Wrodzona kifoza

Kifoza - krzywizna kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej z kształtem wypukłości skierowanym do tyłu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co powoduje wrodzoną kifozę?

Zgodnie z klasyfikacją R. Winter i in. Wrodzona kifoza podzielona jest na trzy główne grupy:

• kifoza na glebie anomalii formacyjnych;
• kifoza na podstawie anomalii segmentacyjnych;
• kifoza na podstawie mieszanych anomalii.

McMaster et al. Wprowadziła do niej grupę nieklasyfikowanych deformacji. Dubousset wyróżnił się w osobnej grupie specjalnymi deformacjami kifotycznymi, które nazwał obrotowym zwichnięciem kręgosłupa.

Kifoza oparta na anomaliach kręgosłupa jest najczęstszym typem wrodzonej kifozy, od 61 do 76%. Te deformacje są oparte na następujących typach anomalii; Przednia i przednio-boczną w kształcie klina kręgów hemivertebrae tylnej, tylno kwadrant trzon kręgu babochkovidny agenezję kręg i trzon kręgu.

Kifoza na podstawie anomalii segmentacyjnych. Anomalie segmentacji częstości znajdują się na drugim miejscu po anomaliach formowania i wynoszą 11-21%. Pacjenci z tymi deformacjami mogą być podzieleni na dwie podgrupy, w zależności od symetrii bloku nie-segmentowego przednio-bocznego lub przednio-bocznego. Długość bloku może wynosić od dwóch do ośmiu lub dziewięciu kręgów. Może być zlokalizowany na dowolnym poziomie, ale częściej w odcinku piersiowo-lędźwiowym i odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Jeżeli defekt segmentacji znajduje się z przodu, powstaje "czysta" kifoza, jeśli jest asymetrycznie - kifoskolioza. Postęp odkształcenia jest zmienny i zależy od symetrii bloku i bezpieczeństwa odcinków tylnych.

Kifoza na podstawie mieszanych anomalii jest wynikiem jednoczesnego istnienia niesegmentowanego trzonu kręgu o upośledzonej budowie na jednym lub dwóch sąsiednich poziomach i zwykle umiejscowionym przeciwnie. Częstotliwość takiej kifozy wynosi od 12 do 15%.

Kifozę na podstawie nieklasyfikujących anomalii można znaleźć w dowolnej części kręgosłupa. Czystość wynosi 5-7%.

Rotacyjne przemieszczenie kręgosłupa. Każda anomalia może być podstawą deformacji. Główna cecha - kifoza znajduje się między dwoma wrodzonymi łukami lordoskolioticheskimi. Spotykają się na dowolnym poziomie, ale częściej w górnej części klatki piersiowej i piersiowo-lędźwiowej. Kifoza ma kształt wyspy, zwykle grubej, jej rozwojowi towarzyszy załamanie kręgosłupa. Rdzeń kręgowy jest zdeformowany w zależności od odkształcenia kanału kręgowego, czyli jest skręcony w krótkim odcinku i ostro.

Objawy kifozy

Deformacja kifotyczna (kifoza) może mieć wierzchołek na prawie każdym poziomie, być płaska lub spiczasta, często (do 70% przypadków) ma składnik skoliotyczny. Wrodzona kifoza prawie zawsze jest sztywna, a większości przypadków towarzyszą objawy neurologiczne o różnym nasileniu. Bardzo często (do 13% przypadków) łączy się z różnymi wrodzonymi anomaliami poza zlokalizowaną lokalizacją.

Klasyfikacja kliniczna i rentgenowska kifozy

Klasyfikacja opiera się na danych literaturowych.

Rodzaj anomalii na glebie, z której pochodzi odkształcenie

• Tiki tylne (tylno-boczne) (półkręg).
• Brak trzonu kręgu to asoma.
• Microspondylia.
• Koncentracja trzonów kręgowych jest częściowa lub całkowita.
• Wielokrotna anomalia.
• Mieszane anomalie.

Typ odkształcenia.

• Cephos,
• Kifoscoliosis.

Lokalizacja szczytu deformacji.

• Cheyno-thoracic.
• Górna klatka piersiowa.
• Środkowa skrzynia.
• Dolna klatka piersiowa.
• Płat piersiowo-lędźwiowy.
• Lędźwiowy.

Wielkość deformacji kifotycznej.

• Do 20 ° - I stopień.
• Do 55 ° - II stopień.
• Do 90 ° - trzeci stopień.
• Ponad 90 ° - IV stopień.

Wpisz postępującą deformację.

• Powolny postęp (do 7 ° i rok).
• Szybko postępujący (ponad 7 ° rocznie).

