Przebicie osierdzia, perikardiocenteza: metody przeprowadzania, powikłania

Kardiochirurgia to dziedzina medycyny, która pozwala na regulowanie pracy serca poprzez operację. W jego arsenale jest wiele różnych operacji na sercu. Niektóre z nich są uważane za dość traumatyczne i są prowadzone w celach terapeutycznych na podstawie ostrych wskaźników. Ale są też takie rodzaje operacji serca, jak przebicie osierdzia, które nie wymaga otwarcia mostka i penetracji do jamy serca. Ta dość informatywna mini-operacja może być przeprowadzana zarówno w celach medycznych, jak i diagnostycznych. I pomimo całej pozornej prostoty egzekucji, może nawet uratować życie człowieka.

[1], [2], [3], [4]

Wskazania do zabiegu

Przebicie osierdzia (perikardiocenteza) jest operacją, której istotą jest usunięcie wysięku z worka osierdziowego. Należy rozumieć, że pewna ilość cieczy stale znajduje się w jamie osierdziowej, ale jest to fizjologicznie uwarunkowane zjawisko, które nie ma negatywnego wpływu na serce. Problemy pojawiają się, gdy ciecz jest rekrutowana częściej niż zwykle.

Operacja pompowania płynu z worka osierdziowego jest wykonywana tylko wtedy, gdy wstępne badania diagnostyczne potwierdzają obecność w nim wysięku. Obecność dużej ilości wysięku można zaobserwować w procesie zapalnym w osierdziu (zapalenie osierdzia), które z kolei może być wysiękowe lub ropne, jeśli dołączona jest infekcja bakteryjna. Przy takim typie patologii jak hemoperikardium, w wysięku znajduje się znaczna ilość komórek krwi, a wypompowana ciecz ma czerwony kolor.

Ale zapalenie osierdzia również nie powstaje samoistnie. Wysięk do jamy osierdziowej może wywoływać zarówno patologie sercowe, na przykład zawał mięśnia sercowego, jak i choroby niezwiązane z układem sercowo-naczyniowym. Takie choroby obejmują: niewydolność nerek, reumatoidalne zapalenie stawów, gruźlicę, kolagenozę, mocznicę. Podobna sytuacja obserwuje się czasem w chorobach autoimmunologicznych i onkologicznych. Ponadto obecność ropnego wysięku w osierdziu może być związana z obecnością w ciele pacjenta infekcji bakteryjnej.

Niektórzy czytelnicy mogą mieć zasadne pytanie, dlaczego wypompowywano płyn z osierdzia, jeśli jego obecność jest uważana za fizjologicznie uwarunkowane zjawisko? Niewielka ilość płynu nie może zakłócać pracy serca, ale jeśli jego objętość gwałtownie wzrasta, powodując ucisk na narządzie witalnym, trudniej mu będzie radzić sobie z jego funkcjami, rozwijając tamponadę serca.

Tamponada serca odnosi się do stanu wstrząsu kardiogennego, który pojawia się, gdy ciśnienie w jamie osierdzia staje się wyższe niż ciśnienie krwi w prawym przedsionku oraz podczas rozkurczu serca i w komorze. Serce jest ściśnięte i nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego rozładowania krwi. Prowadzi to do wyraźnego naruszenia krążenia krwi.

Jeśli wysięk w osierdzie tworzy się powoli, to stopniowo duża ilość wysięku gromadzi się w osierdziu, co ponownie może wywołać tamponadę serca. W takim przypadku nadmierne wyciskanie serca z dużą objętością płynu może prowadzić do krytycznego zmniejszenia przepływu krwi, co wymaga natychmiastowej interwencji w celu ratowania życia pacjenta.

We wszystkich przypadkach opisanych powyżej wykonuje się punkcję osierdziową w celu zapobiegania (planowanym) lub leczeniu (nagłych) tamponad sercowych. Ale ta procedura ma wysoką wartość diagnostyczną, więc może zostać wyznaczona do identyfikacji rodzaju wysięku w przypadku podejrzenia zapalenia osierdzia, które, jak już wiemy, może mieć różne formy.

