Przywr: przegląd

Przywr (łac. Opisthorchosis, Engl. Przywr, francuskim. Opisthorchiase) - naturalne ogniskowej biogelmintoz z kału-oralną, z mechanizmem przekładni biegów, charakteryzujący się dłuższego upływu oraz ogniska pierwotnego żółciowa i choroby trzustki spowodowane przez przenikanie do ciała ludzkiego i rozwoju w nim dojrzałą formę robaków - Siberian fuks

Kod ICD-10

B66.0. Opisthorchiasis.

Epidemiologia OpiTorchose

Opryszczyca jest szeroko rozpowszechniona na kontynencie euroazjatyckim. Jest zarejestrowany w wielu krajach Europy Wschodniej i Środkowej. W Rosji i krajach WNP najbardziej rozległe ogniska zakażenia wykryto w Syberii Zachodniej, Północnej Kazachstanu (Ob i Irtysz dorzecza), Perm i Kirov Regionów i dorzeczach rzek Kama VYATKA, Dniepru, Desna, Sejm Doniec Northern, Southern Bug. Najbardziej napięta sytuacja występuje na Zachodniej Syberii, gdzie znajduje się największe miejsce inwazji Ob-Irtysz.

Źródłem zakażenia są ludzie zarażeni opisthorchis, a także zwierzęta domowe (koty, świnie, psy) i dzikie zwierzęta mięsożerne, których dieta obejmuje ryby.

Infekcja osobnika występuje, gdy jest spożywana na surowo lub nietraktowana przez ogrzewanie, zamrażanie lub solenie ryb zawierających żywotne metacerkarie.

Naturalna podatność ludzi na przywry jest wysoka. Najwyższe wskaźniki zapadalności odnotowano w grupie wiekowej od 15 do 50 lat. Jeszcze kilku chorych mężczyzn. Infekcja z reguły występuje w miesiącach letnio-jesiennych. Często zdarzają się powtarzające się przypadki infekcji po wyleczeniu. Odporność jest niestabilna. Grupy ryzyka to nowi osadnicy, którzy przybyli na tereny endemiczne i bezmyślnie przyjęli lokalne tradycje spożywania nieprzetworzonych ryb.

Inwazja ludności wiejskiej w środkowej części Ob osiąga 90-95%, a często niemowlęta i dzieci pierwszego roku życia. W wieku 14 lat sympatia dzieci z tą helmintozą wynosi 50-60%, podczas gdy w populacji osób dorosłych jest prawie 100%.

Opistemy o mniejszej intensywności znajdują się w dorzeczach Wołgi i Kamy, Uralu, Don, Dniepru,

Północna Dźwina, itp. Ośrodki przywr, spowodowane przez O. viverini, znajdują się w Tajlandii (w niektórych prowincjach, których dotyczy 80% populacji), a także w Laos w Indiach, w dniu. Tajwan oraz w kilku innych krajach Azji Południowo-Wschodniej. Na terytoriach nieendemicznych rejestrowane są importowane przypadki przywr, a nawet chorób grupowych. W takich przypadkach zakażona ryba jest czynnikiem zakażenia.

W przypadku przywr, wiele chorób zakaźnych występuje w cięższych postaciach. U pacjentów z przywrami, którzy przeszli dur brzuszny, przewlekły nosicielstwo salmonelli tworzy się 15 razy częściej.

O. Felineus rozwija się z potrójną zmianą gospodarzy: pierwszy pośredni (mięczaki), drugi pośredni (ryba) i ostateczny (ssaki). Wśród końcowe hosty pasożyta jest człowiek, kot, pies, świnia, i różne gatunki dzikich ssaków, który obejmuje dietę FISH (Fox i Arctic sobolową, lisa, wydry, łasicę, norki, szczury wody itd.)

Z jelit końcowych gospodarzy, w pełni dojrzałe jaja opisthorchis są uwalniane do środowiska. Jaja pasożytów uwięzionych w zbiorniku wodnym mogą pozostać żywe przez 5-6 miesięcy. W wodzie jajo zostaje połknięte przez mięczaka z rodzaju Codiella, w którym uwalnia miracidia, która następnie staje się sporocyst. Rozwija się redia, a następnie przenika do wątroby mięczak, gdzie tworzą cerkarii.

