Leczenie wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy

Leczenie wrodzonego zespołu adrenogenitalnego polega na eliminacji niedoboru glukokortykoidów i hiperprodukcji kortykosteroidów, które działają anabolicznie i wirylizująco.

Terapia glikokortykoidami z wrodzonym zespołem adrenogenitalnym jest wymienna. Odbiciu zwrotne kory mózgowej, nadnercza, a tym samym hamuje wzrost wydzielania ACTH przez przysadkę, co z kolei prowadzi do zahamowania wydzielania androgenów przez korę nadnerczy. W rezultacie zmniejsza się tworzenie produktów pośrednich biosyntezy, 17-hydroksyprogesteronu i progesteronu, aw konsekwencji biosynteza i wydzielanie androgenów. Przy długotrwałym stosowaniu glikokortykosteroidów (prednizolonu itp.) Następuje spadek wirylizacji organizmu. W wyniku usunięcia "androgenicznego hamulca" z "docelowych" narządów, feminizacja występuje u kobiet, pod wpływem własnych hormonów jajnikowych, gruczoły mleczne rozwijają się i cykl menstruacyjny zostaje przywrócony. Dodatkowe wprowadzenie hormonów płciowych zwykle nie jest wymagane. Chłopcy mają prawdziwy rozwój seksualny, pojawia się spermatogeneza, czasami zanikają guzy przypominające nowotwory.

Zaleca się, aby rozpocząć dużej dawki deksametazonu do szybkiego zahamowania aktywności adrenokortykotropowego i androgenów nadczynności kory nadnerczy leczonych pacjentów, używane do pomiaru różnicy diagnostycznych testów: otrzymując 4 tabletki (2 mg) deksametazonu co 6 godzin do 2 dni, a następnie spadła do 0 ° C, 5-1 mg (1-2 tabletki). Następnie pacjenci są zwykle przenoszeni do prednizolonu. Jeśli diagnoza wrodzonego adrenogenital zespół ma wątpliwości, że prednizolonu podaje się w dawce 10 mg / dziennie przez 7-10 dni, po czym ponownie ustalić moczu 17 KS wydalania lub 17 oksiprogesterona poziomu we krwi. W zależności od uzyskanych wyników dawka prednizolonu jest zwiększana lub zmniejszana. W niektórych przypadkach konieczne jest połączenie różnych leków steroidowych. Na przykład, w przypadku wystąpienia objawów pacjentów niewydolność nadnerczy należy stosować glikokortykosteroidy o zbliżającym działanie naturalnego hormonu kortyzolu. Gdy jest to wprowadzane i dezoksikortikosteronatsetat (DOX) i smak żywności dodaje się sól, zazwyczaj 6-10 g na dzień. Taki sam zabieg jest przepisywany i ma postać soli.

Tabela pokazuje okres półtrwania, czyli okres półtrwania niektórych syntetycznych analogów steroidowych w odniesieniu do ich aktywności glukokortykoidowej i mineralokortykoidowej. Dane tego działania są wskazane w odniesieniu do kortykoliolu, którego wskaźnik jest brany jako jeden.

Aktywność różnych leków glukokortykoidowych

Lek	Biologiczny okres półtrwania, min	Wiązanie z białkiem,%	Aktywność
			Glukokortykoid	Minerał-kortykoid
Cortisol Cortisone Prednisolone Prednison Deksametazon Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,0 0 500-1000

Analiza porównawcza różnych leków stosowanych przez nas w leczeniu wrodzonego zespołu adrenogenitalnego wykazała, że najbardziej odpowiednimi lekami są deksametazon i prednizolon. Ponadto prednizolon ma pewne właściwości opóźniające działanie sodu, co jest pozytywne w leczeniu pacjentów z względną niewydolnością mineralokortykoidów. W niektórych przypadkach konieczne jest połączenie leków. Tak więc, jeśli prednizolonem w dawce 15 mg nie zmniejsza moczu 17-KS do normalnych wartości, to należy przyporządkować lek silniej hamuje wydzielanie ACTH, na przykład deksametazon 0,25-0,5-1 mg / dzień, często w połączeniu z 5 -10 mg prednizolonu. Dawkowanie leku zależy od stanu pacjenta, jego ciśnienia krwi, wydalania 17-CS i 17-ACS w moczu i poziomu 17-hydroksyprogesteronu we krwi.

