Leczenie malformacji tętniczo-żylnych

Z jednej strony odpowiedź na pytanie, która metoda leczenia malformacji tętniczo-żylnej jest dość prosta, ponieważ tylko metoda chirurgiczna pozwala uwolnić pacjenta od samego AVM i od powikłań, do których prowadzi. Z drugiej jednak strony często trudno jest ocenić ryzyko interwencji chirurgicznej i ryzyko wystąpienia tych powikłań. Dlatego za każdym razem, gdy powinieneś wziąć pod uwagę różne czynniki, całkowita ocena może skłonić lekarza do aktywnego leczenia chirurgicznego lub go odrzucić. 

Wybór taktyki do leczenia malformacji tętniczo-żylnych

Przede wszystkim ważna jest kliniczna manifestacja AVM. Jeśli pacjent miał co najmniej jeden spontaniczny krwotok śródczaszkowy, konserwatywny sposób leczenia można zastosować tylko na pewnym etapie, ale leczenie chirurgiczne jest nieuniknione. Pytanie może polegać tylko na wyborze metody działania, co zostanie omówione poniżej. Inne warianty klinicznej manifestacji AVM stanowią mniejsze ryzyko dla życia pacjenta, ale nie należy zapominać, że prawie połowa takich pacjentów może mieć pęknięcie AVM w ciągu 8-10 lat. Ale bez uwzględnienia zagrożenia pęknięciem, nasilenie objawów klinicznych i stopień niepełnosprawności pacjenta może być taki, że operacja staje się absolutnie wskazana. Więc migrenepodobnaya bóle o umiarkowanym natężeniu, rzadko (1-2 razy w miesiącu), niepokojące pacjenta, nie może być wskazaniem do leczenia chirurgicznego, jeśli sama operacja niesie ze sobą zagrożenie dla życia pacjenta oraz wysokie prawdopodobieństwo defektu neurologicznego. Jednocześnie tam AVM (zwykle extra-Intro-czaszkowy lub podobne do opony twardej), które powodują trwałą, niemal stały ból głowy, trudny prostych leków przeciwbólowych. Ból może być tak intensywny, że nie pozwala pacjentowi wykonywać nawet prostych czynności i faktycznie go unieruchamia. Niektórzy pacjenci używają narkotyków, inni podejmują próby samobójcze. W takich sytuacjach ryzyko nawet skomplikowanej operacji jest uzasadnione, a pacjenci chętnie się z nią zgadzają.

Napady padaczkowe wywołane przez AVM mogą być zróżnicowane pod względem nasilenia i częstości: drobne drgawki, takie jak nieobecności lub świadomość zmierzchu, miejscowe konwulsyjne ataki takie jak Jackson i nieopakowane drgawki. Można je powtarzać z częstotliwością raz na kilka lat i kilka razy w ciągu dnia. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę sytuację społeczną pacjenta, jego zawód, wiek. Jeśli małe rzadkie odpowiedniki nie wpływają znacząco na zawód pacjenta, nie ograniczaj jego wolności i jakości życia, a następnie powinieneś powstrzymać się od złożonej i niebezpiecznej operacji. Ale jeśli ryzyko operacji nie jest wysoka, to należy podjąć, ponieważ ryzyko zerwania AVM pozostaje, a oprócz samych drgawek, nawet rzadkich, stopniowo prowadzą do zmiany osobowości pacjenta, a także przedłużonego stosowania leków przeciwdrgawkowych. Operację z wysokim stopniem ryzyka można przeprowadzić tylko u pacjentów cierpiących na częste stosowanie epileptyków, które nie pozwalają im nawet opuścić mieszkania i praktycznie zamienić je w inwalidów.

Ciężkie i niebezpieczne są pseudotumor i skoku warianty przebiegu klinicznego audiowizualnej, ponieważ prowadzą one, nawet bez krwawienia do niepełnosprawności pacjenta, więc operacja może być przeciwwskazane tylko wtedy, gdy stwarza zagrożenie dla życia pacjenta lub prawdopodobieństwa grubszych deficytów neurologicznych niż już tych załączanie. Nieco mniej niebezpieczne są przejściowe zaburzenia krążenia mózgowego, zwłaszcza pojedyncze, ale nie powinniśmy zapominać, że w tej wersji kursu może rozwinąć się udar niedokrwienny. Biorąc pod uwagę nasilenie różnych wariantów przebiegu klinicznego AVM i ryzyko możliwych powikłań w próbach ich radykalnego wykorzenienia, opracowaliśmy prostą technikę określania wskazań do zabiegu chirurgicznego.