[5], [6], [7], [8], [9]

Przygotowanie

Bez względu na łatwość wydawania płynu z jamy osierdziowej, można go wykonać dopiero po poważnym badaniu diagnostycznym serca, w tym:

• Badanie lekarskie kardiologa (badanie anamnezy i dolegliwości pacjentów, słuchanie dźwięków i hałasów w sercu, dotykanie jego granic, mierzenie ciśnienia krwi i tętna).
• Dostarczenie testu krwi, który pozwala zidentyfikować proces zapalny w organizmie i określić wskaźniki krzepliwości krwi.
• Przeprowadzanie elektrokardiografii. Zakłócenie wysięk osierdziowy będą widoczne na elektrokardiogramie pewnymi zmianami: objawy częstoskurcz zatokowy, zmiany wysokości zęba R, które oznacza przemieszczenie serca w osierdzia, niskie napięcie ze względu na zmniejszenie prądu elektrycznego, po przejściu cieczy zgromadzonej w osierdzia lub opłucnej.
• Ponadto można zmierzyć centralne ciśnienie żylne, które zwiększa się w przypadku zapalenia osierdzia z dużym wysiękiem.
• Przydział radiogramu klatki piersiowej. Na filmie rentgenowskim widoczna będzie powiększona sylwetka serca, mająca zaokrąglone kształty i powiększoną żyłę główną ogonową.
• Echokardiografia. Wykonuje się go w przeddzień operacji i pomaga wyjaśnić przyczynę upośledzonego wysięku, na przykład obecność nowotworu złośliwego lub pęknięcie lewej ściany przedsionkowej.

Dopiero po potwierdzonym rozpoznaniem zapalenia osierdzia lub ujawnionych nagromadzenie płynu w jamie osierdzia, powołuje nadzwyczajnych lub planowej operacji na ogrodzeniu płynu z worka osierdziowego z myślą o ułatwieniu badanie, czy serce. Wyniki badań instrumentalnych pozwalają lekarzowi na wyznaczenie oczekiwanych punktów punkcji osierdzia i określenie rzeczywistych metod wykonywania operacji.

Podczas badania fizykalnego i komunikacji z lekarzem konieczne jest, aby powiedzieć mu o wszystkich leków, zwłaszcza tych, które są w stanie zmniejszyć krzepliwość krwi (kwas acetylosalicylowy i inne leki przeciwzakrzepowe, niektóre leki przeciwzapalne). Zwykle na tydzień przed operacją lekarzom nie wolno przyjmować takich leków.

W cukrzycy konieczne jest, aby koniecznie skonsultować się z okazji przyjmowania środków leczniczych z cukrzycą przed wykonaniem nakłucia osierdzia.

Chodzi o leki, porozmawiajmy teraz o żywieniu. Operację należy prowadzić na czczo, dlatego też należy wcześniej ograniczyć stosowanie pokarmu, a nawet wody, co lekarz ostrzeże na etapie przygotowania do zabiegu.

Jeszcze przed rozpoczęciem operacji personel medyczny powinien przygotować wszystkie niezbędne leki stosowane podczas tej procedury:

• środki antyseptyczne do leczenia skóry w obszarze nakłucia (jod, chlorheksydyna, alkohol),
• antybiotyki do wstawienia do jamy osierdziowej po usunięciu ropnego wysięku (z ropnym zapaleniem osierdzia),
• znieczulenia do miejscowego znieczulenia iniekcyjnego (zazwyczaj lidokainy 1-2% lub nowokretyny 0,5%),
• środki uspokajające do podawania dożylnego (fentanyl, midazolam, itp.).

Przebicie osierdzia odbywa się w specjalnie wyposażonym pomieszczeniu (sali operacyjnej, sali manipulacyjnej), które musi być wyposażone we wszystkie niezbędne narzędzia i materiały:

• Specjalnie opracowanej tabeli, w którym można znaleźć wszystkie niezbędne leki, skalpela, nici chirurgiczne, z igieł strzykawek do wprowadzenia znieczulenia perikardiocenteza (20 cc strzykawki z igłą w 10-15 cm, o długości około 1,5 mm i średnicy).
• Sterylne czyste artykuły: ręczniki, serwetki, gaziki, rękawiczki, szlafroki.
• Ekspander rury sterylnych klipów do odprowadzania cieczy (o dużej objętości płynu, gdy jest on naturalnie wyświetlane), worek odpływowy z adapterami, duża cewnika, przewodnik wykonany w postaci litery «J».
• Specjalny sprzęt do monitorowania stanu pacjenta (elektrokardiograf).