Wiek pierwotnego wykrycia deformacji.

• Kifoza dziecięca.
• Kifoza małych dzieci.
• Kifoza nastolatków i młodych mężczyzn.
• Kifoza dorosłych.

Obecność zawartości kanału kręgowego w procesie.

• Kifoza z deficytem neurologicznym.
• Kifoza bez deficytu neurologicznego.

Powiązane nieprawidłowości w kanale kręgowym.

• Diastomatomyelia.
• Dyplomacja.
• Torbiele Dermoid.
• Torbiele neuroendryczne.
• skórna zatok.
• Włókniste przewężenia.
• Nieprawidłowe korzenie kręgosłupa.

Współistniejące anomalie lokalizacji zewnętrznej.

• Anomalie układu sercowo-płucnego.
• Anomalie ściany klatki piersiowej i brzucha.
• Anomalie układu moczowego.
• Anomalie kończyn.

Wtórne zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie.

1. Brak.
2. Obecny w formie:
   • osteochondroza;
   • spondyloza;
   • spondyloartoza.

[7], [8]

Rozpoznanie kifozy

Obraz radiologiczny wrodzonej kifozy jest bardzo charakterystyczny i nie ma szczególnych trudności w rozpoznaniu.

Profil spondylogramów określa się metodą Cobba, wielkość deformacji kifotycznej.

Rozpoznanie kifozy polega nie tylko na prowadzeniu badań spondylograficznych. MRI i CT mogą być tutaj użyteczne. W celu określenia funkcji krążków międzykręgowych w części kręgosłupa, stosuje się funkcjonalną spondylografię - w projekcji bocznej, w pozycji maksymalnego możliwego zgięcia i rozciągliwości kręgosłupa pacjenta. We wszystkich przypadkach wrodzonych deformacji kręgosłupa, badanie zawartości kanału kręgowego - badanie kontrastowe, MPT, KT. Badanie neurologiczne jest obowiązkowe.

[9], [10], [11]

Leczenie kifozy

Zachowawcze leczenie kifozy jest jednoznacznie uznane za nieskuteczne, ponieważ w najlepszym wypadku może jedynie spowolnić postępy deformacji.

Współczesne chirurgiczne leczenie wrodzonej kifozy opiera się na zbiorowym doświadczeniu wiodących światowych klinik.

Wrodzona kifoza typu I (na podstawie anomalii formacyjnych)

[12],

Leczenie wczesnych deformacji

Zwykle pacjenci młodsi niż 5 lat z kifozą poniżej 75 ° są skutecznie leczeni jedynie tylną fuzją kręgosłupa. Metoda opiera się na zasadzie zachowania potencjału wzrostu trzonów kręgów podczas "aresztowania" ich części grzbietowych. Strefa tylnej fuzji kręgosłupa powinna być większa niż strefa anomalna o jeden normalny odcinek czaszkowo-ogonowo. Jest to konieczne do tworzenia lordozy powyżej i poniżej strefy kifozy, kompensując jakąkolwiek resztkową kifozę.

Jeśli nie występuje kifoza, ale kifoskolioza, leczenie jest podobne. Jednak nawet przy dobrym bloku tylnym wzrost kręgu szczytowego może być kontynuowany w poziomie i poziomie. Jest to zjawisko wału korbowego, opisane przez Dubousset. Rozwój tego powikłania oznacza postęp deformacji. W tym przypadku istnieją pilne wskazania do epifiz w kierunku przednio-tylnym po wypukłej stronie deformacji.

Kolejną kwestią jest wiek pacjenta. Biorąc pod uwagę charakter wrodzonej kifozy, monitorowanie pacjenta pod względem dynamiki jest bez znaczenia. Wczesne gnostyczne dno i niezawodna fuzja tylna są niezbędne przed rozwojem grubej deformacji. Im wcześniej pacjent jest obsługiwany, tym lepiej. Najstarszy dopuszczalny wiek interwencji chirurgicznej wynosi 6 miesięcy.