Biorąc pod uwagę trudność wyboru optymalnej dawki leku, wskazane jest rozpoczęcie leczenia w szpitalu pod kontrolą wydzielania 17-CS w moczu i poziomu 17-hydroksyprogesteronu we krwi. W przyszłości jest ona kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych, pod stałą opieką lekarską.

Leczenie pacjentów z wrodzonym zespołem adrenogenitalnym należy prowadzić w sposób ciągły i przez całe życie. Średnia dawka prednizolonu wynosi zwykle 5-15 mg / dobę. Jeśli u pacjenta rozwinie się choroba współistniejąca, dawka leku zwiększa się w zależności od przebiegu choroby, zwykle 5-10 mg. Skutki uboczne glukokortykoidów są rzadkie, obserwuje się tylko w przypadku przekroczenia fizjologicznych dawek i może manifestować objawy zespołu choroba Cushinga (przyrost masy ciała, wygląd jasny rozstępów na ciele, matronizm, nadciśnienie). Nadmiar dawek glukokortykoidów prowadzi czasami do osteoporozy, obniżonej odporności, powstawania wrzodów żołądka i dwunastnicy. Aby pozbyć się tych zjawisk, należy stopniowo zmniejszać dawkę, kontrolując wydalanie 17-CS z moczem lub poziom 17-hydroksyprogesteronu we krwi. W każdym przypadku anulowanie lub przerwanie leczenia jest niemożliwe.

Czasami u pacjentów z wrodzonym adrenogenital zespołem obrabia nieprawidłowo przypisując im większych dawek glikokortykosteroidów stosowania przerywanego leczenia glukokortykoidami anulowanie choroby współistniejące (zamiast zwiększania dawki). Odmowa przygotowania nawet na krótki czas powoduje nawrót choroby, co przejawia się wzrostem wydalania 17-CS z moczem. Ponadto, długotrwałe przerwy w leczeniu i w nieleczonych pacjentów może rozwinąć gruczolakowatość lub raka kory nadnerczy, drobno torbielowate zwyrodnienie jajników u dziewczynek i kobiet, powstawania nowotworów jąder u samców. W niektórych przypadkach, w przypadku braku leczenia u pacjentów w wyniku przedłużonej hiperstymulacji ACTH, kora nadnerczy stopniowo zmniejsza się z objawami przewlekłej niewydolności kory nadnerczy.

W leczeniu postaci nadciśnienia tętniczego wraz z glikokortykoidami stosuje się leki przeciwnadciśnieniowe. Używanie tylko leków hipotensyjnych jest nieskuteczne. W tej postaci przerywanie leczenia glikokortykosteroidami jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ przyczynia się do powikłań układu sercowo-naczyniowego i nerek, co z kolei prowadzi do uporczywego nadciśnienia.

W przeciwieństwie virilnoe (nieskomplikowany) formy choroby, w leczeniu pacjentów z wrodzonym adrenogenital syndrom postać nadciśnieniowego należy skoncentrować się nie tylko na danych wydalania 17-KS w moczu, która może być czasami bardzo wysokim poziomie, nawet przy wysokim nadciśnienia. Oprócz danych klinicznych, prawidłowość odpowiedniej terapii zależy od wyników ułamkowego badania wydalania 17-ACS w moczu, zwłaszcza deoksykortyzolu. W przeciwieństwie do innych postaci, wynik leczenia pacjentów z nadciśnieniową formą wrodzonego zespołu adrenogenitalnego zależy od terminowego rozpoczęcia leczenia i nasilenia nadciśnienia tętniczego do jego wystąpienia.

Pacjenci z solvering postaci wrodzonego zespołu adrenogenitalnego bez leczenia umierają we wczesnym dzieciństwie. Dawki leków glikokortykosteroidowych dobiera się w taki sam sposób, jak w przypadku wirusowej (nieskomplikowanej) postaci choroby. Leczenie należy rozpocząć od podania pozajelitowego (ze względu na częste wymioty i biegunkę) {wprowadzenie leków zawierających glukokortykoidy. Wraz z glikokortykosteroidami przepisane są substancje mineralokortykoidowe: do żywności dodaje się sól kuchenną (3-5 g dla dzieci, 6-10 g dla dorosłych).