W biurze wszystko powinno być przygotowane na awaryjną resuscytację, ale operacja wykonywana jest na sercu, a komplikacje są zawsze możliwe.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Technika przebicie osierdzia

Po zakończeniu części przygotowawczej procedury przejdź bezpośrednio do operacji. Pacjent znajduje się na stole operacyjnym leżącym z tyłu, tj. Górna część jego ciała jest podniesiona względem płaszczyzny o 30-35 stopni. Jest to konieczne, aby zapewnić, że nagromadzony płyn podczas manipulacji był w dolnej części wnęki worka osierdziowego. Przebicie osierdzia może być wykonane w pozycji siedzącej, ale jest mniej wygodne.

Jeśli pacjent jest wyraźnie nerwowy, podaje mu środki uspokajające, najczęściej przez cewnik żylny. Chodzi o to, że operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym, a osoba przez cały czas jest świadoma, co oznacza, że może zobaczyć, co się z nim dzieje i reagować niewłaściwie.

Ponadto, skóra jest dezynfekowana w obszarze nakłucia (dolna część klatki piersiowej i żebra po lewej stronie) za pomocą środka antyseptycznego. Reszta ciała pokryta jest czystą pościelą. Miejsce wprowadzenia igły (skóry i warstwy podskórnej) zostaje przecięte środkiem znieczulającym.

Operację można przeprowadzić na kilka sposobów. Różnią się miejscem wprowadzenia igły i jej ruchem, aż do osiągnięcia ściany osierdziowej. Na przykład, zgodnie z metodą Pirogova-Karavaeva, igła jest wprowadzana w rejon 4 przestrzeni międzyżebrowych po lewej stronie. Punkty nakłucia osierdzia znajdują się 2 cm w bok od mostka.

Według metody Delorme - Mignon przebicie musi znajdować się na lewej krawędzi mostka pomiędzy żebrem 5 i 6, i osierdzia punktu wkłucia metodą Shaposhnikova w pobliżu prawej krawędzi mostka między 3 i 4 krawędzi.

Najczęściej z powodu ich niskiej traumatyzacji są metody Larry'ego i Marfana. Podczas ich stosowania ryzyko uszkodzenia opłucnej, serca, płuc lub żołądka jest minimalne.

Larry osierdzia przebicie  oznacza przebicie skóry w pobliżu mieczykowatego procesu lewej strony w miejscu do niego przylegającym VII żebro chrząstki (dolna część procesu mieczykowatego). Najpierw igła do nakłuwania jest włożona prostopadle do powierzchni ciała o 1,5-2 cm, następnie gwałtownie zmienia kierunek i idzie równolegle do płaszczyzny, na której leży pacjent. Po 2-4 cm opiera się o ścianę osierdzia, której nakłucie wykonuje się z widocznym wysiłkiem.

Co więcej, w pustce wyczuwa się ruch igły (opór jest praktycznie nieobecny). Oznacza to, że penetruje on jamę osierdziową. Pociągając tłok strzykawki na siebie, możesz zobaczyć wchodzącą do niego ciecz. Do diagnostycznego pobierania próbek z wysięku lub wypompowywania niewielkiej ilości płynu wystarczy strzykawka 10-20 cm3.

Nakłucia należy wykonywać bardzo powoli. Ruchowi igły wewnątrz ciała towarzyszy wstrzyknięcie znieczulenia co 1-2 mm. Kiedy igła strzykawki dotrze do jamy osierdziowej, dodatkowo wstrzykuje się niewielką dawkę środka znieczulającego, a następnie przechodzi do aspiracji (wypompowanie wysięku).

Ruch igły monitorowany jest na monitorze za pomocą specjalnej przymocowanej do niej elektrody. Jednak lekarze wolą polegać na swoich uczuciach i doświadczeniach, ponieważ przejście igły przez ścianę osierdziową nie pozostaje niezauważone.