Zasada rozwiązania problemu, w zależności od wielkości odkształcenia (według Cobba) w odniesieniu do kofozy, nie jest wiarygodna. Delikatna kifoza 30 ° w środkowym obszarze klatki piersiowej praktycznie normalnej, kifoza w odcinku piersiowo już patologia, kifoza i 10 ° w odcinku lędźwiowym - patologia brutto. Ostroversalna kifoza 50 ° w środkowej części klatki piersiowej - patologia i łagodnie nachylona kifoza o tej samej wielkości w tym samym przekroju - tylko górna granica normy. Uzyskane wyniki wskazują na wysoką efektywność metody. Nie tylko nie ma progresji, ale stale ujawnia się samo-korekcja deformacji. Jednak nawet u dzieci młodszych niż 5 lat możliwy i bardzo realny jest rozwój fałszywego bloku stawowego. Dlatego po 6 miesiącach we wszystkich przypadkach przedstawiono powtórną operację z rewizją strefy spondylodezy i ułożeniem dodatkowego tworzywa kostno-plastycznego. Nie odnotowano przypadków hiperkoncepcji, ale jeśli takie wystąpią, wskazane jest zablokowanie przedniego odcinka kręgosłupa. Krytyka metody opiera się na fakcie, że wczesny siondilodez powoduje pewne obcięcie pnia. Jednakże duża utrata wysokości tułowia występuje podczas wzrostu deformowanego kręgosłupa i jest podkreślana przez postępującą kifozę.

Leczenie późnych deformacji

Przypadki te wydają się znacznie bardziej skomplikowane, ponieważ wymagają dwuetapowego leczenia - spondylodezji brzusznej i grzbietowej. W związku z tym zwiększa się ryzyko powikłań.

Wstępna trakcja wykonana w celu "zmiękczenia" odkształcenia przed spondylodezą przednią jest bez znaczenia. Aparat więzadłowy i chrzęstna tkanka w rejonie wierzchołka kifozy są nieelastyczne, zatem poza korektą, która jest określona na funkcjonalnych spondylogramach w stanie przeprostu, nic nie może być uzyskane. Trakcje są pokazane tylko u kilku pacjentów, których zmniejszenie czynności płuc jest połączone z wystarczającą ruchliwością kręgosłupa, co pozwala na pewną korektę w okresie rehabilitacji płuc. Najlepszą formą jest trakcja typu halo-miednicy, która pozwala pacjentowi poruszać się samodzielnie, co jest bardzo ważne w sensie zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i osteoporozie. Zwykle trakcja trwa nie dłużej niż 2 tygodnie. Ponieważ z wrodzoną kifozą, stosowanie trakcji jest niebezpieczne ze względu na wysokie ryzyko paraplegii z powodu napięcia rdzenia kręgowego, należy ją stosować rzadko i towarzyszyć jej kontrolę neurologiczną co najmniej dwa razy dziennie.

Rodzaj brzusznej fuzji rdzenia kręgowego zależy od nasilenia i nasilenia kifozy. Względnie strukturalnie niestabilne odkształcenia, minimalne z tych, które podlegają interferencji brzusznej, mogą być skutecznie korygowane przez działanie przedniej spondylodezy przez rodzaj częściowej wymiany trzonu kręgu. Niezwykle ważne jest, aby odpowiednio odsłonić przednie sekcje, usuwając więzadło podłużne przednie, krążki i tkankę chrzęstną na szczycie deformacji. Bliższy i ogonowy ze strefy kifozy, usuwa się jedną normalną tarczę. Następnie deformacja staje się bardziej mobilna. W celu zainstalowania przeszczepu-dystansownika, potrzebujesz jednoczesnego pociągnięcia do głowy pacjenta i ręcznego nacisku na szczyt kifozy od tyłu. Ponadto rdzeń kręgowy jest układany w przestrzeniach międzykręgowych. Spondylodeza tylna wykonywana jest tego samego dnia. W przypadku grubszych klifów konieczne jest użycie przekładki. Im bardziej wyraźna kifoza, tym więcej materiału kostno-plastycznego jest używane. W przypadku dużych odkształceń, poważnym błędem będzie użycie jednego przeszczepu-przekładki, tworząc "pustą" przestrzeń między nim a wierzchołkiem kifozy. W takich przypadkach konieczne jest użycie kilku sztywnych autoprzeszczepów z grzbietu piszczeli.

Interwencja grzbietowa obejmuje utrwalenie kręgosłupa za pomocą oprzyrządowania segmentowego (CDI) i spondylodezji autonomicznej. Planowanie fazy grzbietowej obejmuje identyfikację punktów zaczepienia.

Leczenie deformacji pośrednich

Pacjent z takim zniekształceniem stanowi poważny problem, ponieważ tylna spondylodeaza jest wystarczająca dla wczesnych deformacji, a dla połączonej kifozy konieczne jest leczenie kifozy w połączeniu. W razie wątpliwości lepiej jest wykonać tylną artrodezie i 6 miesięcy do przeglądu i materiał kostny-plastyk blokowy dodatek, bez względu na to, jak silne wydaje chirurg unieruchomienia gorset ćwiczenia na okres 1 roku. Jeśli rozwinie się fałszywe staw bloku, wskazana jest spondylodeza przednia.