Zidentyfikowaliśmy 4 stopnie nasilenia przebiegu klinicznego i 4 stopnie ryzyka operacyjnego, w zależności od wielkości i lokalizacji AVM.

Ciężkość przebiegu klinicznego.

1. stopień - przebieg bezobjawowy;
2. stopień - pojedynczy epizpripadki, pojedynczy PIMK, rzadkie ataki migreny;
3. stopień - przebieg podobny do udaru, przebieg pseudoguzoryczny, częste epi- ataki (często 1 raz w miesiącu), powtarzany PIMC, częste uporczywe napady migreny;
4. stopień - typ apoplektyczny, charakteryzujący się jednym lub więcej spontanicznymi krwotokami wewnątrzczaszkowymi.

Stopień ryzyka operacyjnego w radykalnym wykorzenieniu AVM.

1. stopień - AVM małego i średniego, korowo-podkorowego, zlokalizowany w funkcjonalnie "cichych" obszarach mózgu.
2. stopień - AVM małych i średnich rozmiarów, zlokalizowany w funkcjonalnie ważnych obszarach mózgu i duża AVM w "cichych" obszarach mózgu.
3. stopień - AVM małego i średniego, znajdujący się w ciele modzelowatym, w bocznych komorach, w hipokampie i dużej AVM w funkcjonalnie ważnych obszarach mózgu.
4. stopień - AVM dowolnej wielkości, zlokalizowany w zwojach podstawy, AVM funkcjonalnie ważne części mózgu.

Aby określić wskazania do otwartej interwencji chirurgicznej, należy wykonać proste działanie matematyczne: odejmij wskaźnik stopnia ryzyka operacyjnego od nasilenia przebiegu klinicznego. A jeśli wynik jest dodatni - pokazana jest operacja; W przypadku uzyskania wyniku negatywnego operacja powinna zostać wstrzymana.

Przykład: W przypadku pacjenta K. AVM manifestuje się jako nieosłonięte epiprazy 1-2 razy w miesiącu (III stopień nasilenia). Zgodnie z angiografią AVM o średnicy do 8 cm znajduje się w rejonach środkowo-częściowych lewego płata skroniowego (stopień ryzyka operacyjnego IV): 3-4 = -1 (operacja nie pokazana).

W przypadku uzyskania wyniku zerowego należy wziąć pod uwagę czynniki subiektywne: stosunek pacjenta i krewnych do operacji, doświadczenie i kwalifikacje chirurga. Jednocześnie nie powinniśmy zapominać, że 45% wad rozwojowych, niezależnie od ich klinicznych objawów, może ulec zerwaniu. Dlatego też, gdy uzyskasz zerowy wynik, powinieneś nadal skłaniać się ku leczeniu chirurgicznemu. Wady rozwojowe, których otwarte usunięcie wiąże się z ryzykiem IV stopnia, lepiej jest operować metodą wewnątrznaczyniową, ale tylko wtedy, gdy przebieg kliniczny AVM i stopień ryzyka operacyjnego pozwalają wybrać odpowiednią taktykę leczenia. W przeciwnym razie taktyki są określane w ostrym okresie AVM. W tym przypadku bierze się pod uwagę stopień stan pacjenta, wielkości i lokalizacji krwiaki wewnątrzczaszkowe, obecność krwi w komorach mózgu i ciężkości zespołu dyslokacji, wielkości i lokalizacji AVM. Głównym problemem, którym należy się zająć, jest wybór optymalnego czasu i zakresu interwencji chirurgicznej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wybór taktyk terapeutycznych w ostrym okresie zerwania malformacji tętniczo-żylnej

