstoskurczu komorowego

Krótkotrwały lub wolnoskurcz komorowy może przebiegać bezobjawowo. Utrzymujący się częstoskurcz komorowy prawie zawsze prowadzi do rozwoju dramatycznych objawów, takich jak kołatanie serca, oznaki niewydolności hemodynamicznej lub nagła śmierć sercowa.

Diagnostyka częstoskurczu komorowego

Diagnozę ustala się na podstawie danych EKG. Każda tachykardia z szerokim zespołem komorowym (QRS 0,12 s) powinna być uznawana za tachykardię komorową, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. Diagnozę potwierdza się, ujawniając na elektrokardiogramie dysocjację załamków P, rozszerzone lub uchwycone zespoły, jednokierunkowość zespołu QRS w odprowadzeniach klatki piersiowej (zgodność) z niezgodnym załamkiem T (skierowanym przeciwnie do kierunku zespołu komorowego) i czołowym kierunkiem osi zespołu QRS w kwadrancie północno-zachodnim. Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku tachykardii nadkomorowej połączonej z blokiem odnogi pęczka Hisa lub z dodatkową drogą przewodzenia. Jednakże, ponieważ niektórzy pacjenci zaskakująco dobrze tolerują tachykardię komorową, wniosek, że dobrze tolerowana tachykardia z szerokim zespołem musi być tachykardia nadkomorowa, jest błędny. Stosowanie leków stosowanych w przypadku częstoskurczu nadkomorowego (np. werapamilu, diltiazemu) u pacjentów z częstoskurczem komorowym może skutkować załamaniem hemodynamicznym i zgonem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie częstoskurczu komorowego

Leczenie doraźne częstoskurczu komorowego. Leczenie zależy od objawów i czasu trwania częstoskurczu komorowego. Częstoskurcz komorowy z nadciśnieniem wymaga zsynchronizowanej bezpośredniej kardiowersji z 100 J. Stabilny, utrzymujący się częstoskurcz komorowy może reagować na środki dożylne, zwykle lidokainę, która działa szybko, ale szybko ulega inaktywacji. Jeśli lidokaina jest nieskuteczna, można zastosować dożylny prokainamid, ale podanie może potrwać do 1 godziny. Niepowodzenie prokainamidu jest wskazaniem do kardiowersji.

Nieutrwalona tachykardia komorowa nie wymaga leczenia ratunkowego, chyba że uderzenia stają się bardzo częste lub epizody są na tyle długie, że powodują objawy. W takich przypadkach przepisuje się leki przeciwarytmiczne, tak jak w przypadku utrwalonej tachykardii komorowej.

Długotrwałe leczenie częstoskurczu komorowego

Podstawowym celem jest zapobieganie nagłej śmierci, a nie tylko tłumienie arytmii. Najlepiej osiągnąć to poprzez wszczepienie kardiowertera-defibrylatora. Jednak decyzja, kogo leczyć, jest zawsze trudna i zależy od identyfikacji potencjalnie zagrażających życiu częstoskurczów komorowych i ciężkości leżącej u ich podłoża patologii serca.

Leczenia długotrwałego nie stosuje się, jeżeli stwierdzony atak częstoskurczu komorowego jest następstwem przemijającej (np. w ciągu 48 godzin od wystąpienia zawału mięśnia sercowego) lub odwracalnej (zaburzenia związane z rozwojem kwasicy, zaburzenia równowagi elektrolitowej, pararytmiczne działanie leków przeciwarytmicznych) przyczyny.

W przypadku braku przejściowej lub odwracalnej przyczyny pacjenci, u których wystąpił epizod utrzymującego się częstoskurczu komorowego, zazwyczaj wymagają ICDF. Większość pacjentów z utrzymującym się częstoskurczem komorowym i znaczną strukturalną chorobą serca powinna również otrzymywać beta-blokery. Jeśli ICDF nie jest możliwe, amiodaron powinien być lekiem przeciwarytmicznym z wyboru w celu zapobiegania nagłej śmierci.

Ponieważ nieutrwalona tachykardia komorowa jest wskaźnikiem zwiększonego ryzyka nagłej śmierci u pacjentów ze strukturalną chorobą serca, tacy pacjenci (zwłaszcza ci z frakcją wyrzutową mniejszą niż 0,35) wymagają dalszej oceny. Pojawiają się coraz większe dowody na konieczność wszczepienia ICD u takich pacjentów.

Jeśli konieczna jest profilaktyka VT (zwykle u pacjentów z ICD, u których występują częste epizody częstoskurczu komorowego), stosuje się leki przeciwarytmiczne, radiofrekwencję lub chirurgiczną ablację substratów arytmogennych. Można stosować dowolne leki przeciwarytmiczne klasy Ia, Ib, Ic, II, III. Ponieważ beta-blokery są bezpieczne, w przypadku braku przeciwwskazań stają się lekami pierwszego wyboru. Jeśli potrzebny jest inny lek, przepisuje się sotalol, a następnie amiodaron.

Ablację przezcewnikową o częstotliwości radiowej wykonuje się częściej u pacjentów z częstoskurczem komorowym o wyraźnie identyfikowalnych źródłach [np. częstoskurcz komorowy z drogi odpływu prawej komory, częstoskurcz komorowy z lewej przegrody (częstoskurcz komorowy Belassena, częstoskurcz komorowy zależny od werapamilu)] i z innymi zdrowymi sercami.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]