Wszystkie stadia larwalne rozwijają się z komórek embrionalnych partenogenetycznie (bez zapłodnienia). Przy przejściu z jednego etapu do następnego liczba pasożytów wzrasta.

Czas rozwoju pasożytów w mięczaku w zależności od temperatury wody może wynosić od 2 do 10-12 miesięcy. Po osiągnięciu stadium zakaźnym cerkaria wynikają z mięczaków, w wodzie i za pomocą tajnych specjalnych dławików są przymocowane do skóry z ryb z rodziny Cyprinidae (Lin, ide, jelec, karp, leszcze, bärbel, karaluch i in.). Następnie są one aktywnie wprowadzono do tkanki podskórnej i mięśni tracą ogon i dzień później intsistiruyutsya stając metacerkariami, których wymiary wynoszą x 0,23-0,37 0,18-0,28 mm. Po 6 tygodniach metacerkaria stają się inwazyjne, a zawierające je ryby mogą służyć jako źródło infekcji dla ostatecznych gospodarzy.

W jelitach ostatecznego nosiciela, pod wpływem soku dwunastnicy, larwy są uwalniane z cyst i migrują do wątroby wzdłuż wspólnego przewodu żółciowego. Czasami mogą również dostać się do trzustki. Po 3-4 tygodniach od początku zakażenia ostatecznych żywicieli pasożyty osiągają dojrzałość płciową i po zapłodnieniu zaczynają wydzielać jaja. Żywotność kota może osiągnąć 20-25 lat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Co powoduje opistchchozę?

Opisthorchiasis spowodowane przez Opistorchis felineus (cat fuksus ) należy do rodzaju flatworms (trematodes), klasa przywry. Ma płaski wydłużony korpus o długości 8-14 mm i średnicy 1-3.5 mm; wyposażony jest w dwa przyssawki - jamy ustnej i brzusznej. Opisthorchy są hermafrodytami. Jaja są bladożółte, prawie bezbarwne, z gładką skorupą z dwoma konturami, z pokrywką na lekko zwężonym drążku i lekkim pogrubieniem na przeciwległym końcu. Jajka mają rozmiar 23-24x11-19 mikronów.

Czynnik sprawczy ma złożony cykl rozwojowy. Oprócz finału ma dwóch pośrednich i dodatkowych gospodarzy. W przypadku ostatecznych (podstawowych) nosicieli, robak pasożytuje na dojrzałym seksualnie etapie jego rozwoju. Z kanałów żółciowych, pęcherzyka żółciowego i przewodów trzustkowych człowieka i mięsożernych ssaków (koty, psy, lisy, lis, sobole, rosomak, dom świnia, i innych). Pasożyt jaja z żółcią wprowadzić jelita, a następnie uwalniane do środowiska.

Patogeneza opisthorchiasis

Po zjedzeniu inwazyjnych ryb, metacerkarie wchodzą do żołądka i dwunastnicy, aw ciągu 3-5 godzin docierają do wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych - miejsca ich głównego siedliska w ciele ostatecznego żywiciela. U 20-40% zakażonych osobników opistchory występują w kanałach trzustki i pęcherzyka żółciowego. W procesie migracji i dalszego rozwoju wydzielają enzymy i produkty przemiany materii, które wywierają uczulający i bezpośredni toksyczny wpływ na organizm.

Robak, który powoduje przywr, występuje u mężczyzny K.N. Vinogradov w 1891 roku i nazwał go siberian fuks, ponieważ robak ma dwa frajerów. Dojrzały płciowo ślimak ma długość od 4 do 13 mm i szerokość od 1 do 3 mm. Ustny przyssawka znajduje się na głowie pasożyta. Na ciele robaka znajduje się drugi przyssacz brzuszny. Dojrzały płciowo robak dziennie może produkować do 900 jaj. Cykl rozwoju pasożyta obejmuje jego obecność w ciele dwóch pośrednich i jednego końcowego gospodarza. Jajka opisthorchus, po spożyciu, połykają mięczak Bitynia inflata. W jelicie tego mięczaka larwa, miracidia, wyłania się z jaja. Ten ostatni w ciele mięczaka przechodzi kilka etapów i przechodzi w redię, z której ostatecznie wyłaniają się cerkarie. Cerkarie opuszczają ciało mięczaka, wnikają do wody i przenikają łuski mięśni ryb z rodziny karpiowatych. Tam stają się metacerkariami i są znalezione, dopóki ostatni gospodarz nie zjadł ryby. Ostatnimi gospodarzami opistorów są ludzie, koty, psy, wilki, lisy i świnie. Sześć tygodni po zakażeniu ostatecznych żywicieli dojrzałe płciowo robaki zaczynają wydzielać jaja do środowiska.