Wybór brzusznego i grzbietowego strefy fuzji - zasadniczo biomechaniczne problem, ponieważ celem funkcjonowania centralnego fuzji umieścić przeszczep kości stałe w pozycji najbardziej biomechanicznie korzystne dla kręgosłupa może skutecznie oprzeć obciążeń pionowych, jeśli wykorzystać doświadczenie zdobyte w chirurgicznym leczeniu pacjentów ze skoliozą, idealną jednostkę powierzchni powinien wystawać na środku linii grawitacyjnie z góry na dół, to znaczy a górny i dolny koniec obszaru bloku muszą leżeć na tej samej linii.

Wrodzona kifoza jest najbardziej sztywna w swojej centralnej części, sekcje para-gambar są bardziej mobilne. Długość i granice tych obszarów (sztywne i ruchome) można określić na spondylogramie wykonanym w pozycji przeprostu. Brzuszne fuzja musi obejmować cały obszar zmian strukturalnych, ale nie dotrzeć do końca kręgów, jeśli linia przechodzi przez środek ciężkości na ich grzbietowej spondylograms pozycji gaperekstenzni. Tylny blok kostny powinien sięgać linii środka ciężkości, nawet jeśli znajduje się daleko od kręgów końcowych łuku kifotycznego. Po spondylodezie przednio-tylnej, tworzy się pojedynczy konglomerat kości, którego końce leżą wzdłuż linii środka ciężkości.

Wrodzona kifoza II tila (na podstawie anomalii segmentacyjnych)

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Wczesne leczenie

U małych dzieci podstawą leczenia jest spowolnienie wzrostu tylnych części kręgów. Do czasu rozwinięcia się kifozy grubej operacją z wyboru jest obustronna spondylodeaza obustronna. Jego długość jest jednym normalnym kręgiem powyżej i poniżej strefy przedniego bloku wrodzonego.

[19], [20], [21]

Późniejsze leczenie

Korekta uformowanej deformacji jest bardzo trudnym zadaniem. Konieczne jest osteotomizowanie przedniego bloku na poziomach odpowiadających znikniętym dyskom. Doświadczenie pokazuje, że zwykle te poziomy można określić za pomocą spondylogramów lub śródoperacyjnie - przez elementy pierścieni włóknistych. Następnie przeprowadza się syntezę międzytrzonową i spondylodezę grzbietową przy użyciu nowoczesnych segmentowych przyrządów CPI lub ich analogów.

Operacja Tomita

W 1994 r. Grupa japońskich ortopedów pod kierownictwem K. Tomity opracowała i wdrożyła operację zwaną "total spondylomectomy". Autorzy wywodzili się z założenia, że zwykła dwuetapowa interwencja na przednią i tylną część kręgosłupa nie pozwala uzyskać wystarczającego stopnia korekcji ze względu na sztywność klatki piersiowej.

Operacja składa się z dwóch etapów: pojedynczego wycięcia bloku tylnego odcinka kręgosłupa, resekcji za pomocą pojedynczego bloku przedniej kolumny.

I etap. Resekcja tylnej części kręgów.

Dostęp. Pacjent znajduje się w pozycji brzusznej. Liniowe nacięcie środkowe na długości niezbędnego do przyszłego niezawodnego zamocowania kręgosłupa za pomocą oprzyrządowania Cotrel-Dubousset. Mięsień przykręgowy przemieszcza się poprzecznie wraz z wychodzeniem stawów stawowych i procesami poprzecznymi. Na wybranych poziomach żebra są skrzyżowane 3-4 cm poprzecznie do żeber i poprzecznych artykulacji, po czym opłuczkę po obu stronach ostrożnie oddziela się od trzonów kręgu. Aby odsłonić górne procesy stawowe w górnej części usuniętego kręgu, kolczaste i dolne procesy stawowe sąsiedniego kręgu są osteotomizowane i usuwane wraz z wiązką żółci.

Wprowadzenie przewodnika do elastycznej piły. Niezwykle ostrożny, aby nie uszkodzić korzenia rdzenia kręgowego, oddzielić tkanki miękkie od dolnej części rar międzytusznikowej. W ten sposób przygotowywane jest wejście dla przewodnika piły. Następnie elastyczny wygięty przewód w kształcie litery C wprowadza się do otworu międzykręgowego w kierunku krzyża-czaszki. Końcówka prowadnicy musi następnie przesuwać się wzdłuż środkowej płyty zamykającej pół-łuku i korzenia łuku, tak aby nie uszkodzić rdzenia kręgowego i kręgosłupa. Na koniec końcówka prowadnicy pojawia się poniżej dolnej krawędzi interricazy. Następnie cienka elastyczna wielowłóknowa piła druciana o średnicy 0,54 mm przechodzi przez przewodnik, a jego końce są zamocowane za pomocą chwytaków. Przewód jest usuwany, pilarka jest ciągnięta, to napięcie jest podtrzymywane.