Taktyka terapeutyczne w ostrych tętniczo malformation pęknięcia zależy od wielu czynników: wielkość i położenie AVM, wielkość i lokalizacja krwotoku śródmózgowego, okres od momentu zerwania, ciężkość stanu, wieku i stanu ogólnego pacjenta, doświadczenie chirurga w wykonywaniu takich operacji, sprzęt do pracy i wiele innych. W większości przypadków przy zerwaniu ABM utworzone wewnątrzmózgowe krwiaka, który może być wyłączone, a rozkłada się w układzie komorowym lub w podtwardówkowego przestrzeni. Znaczącemu mniejszemu zerwaniu AVM towarzyszy krwotok podpajęczynówkowy bez powstawania krwiaka. W takim przypadku taktyki terapeutyczne w ostrym okresie powinny być tylko konserwatywne. Operacyjne usunięcie malformacji tętniczo-żylnej można wykonać dopiero po 3-4 tygodniach, gdy stan pacjenta stanie się zadowalający, a objawy obrzęku mózgu znikną. W przypadku powstawania wewnątrzmózgowego krwiakiem należy brać pod uwagę jej objętości, lokalizację, nasilenia zespołu dyslokacji i okołoogniskowy obrzęku mózgu. Jest to konieczne, w celu oceny ciężkości stanu pacjenta, jeśli jest to trudne do określenia powodu: jeżeli ilość krwiaków i rozmieszczenie w mózgu odpowiadają za powagi stanu lub jest spowodowany lokalizacji krwawienia funkcjonalnie ośrodków, oraz inne czynniki. W pierwszym przypadku podnoszona jest kwestia interwencji chirurgicznej, ale konieczne jest określenie czasu jej działania i zakresu operacji. Operację, jest wykonywane, jeśli ciężkości tego stanu i spowodowane jest stopniowo zwiększa krwiaka, o objętości 80 cm3, a przeciwnej przyśrodkowej przesunięcia struktur mózgu więcej niż 8 mm, a odkształcenie mostka obejmującym zbiornik oznacza początkowych objawów skroniowo namiotu, przepukliny. Zakres operacji zależy od stanu pacjenta, wielkości i umiejscowienia samej deformacji. Ciężki stan pacjenta z rażącym naruszeniem świadomości do sopor i śpiączki, podeszłym wiekiem, szorstkie chorób współistniejących nie pozwalają na działanie w całości. To jest tak samo niemożliwe, jeśli wada eksplodowała tętniczo średni lub duży rozmiar, a jego usunięcie wymaga wielu godzin zabiegu długotrwałego znieczulenia i nie wyklucza możliwości transfuzji krwi. W takich przypadkach konieczna operacja wskazań życiowych powinna być przeprowadzona w zmniejszonej objętości: usuwa się tylko krwiak i zatrzymuje się krwawienie z naczyń malformacyjnych. W razie potrzeby i niepewności w niezawodnej hemostazie ustala się system dopływu i odpływu. Wada sama w sobie nie jest usuwana. Cała operacja nie powinna przekraczać jednej godziny. Jeżeli krwiak stała się źródłem AVM pęknięcie małej wielkości, można go usunąć równocześnie z krwiakiem, gdyż nie wpływa znacząco skomplikować i wydłużyć działanie.

Tak więc chirurgia ratunkowa z pęknięciem AVM jest wykonywana tylko z dużymi krwiakami, powodującymi dużą kompresję i dyslokację mózgu, co zagraża życiu pacjenta. W takim przypadku usuwa się jedynie małe zniekształcenia tętniczo-żylne wraz z krwiakiem, a usunięcie średnich i dużych AVM należy opóźnić o 2-3 tygodnie, aż do momentu ustąpienia ciężkiego stanu pacjenta.