Dojrzali seksualnie opistorzy pasożytują w kanałach wątroby i trzustki. Stopień inwazji pasożytniczej może być różny - od kilku osób do kilku tysięcy. W dwóch fazach występuje przywr - ostry i przewlekły. Ostra faza nawrotu trwa od 4 do 6 tygodni po zakażeniu. To postępuje jako ostra choroba alergiczna z uczuleniem organizmu na produkty życia opisthorchia. Reakcja immunologiczna w ostrej fazie przywarcia prowadzi do zniszczenia błony śluzowej siedlisk pasożytów, ścian naczyń krwionośnych i układu nerwowego. Przewlekły stan choroby może trwać latami i doprowadzić do poważnych zmian w środowisku pasożytów. Opisthorchy, pasożytujące na kanały wątroby i trzustki, działają mechanicznie, toksycznie i zakaźnie na ściany dróg żółciowych i przewodów trzustki. Mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej przewodów przez haczyki i przyssawki pasożytów prowadzi do jej urazu i zajęcia wtórnej infekcji, która powoduje produktywne zapalenie ścian kanału.

Zmiany zapalne i sklerotyczne w ścianie kanału są najbardziej wyraźne i klinicznie znaczące w przewodzie pęcherza moczowego i dużej brodawki dwunastniczej i często prowadzą do ich ostrego zwężenia lub zaniku. Zmiany te prowadzą do rozwoju nadciśnienia żółciowego, ekspansji przewodów wewnątrzwątrobowych i pojawienia się cholangio-grafaz pod torebką glissona wątroby.

W miąższu wątroby i trzustce występują również procesy sklerotyczne, prowadzące ostatecznie do rozwoju marskości wątroby i przewlekłego zapalenia trzustki. Wszystkie opisane objawy morfologiczne inwazji opuchlizy w połączeniu z wtórną infekcją prowadzą do rozwoju wielu powikłań wymagających interwencji chirurgicznej.

Jakie są objawy opistorii?

Opisthorchoza ma okres inkubacji, który wynosi 2-6 tygodni po zjedzeniu dotkniętych ryb. Choroba opastochinizmu charakteryzuje się polimorfizmem obrazu klinicznego.

Opathhorchiasis nie ma jednej klasyfikacji. Wyodrębnij ostrą fazę inwazji, która może być bezobjawowa lub wymazana u miejscowych mieszkańców regionów endemicznych podczas reinfuzji lub nadkażenia. Klinicznie wyraźną postać ostrej fazy obserwuje się u osób przybywających do endemicznego regionu. Przewlekła faza choroby w przypadku braku objawów ostrej fazy jest uważana za pierwotną przewlekłą: jeśli poprzedza ją ostra faza - jako wtórna przewlekła. Uszkodzenia narządowe (drogi żółciowe, trzustka, żołądek i dwunastnica) mogą utrzymywać się nawet po uwolnieniu ciała od opisthorchia, więc niektórzy autorzy identyfikują resztkową fazę choroby.

W przewlekłej fazie przywrwienia pacjenci zwykle skarżą się na uporczywy bolący ból w okolicy wątroby, gorzej na pusty żołądek, uczucie ciężkości w prawym podżebrzu i zaburzenia dyspeptyczne. Wraz z rozwojem komplikacji charakter skarg jest różny.