Przekraczanie korzeni łuku i wycięcie tylnych elementów kręgów. Kontynuując ciągnięcie piły, umieszcza się ją poniżej górnych stawowych i poprzecznych procesów wokół korzenia łuku. Ten ostatni przechodzi przez wahadłowe piły na wszystkich niezbędnych poziomach. Następnie tylne elementy kręgów są usuwane za pomocą pojedynczego bloku, w tym stawowych, awningowych, poprzecznych i korzeni łuku. Aby utrzymać stabilność kręgosłupa, górne i dolne "kolana" kifozy są ustalane za pomocą oprzyrządowania CDI.

II etap. Resekcja przedniej kolumny kręgosłupa.

Nudny wybór kręgów. Na początku tego etapu konieczne jest zidentyfikowanie tętnic segmentowych z obu stron. Rdzeń kręgowy tętnicy segmentowej biegnący wzdłuż korzenia rdzenia kręgowego jest podwiązany i przecięty. W odcinku piersiowym kręgosłup rdzenia kręgowego jest skrzyżowany na boku, przez który należy usunąć elementy rdzenia kręgowego. Tępy wybór trwa nadal w kierunku przednim między opłucną (lub m. Psoas major) a kręgosłupem. Zazwyczaj boczne powierzchnie trzonów kręgowych są łatwo odsłonięte za pomocą wygiętej szpachelki rdzeniowej. Następnie konieczne jest oddzielenie naczyń segmentowych od trzonu kręgu - tętnic i żył. Ponadto, aortę ostrożnie oddziela się od przedniej powierzchni trzonu kręgu szpatułką i palcami. Tylna powierzchnia palca lewej ręki chirurga wyczuwa pulsacje aorty. Gdy opuszki palców prawej i lewej ręki chirurga spotykają się na przedniej powierzchni trzonu kręgu, użyj serii szpatułek o różnych rozmiarach, które są wstrzykiwane sekwencyjnie (od mniejszego), aby poprawić dostęp. Dwie największe łopatki znajdują się między trzonami kręgów i narządami wewnętrznymi, aby zapobiec ich uszkodzeniu i uzyskać maksymalną swobodę manipulacji.

Prowadzenie piły drucianej. Dwie takie piły są umieszczane na poziomach proksymalnej i dalszej sekcji przedniej kolumny kręgosłupa. Poprawność wybranych poziomów jest wyjaśniona za pomocą znakowania radiograficznego, w tkance kostnej wykonywane są małe nacięcia w kości, aby zapobiec przesuwaniu piły.

Wyzwolenie rdzenia kręgowego i usunięcie elementów przedniej kolumny. Dzięki cienkiej szpatułce rdzeń kręgowy jest mobilizowany z otaczających splotów żylnych i więzadeł. Następnie wprowadza się ochraniacz, który na brzegach ma zęby, aby zapobiec zsunięciu się piły. Za pomocą tego ostatniego krzyżuje się przedni kręgosłup z podłużnymi więzadłami. Następnie sprawdź mobilność wycinanego segmentu, aby upewnić się, że skrzyżowanie zostało zakończone. Wycięty fragment przedniej kolumny obraca się wokół worka opony twardej i usuwa.

Korekcja deformacji kifotycznej. Drążki narzędzi CDI są skrzyżowane w górnej części odkształcenia. Utworzone fragmenty, z których każdy jest przymocowany do jednego z "kolan" kifozy, są połączone w pozycji korekcji deformacji za pomocą łączników typu "domino". Podczas korekty, torba duralowa jest pod stałą kontrolą wizualną. Prawidłowe obliczenie wymaganej objętości wycięto przedniej i tylnej rdzenia kręgowego wskutek umożliwienia korekcji w celu uzyskania mocowania powierzchni kostnych kręgów i przywrócenie ciągłości kanał rdzenia wprowadzonego tylną ścianę. Jeśli nie jest to możliwe, przed etapem korekty konieczne jest wypełnienie przedniej "pustej" przestrzeni implantem, takim jak klatka lub przydział. Obowiązkowe jest wykonywanie tylnego zespolenia kręgosłupa z autoprzeszczepami lub w całym zestawie narzędzi CDI.

Zarządzanie pooperacyjne. Pacjent może wstać i iść tydzień po operacji. Następnie przygotuj twardy gorset do kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, który powinien być noszony przez 6 miesięcy.