W innych przypadkach, gdy ciężkość stanu nie wynika z wielkości krwiaka i lokalizacji krwawienia ważnych struktur w mózgu (komory mózgu, modzelowatego, zwoje podstawy mózgu, moście, pnia mózgu lub rdzenia przedłużonego), operację, nie jest wskazane. Dopiero z rozwojem wodogłowia nakłada się obustronny drenaż komorowy. Operacja w trybie nagłym nie jest również wyświetlana, jeżeli objętość krwiaka jest mniejsza niż 80 cm3, a stan pacjenta, choć poważny, ale stabilny i nie ma bezpośredniego zagrożenia dla jego życia. W takich przypadkach AVM można usunąć wraz z krwiakiem w okresie opóźnionym. Im większe są wymiary AVM i im trudniej jest go usunąć technicznie, tym później należy wykonać operację. Zwykle terminy te zmieniają się między drugim a czwartym tygodniem od momentu przerwania. Tak więc, gdy AVM ulega pęknięciu w ostrym okresie, często stosuje się konserwatywną taktykę lub pilną operację w celu uzyskania istotnych wskazań w zmniejszonej objętości. Radykalne wyrównywanie AVM powinno być wykonywane z opóźnieniem (w ciągu 2-4 tygodni), jeśli to możliwe.

Intensywne leczenie w ostrym okresie zerwania malformacji tętniczo-żylnej

Pacjenci z nasileniem I i II stopnia w Hunt i Hess nie potrzebują intensywnej terapii. Są to leki przeciwbólowe, uspokajające, antagoniści wapnia, preparaty reologiczne, nootropy. Cięższy kategoria pacjentów - III, IV i V ciężkości, to wymaga intensywnej opieki, która wraz z zasadami ogólnymi (zapewniającej odpowiednie oddychanie i utrzymania stabilnego centralną hemogram) powinien obejmować terapię reologicznych, leki zmniejszające przekrwienie, neyronoprotektornuyu, poprawiania i redukcji.

Leczenie obejmuje podawanie roztworu reologiczne plazmy kwas (0,9% NaCl, roztwór Ringera, osocze, mieszanina polaryzacyjny) reopoliglyukina et al., w małych ilościach (200-400 ml na dzień) mogą być stosowane izotoniczny roztwór glukozy. Stosowaniu hipertonicznych roztworów glukozy towarzyszy zwiększona kwasica metaboliczna, dlatego nie jest to zalecane. Całkowita dzienna objętość infuzji dożylnej powinna wynosić 30-40 ml / kg masy ciała. Głównym kryterium do obliczenia tej objętości jest hematokryt. Powinno być w granicach 32-36. Kiedy spontaniczne krwotoki wewnątrzczaszkowe zwykle obserwuje się pogrubienie krwi, zwiększając jej lepkość i krzepliwość, która prowadzi do trudności z krążeniem krwi w najmniejszych naczyniach krwionośnych - precapillaries i kapilar, koagulacja naczyń mikrokrążenia i kapillyarostazu. Terapia reologiczna ma na celu zapobieganie lub minimalizowanie tych zjawisk. Wraz z hemodylucją przeprowadza się dezagregant i antykoagulant (trental, sermion, heparyna i frapiparyna). Terapia przeciwobrzękowa obejmuje środki mające na celu maksymalne wyeliminowanie jakichkolwiek negatywnych wpływów na mózg. Jest to przede wszystkim niedotlenienie. Może to być spowodowane naruszeniem zewnętrznego oddychania lub zaburzeniami krążenia. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe również hamuje przepływ krwi przez naczynia mózgowe. Przyczynia się do rozwoju obrzęku i zatrucia powodu rozpadu formowanych elementów z krwią i wchłaniania do krwi produktów rozkładu, mleczanowa (głównie kwas mlekowy i kwas pirogronowy), zwiększone poziomy proteolitycznych enzymów, substancji rozszerzających naczynia. Dlatego też, musiał Hemodylucja eliminuje pewne wymienione czynniki ujemne (skrzepy krwi, zwiększenie lepkości, osadów zespół kapillyarostaz, zatrucie). Aby wyeliminować kwasicę, przypisuje się 4-5% sody, której ilość oblicza się ze stanu kwasowo-zasadowego. Dobrze chroni neurony przed obrzękami hormonami kortykosteroidowymi (prednizolon, deksametazon, deksazon itp.). Są podawane domięśniowo 3-4 razy dziennie. Tak więc prednizolon jest przepisywany w dawce 120-150 mg na dobę. W tym samym czasie ciśnienie krwi może nieznacznie wzrosnąć, co jest dobrze skorygowane przez wprowadzenie antagonistów wapnia.