Jeśli występuje rytmiczne drganie strzykawki, igła może spoczywać na sercu. W takim przypadku lek jest delikatnie schowany i naciśnij strzykawkę bliżej mostka. Po tym możesz bezpiecznie kontynuować usuwanie płynu z worka osierdziowego.

Jeśli osierdzia nakłucie wykonane dla celów medycznych z podejrzeniem ropne zapalenie osierdzia, po usunięciu przetwarzane wysięk osierdziowy antyseptyczne w ilości nie przekraczającej ilości płynu ewakuowano i tlen wstrzykuje się do niego, a skuteczne antybiotyki.

Przebicie osierdzia w stadium pogotowia może być przeprowadzone w warunkach, w których występuje duża ilość wysięku stanowiącego zagrożenie dla życia pacjenta. Niezbędna jest tu jedna strzykawka. Po wyjęciu igły z ciała pozostaje w niej przewodnik, do otworu wtryskowego wprowadza się rozszerzacz, a cewnik z zaciskami wprowadza się wzdłuż przewodu, do którego przyłącza się system drenażowy. Dzięki tej konstrukcji płyn jest następnie usuwany z jamy osierdziowej.

Cewnik jest ściśle przymocowany do ciała pacjenta pod koniec operacji i pozostaje przez pewien czas, podczas którego pacjent będzie przebywał w placówce medycznej pod nadzorem lekarza. Jeśli ciecz jest wypompowywana za pomocą strzykawki, to po zakończeniu zabiegu, po wyjęciu igły z ciała, miejsce nakłucia jest krótko ściskane i sklejane za pomocą medycznego kleju.

Przebicie osierdzia według Marfana  odbywa się w podobny sposób. Tylko igła do perikardiocentezji jest umieszczana ukośnie pod czubkiem wyrostka mieczykowatego i przesuwa się w kierunku mostka tylnego. Gdy igła przylega do liścia osierdzia, strzykawka jest nieznacznie usuwana ze skóry i przewiercona ścianą narządu.

Czas trwania procedury odprowadzania płynu z worka osierdziowego może wynosić od 20 minut do 1 godziny. Wysięk jest trochę rozlany, dzięki czemu serce może przyzwyczaić się do zmian ciśnienia na zewnątrz i wewnątrz. Głębokość penetracji zależy w dużej mierze od budowy pacjenta. Dla osób szczupłych liczba ta zmienia się w granicach 5-7 cm, w całości w zależności od grubości podskórnej warstwy tłuszczu może osiągnąć 9-12 cm.

Przeciwwskazania do zabiegu

Pomimo tego, że przebicie osierdzia jest poważne i do pewnego stopnia niebezpieczne, wykonuje się je w każdym wieku. Okres noworodka nie jest wyjątkiem, jeśli nie ma innego sposobu przywrócenia przepływu krwi wieńcowej u dziecka, u którego osierdzie gromadzi się płyn.

Ograniczenia wiekowe nie działają. Jeśli chodzi o ograniczenia zdrowotne, nie ma żadnych bezwzględnych przeciwwskazań. Jeśli to możliwe, staraj się unikać takich operacji ze słabą koagulacją krwi (koagulopatią), centralnym rozwarstwieniem aorty i niską liczbą płytek krwi. Jednakże, jeśli istnieje ryzyko poważnego zaburzenia krążenia krwi, lekarze nadal uciekają się do leczenia przebijającego.

Punkcji osierdzia nie wykonuje się, jeśli chorobie nie towarzyszy duży wysięk lub szybkie wypełnienie osierdzia wydzieliną z wydzieliny. Nie można wykonać nakłucia w przypadku, gdy po zabiegu występuje wysokie ryzyko tamponady serca.