W pierwszych miesiącach leczenia, który ma być podawany do 0,5% roztwór Olej dezoksikortikosteronatsetata (DOX) 1-2 ml domięśniowo dziennie, w zależności od pacjenta w ciągu 10-15 dni, przy stopniowym spadkiem w dziennej dawce (ale nie mniej niż 1 ml) lub zwiększenie odstępów między zastrzyki (po 1-2 dniach do 1 ml).

Obecnie, zamiast roztworu olejku Doxa, stosuje się preparat fruktozy korynowej (florinef), który ma przede wszystkim działanie mineralokortykoidowe. Jedna tabletka zawiera 0,0001 lub 0,001 g leku. Rozpocznij leczenie od pigułki rano, stopniowo zwiększając dawkę zgodnie z danymi klinicznymi i biochemicznymi. Przybliżona maksymalna dzienna dawka leku wynosi 0,2 mg. Efektem ubocznym kortyliny jest zatrzymywanie płynów (obrzęk). Przy dziennym zapotrzebowaniu na lek większym niż 0,05 mg konieczne jest zmniejszenie dawki leków glukokortykoidowych (prednizolonu) w celu uniknięcia przedawkowania. Dawkę wybiera się indywidualnie dla każdego pacjenta. Zanik zjawisk dyspeptycznych, wzrost masy ciała, eliminacja odwodnienia, normalizacja równowagi elektrolitowej są wskaźnikami pozytywnego działania leków.

Leczenie chirurgiczne pacjentów z wrodzonym zespołem adrenogenitalnym stosuje się w celu wyeliminowania wyraźnych objawów wirusowych zewnętrznych narządów płciowych u osób z genetyczną i gonadalną płcią żeńską. Jest to podyktowane nie tylko koniecznością kosmetyczną. Heteroseksualna struktura zewnętrznych narządów płciowych czasami prowadzi do patologicznego tworzenia osobowości i może stać się przyczyną samobójstwa. Ponadto niewłaściwa struktura zewnętrznych narządów płciowych zapobiega normalnemu życiu seksualnemu.

Leczenie lekami glikokortykosteroidów w post-wieku dojrzewania powoduje gwałtowny feminizacji ciała u pacjentów z genetycznym i żeńskiej płci gonad, rozwój gruczołów piersiowych, macicy, pochwy, pojawienie się miesiączki. Dlatego operacja rekonstrukcji plastycznej zewnętrznych narządów płciowych powinna być przeprowadzona możliwie jak najwcześniej od początku leczenia (nie wcześniej niż po 1 roku). Pod wpływem terapii glikokortykoidami, wejście do pochwy znacznie się poszerza, napięcie łechtaczki maleje, co technicznie ułatwia operację. Wykonując chirurgii rekonstrukcyjnej z zewnętrznych narządów płciowych dziewcząt i kobiet z wrodzonym zespołem nadnerczy muszą być zgodne z zasadą bliskości jak najbliżej do normalnej konfiguracji, sromu, zapewniając odpowiedni efekt kosmetyczny i możliwość aktywności seksualnej oraz dalszą realizację płodności. Nawet przy ostrym wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych (łechtaczki z penisoobrazny penial cewki moczowej) dla kompensacji leczenie glikokortykosteroidami nie będą musiały podnieść kwestię tworzenia sztucznej pochwy, to rozwija się w trakcie leczenia aż do normalnego rozmiaru.

Leczenie pacjentów z wrodzonym zespołem adrenogenitalnym w ciąży

Przy właściwym leczeniu, rozpoczętym nawet w wieku dorosłym, można osiągnąć normalny rozwój seksualny, początek ciąży i poród. W czasie ciąży należy wziąć pod uwagę, że są to pacjenci z niewydolnością glukokortykoidową kory nadnerczy. Dlatego też w przypadku każdego stanu stresowego wymagają one dodatkowego podawania glukokortykoidów. W większości przypadków długotrwałe narażenie na androgeny prowadzi do niedorozwoju endometrium i mięśniówki macicy. Nieznaczny wzrost poziomu androgenów przy niewystarczającym dawkowaniu prednizolonu zaburza prawidłowy przebieg ciąży i często prowadzi do jego spontanicznego przerwania.