Najczęstszym powikłaniem przywriska jest zwężenie przewodu pęcherza moczowego. Klinicznie pojawiają się one jako obturacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego z bólem w prawym podżebrzu, pozytywne objawy Murphy'ego, Ortnera i obecność powiększonego pęcherzyka żółciowego. U 10% pacjentów diagnozuje się ropne zapalenie dróg żółciowych i żółtaczkę mechaniczną. W ostrym obturacyjnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego obserwuje się silny ból w prawym podżebrzu z napromieniowaniem do prawego ramienia i łopatki, wymioty i objawy ropnego zatrucia. W badaniu palpacyjnym ujawnia się ostra bolesność i objawy podrażnienia otrzewnej w strefie pęcherzyka żółciowego, której dno często jest obmacywane. Około połowa tych pacjentów jest leczona szybko.

Głównym objawem zwężenia brodawkowatego z wyjątkiem bólu czuć Jaundiced twardówki i przebarwienia skóry, aholichny kału i ciemny mocz. Z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych zauważyć gorączkowy gorączka i dreszcze z drenching potu. Należy zauważyć, że zwężenia dystalnej wspólnego przewodu żółciowego i brodawkowatego żółtaczki może przepływać bez atakiem bólu. Zwiększona w ten sposób symuluje pęcherzyka Courvoisier objawów charakterystycznych dla trzustki, guzów głowy. W ciężkich przypadkach z długim czasem wystąpienia inwazji opistorhoznoi stwardniające zapalenie dróg żółciowych znamienny żółtaczka z postępującego rozwoju powiększenie wątroby i marskości żółciowej.

Torbiele wątroby z objawami zapalenia wątroby nie są wykrywane tak często, zwykle znajdują się w krawędziach narządu, częściej w lewym płacie i są zatrzymywane. Klinicznie manifestują się jako zespół bólowy w prawym górnym kwadrancie u pacjentów z przedłużonym przebiegiem choroby. Podczas badania palpacyjnego zostaje wykryta powiększona, bulwiasta, lekko bolesna wątroba.

Ropień wątroby z przywrami jest powikłaniem ropnego zapalenia dróg żółciowych. Klinicznie manifestują się one ciężkim stanem pacjenta, silnym bólem w prawym podżebrzu i gorączką. Wątroba jest powiększona i bolesna podczas badania palpacyjnego. Ropień opistorii odnosi się do ropnia cholangiogennego. Często są wielokrotne.

Opathhorchiasis zapalenie trzustki może być zarówno ostre, jak i przewlekłe. Ich objawy nie różnią się istotnie od zapalenia trzustki spowodowanego innymi przyczynami.

W jaki sposób diagnozuje się stan opistchowy?

Rozpoznanie "przywrchii" ustala się na podstawie klinicznych danych epidemiologicznych i laboratoryjnych: zastosowania nieprzetworzonej termicznie, lekko solonej ryby w regionach endemicznych; gorączka, zespół toksyczno-alergiczny; leukocytoza i eozynofilia we krwi; w fazie przewlekłej - objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenie żołądka i jelit.

Opisthorchiasis diagnozuje się za pomocą EGDS, cholecystografii, dwunastnicy, ultrasonografii narządów jamy brzusznej, oznaczania kwasowości soku żołądkowego.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Wśród laboratoryjnych metod badań w diagnostyce opistorii pierwszeństwo mają: badanie coprologic, dane sondujące dwunastnicy i odpowiedzi immunologiczne. W testach immunologicznych reakcję strącania prowadzi się w żelu, ale ta reakcja jest również pozytywna dla innych helminthiazy. W badaniach coprologicznych ujawniają obecność w kale jaja opatów. W takim przypadku badanie coprologiczne należy przeprowadzić kilka razy. Kiedy dwunastnica brzmi w powstałej żółci, mikroskopia ujawnia jaja pasożytów. Zwłaszcza wiele z nich jest zdefiniowanych w części "B".

Po wykryciu ultradźwięków duży pęcherzyk żółciowy i zwężenie kanału pęcherzykowego. Zwykle wiąże się to z ekspansją wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i włóknieniem okołopępowym. Wraz ze zwężeniem przewodu żółciowego wspólnego obserwuje się jego wydłużenie i wykrywa się cholangio- grafazy. Torbiele opryszczacezy i ropnie wątroby są również dość wyraźnie określone za pomocą ultradźwięków. Podczas tego badania potwierdzono również obecność zapalenia węzłów chłonnych w okolicy okostnej.