Istnieją pewne sytuacje, które wymagają szczególnej ostrożności podczas nakłuwania. Bardzo starannie prowadzone wydalanie bakterii płynu z jamy osierdzia ropnych z zapaleniem osierdzia, wysięk z patologii związanej z rakiem w hemopericardium leczenia, rozwój wskutek ran lub urazów klatki piersiowej i serca. Możliwe powikłania podczas operacji oraz u pacjentów z małopłytkowością (ze względu na niskie stężenie we krwi jest złe fałdy płytek krwi, co może powodować krwawienia podczas zabiegów chirurgicznych), jak również tych, którzy są na zeznaniach krótko przed operacja odbyła przeciwzakrzepowe (przerzedzenie leki krew i spowalnia jej krzepnięcie).

[17], [18],

Konsekwencje po procedurze

Przebicie osierdzia jest zabiegiem kardiochirurgicznym, który, podobnie jak każda inna czynność serca, wiąże się z pewnym ryzykiem. Nieprofesjonalizm chirurga, nieznajomość techniki interwencji chirurgicznej, naruszenie sterylności użytych instrumentów może prowadzić do zakłóceń w pracy nie tylko serca, ale także płuc, opłucnej, wątroby i żołądka.

Ponieważ wszystkie manipulacje są wykonywane przy użyciu ostrej igły, która podczas ruchu może uszkodzić pobliskie narządy, ważne jest nie tylko zachowanie ostrożności u chirurga, ale także poznanie sposobów, w jakie igła może swobodnie wchodzić do jamy osierdziowej. Mimo to operacja przeprowadzana jest niemal na ślepo. Jedyną możliwością monitorowania sytuacji pozostaje monitorowanie za pomocą urządzeń EKG i ultradźwiękowych.

Lekarz powinien starać się nie tylko ściśle przestrzegać techniki, ale także pokazywać niewiarygodną dokładność. Próbując przebić się przez ścianę osierdzia, można przesadzić i oprzeć igłę w skorupie serca, uszkadzając ją. To nie może być dozwolone. Czując puls serca poprzez drganie strzykawki, należy natychmiast przyjąć igłę do tyłu, wkładając ją lekko ukośnie do jamy z wysiękiem.

Przed operacją obowiązkowe jest dokładne zbadanie granic serca i jego pracy. Nakłucie należy wykonać w miejscu, gdzie występuje duże nagromadzenie wysięku, z aspiracją, reszta płynu wewnątrzustawowego zostanie do niego dokręcona.

Ważne i odpowiedzialne podejście do wyboru metody nakłuwania worka osierdziowego. Metoda Larrey, choć korzystne jest, w większości przypadków, ale w pewnej deformacji klatki piersiowej, znacznie powiększona wątroba, otorbionymi osierdzia należy pomyśleć o innych sposobach nakłucie osierdzia, które nie będą mieć nieprzyjemne konsekwencje w postaci zniszczenia ważnych organów lub niecałkowitego usunięcia igły płynu .

Jeśli ta sama operacja jest wykonywana zgodnie ze wszystkimi wymogami doświadczonego chirurga, jedyną konsekwencją takiego postępowania byłaby normalizacja sercu z powodu spadku ciśnienia to płyn osierdziowy oraz możliwość dalszego skutecznego leczenia patologii dostępnych.

[19], [20], [21],

Powikłania po zabiegu

Zasadniczo wszystkie możliwe komplikacje, które pojawiają się w dniach po operacji, mają swoje źródło nawet podczas zabiegu. Na przykład uszkodzenie mięśnia sercowego lub dużych tętnic wieńcowych może prowadzić do zatrzymania akcji serca, co wymaga pilnej interwencji resuscytatorów i odpowiedniego leczenia w przyszłości.

Najczęściej komora prawej komory zostaje uszkodzona przez igłę, co może wywołać, jeśli nie zatrzymanie akcji serca, arytmie komorowe. Naruszenie rytmu serca może wystąpić podczas ruchu przewodnika, który będzie odbity na monitorze serca. W tym przypadku lekarze zajmują się arytmią przedsionkową, która wymaga natychmiastowej stabilizacji stanu (na przykład podawania leków antyarytmicznych).

Ostra igła w nieostrożnych rękach wzdłuż drogi ruchu może uszkodzić opłucnę lub płuca, wywołując odmy opłucnowej. Teraz nagromadzenie płynu można zaobserwować w jamie opłucnej, które będzie wymagało identycznych metod drenażu (wypompowanie płynu) w tym obszarze.