Praca niektórych naukowców wykazała, że u pacjentów z wrodzonym zespołem adrenogenitalnym w czasie ciąży obserwuje się niedobór estriolu. Powoduje to również ryzyko poronienia. Przy wysokim poziomie androgenów w ciele kobiety w ciąży z powodu niewystarczającej dawki prednizolonu, możliwe jest wewnątrzmaciczne usłonecznienie zewnętrznych narządów płciowych dla płodu żeńskiego. W połączeniu z cechami leczenia pacjentów z wrodzonym zespołem nadnerczy podczas ciąży powinny podlegać ścisłej kontroli nietrzymania 17-KS w moczu lub poziomu 17-oksiprogesterona we krwi, który powinien pozostać w prawidłowym zakresie. W ostatnim miesiącu ciąży lub z zagrażającym poronieniem pacjent powinien zostać umieszczony w szpitalu położniczym i, jeśli to konieczne, zwiększyć dawkę prednizolonu lub wprowadzić dodatkowe estrogeny i gestageny. W przypadku zagrażającego poronienia, z powodu niedokrwienia i szyjki niewydolności, czasami trzeba umieścić szwy na szyjce macicy. Wczesne kostnienie szkieletu tworzy wąską miednicę, która zwykle wymaga porodu przez cesarskie cięcie.

Wybór płci u pacjentów z wrodzonym zespołem adrenogenitalnym

Czasami, po urodzeniu, dziecko, które ma płeć genetyczną i gonadalną, z powodu wyrażonej maskulinizacji zewnętrznych narządów płciowych, błędnie instaluje płeć męską. Przy wyraźnym wirylizacji pokwitania, nastolatki z prawdziwą płcią żeńską są oferowane, aby zmienić płeć na mężczyznę. Leczenie glukokortykoidami prowadzi szybko do feminizacji, rozwoju gruczołów sutkowych, pojawienia się menstruacji, aż do przywrócenia funkcji rozrodczej. W przypadku wrodzonego zespołu adrenogenitalnego u osób z genetyczną i gonadalną płcią płciową wskazane jest wybranie płci żeńskiej.

Zmiana płci w przypadku jej błędnej definicji jest bardzo trudnym pytaniem. Powinien zostać rozwiązany w najwcześniejszym możliwym wieku pacjenta po kompleksowym badaniu w specjalistycznym szpitalu, seksuologu, psychiatrze, urologu i ginekologu. Oprócz czynników hormonalnych i somatycznych, lekarz musi brać pod uwagę wiek pacjenta, siłę jego ustawień psychospołecznych i psychoseksualnych, rodzaj jego układu nerwowego. Uporczywe i celowe przygotowanie psychologiczne jest niezbędne przy zmianie płci. Wstępne przygotowanie i późniejsze dostosowanie czasami zajmuje 2-3 lata. Pacjenci prowadzonego błędnie przypisane im mężczyzna, skazany na bezpłodność, często zupełna niemożność życia ze względu na wady rozwojowe „penis”, w ciągłej eksploatacji androgenów w tle terapii glikokortykosteroidami. W niektórych przypadkach konieczne jest uciekanie się do usuwania wewnętrznych narządów płciowych (macicy z przydatkami), co często prowadzi do rozwoju ciężkiego zespołu po udarze. Zachowanie płci męskiej u pacjentów z genetyczną i gonadalną płcią żeńską można uznać za błąd medyczny lub konsekwencję niedostatecznie poważnego przygotowania psychologicznego pacjenta.

Prognoza na życie i pracę z odpowiednim leczeniem jest korzystna. W przypadku nieregularnego leczenia, zwłaszcza nadciśnienia i utraty soli w przebiegu wrodzonego zespołu adrenogenitalnego, pacjenci mogą doświadczać powikłań (np. Uporczywego nadciśnienia) prowadzących do niepełnosprawności.

Badanie kliniczne pacjentów z wrodzonym zespołem adrenogenitalnym

Aby utrzymać działanie lecznicze uzyskane we wszystkich postaciach wrodzonego zespołu adrenogenitalnego, konieczne jest stosowanie glukokortykoidów przez całe życie, co wymaga regularnej obserwacji pacjentów z endokrynologiem. Co najmniej 2 razy w roku bada je i organizuje badania u ginekologa i urologa. Badanie wydalania 17-CS z moczem lub poziomu 17-hydroksyprogesteronu we krwi powinno być również wykonywane co najmniej 2 razy w roku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]