W warunkach niedotlenienia, skuteczna obrona komórek mózgowych przed obrzękiem leków przeciwhipoksydacyjnych - lekami, które hamują szybkość reakcji biochemicznych, a zatem zmniejsza zapotrzebowanie na komórki w tlenie. Należą do nich: oksymaślan sodu lub GOMK, seduxen, sibazon, sodu tiopental, heksenal. Dzienna dawka tiopentalu i heksenalu może osiągnąć 2 g. Siarczanoksymaślan podaje się w dawce 60-80 ml na dobę. Szczególnie wykazano te leki u pacjentów z pobudliwością psychoruchową i rozwojem zespołu międzymózgowia. W przypadku przeważającej zespołem mezentsefalo-opuszkowego (niskie ciśnienie krwi, hipotonia mięśni normo- i hipotermii, typ gałki ocznej zaburzeń oddychania), nie antihypoxants pokazane.

Ponieważ wszyscy chorzy z krwotokiem wewnątrzczaszkowym znacznie zwiększają aktywność układu kallikreiny-kininy i enzymów proteolitycznych, zaleca się przepisanie inhibitorów proteazy. Contrikal, trasilol, gordoks są wprowadzane na fizjologiczne rozwiązanie kapanie Ringer na 30-50 tysięcy sztuk. Dziennie, przez 5 dni. W tym czasie zmniejsza się aktywacja układu kalikreina-kininy.

Ważne w leczeniu spontanicznego krwotoku śródmózgowego jest powołanie antagonistów wapnia. Blokując kanały wapniowe błon komórkowych, chronią one komórkę przed nadmierną penetracją do niej jonów wapnia, które zawsze pędzi do komórek, które cierpią na niedotlenienie i prowadzą do ich śmierci. Antagoniści wapnia, działając na miocyty tętnic mózgu, zapobiegają progresji angiospasm, co jest bardzo ważne u pacjentów z przerwaniem wad rozwojowych i rozwijających się w wyniku kompresji mózgu. Istnieją różne przedstawicieli tej grupy leków. - Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedypina, Corinfar itp Najaktywniejszy z nich w stosunku do patologii mózgu jest Nimotop Bayer (Niemcy). W przeciwieństwie do innych podobnych leków, nimotope ma zdolność przenikania przez barierę naczyniowo-mózgową. W ostrym okresie nimotop podaje się dożylnie kroplomierzem przez 5-7 dni. W tym celu stosuje się nimotope w fiolkach 50 ml zawierających 4 mg substancji czynnej. W tym celu lepiej skorzystać z dozownika. Szybkość podawania kontrolowana jest przez częstość tętna (nimotope spowalnia tętno) i ciśnienie tętnicze. Przy szybkim podaniu leku może powstać hipoteza. Ciśnienie tętnicze powinno być utrzymywane na umiarkowanym poziomie nadciśnienia (140-160 mm Hg). Średnio jedna butelka nimotopu jest rozcieńczana w 400 ml soli fizjologicznej i ta ilość wystarcza na 12-24 godzin. Po 5-7 dniach, jeśli stan pacjenta poprawia się, otrzymuje tabletkę nimotol na 1 -2 tabletki cztery razy dziennie.

Jeśli chodzi o nootropy i cerebrolizynę, po glicynie należy stosować taktykę wyczekującą. W ostrym okresie pęknięcia, gdy komórki nerwowe cierpią na niedotlenienie i obrzęk w celu pobudzenia ich aktywności, jest niecelowy. Leki te będą odgrywać ważną rolę w przywracaniu funkcji mózgu po wykonaniu zabiegu.

Ważne jest mianowanie przeciwutleniaczy: witamin A, E, preparatów selenu. Równolegle przeprowadza się terapię korekcyjną mającą na celu normalizację wszystkich wskaźników homeostazy. W przypadkach, gdy krwotok nie jest sklasyfikowany jako niekompatybilny z życiem, terapia taka prowadzi do poprawy stanu pacjentów z nasileniem III-IV stopni w ciągu 7-10 dni, po czym można rozstrzygnąć kwestię czasu przeprowadzenia radykalnej operacji.