Czasami podczas wypompowywania cieczy jego kolor jest czerwony. Może to być zarówno wysięk z hemoperikardium, jak i krew w wyniku uszkodzenia igły naczyń nasierdziowych. Bardzo ważne jest, aby określić rodzaj tłoczonej cieczy tak szybko, jak to możliwe. W przypadku uszkodzenia naczyń krwionośnych w kompozycji wysięku w dalszym ciągu szybko opada po umieszczeniu w czystym naczyniu podczas krwotoczny wysięk utraci zdolność nawet w jamie osierdziowej.

Perforacja igły mogą podlegać innych ważnych narządów: wątroby, żołądka i innych narządów jamy brzusznej, co jest bardzo poważnym powikłaniem, które mogą prowadzić do krwawienia wewnętrznego lub zapalenie otrzewnej wymagające pilnych działań w celu ratowania życia pacjenta.

Może nie jest tak niebezpieczne, ale nadal nieprzyjemne konsekwencje po zabiegu nakłucia osierdzia jest zakażenie rany lub zakażenia przedostawaniu wnękę worka osierdziowego, która prowadzi do rozwoju procesów zapalnych w organizmie, a czasami może nawet spowodować zatrucie krwi.

Uniknąć możliwych komplikacji może być, jeśli mamy ściśle przylegają do techniki nakłucia leczenia (lub diagnostyki), aby przeprowadzić wszystkie niezbędne badania diagnostyczne, aby działać zdecydowanie, ale delikatnie, bez pośpiechu, zgiełku i gwałtownych ruchów zgodnych z wymaganiami absolutnej sterylności podczas operacji.

[22],

Opieka po zabiegu

Nawet jeśli na pierwszy rzut oka wydaje się, że operacja została przeprowadzona pomyślnie, nie można wykluczyć możliwości powstania ukrytych szkód, które następnie przypominają o dużych problemach, zarówno dla pacjenta, jak i lekarza, który wykonał zabieg chirurgiczny. Aby wykluczyć takie sytuacje, a także, jeśli to konieczne, w odpowiednim czasie, aby zapewnić pacjentowi opiekę w nagłych wypadkach, po zabiegu konieczne jest badanie rentgenowskie.

W placówce medycznej pacjent może pozostać przez kilka dni lub nawet tygodni po zabiegu. Jeśli była to procedura diagnostyczna, która przebiegła bez komplikacji, pacjent może opuścić szpital następnego dnia.

W przypadku powikłań, a także instalacji cewnika, który spłynie płynem nawet po operacji, pacjent zostanie rozładowany dopiero po ustabilizowaniu się jego stanu i zniknięciu konieczności drenażu. Nawet w tym przypadku doświadczeni lekarze wolą być reasekurowani przez przeprowadzenie dodatkowego EKG, tomografii komputerowej lub MRI. Prowadzenie tomografii wskazuje również na ujawnienie nowotworów na ścianach osierdziowych i ocenę grubości ścian.

Podczas rekonwalescencji po perikardiocenteza pacjent jest pod nadzorem lekarza prowadzącego i młodszego personelu medycznego, który regularnie mierzyć tętno, ciśnienie krwi, następujące cechy oddechu pacjenta w czasie w celu wykrycia ewentualnych nieprawidłowości, które nie zostały wykryte przez promieni rentgenowskich.

I nawet po opuszczeniu kliniki przez pacjenta, przy naleganiu lekarza prowadzącego, musi on stosować się do określonych środków zapobiegawczych zapobiegających komplikacjom. Mówimy o rewizji reżimu i diety, odrzuceniu złych nawyków, rozwoju umiejętności racjonalnego reagowania na stresujące sytuacje.

Jeżeli przebicie osierdzia ma charakter terapeutyczny, pacjent może pozostać w klinice do zakończenia wszystkich procedur medycznych, które można wykonać tylko w szpitalu. Przeprowadzenie mini-operacji w celach diagnostycznych da lekarzowi kierunek dalszego leczenia pacjenta, który może być przeprowadzony zarówno w szpitalu, jak iw domu, w zależności od diagnozy i stanu pacjenta.