W przypadku fibrogastroduodenoskopii obserwuje się obraz zapalenia dwunastnicy i narzucania fibryny na błonę śluzową dwunastnicy w postaci "semoliny". Retrograde cholangiopankreatography ujawnia obecność zwężeń dróg żółciowych, torbieli, ropni wątroby i powiększania dróg żółciowych, a także cholangioektaz. Charakterystyczną cechą zwężeń dróg żółciowych w leczeniu przywrami jest ich dość długa długość.

Podczas laparotomii noty przewody żółciowe rozprężne, zwłaszcza na dolnej powierzchni w wątrobie, głównie w lewym płacie ciała, obecność holangioektazov dużą rozdęty pęcherzyka żółciowego, rozszerzenie pozawątrobowych dróg żółciowych i powiększenie periholedohealnye węzłów chłonnych zapalny. Podczas prowadzenia śródoperacyjnej cholangiografii w punkcie przypadku opisthorchosis mass pasożytów wydajności dróg żółciowych, a zwłaszcza po umieszczeniu w preparatach kanały jod.

Diagnostyka różnicowa

Gdy żółtaczka mechaniczna z obecnością rozszerzonego pęcherzyka żółciowego powinna być przeprowadzona diagnostyka różnicowa przywr z guzami głowy trzustki. Jest to szczególnie ważne w przypadku zapalenia trzustki wywołanego rzekomym zapaleniem opon.

Życie na terenach endemicznych, jedzenie ryb surowych i suszonych, badanie koprologiczne, badanie dwunastnicy i reakcje immunologiczne są drogowskazami dla prawidłowego rozpoznania przywr.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Przykład sformułowania diagnozy

Ostry (przewlekły) przywr. Komplikacje: obturacyjne obturacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego, zwężenie dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego

Z żółtaczką lub bez niego, torbieli przywriska wątroby, ropień wątroby przywrch, zapalenie zastoinowej zapalenie trzustki ostre lub przewlekłe (bolesne, guz rzekomy, torbiel trzustki).

[14], [15], [16], [17],

Screening

Badanie przesiewowe powinno obejmować wszystkich pacjentów poszukujących opieki medycznej na terenach endemicznych i obejmować prowadzenie badań dotyczących badań koprologicznych, immunologicznych i ultrasonograficznych.

Jak leczy się przywr

Celem leczenia jest odradzanie i eliminowanie zaburzeń spowodowanych powikłaniami przywr. Odradzanie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, a komplikacje związane z przywremią stanowią wskazanie do hospitalizacji w szpitalu chirurgicznym.

Opryszczyca jest leczona w sposób kompleksowy, indywidualnie, biorąc pod uwagę współistniejące choroby. Hospitalizacja pacjentów odbywa się zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Przypisać łagodny reżim, dieta numer 5 przez 6 miesięcy.

Leki

Do dehelminthization z opistchchisis stosuje się jednodniowe leczenie z biltricid (praziquantel). Przebieg leczenia wymaga dawki 60 mg leku na kilogram masy ciała pacjenta. Po przeprowadzeniu w ciągu dnia kuracji przedtracytotropowej pacjent przyjmuje 6 dawek wymaganej dawki leku. Skuteczność takiego odradzania sięga 80-90%. Następnego dnia przeprowadzane jest kontrolne badanie dwunastnicy.

Lek z wyboru - prazikvantel lub jego krajowy odpowiednik z azinoks. Opryszczak jest z reguły leczony ambulatoryjnie (z wyjątkiem pacjentów z ciężkimi objawami ostrej fazy, ciężkim uszkodzeniem narządów, objawami toksyczno-alergicznymi). W fazie ostrej leczenie rozpoczyna się po zatrzymaniu gorączki, eliminacji zatrucia i objawów alergii.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne stosuje się tylko w przypadku rozwoju powikłań inwazji opioidowej. Obejmuje cholecystektomię, interwencje na zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe i operację powikłań wątroby i trzustki.

Opinia niektórych chirurgów, że z zapaleniem pęcherzyka żółciowego powinna być ograniczona do sanacji pęcherzyka żółciowego z cholecystostomią, nie ma wystarczających podstaw. Dowodem na bezpodstawność tego przepisu jest wyraźne naruszenie funkcji kurczowej pęcherzyka żółciowego w czasie inwazji opierstchzy. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego z pęcherzyka żółciowego w rzeczywistości nie działa i zamienia się w źródło chronicznej infekcji. Ponadto w zapaleniu pęcherzyka żółciowego występuje wady pęcherzyka żółciowego w 90% przypadków. Również w obecności złogów pęcherzyka żółciowego niemożliwe jest skuteczne zwalczenie zapalenia dróg żółciowych wykrytego w 80% przypadków. Odkażanie dróg żółciowych przez cholecystostomię nie jest możliwe z powodu zwężeń przewodu pęcherzykowego. Z tego powodu, przy opistoryzacyjnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zapaleniu dróg żółciowych i zwężeniach pozaustrojowych dróg żółciowych, cholecystektomię uważa się za operację z wyboru.

Stan zewnątrzwątrobowych żółciowa koniecznie oceniać cholangiografii śródoperacyjnej i holedohoskopii. W obecności wspólnego dalszego zwężenia dróg żółciowych i brodawkowatego konieczności wytworzenia fragmentu odzyskiwania żółci do jelita, nakładając Halla dohoduodenoanastomoza lub holedohoeyunoanastomoza wyłącz Roux pętli jelita. Endoskopu zwężenia papillosphincterotomy opistorhoznoj działać przy bardzo rzadko, ze względu na fakt, że zwężenie kanału w tej choroby jest zwykle przedłużone i nie mogą być wyeliminowane przez interwencję na końcowej części wspólnego przewodu żółciowego.

Formowanie zespoleń biliodigestacyjnych z zwężeniem opłucnej powinno się łączyć z drenażem nadrzęstnym w celu późniejszego sanatyzacji pozawątrobowych dróg żółciowych. Codzienne płukanie przewodów zawierających roztwory zawierające jod i antybiotyki w okresie pooperacyjnym pozwala wyeliminować zapalenie dróg żółciowych iw 90% przypadków łagodzi objawy z opi- lii bez dodatkowej terapii.

W przypadku torbieli wątroby z zapaleniem wątroby wykonuje się resekcję wątroby, aw przypadku ropni wątroby z przywrami, wykonuje się drenaż. Pojedyncze ropnie można usunąć przez wycięcie dotkniętych części wątroby.

W torbieli opystorowatych ogona i trzustki wykonuje się wycięcie dotkniętych części cystą. W torbieli głowy wykonuje się wycięcie przedniej ściany torbieli i kriodestrukcję pozostałych ścian.

Możliwe powikłania pooperacyjne. Przy radykalnej operacji z przywróceniem żółci w jelitach prawdopodobieństwo powikłań jest niewielkie. Po operacji torbieli może dojść do rozwoju żółciowego zapalenia otrzewnej i pooperacyjnego zapalenia trzustki. Zastosowanie krioterapii zmniejsza ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki. Śmiertelność po cholecystektomii i operacjach na drogach żółciowych wynosi 2-3%.

Dalsze zarządzanie

Po operacji na woreczku żółciowym i drogach żółciowych pacjent jest wyłączony na trzy do czterech tygodni. Po interwencjach na wątrobę i trzustkę okres niezdolności do pracy wynosi dwa miesiące, a ułatwienie warunków pracy jest konieczne przez 6-12 miesięcy.

Jak zapobiegać opistchchiasis?

W celu uniknięcia opistchazy nie należy spożywać nieulegających obróbce termicznej ryb karpiowatych.

Jakie jest rokowanie w opistgorchozie?

W przypadku braku powikłań bakteryjnych, przywrócenie zwykle ma korzystne rokowanie. Poważne rokowanie - wraz z rozwojem procesów ropnych w drogach żółciowych, żółciowym zapaleniu otrzewnej i ostrym zapaleniu trzustki: niekorzystne w rozwoju raka dróg żółciowych lub raka wątroby.